Zastosowanie urządzeń hemostatycznych w laparoskopowej hepatektomii

Rak wątrobowokomórkowy jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych układu pokarmowego. W zależności od różnych pierwotnych miejsc można go podzielić na pierwotnego raka wątrobowokomórkowego i wtórnego raka wątroby. Komórki mogą dawać przerzuty z guzów pierwotnych z narządów poza wątrobą do wątroby na różne sposoby, prowadząc do raka wątroby. Doniesiono, że ponad 50% komórek przerzutowych w wątrobie pochodzi z raka jelita grubego, podczas gdy inne pochodzą z nowotworów piersi, trzustki, płuc i żołądka itp¹. W ostatnich latach dostępnych jest wiele metod leczenia wtórnego raka wątroby, w tym systematyczna chemioterapia, terapia interwencyjna, terapia ukierunkowana molekularnie, chirurgia itp². Jednak radykalna resekcja jest nadal najskuteczniejszym sposobem leczenia, ponieważ może całkowicie usunąć raka³.

Wraz z szybkim rozwojem technologii laparoskopowej, laparoskopowa anatomiczna hepatektomia jest stopniowo rozpoznawana przez chirurgów, ale nadal nie jest powszechnie wykonywana, zwłaszcza w podstawowych placówkach medycznych. Jednym z powodów jest zapotrzebowanie na wysokiej jakości urządzenia hemostatyczne. Są one wymagane, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia i wycieku żółci podczas procesu operacyjnego. Tutaj przedstawiamy zestaw prostych i łatwych w obsłudze urządzeń hemostatycznych, w tym cewnik jednoświetlny, skalpel harmoniczny i elektrokoagulację monopolową, do wykonywania laparoskopowej hepatektomii. Aby to zrobić, najpierw porta hepatis jest przerywana z przerwami za pomocą cewnika o pojedynczym prześwicie. Tkanka miąższu wątroby jest następnie wycinana za pomocą skalpela harmonicznego. Krwawiące plamy są koagulowane przez monopolową elektrokoagulację punkt-punkt. Ten prosty i łatwy w obsłudze sprzęt hemostatyczny wykorzystuje cewnik o pojedynczym świetle do wykonywania manewru pringle i wykorzystuje hemostazę skalpela harmonicznego i elektrokoagulację monopolową. Sprzęt można łatwo znaleźć w szpitalach, zapewniając w ten sposób dodatkową łatwość wykonywania laparoskopii lub szkolenia. Dzięki temu te proste i łatwe urządzenia hemostatyczne nadają się do przeprowadzania zabiegów w podstawowych placówkach medycznych.

W tym badaniu, pacjentem był 67-letni mężczyzna, u którego zdiagnozowano umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka esicy z przerzutami do wątroby. Radykalną resekcję raka esicy przeprowadzono w styczniu 2021 roku. Wynikiem patologicznym był umiarkowanie zróżnicowany gruczolakorak ze stopniem TNM pT4aN2aM1. Chemioterapię FOLFOX podawano cztery razy po operacji. W związku z tym stan ciała pacjenta uznano za odpowiedni do wykonania laparoskopowej anatomicznej hepatektomii w celu całkowitego usunięcia zmiany w postaci przerzutów do wątroby. Stopień czynności wątroby wg Childa-Pugha wynosił stopień A. W teście czynnościowym rezerwy wątrobowej R15 w teście klirensu ICG wynosił 1,6% (<10%). Tomografia komputerowa wykazała guz o wymiarach 57 mm x 68 mm x 76 mm w poprzek grzbietowej części S5 i brzusznej części S6 wątroby; trójwymiarowy model rekonstrukcji jest pokazany w Rysunek 1.

Operacja jest rutynowa i uzyskała aprobatę etyczną. Zatwierdzenia są następujące: Zatwierdzenie do szybkiego przeglądu przez Komisję Etyki Badań Klinicznych i Zastosowań Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Medycznego w Kantonie: Projekt przeglądu etyki badań naukowych "Zastosowanie prostych i łatwych urządzeń hemostatycznych w laparoskopowej hepatektomii" (nr akceptacji: 2022-hg-ks-02) został zatwierdzony przez komisję etyki badań klinicznych i aplikacji Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Medycznego w Kantonie. Treści i metody badawcze są zgodne z normami i wymogami etyki lekarskiej.

