Endoskopowa chirurgia cholesteatoma

Podsumowanie

Obecny protokół opisuje krok po kroku przewodnik do całkowitego endoskopowego usunięcia cholesteatoma epitympanalnego z różnymi technikami rozwarstwienia cholesteatoma i usunięcia kości do epitympanektomii.

Streszczenie

Implementacja endoskopów w chirurgii cholesteatoma spowodowała znaczące zmiany w leczeniu cholesteatoma w ciągu ostatnich dwóch dekad. W porównaniu z podejściem mikroskopowym z doskonałym, ale prostym widokiem i ograniczonym oświetleniem, wprowadzenie endoskopów zapewnia szerokokątny widok panoramiczny. Co więcej, soczewki kątowe pozwalają chirurgowi uwidocznić ucho środkowe i jego ukryte zakątki poprzez transkanałowe, minimalnie inwazyjne podejście. Endoskop umożliwia chirurgowi usunięcie ograniczonego cholesteatoma ucha środkowego i jego zachyłek przy użyciu ekskluzywnej techniki endoskopowej, wykorzystując te korzyści. Zmniejsza to częstość występowania choroby resztkowej i oszczędza nacięcia zewnętrzne oraz nadmierne wiercenie kości skroniowej, jak w przypadku podejścia transsutoidalnego. Ponieważ przezkanałowy dostęp endoskopowy jest głównie techniką wykonywaną jedną ręką, wiąże się to z potrzebą specjalnych procedur i udoskonaleń technicznych. W tym artykule opisano przewodnik krok po kroku jako podręcznik chirurgiczny do endoskopowego usuwania cholesteatoma epitympanalnego. Omówiono różne techniki rozwarstwiania cholesteatoma i usuwania kości w celu epitympanektomii, w tym łyżeczkowanie i instrumenty zasilane, takie jak wiertła i urządzenia ultradźwiękowe, wraz z ich wynikami. Może to zapewnić chirurgom słuchu wgląd w udoskonalenia techniczne i najnowsze osiągnięcia technologiczne oraz otworzyć horyzont dla różnych technik.

Wprowadzenie

Wprowadzenie i sukcesywne rozpowszechnienie endoskopowej chirurgii ucha doprowadziło do znacznych zmian w leczeniu cholesteatoma w ciągu ostatnich dwóch dekad. Pierwsze śródoperacyjne zastosowanie endoskopów w celu zapobiegania resztkowemu cholesteatoma zostało już opisane w 1993 roku przez Thomassin et al.¹, a następnie pierwszy opis wyłącznej endoskopowej operacji cholesteatoma w 1997 roku dla przypadków ograniczonego cholesteatoma². W porównaniu z doskonałym, ale prostym widokiem z ograniczonym oświetleniem w dostępie mikroskopowym, podejście endoskopowe zapewnia panoramiczny widok w połączeniu z wysoką rozdzielczością, dużym powiększeniem i możliwością korzystania z soczewek kątowych. Technika ta cieszy się coraz większym zainteresowaniem, pomimo utraty widzenia obuocznego i możliwości pracy oburęcznej³. W konsekwencji techniki jednoręcznej wymagana jest bezpieczna i wystarczająca hemostaza, aby czerpać korzyści z doskonałej wizualizacji techniki endoskopowej^4,5.

