Obecny protokół opisuje, jak szew polipropylenowy 10-0 przecina przednią powierzchnię tęczówki, tworząc pentagram, który zapobiega przesuwaniu się zarówno tęczówki, jak i źrenicy w kierunku rogówki. Można to połączyć z późniejszą keratoplastyką w celu wyleczenia keratopatii pęcherzowej z rozległą przednią synechią tęczówki.
Artykuł metodologiczny
Mocowanie tęczówki za pomocą zewnętrznego szycia pentagramu
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Rozległa przednia synechia tęczówki może spowodować stopniowe zanikanie przedniej komory. Jest to jeden z najczęstszych skutków zarówno okulopatii, jak i skomplikowanej operacji po przednim odcinku. Może to wpływać na funkcje wzrokowe i prowadzić do keratopatii pęcherzowej, co czyni ją jednym z najbardziej złożonych problemów klinicznych. Konwencjonalna plastyka przedniej komory częściowo tworzy komorę przednią, ale w niektórych przypadkach przednia komora ponownie znika. Główne powody to: (1) przysłona soczewki tęczówki jest luźna z atroficzną i pozbawioną naprężeń tęczówką, dzięki czemu krążenie cieczy wodnistej będzie popychać i ściskać tęczówkę do przodu; (2) efekt "wałka" powstałego w procesie zapalenia lub odbudowy zmieni strukturę tęczówki z obwodowej przedniej synechii (PAS) na rozległą przednią synechię ponownie; (3) Fibracja spowoduje synechię od tęczówki do rogówki. W takich przypadkach niedobór śródbłonka rogówki nie jest w stanie powstrzymać cieczy wodnistej przed dostaniem się do rogówki. Powoduje to utrzymujący się obrzęk rogówki po konwencjonalnej plastyce przedniej komory, co skutkuje postępującym tarciem i łzawieniem. Dlatego plastyka przedniej komory nie jest pierwszym wyborem dla pacjentów bez wskazań chirurgicznych do automatycznej keratoplastyki śródbłonka Descemeta (DSAEK). Można to jednak wykonać u pacjentów ze wskazaniami chirurgicznymi, którzy planują otrzymać DSAEK. Unikalna metoda mocowania tęczówki za pomocą plastyki przedniej komory z użyciem pentagramu zewnętrznego (PSACP) została opisana tutaj. Obecna technika jest również porównywana z konwencjonalną plastyką przedniej komory. PSACP i DSAEK mogą być skutecznym sposobem leczenia keratopatii pęcherzowej z rozległą przednią synechią tęczówki i zanikiem komory przedniej.
Wprowadzenie
Rozległa synechia przednia jest zwykle obserwowana w oczach pacjentów z jaskrą złośliwą lub jaskrą pierwotną z zamkniętym kątem po laserowej irydotomii obwodowej lub irydoplastyce oraz po operacji przedniego odcinka1,2,3,4,5,6. Może to powodować stopniowe zmniejszanie się przedniej komory, co prowadzi do dysfunkcji widzenia. Gdy utworzy się rozległa przednia synechia, ciecz wodnista może dostać się do rogówki z powodu dekompensacji śródbłonka, co prowadzi do keratopatii pęcherzowej7. Chociaż po ekstrakcji soczewki i witrektomii przedniej części oka uzyskano dobrze kontrolowane ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP), membrana soczewki tęczówki jest nadal miękka z powodu zaniku i beznapięciowej tęczówki8. W związku z tym konwencjonalna plastyka przedniej komory może tylko tymczasowo utworzyć przednią komorę9. W przypadkach, gdy przednia synechia jest rozległa, przednia komora ponownie znika i utrudnia późniejszą operację keratoplastyki.
Keratoplastyka z implantacją soczewki wewnątrzgałkowej (IOL) z przeponą tęczówkową została zgłoszona jako skuteczny sposób leczenia keratopatii pęcherzowej za pomocą aniridia10,11,12,13,14. Dlatego pomocne może być leczenie oczu z keratopatią pęcherzową i rozległą synechią przednią po usunięciu zanikłej i pozbawionej napięcia tęczówki. Jednak ten pomysł prawdopodobnie powoduje obecnie znaczne obrażenia jatrogenne i jest niewykonalny w Chinach ze względu na nieprzystępną cenę takiej soczewki wewnątrzgałkowej.
