Wysokiej jakości urządzenia hemostatyczne są niezbędne do laparoskopowej hepatektomii. Jednak urządzenia te nie są uogólnione w podstawowych organizacjach medycznych. Dlatego w tym artykule przedstawiono zestaw prostych i łatwych urządzeń hemostatycznych, które mogą ułatwić wykonanie laparoskopowej hepatektomii.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Zastosowanie urządzeń hemostatycznych w laparoskopowej hepatektomii
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Laparoskopowa hepatektomia jest uważana za konwencjonalną metodę leczenia łagodnych i złośliwych chorób wątroby, ponieważ jest to metoda minimalnie inwazyjna. Pomimo swojego nieinwazyjnego aspektu, krwawienie i wyciek żółci występują w resekcji tkanki miąższu wątroby podczas operacji lub w okresie pooperacyjnym, co wskazuje na zapotrzebowanie na wysokiej jakości urządzenia hemostatyczne, takie jak ultradźwiękowa aspiracja chirurgiczna, elektrokoagulacja bipolarna itp. Brak dostępności tych wysokiej jakości urządzeń hemostatycznych sprawia, że hepatektomia laparoskopowa nie staje się procedurą uogólnioną w podstawowych organizacjach medycznych. W związku z powyższą sytuacją, w niniejszym protokole opracowano zestaw prostych i łatwych urządzeń do hemostazy, który obejmuje skalpel harmoniczny, elektrokoagulację monopolową i cewnik jednoświetlny, aby innowacyjnie wykonać resekcję tkanki miąższu wątroby. Przede wszystkim porta hepatis lub szypułka wątroby jest okresowo zamykana przez cewnik o pojedynczym prześwicie, a następnie zaciskana na 15 minut i zwalniana na 5 minut. Następnie, za pomocą skalpela harmonicznego, wykonuje się zaciskanie i zgniatanie wątroby w celu odcięcia tkanki miąższu wątroby i odsłonięcia tętnic wewnątrzwątrobowych, żył i dróg żółciowych. Na koniec krwawiące miejsca są koagulowane za pomocą elektrokoagulacji monopolowej w każdym miejscu. Struktury rurociągów wewnątrzwątrobowych są następnie widoczne przy użyciu tych metod, które mogą łatwo zatrzymać krwawienie, zmniejszyć częstość wycieku żółci oraz poprawić bezpieczeństwo i wykonalność laparoskopowej hepatektomii. Dlatego pokazane tutaj proste i łatwe urządzenia hemostatyczne nadają się do przeprowadzania zabiegów w podstawowych placówkach medycznych.
Wprowadzenie
Rak wątrobowokomórkowy jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych układu pokarmowego. W zależności od różnych pierwotnych miejsc można go podzielić na pierwotnego raka wątrobowokomórkowego i wtórnego raka wątroby. Komórki mogą dawać przerzuty z guzów pierwotnych z narządów poza wątrobą do wątroby na różne sposoby, prowadząc do raka wątroby. Doniesiono, że ponad 50% komórek przerzutowych w wątrobie pochodzi z raka jelita grubego, podczas gdy inne pochodzą z nowotworów piersi, trzustki, płuc i żołądka itp1. W ostatnich latach dostępnych jest wiele metod leczenia wtórnego raka wątroby, w tym systematyczna chemioterapia, terapia interwencyjna, terapia ukierunkowana molekularnie, chirurgia itp2. Jednak radykalna resekcja jest nadal najskuteczniejszym sposobem leczenia, ponieważ może całkowicie usunąć raka3.
Wraz z szybkim rozwojem technologii laparoskopowej, laparoskopowa anatomiczna hepatektomia jest stopniowo rozpoznawana przez chirurgów, ale nadal nie jest powszechnie wykonywana, zwłaszcza w podstawowych placówkach medycznych. Jednym z powodów jest zapotrzebowanie na wysokiej jakości urządzenia hemostatyczne. Są one wymagane, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia i wycieku żółci podczas procesu operacyjnego. Tutaj przedstawiamy zestaw prostych i łatwych w obsłudze urządzeń hemostatycznych, w tym cewnik jednoświetlny, skalpel harmoniczny i elektrokoagulację monopolową, do wykonywania laparoskopowej hepatektomii. Aby to zrobić, najpierw porta hepatis jest przerywana z przerwami za pomocą cewnika o pojedynczym prześwicie. Tkanka miąższu wątroby jest następnie wycinana za pomocą skalpela harmonicznego. Krwawiące plamy są koagulowane przez monopolową elektrokoagulację punkt-punkt. Ten prosty i łatwy w obsłudze sprzęt hemostatyczny wykorzystuje cewnik o pojedynczym świetle do wykonywania manewru pringle i wykorzystuje hemostazę skalpela harmonicznego i elektrokoagulację monopolową. Sprzęt można łatwo znaleźć w szpitalach, zapewniając w ten sposób dodatkową łatwość wykonywania laparoskopii lub szkolenia. Dzięki temu te proste i łatwe urządzenia hemostatyczne nadają się do przeprowadzania zabiegów w podstawowych placówkach medycznych.
