Method Article

Dwuetapowa metoda przezskórnej przezwątrobowej choledochoskopowej litotomii

DOI:

10.3791/63206

⸱

September 13th, 2022

 ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital, Shantou University Medical College

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ta "dwuetapowa metoda" znacznie poprawiła skuteczność przezskórnej choledochoskopii przezwątrobowej i uzyskała lepsze rokowanie w zakresie kamicy żółciowej wewnątrzwątrobowej i zewnątrzwątrobowej.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kamica żółciowa wewnątrzwątrobowa i zewnątrzwątrobowa jest wyzwaniem w dziedzinie chirurgii dróg żółciowych. Przedstawiamy nasze doświadczenia z zastosowaniem dwuetapowej procedury przezskórnej przezwątrobowej litotomii choledochoskopowej (PTCSL) w leczeniu trudnych kamieni żółciowych. Dokonaliśmy retrospektywnego przeglądu 81 pacjentów z kamicą żółciową wewnątrzwątrobową i zewnątrzwątrobową leczonych za pomocą tego dwuetapowego PTCSL od stycznia 2013 r. do stycznia 2020 r., w tym 40 mężczyzn i 41 kobiet, o średniej wieku 66 lat. W przeciwieństwie do tradycyjnej przezskórnej cholangioskopii przezwątrobowej (PTCS), kanał został utworzony bezpośrednio przez osłonkę Amplatza 16F, a kamień w kanale został usunięty za pomocą nefroskopu. Analizowano skuteczność kliniczną i powikłania u wszystkich pacjentów. Osiemdziesięciu jeden pacjentom (81/81, 100%) udało się usunąć kamienie żółciowe; U 62/81 pacjentów (76,5%) po pierwszej operacji całkowicie usunięto kamienie żółciowe; 17/81 pacjentów (21%) przeszło drugą operację; 2/81 pacjentów (2,5%) potrzebowało trzeciej operacji, aby całkowicie usunąć kamienie. Częstość występowania ciężkiego krwawienia podczas operacji wynosiła 0% i nie było zgonów. Stosowanie dwuetapowej metody PTCSL jest bezpieczne i skuteczne, a także przyczynia się do lepszego rokowania w przypadku kamicy żółciowej wewnątrzwątrobowej i zewnątrzwątrobowej.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kamica żółciowa wewnątrzwątrobowa i zewnątrzwątrobowa jest złożonym problemem medycznym, z którym borykają się chirurdzy i jest bardzo powszechna w krajach Azji Wschodniej1. Obecnie w przypadku większości kamicy żółciowej wymagana jest interwencja chirurgiczna, podczas gdy główne metody leczenia kamieni dróg żółciowych obejmują operację otwartą, przezskórną przezwątrobową choledochoskopową litotomię (PTCSL), laparoskopową litotomię2, przezskórne endoskopowe badanie dróg żółciowych3,4i endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Jednak pacjenci z zespoleniem żółciowo-jelitowym lub rekonstrukcją Billrotha II, z nieprawidłową budową anatomiczną, taką jak uchyłek okołośródkrwienny dwunastnicy, co utrudnia dostęp do przewodu żółciowego przez dostęp endoskopowy5,6,7,8lub którzy przeszli wcześniej skomplikowane operacje jamy brzusznej, w tym częściową resekcję żołądka, nie mogli poddać się terapii endoskopowej lub litotomii laparoskopowej. Terapia endoskopowa może również nie być odpowiednia w przypadku kamicy wątrobowej z dużymi i dotkniętymi kamieniami. W związku z tym, ogólnie rzecz biorąc, PTCSL może być lepszym wyborem9.

Tradycyjne podejście PTCS polega na takim procedurze, aby stopniowo rozszerzać zatokę i przeprowadzać przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych10,11, co wymaga stosunkowo długiego cyklu hospitalizacji, zwykle od 2 do 3 tygodni, co prowadzi do możliwości wystąpienia przetoki żółciowej, infekcji dróg żółciowych, krwawienia i zapalenia otrzewnej, z wieloma rozmiarami rozszerzającej się osłonki. Procedura składa się z dwóch części. W pierwszym kroku nakłuwa się docelowy przewód żółciowy, a drut doprowadzający jest wprowadzany, obserwując odpływ żółci. Następnie za pomocą rozszerzacza powoli rozszerza się kanał wzdłuż przewodu doprowadzającego. Po pomyślnym ustanowieniu kanału rozszerzacz jest wyciągany, drenaż jest umieszczany w docelowym przewodzie żółciowym i wyciągany jest drut doprowadzający.