Tradycyjne metody mikroskopowe mogą wymagać techniki kanału w dół (CWD) z nadmiernym wierceniem kości skroniowej dla lepszej wizualizacji i całkowitego usunięcia cholesteatoma⁶. Mniej inwazyjną alternatywą dla ograniczonego cholesteatoma jest technika ściany kanału (CWU), chociaż ograniczona wizualizacja jest często związana z wyższym odsetkiem resztkowych cholesteatoma⁷. W związku z tym endoskopy zostały włączone jako uzupełnienie w chirurgii ściany kanałowej w celu zmniejszenia pozostałości cholesteatoma po operacji CWU^1,8. Wychodząc z tego, transkanałowe wyłączne podejście endoskopowe pojawiło się jako możliwe alternatywne podejście w chirurgii cholesteatoma jako podejście minimalnie inwazyjne. Zaowocowało to doskonałymi wynikami w ograniczonym cholesteatomie z porównywalnym wskaźnikiem resztkowego cholesteatoma w porównaniu z tradycyjną techniką CWD^9,10,11. W dzisiejszych czasach wyłączne stosowanie endoskopów w chirurgii cholesteatoma jest coraz częściej dokumentowane w literaturze, a wskazania do wyłącznych dostępów endoskopowych stale się poszerzają¹². Praca ta przedstawia wgląd w różne udoskonalenia techniczne i najnowsze osiągnięcia technologiczne w zakresie ekskluzywnej endoskopowej chirurgii cholesteatoma.

Protokół

Protokół był zgodny z wytycznymi komisji etyki badań na ludziach lokalnej instytucji i został zatwierdzony przez lokalną komisję rewizyjną instytucji (KEK-BE 2019-00555). Wszystkie operacje wykonywano w znieczuleniu ogólnym pod kontrolowanym niedociśnieniem w pozycji anty-Trendelenburga przy użyciu standardowych narzędzi otologicznych.

1. Przygotowanie pola operacyjnego

1. Ręcznie wyreguluj ekrany endoskopowe (patrz Tabela materiałów) zgodnie z preferowaną pozycją chirurga (siedząca lub stojąca).
2. Monitoruj nerw twarzowy, sprawdzając impedancję za pomocą systemu monitorowania nerwów (patrz Tabela Materiałów) i wykonaj test stukania¹³.
3. Zdezynfekować małżowinę uszną i okolicę zauszną za pomocą wacików nasączonych dostępnym w handlu roztworem jodu powidonu (patrz tabela materiałów).
4. Ułóż okolicę małżowiny usznej sterylnymi kocami.
5. Oczyścić i przepłukać zewnętrzny przewód słuchowy (EAC) strzykawką i roztworem Ringera (patrz tabela materiałów).
6. Wykonaj balans bieli aparatu za pomocą białej gazy i nałóż krople roztworu przeciwmgielnego na soczewkę endoskopu.