Ostatnie badanie sugerowało, że mocowanie lub szwy barierowe mogą zapobiec przedostawaniu się oleju silikonowego do przedniej komory u oczu z utratą tęczówki15,16,17,18. W takich sytuacjach szwy zwiększają napięcie powierzchniowe oleju silikonowego. Dlatego obecne badanie zostało przeprowadzone w celu zbadania, czy te szwy retencyjne lub barierowe mogą poprawić stres atrofii i sprawić, że tęczówka będzie wolna od naprężeń, zapobiegając zbliżaniu się tęczówki i przysłony soczewki tęczówki do rogówki. Prezentowane badanie zostało przeprowadzone w celu zbadania skutecznego sposobu wykonywania plastyki przedniej komory przed keratoplastyką w celu wyleczenia keratopatii pęcherzowej z rozległą przednią synechią tęczówki. Obecna metoda chirurgiczna została nazwana "Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty" (PSACP) z podstawowym procesem mocowania tęczówki za pomocą zewnętrznego szycia pentagramu.
Pacjenci z jaskrą złośliwą z keratopatią pęcherzową i rozległą synechią przednią, którzy już przeszli ekstrakcję soczewki, witrektomię przednią, implantację IOL i mieli dobrze kontrolowane ciśnienie wewnątrzgałkowe, zostali włączeni do obecnego badania. Gotowość do poddania się dalszej keratoplastyce w celu wyleczenia keratopatii pęcherzowej została również uznana za kryterium włączenia. Kryteria wykluczenia obejmują (1) oczy bez percepcji światła, (2) ciśnienie wewnątrzgałkowe ≥ 35 mmHg w przypadku leków przeciwjaskrowych, (3) oczy z infekcją, ostrym stanem zapalnym, aniridią lub przewlekłym zapaleniem błony naczyniowej oka, (4) oczy z odwarstwieniem siatkówki, odwarstwieniem naczyniówki lub rzęskami, (5) pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem, chorobami układu krążenia, chorobami naczyń mózgowych lub cukrzycą, (6) pacjenci z ciężką skłonnością krwotoczną lub zaburzeniami psychicznymi.
Protokół
Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Rewizyjną Komisji Etyki Trzeciego Szpitala Uniwersytetu Pekińskiego i było zgodne z Deklaracją Helsińską. Nowa metoda chirurgii o nazwie Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty (PSACP) została zatwierdzona przez Komisję Rewizyjną Komitetu ds. Zarządzania Aplikacjami Klinicznymi Technologii Medycznych Trzeciego Szpitala Uniwersytetu Pekińskiego. Wszyscy pacjenci poddani PSACP wyrazili pisemną świadomą zgodę przed operacją.
1. Przygotowania przed PSACP
- Wykonaj badania okulistyczne dla wszystkich pacjentów, w tym ocenę ostrości wzroku, tonometr z odbicia, fotografię w kolorowej lampie szczelinowej (Rysunek 1A, B) i USG okulistyczne.
- Wyświetlanie zakresu synechii przedniej za pomocą optycznej koherentnej tomografii przedniego odcinka (ASOCT) i biomikroskopii ultradźwiękowej (UBM) w celu zaprojektowania pozycji nacięć (Rysunek 1C, D i Rysunek 2).
- Zapewnić odpowiednią dostępność szwów polipropylenowych 10-0 na igle STC-6, strzykawce 29 G, kohezyjnym lepkosprężystym i zrównoważonym roztworze soli (BSS) (patrz tabela materiałów).
- Znieczulenie ogólne należy podać do wstrzykiwań 2% chlorowodorku lidokainy (2,5 ml) (patrz tabela materiałów).
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach z rutynową dezynfekcją, układaniem ręcznika, przyklejaniem filmu i otwieraniem szpary powieki za pomocą wziernika oka.
2. Zabieg chirurgiczny
- Zaznacz pięć punktów nakłucia twardówki 1,5 mm za rąbkiem, trzymając się z dala od pęcherzyka filtracyjnego przeciwjaskrowego 1% roztworem fioletu krystalicznego. Upewnij się, że okrągły stopień między sąsiednimi punktami nakłucia wynosi 72° (Rysunek 3).
