Chirurgia współpracująca laparoskopowo-endoskopowa jest odpowiednia do leczenia guzów podścieliskowych żołądka i przewodu pokarmowego o rozmiarach mniejszych niż 5 cm. Może osiągnąć odpowiednie zalety operacji endoskopowych i laparoskopowych, unikając jednocześnie ich wad.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowo-endoskopowa chirurgia kooperacyjna w leczeniu guzów podścieliskowych żołądka i przewodu pokarmowego
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ze względu na niedociągnięcia samych operacji endoskopowych lub laparoskopowych w leczeniu guzów podścieliskowych żołądka i przewodu pokarmowego (G-GISTs), to podejście wprowadza innowacyjną poprawę w leczeniu G-GIST, które są mniejsze niż 5 cm. Laparoskopowo-endoskopowa chirurgia kooperacyjna (LECS) służy do łączenia operacji endoskopowych i laparoskopowych, w pełni zdając sobie sprawę z ich zalet i unikając ich wad. Główne kroki są następujące. Najpierw łączy się gastroskopię i laparoskopię, aby potwierdzić lokalizację i granicę guza. Resekcję guza przeprowadza się laparoskopowo, pod kierunkiem gastroskopu. Próbka jest usuwana doustnie, a rana żołądka zamykana laparoskopowo. Następnie łączy się gastroskopię i laparoskopię, aby określić, czy występuje krwawienie z rany, czy szew jest zadowalający i czy jama żołądkowa jest zdeformowana.
LECS ma naturalne zalety w leczeniu G-GIST, które są mniejsze niż 5 cm. Dokładne oszacowanie lokalizacji i granicy guza znacznie poprawia szybkość całkowitej resekcji guzów. Ryzyko pęknięcia guza jest znacznie zmniejszone, a długoterminowe rokowanie pacjentów ulega znacznej poprawie. Proces ten pozwala na dokładną resekcję guza, maksymalne zachowanie prawidłowej funkcji tkanki i narządów żołądka oraz uniknięcie pooperacyjnej deformacji żołądka. Rehabilitacja pooperacyjna pacjenta jest znacznie przyspieszona, a karmienie doustne można wznowić w dniu operacji. Próbkę wyjmuje się przez usta, aby uniknąć konieczności przedłużonego nacięcia brzucha. To znacznie zmniejsza ból pooperacyjny i blizny pacjenta. Metoda ta znacznie skraca pooperacyjny pobyt w szpitalu (tj. wypis jest możliwy następnego dnia po operacji), zwiększając rotację łóżek szpitalnych.
Wprowadzenie
Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GISTs) są najczęstszymi zmianami podnabłonkowymi w przewodzie pokarmowym1. Operacje endoskopowe lub laparoskopowe są powszechnymi metodami chirurgicznymi w leczeniu guzów podścieliskowych żołądka i przewodu pokarmowego (G-GIST) o rozmiarze mniejszym niż 5 cm2,3,4. Jednak sama chirurgia endoskopowa ma pewne wady, takie jak niedokładna lokalizacja guza i ocena granic, pęknięcie guza, niskiej jakości zamknięcie rany, krwawienie. Dlatego, zgodnie z wytycznymi, sama chirurgia endoskopowa nie jest obecnie zalecana jako metoda chirurgiczna w leczeniu G-GISTs5,6. Istnieją również spory dotyczące leczenia G-GIST za pomocą samej chirurgii endoskopowej w praktycznej pracy klinicznej. W porównaniu z chirurgią endoskopową, chirurgia laparoskopowa ma zalety wyraźniejszego pola widzenia, pełniejszej ekspozycji i większego zakresu resekcji7,8. Jednak sama chirurgia laparoskopowa ma również trudności w ocenie lokalizacji guza (w przypadku guzów endogennych) i niedokładnej ocenie granic guza, co prowadzi do pęknięcia guza, zwłaszcza gdy guz znajduje się w pobliżu mniejszej krzywizny lub wpustu tylnej ściany żołądka. Dodatkowo, jeśli granica guza nie zostanie prawidłowo oceniona, zakres resekcji będzie zbyt duży, co spowoduje deformację żołądka.