2. Ekskluzywne transkanałowe podejście endoskopowe

1. Wprowadź endoskop o średnicy 0°, średnicy 3 mm i długości 15 cm do EAC (patrz Tabela materiałów) i wyczyść EAC, usuwając woskowinę i przycinając włoski w EAC.
2. Znieczulenie miejscowe należy wykonać za pomocą 0,5 ml rozcieńczonej epinefryny (1:200 000) we wstrzyknięciu (patrz Tabela materiałów), przy użyciu czterech miejsc wstrzyknięcia we wszystkich kwadrantach EAC pod kontrolą endoskopową. Dodatkowo wstrzyknąć 0,5 ml rozcieńczonej epinefryny (1:200 000) do paska naczyniowego w tylnym górnym kwadrancie EAC.
3. Sprawdź błonę bębenkową i okolicę strychu za pomocą endoskopu 0°.
4. Podnieś płat bębenkowo-mięsny dostosowany do rozszerzenia choroby za pomocą kątowego okrągłego noża i zapewnij hemostazę za pomocą bawełniaków nasączonych epinefryną (1:1000).
   UWAGA: Dodatkową hemostazę można zastosować przez elektrokoagulację przy użyciu kauteryzacji mono- lub bipolarnej; alternatywnie można zastosować kauteryzację za pomocą częstotliwości radiowych (patrz tabela materiałów). Uważaj, aby używać monopolarnego o najniższych intensywnościach, aby zminimalizować ryzyko rozprzestrzeniania się elektryczności do nerwu twarzowego.
5. Odsłoń pierścień i, jeśli to możliwe, strunę bębenkową; otwórz środkową jamę ucha i szczegółowo oceń przedłużenie cholesteatoma.
6. Ostrożnie oddziel macierz cholesteatoma od błony bębenkowej i od struny bębenkowej.
7. Ostrożnie wypreparuj cholesteatoma obejmujący ucho środkowe i obszar inkubadiecezjalny w przypadku nienaruszonego łańcucha kosteczek słuchowych.
8. Wykonaj ograniczoną attikotomię za pomocą niezasilanych instrumentów, wiercenia kości lub urządzeń ultradźwiękowych (patrz Tabela materiałów) poprzez stopniowe usuwanie bocznej części strychu i oceń zakres infiltracji cholesteatoma, wykonując poniższe czynności.
   1. W przypadku attykotomii za pomocą narzędzi bez napędu: usunąć małe części kości, zwłaszcza tarczkę, za pomocą kirety kostnej za pomocą ruchów obrotowych lub dłuta i młotka.
   2. Do attyko- i antrotomii z wierceniem w kościach: usuń większe części kości techniką podwodną¹⁴, a następnie naciąć zadziory z niską prędkością (2000-8000 obr./min) lub ciąć lub gruboziarniste zadziory diamentowe z małą prędkością z niewielkim nawadnianiem.
      UWAGA: W przypadku techniki podwodnej EAC jest wypełniony 0.9% roztworem NaCl, a soczewka endoskopu jest wkładana do EAC za pomocą zadziorów. Następnie wiercenie w celu attyko- i antrotomii jest wykonywane bezpośrednio pod kontrolą wzrokową. Sporadyczne odsysanie jest wymagane ze względu na pył kostny i ograniczoną widoczność. Należy zachować najwyższą ostrożność, aby zapobiec uszkodzeniom otaczających konstrukcji przez uszkodzenia bezpośrednie lub cieplne. Delikatna soczewka i trzon endoskopu muszą być trzymane z dala od instrumentów obrotowych, aby zapobiec ich uszkodzeniu.
   3. Do attyko- i antrotomii za pomocą urządzeń ultradźwiękowych: usuń większe części kości zakrzywioną końcówką w technice podwodnej, aby zapobiec uszkodzeniom termicznym kości i tkanek miękkich.
      UWAGA: Nie dotykaj łańcucha kosteczek słuchowych i ślimaka ze względu na możliwe uszkodzenie komórek rzęsatych ucha wewnętrznego w wyniku przenoszenia mikrowibracji.
9. Jeśli cholesteatoma wnika głęboko w przednie epitympanum lub powoduje erozję kowadełka, należy usunąć kowadełko i, jeśli to konieczne, głowę młoteczka, aby całkowicie usunąć cholesteatoma.
10. Wykonuj stopniową attiko- i antrotomię za pomocą różnych urządzeń (patrz Tabela materiałów), aby śledzić i całkowicie wyeliminować cholesteatoma. W razie potrzeby użyj sekcji pod kątem.

3. Eksploracja ucha środkowego

1. Po zakończeniu resekcji cholesteatoma przeprowadza się całe badanie ucha środkowego z naciskiem na resztkowy cholesteatoma i względy funkcjonalne z największą oszczędnością zdrowej błony śluzowej. Użyj najpierw obiektywu 0°, a następnie obiektywu o kącie 45°.
   UWAGA: W razie potrzeby można również użyć endoskopu 70°.
2. Sprawdź przednią przestrzeń epitympanalną, nakrywkę bębenkową, tylną epitympanon, antrum aż do tylnej granicy bocznego kanału półkolistego.
3. Dokładnie sprawdź zatylną błonę bębenkową, w tym zatokę tylną, zatokę bębenkową, zatokę podbębenkową i hipotympanon.
4. Sprawdź trąbkę Eustachiusza, protympanon, zachyłek nadguzowy, fałd tensorowy i przesmyk; przywróć drogę wentylacyjną poprzez usunięcie tkanek w przypadku niedrożności.