- Usunąć obrzęknięty nabłonek rogówki za pomocą noża tunelowego do twardówki.
UWAGA: Hipertoniczny roztwór glukozy jest zalecany w celu zmniejszenia obrzęku zrębu rogówki. - Wykonaj nacięcie rąbka (1 mm), wstrzyknij kohezyjną lepkosprężystość, aby oddzielić przednią synechię tęczówki i usuń błony włókniste, jeśli to konieczne.
- Wykonaj separację w przypadku obwodowej przedniej synechii (PAS).
- Włóż igłę 16 mm (STC-6) z pozycji 1 mm obok jednego z punktów nakłucia (Rysunek 3) do przedniej komory i wyjmij w poprzek powierzchni tęczówki w otworze strzykawki 29 G z innego bocznego punktu nakłucia w odległości okrężnej 144° (Rysunek 3).
- Gdy igła 16 mm (STC-6) wyjdzie z przedniej komory, wybierz następny punkt wkłucia 1 mm obok punktu pobierania i 1,5 mm za rąbkiem (Rysunek 3).
- Powtarzaj kroki 2,5-2,6, aż szwy retencyjne w komorze przedniej utworzą barierę przypominającą pentagram na powierzchni tęczówki i źrenicy.
- Zawiąż węzeł chirurgiczny od początkowego punktu wkłucia i osadź go w twardówce powierzchownej pod spojówką opuszkową.
- Wykonaj irygację przedniej komory za pomocą BSS. Upewnij się, że usunięto całą lepkosprężystość, a następnie uszczelnij nacięcia, aby były wodoszczelne, za pomocą sterylnego irygatora (patrz tabela materiałów).
Wyniki
W badaniu opisano reprezentatywne wyniki trzech pacjentów z keratopatią pęcherzykową i rozległymi zrostami przednimi, u których uzyskano dobrze kontrolowane IOP po ekstrakcji soczewki, witrektomii przedniej i implantacji IOL w celu wyleczenia jaskry złośliwej. W tych przypadkach jeden pacjent przeszedł konwencjonalną plastykę przedniej komory z rozdzieleniem zrostów oraz keratoplastykę przenikającą (PKP), natomiast pozostali dwaj poddali się najpierw zabiegowi PSACP, a następnie DSAEK (automatycznej keratoplastyce śródbłonowej z usuwaniem błony Descemeta) lub PKP. Odczyn pooperacyjny oraz uwalnianie pigmentu we wszystkich trzech przypadkach były łagodne i ustąpiły w ciągu 4 tygodni przy stosowaniu rutynowych przeciwzakaźnych i przeciwzapalnych kropli do oczu. Rokowania tych trzech pacjentów porównano w różnych dniach po pojawieniu się 360° PAS, wykorzystując ASOCT (1 dzień po operacji) lub UBM (12 lub 24 tygodnie po operacji) po przeprowadzeniu plastyki przedniej komory.
Przypadek 1
U 68-letniej pacjentki zdiagnozowano keratopatię pęcherzykową oraz rozległe zrosty przednie w prawym oku, będące następstwem jaskry złośliwej z dobrze kontrolowanym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (21 mmHg przy zastosowaniu czterech rodzajów kropli przeciwjaskrowych). Wcześniej wykonano u niej ekstrakcję soczewki, witrektomię przednią oraz implantację IOL. Najlepsza skorygowana ostrość wzroku (BCVA) w prawym oku wynosiła 20/4000. Rozległe zrosty przednie tęczówki wykazano w badaniu ASOCT i UBM (Rysunek 1 oraz Rysunek 2).
Pacjentka poddała się plastyce przedniej komory z rozdzieleniem zrostów oraz keratoplastyce penetrującej (PKP) prawego oka. Jeden dzień po operacji (Rycina 4), badanie ASOCT nie wykazało obecności PAS (Rycina 4C), a BCVA poprawiło się do 20/1000 przy podwyższonym IOP (32 mmHg). Jednak 12 tygodni po zabiegu badanie UBM wykazało PAS w zakresie 360° (Rycina 4D), a BCVA pogorszyło się do 20/1600. W tym czasie IOP był niekontrolowany i przekraczał 25 mmHg, a keratopatia pęcherzykowa nawróciła.
