Ten protokół przedstawia indocyjaninę Zielony wspomagany wideo-wspomaganym oczyszczaniem otrzewnowym (ICG-guided VARD) do leczenia ciężkiego ostrego martwiczego zapalenia trzustki.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Śródoperacyjne obrazowanie indocyjaniny pod zielonym sterowaniem w celu ułatwienia wspomaganego wideo oczyszczania zaotrzewnowego w leczeniu ostrego martwiczego zapalenia trzustki
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) jest wykonalną, minimalnie inwazyjną metodą necrosecttomy do leczenia ciężkiego ostrego martwiczego zapalenia trzustki, jeśli nie ustępuje lub towarzyszy mu zakażona martwica w przestrzeni zaotrzewnowej. Ze względu na to, że w świetle białym rzadko występuje wyraźnie widoczna powierzchnia oddzielająca między martwiczymi szczątkami a sąsiednimi normalnymi tkankami zapalnymi z powodu rozległych zrostów zaotrzewnowych, VARD towarzyszy ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych, zewnętrznych przetok trzustkowo-skórnych lub jelitowo-skórnych. Ze względu na powyższe wady stosujemy śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne w bliskiej podczerwieni w czasie rzeczywistym z zielenią indocyjaninową (ICG) podczas VARD, co umożliwia wizualizację dobrze ukrwionych sąsiednich prawidłowych tkanek. Ta zmodyfikowana technika (VARD-guided ICG) może zapewnić wyraźną powierzchnię oddzielającą podczas oczyszczania i zmniejszyć ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych lub jelit. VARD prowadzony przez ICG może ułatwić chirurgom przeprowadzanie bezpieczniejszych zabiegów oczyszczania w leczeniu ciężkiego ostrego martwiczego zapalenia trzustki.
Wprowadzenie
Ostre zapalenie trzustki (AP) jest jedną z najczęstszych chorób układu pokarmowego i stanowi ogromne obciążenie medyczne i ekonomiczne dla pacjentów. U około 20% pacjentów z AP rozwija się ciężkie ostre zapalenie trzustki (SAP), które komplikuje się zakażoną martwicą lub uporczywą dysfunkcją narządów1. SAP jest zwykle związany z wyższym wskaźnikiem zachorowalności i śmiertelności (do 30%)1. U pacjentów z zakażoną martwicą SAP, u których występuje uporczywa dysfunkcja narządów lub brak powrotu do zdrowia po drenażu przezskórnym (PCD) lub u których występuje niedrożność przewodu pokarmowego lub dróg żółciowych, należy rozważyć operacyjne oczyszczenie narządu1,2.
W erze minimalnie inwazyjnej, istnieje wiele podejść do chirurgicznego oczyszczania obok operacji otwartej, w tym endoskopowa nekrostomia przezświetlna, laparoskopowe lub otwarte przezżołądkowe oczyszczanie oraz wspomagane wideo oczyszczanie zaotrzewnowe (VARD), które jest częścią podejścia step-up1,2. VARD jest preferowanym podejściem dla pacjentów z lewostronnym rozkładem zakażonej martwicy rozszerzonej na rynnę parakolkową lub głęboko do przestrzeni zaotrzewnowej2. Ponieważ w świetle białym pod laparoskopią rzadko występuje wyraźna powierzchnia oddzielająca między martwiczymi szczątkami a sąsiednimi normalnymi tkankami zapalnymi z powodu rozległych zrostów zaotrzewnowych, VARD nieuchronnie towarzyszy ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych, zewnętrznych przetok trzustkowo-skórnych lub jelitowo-skórnych 3,4,5.
Śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne w bliskiej podczerwieni w czasie rzeczywistym z zielenią indocyjaninową (ICG) zostało zastosowane w celu ułatwienia oceny perfuzji jelit6,7 oraz wizualizacji anatomii dróg żółciowych i naczyń krwionośnych8,9. Ze względu na powyższe wady VARD, stosujemy obrazowanie fluorescencyjne w bliskiej podczerwieni w czasie rzeczywistym za pomocą ICG podczas VARD, które umożliwia wizualizację dobrze perfundowanych sąsiednich normalnych tkanek i struktury naczyniowej. Ta zmodyfikowana technika (VARD-guided ICG) może zapewnić wyraźną powierzchnię oddzielającą podczas chirurgicznego oczyszczania i zmniejszyć ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych lub jelit. VARD prowadzony przez ICG może ułatwić chirurgom przeprowadzanie bezpieczniejszych zabiegów oczyszczania w leczeniu ciężkiego ostrego martwiczego zapalenia trzustki.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół badania został zatwierdzony przez komisję etyczną Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Sun Yat-sen, a badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską. Uzyskano pisemne świadome zgody od pacjentów.