4. Rekonstrukcja łańcucha kosteczek słuchowych i tarczy

1. Wykonaj nacięcie 5 mm za krawędzią tragus i przetnij do chrząstki, a następnie zbierz duży kawałek chrząstki z perichondrium po obu stronach.
2. Zrekonstruuj scutum za pomocą przyciętego kawałka chrząstki i okołochrzęstnego w celu zamknięcia ubytku po attiko- i antrotomii.
3. Wykonać tympanoplastykę podkładową przy użyciu przyciętego kawałka chrząstki z zachodzącym na siebie ochrząstknięciem w technice przeszczepu wyspowego lub powięzi skroniowej w celu zamknięcia ubytku błony bębenkowej. W razie potrzeby dodać perichondrium w przypadku użycia chrząstki do podparcia konstrukcji.
4. Jeśli strzemiączko jest nienaruszone, sprawdź kowadełko lub głowę kostki pod kątem możliwej kosteczki lub kosteczki interpozycyjnej głowy lub kowadełka; w przeciwnym razie użyj podwójnego bloku chrząstki (technika Malafronte'a¹⁵) lub PORP (częściowa proteza zastępcza kosteczek słuchowych).
5. Użyj TORP (proteza całkowitej wymiany kosteczek słuchowych), jeśli nadstruktura strzemiączka jest również dotknięta cholesteatoma i musi zostać usunięta.
6. Użyj resorbowalnych galaretowatych gąbek do zabezpieczenia rekonstrukcji, wzmocnij rekonstrukcję za pomocą sprasowanej warstwy okołochrzęstnej lub chrząstki w przypadku PORP/TORP.

5. Zamykanie ran

1. Zmień położenie płata bębenkowo-meatowego i dostosuj go do krzywizny EAC bez szwów.
2. Usztywnić błonę bębenkową silikonowymi lub jedwabnymi paskami o rozmiarze odpowiednim do pokrycia ubytku.
3. Wypełnij EAC wchłanialną galaretowatą gąbką, a zewnętrzną część antybiotykiem (polimyksyna, neomycyna) i gazą nasączoną hydrokortyzonem (patrz tabela materiałów).

Wyniki

Na potrzeby tego badania przeanalizowano łącznie 43 kolejne przypadki wyłącznej endoskopowej operacji cholesteatoma. Jeden chirurg wykonywał wszystkie operacje; Wykluczono przypadki wymagające konwersji na podejście mikroskopowe lub łączone. Przedoperacyjna tomografia komputerowa w każdym przypadku podejrzewała wydłużenie cholesteatoma nabłonkowego. Średni wiek (±odchylenie standardowe) w dniu operacji wynosił 37,36 lat (±15,64 lat). Siedem przypadków (16,3%) to operacje rewizyjne, trzydzieści sześć przypadków (83,7%) to pacjenci poddawani pierwszemu usunięciu cholesteatoma. Lewą stronę operowano w 26 przypadkach (60,5%), prawą w 17 przypadkach (39,5%).

Wyniki operacji
Wszystkie operacje zostały zakończone bez istotnych powikłań, takich jak porażenie nerwu twarzowego lub pooperacyjny odbiorczy ubytek słuchu, jak pokazano na rysunku Rycina 1. Jako materiał do szczepienia wykorzystano chrząstkę w 38 przypadkach (88,4%), a w 5 przypadkach (11,6%) – powięź. Wskaźnik pobrania przeszczepu () wynosił 90,7%, wskazując na 3 przypadki perforacji pooperacyjnej (7,3%). Średni okres obserwacji wynosił 17,4 miesiąca (±10 miesięcy), przy czym w 40 przypadkach (93%) nie stwierdzono nawrotu cholesteatoma podczas ostatniej obserwacji.

Wyniki audiologiczne
Każdy pacjent został poddany standardowym badaniom audiologicznym przed i po zabiegu. Jeden pacjent był głuchy już przed operacją; W związku z tym nie spodziewano się poprawy słuchu. U dwóch kolejnych pacjentów nie wykonano audiogramu pooperacyjnego. Przedoperacyjna szczelina powietrzna kostna (ABG) wynosząca 23,8 dB ± 12,6 dB uległa znacznej poprawie (sparowany test t z p = 0,0005) do pooperacyjnego ABG wynoszącego 18,2 dB ± 10 dB po operacji. Szczegółowe wyniki operacji przedstawiono w tabeli 1.