Przypadek 2
U 75-letniej pacjentki zdiagnozowano keratopatię pęcherzykową oraz rozległe zrosty przednie w lewym oku w przebiegu jaskry złośliwej z dobrze kontrolowanym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (18 mmHg przy zastosowaniu trzech rodzajów kropli przeciwjaskrowych), po wcześniejszej ekstrakcji soczewki, witrektomii przedniej i implantacji IOL. Najlepsza skorygowana ostrość wzroku (BCVA) w lewym oku wynosiła 20/1600. W badaniu ASOCT i UBM zaobserwowano zanik przedniej komory (Rysunek 5).
Pacjentka przeszła zabieg PSACP, w którym szwy w kształcie pentagramu umieszczono jako barierę przed powierzchnią przednią tęczówki (Rysunek 6). Od 1. dnia do 12. tygodnia po operacji w badaniu ASOCT lub UBM nie stwierdzono obecności PAS (Rysunek 7). Następnie pacjentka przeszła zabieg DSAEK. W 24. tygodniu po PSACP w badaniu ASOCT nie zaobserwowano obrzęku rogówki, a w badaniu UBM wykazano PAS w obrębie jednej godziny zegarowej (Rysunek 8), przy BCVA 20/66. Po operacji IOP pozostało w normie bez konieczności stosowania leków.
Przypadek 3
U 69-letniej pacjentki zdiagnozowano keratopatię pęcherzykową oraz rozległe zrosty przednie w prawym oku w przebiegu złośliwego jaskry z dobrze kontrolowanym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (12 mmHg przy zastosowaniu czterech rodzajów kropli przeciwjaskrowych), który wystąpił po ekstrakcji soczewki, przedniej witrektomii, implantacji IOL oraz DSAEK. Najlepsza skorygowana ostrość wzroku (BCVA) prawego oka wynosiła 20/1600. Rozległe PAS wykazano w badaniu ASOCT i UBM (Rysunek 9).
Pacjentka przeszła zabieg PSACP i w 1. dobie po operacji w badaniu ASOCT stwierdzono 2-godzinną przesunięcie kąta przesączania (PAS). Pacjentka nie stawiła się na wizycie kontrolnej po 12 tygodniach. Ponieważ w 24. tygodniu po operacji w badaniu UBM stwierdzono 6-godzinny PAS (Rysunek 10), wykonano zabieg PKP. Podczas PKP doszło do przypadkowego przerwania szwu, który następnie usunięto. W 1. tygodniu po PKP stwierdzono łagodny obrzęk przeszczepu rogówki oraz 6-godzinny PAS w badaniu ASOCT (Rysunek 11), przy poprawie BCVA do 20/400. Po operacji ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) pozostawało w normie bez konieczności stosowania leków. Niestety, pacjentka nie zgłosiła się na kolejne wizyty kontrolne.
Porównania
Wartości BCVA, IOP, stan rogówki lub przeszczepu rogówki oraz zrostszenia przednie tęczówki zostały określone u tych trzech pacjentów przed i po operacji (Tabela 1 i Tabela 2). Rokowania w Przypadku 2 i Przypadku 3 były znacznie lepsze niż w Przypadku 1.