W tym badaniu, pacjentem był 67-letni mężczyzna, u którego zdiagnozowano umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka esicy z przerzutami do wątroby. Radykalną resekcję raka esicy przeprowadzono w styczniu 2021 roku. Wynikiem patologicznym był umiarkowanie zróżnicowany gruczolakorak ze stopniem TNM pT4aN2aM1. Chemioterapię FOLFOX podawano cztery razy po operacji. W związku z tym stan ciała pacjenta uznano za odpowiedni do wykonania laparoskopowej anatomicznej hepatektomii w celu całkowitego usunięcia zmiany w postaci przerzutów do wątroby. Stopień czynności wątroby wg Childa-Pugha wynosił stopień A. W teście czynnościowym rezerwy wątrobowej R15 w teście klirensu ICG wynosił 1,6% (<10%). Tomografia komputerowa wykazała guz o wymiarach 57 mm x 68 mm x 76 mm w poprzek grzbietowej części S5 i brzusznej części S6 wątroby; trójwymiarowy model rekonstrukcji jest pokazany w Rysunek 1.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Operacja jest rutynowa i uzyskała aprobatę etyczną. Zatwierdzenia są następujące: Zatwierdzenie do szybkiego przeglądu przez Komisję Etyki Badań Klinicznych i Zastosowań Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Medycznego w Kantonie: Projekt przeglądu etyki badań naukowych "Zastosowanie prostych i łatwych urządzeń hemostatycznych w laparoskopowej hepatektomii" (nr akceptacji: 2022-hg-ks-02) został zatwierdzony przez komisję etyki badań klinicznych i aplikacji Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Medycznego w Kantonie. Treści i metody badawcze są zgodne z normami i wymogami etyki lekarskiej.
1. Przygotowanie przedoperacyjne, pozycja operacyjna i znieczulenie
- Poproś pacjenta o spożywanie płynnej diety na 1 dzień przed operacją, a następnie powstrzymanie się od spożywania posiłków i picia wody co najmniej 8 godzin przed zabiegiem.
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i odwróconej o 30° pozycji Trendelenburga, miękko przechylonej w lewo. Główny chirurg operuje z prawej strony pacjenta.
- Wykonaj intubację dotchawiczą i podaj znieczulenie ogólne. Oceń efekt znieczulenia na podstawie warunków po znieczuleniu i śródoperacyjnych pacjenta, takich jak całkowita blokada znieczulenia, brak dodatkowych leków podczas operacji i stabilne parametry życiowe.
2. Technika chirurgiczna
- Zastosuj bezpośrednie nakłucie w celu ustalenia odmy otrzewnowej w laparoskopii. Umieść pięć trokarów w następujących pozycjach: otwór obserwacyjny w okolicy podpępkowej trokar 12 mm, prawa przednia linia pachowa 5 mm, prawa linia środkowa pod brzegiem żebrowym trokar 10 mm, brzuszna linia środkowa 10 mm i trokar 5 mm (patrz Ryc. 2).
- Zmontuj następujące urządzenia hemostatyczne: skalpel harmoniczny, elektrokoagulację monopolową i cewnik jednoprześwitowy, które zostaną innowacyjnie wykorzystane w resekcji tkanki miąższu wątroby (patrz Rysunek 3).
- Wykonaj manewr Pringle'a. Aby to zrobić, wykonaj poniższe czynności.
- Sporadycznie zamykaj pierwszą porta hepatis za pomocą cewnika o pojedynczym świetle. Zacisnąć cewnik świetlny za pomocą klipsa hemostatycznego na 15 minut, a następnie zwolnić na 5 minut.
- Gdy zajdzie taka potrzeba zwolnienia, użyj skalpela harmonicznego, aby odciąć klips i wyjmij klips, aby przywrócić dopływ krwi do pierwszego wirusa porta (patrz Rysunek 4).
- Oddziel szypułki wątroby zaopatrujące guz. Wytnij je i podziel jeden po drugim za pomocą harmonicznego skalpela (patrz Rysunek 5).
- Obserwuj linię niedokrwienia na powierzchni wątroby, która staje się widoczna po resekcji szypułek wątroby. Użyj haka, aby to zaznaczyć (zobacz Rysunek 6).
- Wyciąć tkankę miąższu wątroby za pomocą skalpela harmonicznego z zaciskaniem i stopniowym miażdżeniem wątroby. Obserwuj, czy tętnica wątrobowa wewnętrzna, żyła i przewód żółciowy są teraz widoczne. Przetnij i podziel te struktury rurociągów (patrz Rysunek 7).