1. Kryteria włączenia-wykluczenia
- Uwzględnienie dorosłych pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki z objawami zakażonej martwicy, które wymagały wskazania do interwencji inwazyjnej.
UWAGA: Ostre zapalenie trzustki definiuje się, gdy u pacjentów obserwuje się co najmniej dwie z trzech następujących cech: 1) typowy ból w górnej części brzucha, 2) poziom amylazy lub lipazy w surowicy powyżej trzykrotnie górnego poziomu niż normalny, 3) typowe wyniki przekrojowego obrazowania CT lub MRI jamy brzusznej10,11,12. Zakażona martwica jest definiowana jako dodatni posiew uzyskany przez aspirację cienkoigłową lub PCD zbiorów martwiczych lub obecność konfiguracji gazów w kolekcjach nekrotycznych na obrazie CT ze wzmocnieniem kontrastowym. - Należy wykluczyć pacjentów, u których wcześniej stosowano inwazyjne interwencje z powodu martwiczego zapalenia trzustki, ostrego epizodu przewlekłego zapalenia trzustki, nawracającego ostrego zapalenia trzustki oraz ze wskazaniami do laparotomii w nagłych wypadkach (tj. zespół ciasnoty brzusznej, perforacja lub krwawienie z narządu trzewnego oraz niedrożność przewodu pokarmowego lub dróg żółciowych).
2. Procedura VARD
- Po pierwsze, u pacjentów z ostrym martwiczym zapaleniem trzustki z powyższymi kryteriami należy umieścić przezskórne cewniki warkoczowe pod kontrolą USG (14 Fr lub 16 Fr) w lewej lub prawej przestrzeni zaotrzewnowej w celu drenażu nagromadzeń okołotrzustkowych lub martwiczych, które można zlokalizować na obrazie CT ze wzmocnieniem kontrastowym. (Jeśli warunek na to pozwala, czas umieszczania PCD powinien być utrzymany w ciągu około 4 tygodni po wystąpieniu AP w celu rozgraniczenia i odgrodzenia zbiorów martwiczych.
- Jeśli zakażone grupy utrzymywały się, a sytuacja kliniczna pacjentów pogarsza się (postępujące podwyższenie temperatury ciała, podwyższona liczba białych krwinek, białko C-reaktywne i prokalcytonina, nowy początek postępującej dysfunkcji narządów), należy zapewnić interwencję chirurgiczną i zastosować VARD u tych pacjentów1,2.
- Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub na plecach z lewą stroną uniesioną pod kątem 30-40° i w znieczuleniu ogólnym.
- Wykonaj nacięcie skóry (12 mm) w miejscu poprzedniego cewnika warkoczowego i delikatnie rozszerz przewód za pomocą kleszczy.
- Wprowadzić laparoskopowy trokar 12 mm wzdłuż przewodu do zbiorów martwiczych zaotrzewnowych, a następnie usunąć cewnik warkoczowy.
- Zastosuj dwutlenek węgla pneumoretroperitoneum (11 mmHg do 12 mmHg), jeśli potrzebna jest szersza przestrzeń do oczyszczania, poprzez wdmuchiwanie dwutlenku węgla przez ten 12 mm trokar .
- Umieścić laparoskopię fluorescencyjną w bliskiej podczerwieni za pomocą trokaru obserwacyjnego i wykonać jedno dodatkowe nacięcie (10 mm) podżebrowe w lewym (lub prawym) boku na linii środkowej pachy, pod monitorowaniem laparoskopowym (nacięcie może znajdować się blisko punktu wyjścia drenu przezskórnego, jeśli istniał inny cewnik warkoczowy do drenażu). Nacięcie powinno znajdować się w odległości co najmniej 8 cm od trokara obserwacyjnego.
- Wprowadzić trokar laparoskopowy 10 mm znad nacięcia i usunąć martwicze resztki za pomocą chwytaków laparoskopowych. Szczątki martwicze okazują się być masą zaotrzewnową z szarożółtym obrazem w świetle białym lub o niskim kontraście w obrazie fluorescencyjnym. Odessać kolekcje za pomocą aspiratora laparoskopowego za pomocą trokaru operacyjnego. Przedłuż powyższe nacięcie do 5 cm za pomocą elektrotomu pod monitorowaniem laparoskopowym, jeśli konieczne jest usunięcie większych fragmentów martwicy.
3. Śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne pod kontrolą ICG
- Po wprowadzeniu trokara operacyjnego 10 mm i przed rozpoczęciem oddzielania resztek martwiczych od sąsiednich normalnych tkanek za pomocą kleszczy laparoskopowych, należy przełączyć tryb wyświetlania laparoskopii na tryb wielu wyświetlaczy (obraz światła białego i obraz fluorescencyjny są wyświetlane oddzielnie w trybie Picture-in-Picture).