Rysunek 1: Badania przedoperacyjne dla Przypadku 1. (A) Fotografia przedniego odcinka oka. (B) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej. (C) Optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka oka (ASOCT). (D) Biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 2: Ocena zrostów przednich tęczówki w Przypadku 1.(A) Optyczna koherentna tomografia odcinka przedniego. (B) Biomikroskopia ultradźwiękowa. Czerwone koło: zrost przedni tęczówki. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rysunek 3: Schematyczna prezentacja procedury PSACP dla Przypadku 3. (A) Czarna przerywana okręg: źrenica; czarny okrąg: limbus; fioletowy przerywany okrąg: oznaczenie punktu nakłucia twardówki; cyfry i czerwona strzałka: sekwencja i kierunek szycia, oba końce czerwonej strzałki reprezentują dokładne punkty nakłucia; X: węzeł chirurgiczny. (B) Czerwona strzałka: pozycja i kierunek szycia. PSACP = Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 4: Badania pooperacyjne dla przypadku 1. (A) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej w 1. dobie po operacji. (B) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej w 12. tygodniu po operacji. (C) Optyczna koherentna tomografia odcinka przedniego oka (ASOCT) w 1. dobie po operacji. (D) Biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM) w 12. tygodniu po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 5: Badania przedoperacyjne dla przypadku 2. (A) Fotografia segmentu przedniego. (B) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej. (C) Optyczna koherentna tomografia segmentu przedniego (ASOCT). (D) Biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 6: Schematyczna ilustracja zabiegu PSACP wykonanego w Przypadku 2. (A) Fotografia kolorowa szwów. (B) Niebieska linia: szwy w kształcie pentagramu. (C) Optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka oka (ASOCT) w 1. dobie po operacji, czerwone koło: szwy. (D) Czarna przerywana linia: źrenica; czarne koło: limbus; czerwona strzałka: kierunek szycia; X: węzeł chirurgiczny. PSACP = plastyka przedniej komory z szyciem w kształcie pentagramu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rysunek 7: Badania pooperacyjne dla przypadku 2. (A) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej w 1. dniu po operacji. (B) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej w 12. tygodniu po operacji. (C) Optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka oka (ASOCT) w 1. dniu po operacji. (D) Biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM) w 12. tygodniu po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 8: Badania pooperacyjne dla Przypadku 2 w 24 tygodniu po zabiegu PSACP. (A) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej, żółta strzałka: szwy w przedniej komorze. (B) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej, niebieska linia: szwy pentagramowe. (C) Optyczna koherentna tomografia segmentu przedniego (ASOCT) przedstawiająca rogówkę i przeszczep śródbłonka. (D) Biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM). PSACP = Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 9: Badania przedoperacyjne dla przypadku 3. (A) Fotografia przedniego odcinka oka. (B) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej. (C) Optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka oka (ASOCT). (D) Biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 10: Badania pooperacyjne dla przypadku 3. (A) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej w 1. dobie po operacji. (B) Kolorowa fotografia z lampy szczelinowej w 24. tygodniu po operacji. (C) Optyczna koherentna tomografia segmentu przedniego oka (ASOCT) w 1. dobie po operacji. (D) Biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM) w 24. tygodniu po operacji. Czerwone koło: szwy. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 11: Badania pooperacyjne dla przypadku 3 w 25. tygodniu po zabiegu PSACP. (A) Fotografia przedniego odcinka oka w 1. tygodniu po PKP. (B) Kolorowa fotografia lampą szczelinową w 1. tygodniu po PKP. (C) Optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka oka (ASOCT) przedstawiająca rogówkę i przeszczep. (D) Optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka oka (ASOCT) przedstawiająca przednie zrosty tęczówki. PSACP = Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty. PKP = keratoplastyka przenikająca. Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
| Przypadek | Rodzaj zabiegu | BCVA | IOP (mmHg) | Rodzaj kropli przeciwglaukomatycznych | |||
| Przed op. | Po op. | Przed op. | Po op.* | Przed op. | Po op. | ||
| 1 | CACP+PKP | 20/4000 | 20/1600 | 21 | 25 | 4 | 3 |
| 2 | PSACP, DSAEK | 20/1600 | 20/66 | 18 | 13 | 3 | 0 |
| 3 | PSACP, PKP | 20/1600 | 20/400 | 12 | 14 | 3 | 0 |
Tabela 1: Ostrość wzroku, ciśnienie wewnątrzgałkowe i leki w przedstawionych przypadkach.BCVA = najlepsza skorygowana ostrość wzroku; IOP = ciśnienie wewnątrzgałkowe; Pre-op. = przedoperacyjne; Postop. = pooperacyjne; CACP = konwencjonalna plastyka przedniej komory; PKP = penetrująca keratoplastyka; PSACP = plastyka przedniej komory z szyciem metodą Pentagram; DSAEK = zautomatyzowana endotelialna keratoplastyka z usuwaniem błony Descemeta.