Ze względu na niedociągnięcia operacji endoskopowych i laparoskopowych wykonywanych oddzielnie, opracowaliśmy innowacyjne, ulepszone podejście do leczenia G-GIST o rozmiarze mniejszym niż 5 cm. Laparoskopowo-endoskopowa chirurgia kooperacyjna (LECS) służy do organicznego łączenia endoskopowych i laparoskopowych technik chirurgicznych, w pełni wykorzystując ich zalety, unikając jednocześnie ich wad. Cele tej metody obejmują zmniejszenie urazów, zachowanie funkcji żołądka, promowanie rehabilitacji pooperacyjnej i poprawę jakości życia pooperacyjnego przy jednoczesnym bezpiecznym i dokładnym usuwaniu G-GIST o rozmiarze mniejszym niż 5 cm.
Protokół
To badanie zostało przeprowadzone za zgodą Komisji Etyki Badań (Instytucjonalna Komisja Rewizyjna) Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego, Uniwersytetu Sun Yat-sen (Guangzhou, Chiny) (nr 2022085) oraz Siódmego Szpitala Stowarzyszonego, Uniwersytetu Sun Yat-sen (Shenzhen, Chiny) (Nie. KY-2022-006-01).
1. Przygotowanie przedoperacyjne
- Pacjent powinien być objęty 3-godzinnym postem przedoperacyjnym w przypadku przyjmowania płynów i 6-godzinnym postem w przypadku pokarmów stałych.
- Podać znieczulenie ogólne przez intubację tchawicy.
- Profilaktycznie podawać antybiotyki z cefalosporynami drugiej generacji 30 min przed zabiegiem.
2. Eksploracja gastroskopowa
- Po podaniu znieczulenia ogólnego należy wykonać gastroskopię u pacjenta z wdmuchiwaniem CO2 .
- Następnie odessać pozostały płyn żołądkowy i potwierdzić lokalizację guza.
- Po eksploracji całkowicie odessać CO2 i płyn w żołądku oraz płyn i śluz w przełyku i gardle.
UWAGA: W tym szpitalu chirurdzy przewodu pokarmowego wykonują gastroskopię.
3. Eksploracja laparoskopowa
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach z otwartymi nogami. Niech chirurg stanie po lewej stronie, asystent po prawej, a uchwyt kamery między nogami pacjenta.
- Stosować metodę czterotrokarową z dwoma trokarami 10 mm i dwoma trokarami 5 mm i stosować ciśnienie CO2 od 10 do 12 mmHg.
- Najpierw potwierdź lokalizację i granicę guza w żołądku za pomocą gastroskopii, jeśli to konieczne. Następnie wykonaj szeroką eksplorację wnętrza brzucha, aby wykluczyć wszelkie inne zmiany.
4. Laparoskopowa resekcja guza pod kontrolą gastroskopii
- Wypreparuj tkankę sieci wokół masy. Upewnij się, że płaszczyzna rozwarstwienia znajduje się tuż nad mięśniem, aby uniknąć uszkodzenia tułowia błędnego.
- Wyciąć masę en bloc z wizualnym marginesem ujemnym 5 mm.
- Po resekcji należy umieścić wycinek w jamie żołądkowej przez ubytek ściany żołądka.
UWAGA: Przed resekcją zaleca się wykonanie wchłanialnego szwole-mięśniowego 4-0 ~5 mm od brzegu guza, aby ułatwić retrakcję podczas resekcji.
5. Laparoskopowe zamknięcie ubytku ściany żołądka
- W pierwszej kolejności należy wykonać szew biegowy o pełnej grubości z wchłanialnym szwem V-lock 3-0, aby zamknąć ubytek w ścianie żołądka.
- Następnie wykonaj szew biegowy surowiczo-mięśniowy z tym samym szwem V-lock 3-0, aby wzmocnić zamknięcie.
6. Badanie ran brzucha
- Po zamknięciu laparoskopowym należy przeprowadzić próbę szczelności przy użyciu kombinacji laparoskopii i gastroskopii.
- Laparoskopowo sprawdzić, czy po spłukaniu wodą z rany nie wydobywają się pęcherzyki.