Przezskórne nakłucie i drenaż wątroby (PTCD) jest zakończone, jeśli drenaż żółci jest drożny, a drenaż jest naprawiony bez odpływu krwi. Przewód zatokowy stabilizuje się 1 tydzień po PTCD, kiedy to można go rozszerzyć. Drut doprowadzający umieszcza się w rurze spustowej i rozszerza przez przewód zatokowy wzdłuż przewodu doprowadzającego za pomocą rozszerzacza 10F, a na koniec umieszcza się w odpływie 10F. Przewód zatokowy jest rozszerzany raz w tygodniu po operacji, za każdym razem zwiększając rozmiar 2F, dzięki czemu przewód zatokowy może zostać rozszerzony do 16F po 4 tygodniach od PTCD. W drugim etapie, po rozszerzeniu przewodu zatokowego do 16F, wykonuje się operację usunięcia kamienia za pomocą soczewki z włókna żółciowego. W związku z tym tradycyjny PTCSL opisany powyżej wymaga cyklu leczenia i przyczynia się do dużej presji ekonomicznej na pacjentów. Co więcej, niska skuteczność ekstrakcji kamienia oraz powtarzające się i wielokrotne zabiegi chirurgiczne usuwania kamienia są również nieuniknionymi wadami tradycyjnego PTCS, co ogranicza zastosowanie tej technologii.

Od stycznia 2013 roku zaczęliśmy stosować PTCS do minimalnie inwazyjnego leczenia pacjentów ze złożoną kamicą żółciową wewnątrzwątrobową i zewnątrzwątrobową w naszym szpitalu, modyfikując niektóre kluczowe etapy tradycyjnego PTCS. W pierwszym etapie operację wykonano po 1 tygodniu od PTCD, właśnie wtedy, gdy przewód zatokowy się ustabilizował, a zatoka została rozszerzona bezpośrednio do 16F, przy użyciu ekspandera 16F, co znacznie skróciło czas przygotowania przedoperacyjnego. W drugim kroku, w odróżnieniu od tradycyjnej technologii, do wykonania operacji użyto nefroskopu Wolfa zamiast tradycyjnego choledochoskopu, który nazywamy "dwuetapową metodą PTCSL". Aby ustalić, czy procedura PTCSL była bezpieczna, minimalnie inwazyjna i skuteczna, w badaniu retrospektywnie przeanalizowano 81 pacjentów z wewnątrzwątrobową i zewnątrzwątrobową kamicą wątrobową leczonych dwuetapową metodą PTCSL od stycznia 2013 r. do stycznia 2020 r.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Kolegium Medycznego Uniwersytetu Shantou (Shantou, Chiny).

1. Przygotowania

  1. Zastosuj ścisłe kryteria wykluczenia przy wyborze pacjentów i uzyskaniu podpisanych formularzy świadomej zgody12 (Tabela 1).
  2. Zastosuj następujące kryteria przyjęć:
    1. Wybierz pacjentów, którzy dobrowolnie otrzymali dwuetapowe leczenie PTCSL.
    2. Wybierz tych pacjentów, u których potwierdzono kamicę wątrobową i pozawątrobową dróg żółciowych za pomocą badania uzupełniającego.
    3. Wybierani pacjenci, którzy przeszli wcześniej skomplikowane operacje jamy brzusznej, takie jak częściowa resekcja żołądka połączona z zespoleniem dróg żółciowo-jelitowych lub rekonstrukcja Billrotha II, lub którzy mieli nieprawidłowości anatomiczne i nie byli w stanie poddać się endoskopowemu badaniu pankreatografii cholangiao wstecznej (ECPW).
    4. Wybrać pacjentów z przedoperacyjną czynnością wątroby ocenioną jako stopień A lub B w skali Childa-Pugha.
    5. Wybierz pacjentów z prawidłową funkcją serca, płuc i innych narządów.
  3. Zapewnij dostępność systemu obrazowania laparoskopowego, obrazów odmy otrzewnowej, nefroskopu Wolfa, regulowanej pompy ciśnieniowej i litotryptera hydroelektrycznego.

2. Procedura

  1. Przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych (PTCD)
    1. Na 1 tydzień przed operacją należy założyć rurkę drenażową 8F w celu opróżnienia i zmniejszenia obrzęku dróg żółciowych.
    2. Poczekaj, aż przewód zatokowy ustabilizuje się po 1 tygodniu od PTCD.
      UWAGA: Metodologia nakłuwania musi być dobrana zgodnie z konkretnym obszarem obliczeń przewodów żółciowych podczas pracy. Na przykład dostęp do lewego przewodu wątrobowego wykonuje się pod wyrostkiem mieczykowatym i ścianą brzuszną dolnej krawędzi prawego łuku żebrowego.