| Przypadek | Rodzaj zabiegu chirurgicznego | Obrzęk rogówki/przeszczepu rogówki | Zrosty przednie tęczówki (ASOCT) | Zrosty przednie tęczówki (UBM) | |||
| Przedoperacyjnie. | Pooperacyjnie. | Przedoperacyjny. | Pooperacyjny/a. | Przedoperacyjnie. | Pooperacyjnie. | ||
| 1 | CACP+PKP | Tak | Nie | 8CH | Nie | 9CH | 9CH |
| 2 | PSACP, DSAEK | Tak | Nie | 12CH | Nie | 12CH | 1CH |
| 3 | PSACP, PKP | Tak | Nie | 12CH | 2CH | 12CH | 6CH# |
Tabela 2: Charakterystyka kliniczna rogówki i tęczówki w przedstawionych przypadkach. ASOCT = optyczna koherentna tomografia segmentu przedniego; UBM = biomikroskopia ultradźwiękowa; Pre-op. = przedoperacyjnie; Postop. = pooperacyjnie; CACP = konwencjonalna plastyka przedniej komory; PKP = penetrująca keratoplastyka; CH = godzina tarczy zegara; PSACP = plastyka przedniej komory z szyciem metodą Pentagram; DSAEK = zautomatyzowana endotelialna keratoplastyka z usunięciem błony Descemeta. * = 1 dzień po PSACP. # = 24 tygodnie po PSACP.
Dyskusja
Keratopatia pęcherzowa z rozległą synechią przednią została uznana za jeden z najtrudniejszych problemów klinicznych. Chociaż wykonano dobrze kontrolowane ciśnienie wewnątrzgałkowe z udanym usunięciem soczewki i operacją witrektomii przedniej, membrana soczewki tęczówki była nadal zwiotczała z powodu zaniku i beznapięciowej tęczówki. Przypadek 1 wykazał, że nawet po zakończeniu PKP konwencjonalna plastyka przedniej komory z separacją synechii tylko częściowo i tymczasowo utworzyłaby się w komorze przedniej. Główne powody to: (1) krążenie cieczy wodnistej stale popychałoby i ściskało atroficzną i pozbawioną napięcia tęczówkę do przodu; (2) efekt "wałka" powstałego w procesie zapalenia lub odbudowy sprawiłby, że tęczówka z PAS ponownie stałaby się rozległą synechią przednią; (3) Fibracja spowodowałaby synechię od tęczówki do rogówki.
Keratoplastyka z implantacją IOL tęczówkowo-diafragmowej była cenną metodą leczenia keratopatii pęcherzowej z anirydią 10,11,12,13,14. Aby rozwiązać tak rozległą przednią synechię tęczówki, może zadziałać implantacja IOL z membraną tęczówki po usunięciu tęczówki15. Jednak całkowita irydektomia była operacją ze znacznym uszkodzeniem jatrogennym, a soczewka IOL z membraną tęczówki jest dostępna w Chinach w nieprzystępnej cenie. Konieczne było zbadanie nowej metody tworzenia stabilnej komory przedniej bez nawrotów rozległej synechii przedniej.
Gentile i wsp.16 po raz pierwszy opisali szwy retencyjne "# pattern" w poprzek przedniej komory, aby symulować przeponę tęczówki. Sprawili, że szwy działały jak bariera między olejem silikonowym a wodą, zapobiegając kontaktowi oleju silikonowego z rogówką, co było skuteczne przez 3-6 miesięcy. Aby poradzić sobie z zanikową i pozbawioną naprężeń tęczówką, musi być wystarczająco dużo odcinków linii i punktów skrzyżowania, aby zapobiec przesuwaniu się obwodowej tęczówki lub źrenicy do przodu do rogówki. Nici retencyjne "# pattern" mogą działać dobrze teoretycznie. Była to jednak skomplikowana operacja z 20 odcinkami szwów i 16 punktami krzyżowania się czasów sklenopunkcji, co wydłużało czas operacji i zwiększało ryzyko infekcji. Podobnie, problem ten był jeszcze poważniejszy w raporcie Kemala i wsp.17 z szwami barierowymi "wzór szachownicy".
Syed i wsp.18 oraz Du i wsp.19 zasugerowali, że ulepszone szwy retencyjne "Z" mogą zapobiec przemieszczaniu się oleju silikonowego do przedniej komory w oczach beztłuszczowych z utratą tęczówki przez 3-6 miesięcy. Jednak punkty skrzyżowania w obrębie ulepszonych szwów "Z" nie były wystarczające, aby zapobiec przedniej synechii tęczówki. Co więcej, teoretycznie szwy trójkątne lub czworoboczne byłyby jeszcze gorsze niż ulepszone szwy "Z".