Rysunek 1: Przegląd podstawowych kroków chirurgicznych. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

wiek	37,4 lat (14-80 lat)
bok	26 lewa strona	17 prawa strona
Chirurgia rewizyjna	36 Chirurgia pierwotna	7 Chirurgia rewizyjna
Sukces szczepienia	39 udanych	3 perforacje	1 Brak dalszych działań
Materiał do szczepienia	38 chrząstki	5 Powięź
Odbiór	40 bez odbioru	3 z odbiorem
Średnia ABG	23,8 ± 12,6 dB przed operacją	18,2 ± 10 dB po operacji

Tabela 1: Szczegółowe wyniki operacji.

Dyskusja

W tym artykule opisano przewodnik krok po kroku jako podręcznik chirurgiczny do endoskopowego usuwania ograniczonego cholesteatoma na poddaszu. Przedstawiono różne techniki rozwarstwiania cholesteatoma i techniki usuwania kości do attikotomii, takie jak kiretaż, wiertła do kości i urządzenia ultradźwiękowe (urządzenia piezoelektryczne, ultradźwiękowe łyżeczki kostne). Chirurgia wykonywana jedną ręką wymaga jednak przyzwyczajenia i należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia otaczających struktur bezpośrednio lub pośrednio podczas attyko- i antrotomii za pomocą narzędzi elektrycznych.

Od czasu pierwszego opisu wyłącznej endoskopowej operacji cholesteatoma w przypadku ograniczonego cholesteatoma przez Tarabichi w 1997 roku², opublikowano kilka badań donoszących o jego skutecznym zastosowaniu w przypadkach ograniczonego cholesteatoma na poddaszu. Tarabichi przedstawił w 2004 roku kohortę 73 zabiegów u 69 pacjentów, z których wszyscy otrzymali transkanałowe wyłączne endoskopowe usunięcie cholesteatoma, wykazując 5 przypadków nawrotu w średnim okresie obserwacji wynoszącym 43 miesiące⁹. W 2008 roku Barakate i Botrill przedstawili 68 zabiegów endoskopowej operacji cholesteatoma w 66 przypadkach, z których wszystkie zostały poddane zabiegowi drugiego wglądu w ciągu średnio 16 miesięcy^. W drugiej procedurze badania 10 uszu wykazało chorobę resztkową, a 4 uszy wykazały nawrót. Migirov i wsp. nie wykazali choroby resztkowej u 18 pacjentów po wyłącznej endoskopowej eradykacji cholesteatoma po ponad 1 roku¹⁰. W 2013 roku Marchioni i wsp. opisali 146 pacjentów z cholesteatoma poddasza i 120 pacjentów poddawanych wyłącznemu dostępowi endoskopowemu; 26 pacjentów poddano zabiegowi endoskopowemu połączonemu z wycięciem mastoidektomii,¹¹. W tym przypadku u 7 pacjentów wystąpił resztkowy cholesteatoma, przy czym żaden przypadek nie miał ograniczonego cholesteatoma na poddaszu. Tak więc odsetek resztkowych i nawrotowych cholesteatomów wynoszący 6,4% po endoskopowym lub wyłącznym usunięciu endoskopowym wydaje się być porównywalny ze wskaźnikiem po większości zabiegów CWD z 0%-13,2%, przy zastosowaniu podejścia minimalnie inwazyjnego ^7,17. Ponadto bezpośrednie porównanie technik endoskopowych z mikroskopowymi ujawniło znacznie lepszą widoczność strukturalną ucha środkowego, zmniejszenie skali bólu i szybsze gojenie się ran jako kolejne zalety endoskopowego podejścia małoinwazyjnego ^8,18. Dlatego podejście endoskopowe wydaje się być szczególnie odpowiednie dla ograniczonego cholesteatoma na poddaszu.