3. Przezskórna przezwątrobowa litotomia choledochoskopowa (PTCSL)

  1. Przed podaniem znieczulenia ogólnego należy poinstruować pacjenta, aby położył się płasko na stole operacyjnym. Po znieczuleniu ogólnym zdezynfekować miejsce operowane 3x jodoforem.
  2. Wstrzyknąć 20 ml soli fizjologicznej do przewodu żółciowego wzdłuż rurki drenażowej; wyciągnąć rurkę PTCD po włożeniu do niej przewodu prowadzącego.
  3. Aby umieścić rozszerzacz powięzi i osłonkę, rozszerz zatokę za pomocą ekspandera 16F i dołącz do rozszerzacza paska 16F, tak aby osłonka 16F mogła dotrzeć do przewodu żółciowego, w którym mógł zostać umieszczony kamień.
  4. Po zlokalizowaniu kamieni użyj kleszczy zaciskowych, aby zarówno rozbić, jak i usunąć kamienie. W przypadku twardych kamieni użyj hydraulicznego litotryptera, aby rozbić kamień. Umyj małe kamienie i sproszkowane kamienie za pomocą regulowanej pompy ciśnieniowej. Pod koniec zabiegu pozostaw rurkę drenażową wewnątrz pacjenta na 1 tydzień (Ryc. 1).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wszyscy pacjenci pomyślnie usunęli kamienie żółciowe, przy czym 58 pacjentów (58/81, 72%) całkowicie usunęło kamienie dróg żółciowych po pierwszej operacji, 18 pacjentów (18/81, 22%) wymagało drugiej operacji, a pięciu pacjentów (5/81, 6%) przeszło trzecią operację całkowitego usunięcia kamieni. U trzech pacjentów stwierdzono nawracającą wewnątrzwątrobową kamicę żółciową w 5. i 6.roku po operacji. Było 56 pacjentów (56/81, 68,7%), którzy przeszli przezskórną operację wątroby, a także 25 pacjentów (2...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kamica żółciowa wewnątrzwątrobowa i zewnątrzwątrobowa przyczynia się do niedrożności dróg żółciowych, a związane z nią zapalenie dróg żółciowych może prowadzić do endotoksemii Gram-ujemnej z klinicznymi objawami wstrząsu septycznego lub dysfunkcji wielonarządowej. Tak więc kamienie żółciowe stanowią złożoną chorobę, która może stanowić wyzwanie dla chirurgów, szczególnie w przypadku pacjentów, którzy przeszli wcześniej skomplikowane operacje jamy brzusznej lub pacjentów z nieprawidłową budową anatomiczną. PTCSL jest szer...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
0,9% Normalny roztwór-
rozszerzacz powięzi serii 16-Ftyp PLVW,
Kanton Jielun Medical Equipment Co., Ltd, prowincja Guangdong, Chiny
balonów żółciowychATB zaliczka; System
Stryker Corporation
Lustro ochronnekauczukowe
5Fr, Richard Wolf GmbH, Niemcy
kolorowy ultrasonografDC-N2S, kosz
CookNGE-017115-MB, COOK Medical Inc., Bloomington, USA
-
przewód prowadzący-hydroelektryczny
litotrypterAymed Medical, figure-materials-1stambuł, Turcja
  Jodofor-
  Źródło światła w umywalce
Stryker Corporation, MI
Medyczna strzykawka-igła
nakłuwania-aparat
do odsysania-gaza
Wolfa12-stopniowy ultraszerokokątny ureterorenoskop; Richard Wolf GmbH, Niemcy
doprowadzający zebratyp HAW; Cook Medical, Bloomington, IN
soli fizjologicznej regulowana pompa ciśnieniowa Cook Medical typu APL;rozszerzacz kamer łopatkowych Cook Medical 1088i Jednostka sterująca kamerą HD, PAL 220 V; Lustro siatkowy Mindray ekspander pakietu drenażowego nerkowej Kompatybilne ze sterowaniem głosowym Xenon Xenon Źródło światła 300 W; do chirurgiczna-trokar-nefroskop drut

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
  2. Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
  3. Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
  4. Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
  5. Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
  6. Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
  7. Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
  8. Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
  9. Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
  10. Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
  11. Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
  12. Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
  13. Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
  14. Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
  15. Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
  16. Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
  17. Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
  18. Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149(1994).
  19. Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
  20. Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Percutaneous Transhepatic LithotomyCholedochoscopic LithotomyIntrahepatic CholedocholithiasisExtrahepatic CholedocholithiasisBiliary Stone RemovalPercutaneous NephrolithotomyBiliary Drainage TubeSinus Tract ExpansionClamping ForcepsPreoperative Ultrasound

Related Articles