W obecnym badaniu PSACP został wynaleziony, ponieważ pentagram był magicznym wzorem z 15 odcinkami linii i 10 punktami skrzyżowania, zwłaszcza rysowania jednym pociągnięciem. W związku z tym PSACP mógł nie tylko użyć jednego szwu prolenowego 10-0 tylko na przedniej powierzchni tęczówki, tworząc barierę przed tęczówką przez 15 segmentów szwu z pentagramu, ale także zapobiec przesuwaniu się źrenicy do przodu do rogówki przez centralne pięć punktów skrzyżowania i przymocować szew do powierzchni lub twardówki powierzchownej za pomocą obwodowych pięciu punktów skrzyżowania. Z pomocą PSACP przednia komora była stabilna z fiksacją tęczówki i prawie bez nawrotu przedniej synechii przez co najmniej 12 tygodni w przypadku 2. Ostatecznie Przypadek 2 otrzymał DSAEK, a keratopatia pęcherzowa została wyleczona.
O ile nam wiadomo, DSAEK był jedną z najlepszych operacji leczenia keratopatii pęcherzowej przy minimalnie inwazyjnym, oszczędzającym czas i szybkim powrocie do zdrowia 7,20,21. Zabieg operacyjny wymagał odpowiedniego podłoża przestrzennego w komorze przedniej. W przypadku 3 niektóre nawroty synechii przedniej spowodowały niestabilność komory przedniej w ciągu 24 tygodni po PSACP, co sugeruje, że czas DSAEK był zalecany od 4 do 12 tygodni po PSACP. Co więcej, Przypadek 3 otrzymał strumień DSAEK i został również kilkakrotnie wykonany z konwencjonalną plastyką przedniej komory. Jeśli DSAEK zostanie wykonany ponownie, może to spowodować poważniejszy stan zapalny, odbudowę lub fibrację oraz niekontrolowane ciśnienie wewnątrzgałkowe. W związku z tym PKP zostało w końcu zrealizowane. Jednak szwy retencyjne zostały zerwane przypadkowo w PKP, a PAS powstał szybko w ciągu 1 tygodnia po PKP, co sugeruje, że PSACP tylko w pewnym stopniu zapobiegło przemieszczaniu się tęczówki w kierunku rogówki w tak skomplikowanym przypadku. Należy zachować ostrożność przy zakładaniu tych szwów podczas zabiegu PKP.
Ograniczeniem tego badania było to, że było to badanie pilotażowe z tylko trzema przypadkami z rygorystycznymi kryteriami włączenia i wyłączenia. Sukces i korzyści płynące z PSACP z późniejszym DSAEK lub PKP wykazano w dwóch przypadkach tylko z jednego szpitala. Dalsze badania w trybie wieloośrodkowym z większą wielkością próby mogą być pomocne w ulepszeniu schematu blokowego.
Podsumowując, unieruchomienie tęczówki za pomocą PSACP może zapewnić odpowiednią podstawę przestrzenną dla DSAEK, aby pomóc w leczeniu keratopatii pęcherzowej spowodowanej zanikiem przedniej komory lub rozległą synechią przednią do pewnego stopnia. PSACP i DSAEK lub PKP mogą być skutecznym sposobem leczenia keratopatii pęcherzowej z rozległą przednią synechią tęczówki.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy nie mają nikogo, kogo mogliby podziękować.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 1% roztwór fioletu krystalicznego | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, ChRL | 200709 | |
| 10-0 szwy prolenowe na igle STC-6 | Alcon Laboratories, Inc., Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% chlorowodorek lidokainy do wstrzykiwań | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, ChRL | 42021839 | |
| strzykawka o rozmiarze 29 Becton | , Dickinson and Company, NE 68949 | ||
| Optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Zrównoważony roztwór soli | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Kohezyjna lepkosprężysta | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Fotografia z kolorową lampą szczelinową | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Szwajcaria | 6543-2012 | |
| Tonometr odbicia (iCare, typ TA01i) | Tiolat Oy, Finlandia | 44 | |
| Sterylny irygator do jednorazowego użytku | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED( | 01)06932992101486 | |
| Biomikroskopia ultradźwiękowa | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
Bibliografia
- Tsai, Y. -Y., Tseng, S. H. Combined trabeculectomy and vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma and extensive peripheral anterior synechia-induced secondary glaucoma. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 30 (3), 715-717 (2004).