- Gdy pojawi się krwawienie, natychmiast skoaguluj krwawiące miejsca na powierzchni rozwarstwienia wątroby za pomocą monopolowej elektrokoagulacji punkt-punkt (patrz Rysunek 8).
- Użyj prawej tylnej szypułki wątroby jako drogowskazu do resekcji tkanki miąższu wewnątrzwątrobowego. Zarezerwuj główną tylną szypułkę wątroby (PP) i wypreparuj gałąź szypułek (PPa) zaopatrującą guz (patrz Ryc. 9).
- Aby zakończyć operację, umyj powierzchnię wątroby, aby można było zobaczyć, czy nadal występują krwawiące plamy. Zatamować krwawienie na powierzchni rozwarstwienia wątroby i usunąć próbkę guza z jamy brzusznej (patrz Ryc. 10).
UWAGA: Wynikiem patologii parafinowej guza był gruczolakorak z przerzutami, który jest pokazany na Rycina 11.
3. Pielęgniarstwo pooperacyjne
- Wykonaj monitorowanie EKG po operacji. Oblicz całkowity 24-godzinny dopływ i odpływ i obserwuj objętość moczu.
UWAGA: Całkowita objętość nawodnienia pacjenta (antybiotyk, aminokwas, witamina, elektrolit itp.) wynosiła 1 750 ml 10,5 godziny po zabiegu (po zabiegu do godziny 7:00 rano następnego dnia). Całkowite wydalanie płynów przez pacjenta po 10,5 godziny po zabiegu wyniosło 1 900 ml, w tym 1 700 ml moczu i 200 ml drenażu. - Pierwszego dnia po operacji podaj pacjentowi płynną dietę i poinstruuj go, aby przewrócił się na drugi bok i ćwiczył w łóżku, taki jak przewracanie się, poklepywanie po plecach, poruszanie nogami i inne ćwiczenia, które są głównie prowadzone przez pielęgniarki.
- W 2 dniu po operacji należy pomóc pacjentowi wstać z łóżka i wykonywać codzienne czynności.
- W 3 dniu po operacji poprowadź pacjenta do chodzenia po korytarzu i stopniowo zwiększaj ilość aktywności w połączeniu z powrotem do stanu pacjenta. Wdrażaj interwencję psychologiczną w zależności od sytuacji pacjenta, aby poprawić zły nastrój pacjenta.
- Na koniec, zgodnie z przepływem drenażu pacjenta, wyjmij rurkę drenażową. W tym przypadku rurka drenażowa została usunięta w 7dniu po operacji, gdy przepływ drenażu wynosił 50 ml.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Operacja została zakończona w ciągu 2,5 h, a objętość krwawienia śródoperacyjnego wyniosła 100 mL bez konieczności transfuzji krwi. Nie wystąpiły powikłania krótkoterminowe, a pacjent został wypisany ze szpitala w 8ym dniu po operacji. Pooperacyjny poziom antygenu rakowo-embrionalnego (CEA) spadł do 110,64 µg/L z poziomu przedoperacyjnego wynoszącego 1058,69 µg/L (Rysunek 12). Dwa miesiące po operacji pacjent wrócił do szpitala w celu kontynuowania chemioterapii (zastosowano schem...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Hepatektomia jest jedną z najważniejszych metod leczenia pacjentów z pierwotnym rakiem wątroby i wtórnym rakiem wątroby. W 1991 roku Reich i wsp. zastosowali laparoskopię w celu usunięcia łagodnych guzów wątroby i przeprowadzili pierwszą na świecie laparoskopową hepatektomię4. Po latach szybkiego rozwoju i promocji laparoskopowa hepatektomia stała się jedną z głównych metod leczenia nowotworów złośliwych wątroby i jest szeroko stosowana w ostatnich latach. Dzięki zaletom w postaci mniejszego krwaw...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów ani powiązań finansowych, które mogliby ujawnić.
Podziękowania
Ta praca była wspierana przez granty z Projektu Nauki i Technologii Miasta Guangzhou (202102010090).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| HARMONIC ACE Ultradźwiękowe urządzenia chirurgiczne | Ethicon Endo-Surgery, LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulacja | KANGJI MEDICAL | / | |
| pojedynczy moczowód | świetlny WELL LEAD MEDICAL CO., LTD. | 12F |
Bibliografia
- Hess, K. R., et al. Metastatic patterns in adenocarcinoma. Cancer. 106 (7), 1624-1633 (2006).
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S. Ultrasonically guided subsegmentectomy. Surgery, Gynecology, and Obstetrics. 161 (4), 346-350 (1985).
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