- Sprawdź, czy nie ma krwawienia z rany, czy szew jest zadowalający i czy jama żołądkowa nie została zdeformowana przez gastroskopię.
7. Ustne pobieranie próbek
- Wyciągnij próbkę przez usta za pomocą kosza endoskopowego.
UWAGA: Jeśli rozmiar guza jest większy niż 3 cm, może być konieczne tymczasowe opróżnienie worka z rurki intubacyjnej.
8. Zarządzanie próbkami
- Po zabiegu należy sprawdzić wzrokowo próbkę, aby potwierdzić status marginesu.
- Następnie zanurzyć próbkę w obojętnym 10% roztworze formaliny.
UWAGA: Pokrój guz co 1 cm, jeśli guz ma więcej niż 2 cm, aby zapewnić pełne utrwalenie.
Wyniki
W latach 2017–2020 10 pacjentów z G-GIST poddano zabiegowi LECS (Tabela 1). Każda diagnoza GIST została potwierdzona badaniem patomorfologicznym. Żaden przypadek nie wymagał konwersji do operacji otwartej. Średni wiek pacjentów wynosił 49 lat. Średnia wielkość guza wynosiła 2,7 cm. Lokalizacja guza: 7 w ścianie przedniej, 2 w ścianie tylnej i 1 w małej krzywiźnie. Średni czas trwania operacji wynosił 112 min, a średnia utrata krwi śródoperacyjnej 8 mL. Wszyscy pacjenci powrócili do przyjmowania płynów drogą doustną 2 h po operacji, a średni czas pobytu w szpitalu po zabiegu wynosił 73 h. We wszystkich przypadkach brzegi cięcia guza były ujemne i nie wystąpiły powikłania okołoperacyjne. Każdy pacjent był objęty regularnymi badaniami kontrolnymi, w tym gastroskopią. Nie stwierdzono deformacji żołądka (Rysunek 1) ani nawrotów.
Rysunek 1: Gastroskopia tego samego pacjenta przedstawionego w filmie trzy miesiące po operacji. (A) Zielona strzałka wskazuje zagojoną ranę. (B) Jama żołądka nie wykazuje deformacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
| Przypadek | Płeć | Wiek (lat) | Wielkość guza (cm) | Czas trwania operacji (min) | Utrata krwi (mL) | Pooperacyjny pobyt w szpitalu (h) |
| 1 | K | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | K | 33 | 2,5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | K | 71 | 1,5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | K | 47 | 2,5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | K | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4,5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | K | 57 | 2,2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1,8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2,1 | 63 | 5 | 74 |
| Średnia | 49 | 2,7 | 112 | 8 | 73 |
Tabela 1: Parametry kliniczne 10 przypadków.
Dyskusja
LECS ma naturalne zalety w leczeniu G-GIST, które mają mniej niż 5 cm. Dokładna ocena lokalizacji i granicy guza znacznie poprawia szybkość całkowitej resekcji guza. Proces ten znacznie zmniejsza ryzyko pęknięcia guza i znacznie poprawia długoterminowe rokowanie. Metoda pozwala na dokładne wycięcie guza, maksymalne zachowanie prawidłowej funkcji tkanek i narządów żołądka oraz pozwala uniknąć pooperacyjnej deformacji żołądka. Rehabilitacja pooperacyjna pacjenta jest znacznie przyspieszona, a karmienie doustne można wznowić w dniu operacji. Próbkę wyjmuje się przez usta, aby uniknąć usunięcia przez przedłużone nacięcie brzucha. To znacznie zmniejsza ból pooperacyjny i blizny pacjenta. Proces ten znacznie skraca pooperacyjny pobyt w szpitalu (pozwalając na wypisanie pacjenta już w pierwszej dobie po operacji) oraz przyspiesza rotację łóżek szpitalnych 9,10,11,12.
Na uwagę zasługują pewne elementy techniczne. Po pierwsze, całkowite odsysanie pozostałego płynu w żołądku podczas eksploracji gastroskopowej jest niezbędne, aby zapobiec śródoperacyjnemu zanieczyszczeniu. Po drugie, ciągłe trzymanie guza za pomocą szwu surowiczo-mięśniowego podczas resekcji laparoskopowej jest również konieczne, aby zapobiec śródoperacyjnemu zanieczyszczeniu. Po trzecie, zamykając ubytek ściany żołądka, zszyj jak najmniej tkanki błony śluzowej żołądka, aby zapewnić efekt inwersji szycia i ostatecznie zagwarantować pooperacyjną jakość gojenia się rany.