- Lim, L. S., et al. Acute primary angle closure: configuration of the drainage angle in the first year after laser peripheral iridotomy. Ophthalmology. 111 (8), 1470-1474 (2004).
- Sawada, A., Yamamoto, T. Correlation between extent of preexisting organic angle closure and long-term outcome after laser peripheral iridotomy in eyes with primary angle closure. Journal of Glaucoma. 21 (3), 174-179 (2012).
- Ollerton, A., et al. Long-term pathologic follow-up of obsolete design: Choyce Mark VIII anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 38 (2), 368-372 (2012).
- Latifi, G., et al. Effect of phacoemulsification on drainage angle status in angle closure eyes with or without extensive peripheral anterior synechiae. European Journal of Ophthalmology. 23 (1), 70-79 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass four-throw pupilloplasty for angle-closure. Indian Journal of Ophthalmology. 66 (1), 120-124 (2018).
- Nakatani, S., Murakami, A. Three-year outcome of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for bullous keratopathy after argon laser iridotomy. Cornea. 33 (8), 780-784 (2014).
- Liarakos, V. S., et al. Endothelial keratoplasty for bullous keratopathy in eyes with an anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (12), 1835-1845 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass 4-throw pupilloplasty for pre-descemet endothelial keratoplasty. Cornea. 36 (12), 1580-1583 (2017).
- Ozbek, Z., Kaynak, S., Zengin, O. Transscleral fixation of a black diaphragm intraocular lens in severely traumatized eyes requiring vitreoretinal surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 33 (8), 1494-1498 (2007).
- Aslam, S. A., Wong, S. C., Ficker, L. A., MacLaren, R. E. Implantation of the black diaphragm intraocular lens in congenital and traumatic aniridia. Ophthalmology. 115 (10), 1705-1712 (2008).
- Li, J., Yuan, G., Ying, L., Yu, B., Dong, X. Modified implantation of black diaphragm intraocular lens in traumatic aniridia. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (6), 822-825 (2013).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. Long-term efficacy and complications of black diaphragm intraocular lens implantation in patients with traumatic aniridia. British Journal of Ophthalmology. 99 (5), 659-664 (2015).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. The efficacy and complications of black diaphragm intra-ocular lens implantation in patients with congenital aniridia. Acta Ophthalmologica. 94 (5), 340-344 (2016).
- Chorgiewicz, T., et al. Transscleral fixation of black diaphragm intraocular lens in complete aniridia and aphakia due to posttraumatic eye rupture: A pilot study. Journal of Clinical Medicine. 8 (1), 46(2019).
- Gentile, R. C., Eliott, D. Silicone oil retention sutures in aphakic eyes with iris loss. Archives of Ophthalmology. 128 (12), 1596-1599 (2010).
- Yüksel, K., et al. Silicone oil barrier sutures in aphakic eyes with iris defects. Retina. 36 (6), 1222-1226 (2016).
- Syed, R., Jusufbegovic, D., Schaal, S. A needle-free minimally invasive surgical technique for the placement of silicone oil retention sutures. Retina. 36 (5), 1032-1034 (2016).
- Du, W., Chen, F., Zhu, J., Xie, Z. Application of modified silicone oil retention sutures in traumatic aphakic eyes with iris loss. Retina. , (2019).
- Peng, R. -M., Hao, Y. -S., Chen, H. -J., Sun, Y. -X., Hong, J. Endothelial keratoplasty: the use of viscoelastic as an aid in reattaching the dislocated graft in abnormally structured eyes. Ophthalmology. 116 (10), 1897-1900 (2009).
- Busin, M., Madi, S., Santorum, P., Scorcia, V., Beltz, J. Ultrathin descemet's stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: Two-year outcomes. Ophthalmology. 120 (6), 1186-1194 (2013).
Przedruki i uprawnienia