Niemniej jednak niedostępność cholesteatoma sięgającego głęboko w wyrostek sutkowaty pozostaje jednym z czynników ograniczających powodzenie transkanałowego wyłącznego dostępu endoskopowego. Pomimo zastosowania optyki kątowej, pełna eksploracyjność endoskopowa nie zawsze jest możliwa, zwłaszcza w przypadku bardziej wykopanych obszarów zatympanalnych²⁰.

Rozszerzona attikotomia była jeszcze do niedawna wykonywana głównie za pomocą kiret lub borowania kości. Aby uniknąć szorstkiego i czasochłonnego usuwania kości za pomocą kiret oraz możliwego uszkodzenia nerwu twarzowego lub płata bębenkowo-mięśniowego spowodowanego wiertłami wiertniczymi, urządzenia ultradźwiękowe mogą stanowić bezpieczną i precyzyjną alternatywę w chirurgii cholesteatoma²¹. Dzięki transkanałowej technice endoskopowej mastoidektomii wstecznej nawet usunięcie rozszerzeń cholesteatoma do antrum w sklerotycznym wyrostku sutkowatym można osiągnąć za pomocą ekskluzywnego endoskopowego dostępu transkanałowego^22,23. Jednak rozległe tworzenie się cholesteatoma wewnątrz wyrostka sutkowatego lub ciężki krwotok może wymagać przejścia na mikroskopijne podejście zauszne.

Ponadto w literaturze opisano również najnowsze osiągnięcia mające na celu zmniejszenie pozostałości cholesteatoma za pomocą chemicznie lub fizycznie wspomaganych sekcji. Mesna (2-merkaptoetanosulfonian sodu) jest opisywany jako możliwy środek chemiczny zmniejszający resztkową szybkość cholesteatoma poprzez przerywanie mostków dwusiarczkowych między różnymi tkankami^24,25. W przypadku fizycznie wspomaganej preparacji w chirurgii cholesteatoma stosuje się również różne rodzaje laserów znanych z procedur mobilizacji strzemiączka, co skutkuje niskim odsetkiem nawrotów wokół łańcucha kosteczek słuchowych²⁶. Oprócz endoskopii światła białego, inne technologie przetwarzania obrazu oparte na separacji spektralnej mogą jeszcze bardziej usprawnić usuwanie cholesteatoma poprzez rozpoznawanie resztkowego cholesteatoma w końcowym przeglądzie²⁷.

Dlatego zastosowanie endoskopowej chirurgii cholesteatoma z ulepszonymi urządzeniami technicznymi i chemicznie lub fizycznie wspomaganą sekcją daje nadzieję na dalszy rozwój podejścia minimalnie inwazyjnego i zmniejszenie wskaźnika choroby resztkowej.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Roztwór przeciwmgielny	Karl Storz	N/A
Epinefryna 1 mg/ml	Dr. Bichsel AG	N/A
Galaretowata gąbka (Gelfoam)	Pfizer	N/A
HOPKINS Optic 0°	Karl Storz	7220AA
HOPKINS Optyka 30°	Karl Storz	7220BA
HOPKINS Optyka 45°	Karl Storz	7220FA
HOPKINS Optyka 70°	Karl Storz	7220CA
Image 1S 4K	Karl Storz	TH120
ME 102	KLS Martin	N/A
Monitor 32" 4K/3D	Karl Storz	TM350
NIM-Neuro 3.0	Medtronic	N/A
OsseoDuo	Bien Air	N/A
Otosporin (polimyksyna, neomycyna, hydrokortyzon)	GlaxoSmithKline	N/A
Przyrząd piezochirurgiczny	Mectron	N/A PM2
Line Drill	Bien Air N	/A
(Betadine)	Mundi-Pharma	N/A
Ringer Solution	B. Braun	N/A Standardowe
instrumenty otologiczne	Karl Storz	N/A
Stal i średnica Frezy	Bien Air	N/A
Injekt Solo 10 mL	B. Braun	N/A