- Wstrzyknąć dożylnie pierwszy bolus ICG (0,1 mg/kg masy ciała) do żyły obwodowej. Następnie przepłucz 10 ml soli fizjologicznej. Po 10 do 20 s uwidocznij szczytową perfuzję sąsiednich normalnych tkanek lub naczyń w polu fluorescencji. Od gruzu można odróżnić wyraźniejszą powierzchnię oddzielającą.
- Słabo ukrwione i luźno przylegające resztki nekrotyczne należy usuwać wyłącznie za pomocą chwytaków laparoskopowych. Unikaj rozrywania leżącego poniżej jelita lub naczynia.
- Wstrzyknąć dożylnie kolejny bolus ICG (0,1 mg/kg masy ciała) w przypadku zaniku fluorescencji ICG.
- Po usunięciu większości martwiczych szczątków przepłukać jamę zaotrzewnową solą fizjologiczną i odsysać aspiratorem laparoskopowym, aż płyn z płukania stanie się klarowny.
- Umieść co najmniej jedną parę rurek drenażowych w najgłębszym obszarze jamy po oczyszczeniu. Zszyj powięź i skórę i zamknij.
4. Postępowanie pooperacyjne
- Wykonaj ciągłe płukanie sterylnym roztworem soli fizjologicznej i powtórz tomografię komputerową 1 tydzień po zabiegu VARD.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Od czerwca 2021 r. u trzech pacjentów z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki z martwicą z powodzeniem przeprowadzono VARD pod kontrolą ICG. Charakterystyka tych pacjentów przed i po zabiegu VARD została przedstawiona w Tabeli 1. Pierwszy pacjent, u którego zastosowano VARD pod kontrolą ICG, był 41-letnim mężczyzną przyjętym do szpitala 20 czerwca 2021 r. Cierpiał on na umiarkowanie ostre zapalenie trzustki z martwicą. Tomografia komputerowa brzucha z kontrastem wykazała (jak pokazano na
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Niniejsze badanie ujawnia, że śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne w bliskiej podczerwieni w czasie rzeczywistym pod kontrolą ICG może przynieść korzyści w ocenie perfuzji i wizualizacji sąsiednich normalnych tkanek podczas oczyszczania w VARD.
W erze małoinwazyjnej podejście step-up polegające na PCD lub endoskopowym drenażu przezściennym, po którym następuje endoskopowa nekrosektomia lub chirurgiczne oczyszczenie, takie jak VARD, było uważane za standardowe leczenie pacjentów z ciężkim...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie mają sprzecznych interesów.
Podziękowania
Autorzy dziękują Prof. Yu Guo i Prof. Yunpeng Hua (Wydział Chirurgii Wątroby, Pierwszy Szpital Stowarzyszony, Uniwersytet Sun Yat-sen) za udzielenie porad i staranną recenzję. Prace te były wspierane przez Chińską Narodową Fundację Nauk Przyrodniczych (81201919), Fundację Nauk Przyrodniczych prowincji Guangdong (2017A030313495).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Fluorescencyjny endoskopowy system nawigacji 4K Ultra HD | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | laparoskopia fluorescencyjna |
| zieleń indocyjaninowa | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | iniekcja zieleni indocyjaninowej do obrazowania fluorescencyjnego |
Bibliografia
- Trikudanathan, G., et al. Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis: An evidence-based approach. Gastroenterology. 156 (7), 1994-2007 (2019).
- Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75 (2020).
- Raraty, M. G. T., et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Annals of Surgery. 251 (5), 787-793 (2010).
- Dhingra, R., et al. Single or multiport percutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 81 (2), 351-359 (2015).
- Gomatos, I. P., et al. Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis. Annals of Surgery. 263 (5), 992-1001 (2016).
- Boni, L., et al. Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy. 29 (7), 2046-2055 (2015).
- Nardi, P. D., et al. Intraoperative angiography with indocyanine green to assess anastomosis perfusion in patients undergoing laparoscopic colorectal resection: results of a multicenter randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 34 (1), 53-60 (2020).
- Newton, A. D., et al. Intraoperative near-infrared imaging can identify neoplasms and aid in real-time margin assessment during pancreatic resection. Annals of Surgery. 270 (1), 12-20 (2019).
- Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surgical Endoscopy. 35 (3), 1355-1361 (2021).
- Santvoort, H. C. v, et al. Dutch pancreatitis study group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 362 (16), 1491-1502 (2010).
- Bakker, O. J., et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 307 (10), 1053-1061 (2012).
- Brunschot, S. v, et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 391 (10115), 51-58 (2018).
- Bang, J. Y., et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. 156 (4), 1027-1040 (2019).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