Wszyscy pacjenci w tej kohorcie uzyskali doskonałe wyniki onkologiczne przy minimalnej inwazyjności i zachowaniu funkcji żołądka, braku dodatniego marginesu guza lub nawrotu, śródoperacyjnej utracie krwi poniżej 10 mm i czasie trwania operacji krótszym niż 2 godziny. Wszyscy pacjenci mieli wzmocnioną i płynną rekonwalescencję pooperacyjną, przy czym średni czas pobytu w szpitalu po operacji wynosił trzy dni.
Ta metoda ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, w porównaniu z innymi formami LECS bez otwierania ściany żołądka, takimi jak NEWS lub CLEAN-NET, metoda ta wiąże się z ryzykiem śródoperacyjnego rozprzestrzeniania się treści żołądkowej. Jednak ryzyko jest bardzo niskie przy całkowitym odsysaniu gastroskopowym przed otwarciem żołądka. Co więcej, to niskie ryzyko jest rozsądne i akceptowalne w porównaniu ze znacznie skróconym czasem trwania operacji. Po drugie, chociaż maksymalna średnica guza w tej kohorcie osiągnęła do 4,5 cm, guzy o średnicy większej niż 4 cm są trudne do pobrania doustnego. Po trzecie, chociaż resekcja laparoskopowa prowadzona za pomocą gastroskopii jest w większości przypadków bezpieczna i skuteczna, w przypadku niektórych guzów z wrastającymi wzorami może być konieczna wstępna resekcja gastroskopowa.
Nie omawialiśmy zastosowania LECS w leczeniu G-GIST o wielkości większej niż 5 cm. Przyszłe zastosowanie LECS może obejmować porównania z chirurgią endoskopową lub laparoskopową w prospektywnych badaniach randomizowanych. Podsumowując, chirurgia kooperacyjna laparoskopowo-endoskopowa jest odpowiednia do leczenia guzów podścieliskowych żołądka i przewodu pokarmowego o wielkości mniejszej niż 5 cm, osiągając odpowiednie zalety operacji endoskopowych i laparoskopowych, unikając jednocześnie ich wad.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Ta praca była wspierana przez Narodową Fundację Nauk Przyrodniczych Chin (nr 82172637), Non-profit Fundusz Centralnego Instytutu Badawczego Chińskiej Akademii Nauk Medycznych (nr 2021-JKCS-004) oraz Kluczowe Laboratorium Badań nad Rakiem Przewodu Pokarmowego w prowincji Guangdong (nr 2021B1212040006).
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Eneoscopic faccilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokio, Japonia | CV-290 | |
| Jednorazowe kleszcze chwytające z siatką | Instrument medyczny Changzhou Jiuhong, Changzhou, Chiny | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Elektroniczny gastroskop | Olympus, Tokio, Japonia | Monitor LCD GIF-HQ290 | |
| Olympus, Tokio, Japonia | OEV262H | ||
| Xenon Light Source | Olympus, Tokio, Japonia | CLV-290 | |
| Urządzenia laparoskopowe | |||
| Jednostka sterująca kamerą | Olympus, Tokio, Japonia | OTV-S400 | |
| Olympus, Tokio, Japonia | CH-S400-XZ-EB | ||
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, Nowy Brunszwik, USA | HARH36 | |
| Olympus, Tokio, Japonia | LMD-X550S/LMD-X310S | ||
| Ultradźwiękowa chirurgia i Generator elektrochirurgiczny | Johnson & Johnson, Nowy Brunszwik, Stany Zjednoczone | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokio, Japonia | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Ksenonowe źródło światła | Olympus, Tokio, Japonia | CLV-S400 |
Bibliografia
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L. Gastrointestinal stromal tumour. Lancet. 369 (9574), 1731-1741 (2007).
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery. Digestive Endoscopy. 27 (2), 197-204 (2015).
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
Przedruki i uprawnienia