1. Przygotowanie przedoperacyjne, pozycja operacyjna i znieczulenie

1. Poproś pacjenta o spożywanie płynnej diety na 1 dzień przed operacją, a następnie powstrzymanie się od spożywania posiłków i picia wody co najmniej 8 godzin przed zabiegiem.
2. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i odwróconej o 30° pozycji Trendelenburga, miękko przechylonej w lewo. Główny chirurg operuje z prawej strony pacjenta.
3. Wykonaj intubację dotchawiczą i podaj znieczulenie ogólne. Oceń efekt znieczulenia na podstawie warunków po znieczuleniu i śródoperacyjnych pacjenta, takich jak całkowita blokada znieczulenia, brak dodatkowych leków podczas operacji i stabilne parametry życiowe.

2. Technika chirurgiczna

1. Zastosuj bezpośrednie nakłucie w celu ustalenia odmy otrzewnowej w laparoskopii. Umieść pięć trokarów w następujących pozycjach: otwór obserwacyjny w okolicy podpępkowej trokar 12 mm, prawa przednia linia pachowa 5 mm, prawa linia środkowa pod brzegiem żebrowym trokar 10 mm, brzuszna linia środkowa 10 mm i trokar 5 mm (patrz Ryc. 2).
2. Zmontuj następujące urządzenia hemostatyczne: skalpel harmoniczny, elektrokoagulację monopolową i cewnik jednoprześwitowy, które zostaną innowacyjnie wykorzystane w resekcji tkanki miąższu wątroby (patrz Rysunek 3).
3. Wykonaj manewr Pringle'a. Aby to zrobić, wykonaj poniższe czynności.
   1. Sporadycznie zamykaj pierwszą porta hepatis za pomocą cewnika o pojedynczym świetle. Zacisnąć cewnik świetlny za pomocą klipsa hemostatycznego na 15 minut, a następnie zwolnić na 5 minut.
   2. Gdy zajdzie taka potrzeba zwolnienia, użyj skalpela harmonicznego, aby odciąć klips i wyjmij klips, aby przywrócić dopływ krwi do pierwszego wirusa porta (patrz Rysunek 4).
4. Oddziel szypułki wątroby zaopatrujące guz. Wytnij je i podziel jeden po drugim za pomocą harmonicznego skalpela (patrz Rysunek 5).
5. Obserwuj linię niedokrwienia na powierzchni wątroby, która staje się widoczna po resekcji szypułek wątroby. Użyj haka, aby to zaznaczyć (zobacz Rysunek 6).
6. Wyciąć tkankę miąższu wątroby za pomocą skalpela harmonicznego z zaciskaniem i stopniowym miażdżeniem wątroby. Obserwuj, czy tętnica wątrobowa wewnętrzna, żyła i przewód żółciowy są teraz widoczne. Przetnij i podziel te struktury rurociągów (patrz Rysunek 7).
7. Gdy pojawi się krwawienie, natychmiast skoaguluj krwawiące miejsca na powierzchni rozwarstwienia wątroby za pomocą monopolowej elektrokoagulacji punkt-punkt (patrz Rysunek 8).
8. Użyj prawej tylnej szypułki wątroby jako drogowskazu do resekcji tkanki miąższu wewnątrzwątrobowego. Zarezerwuj główną tylną szypułkę wątroby (PP) i wypreparuj gałąź szypułek (PPa) zaopatrującą guz (patrz Ryc. 9).
9. Aby zakończyć operację, umyj powierzchnię wątroby, aby można było zobaczyć, czy nadal występują krwawiące plamy. Zatamować krwawienie na powierzchni rozwarstwienia wątroby i usunąć próbkę guza z jamy brzusznej (patrz Ryc. 10).
   UWAGA: Wynikiem patologii parafinowej guza był gruczolakorak z przerzutami, który jest pokazany na Rycina 11.

3. Pielęgniarstwo pooperacyjne

1. Wykonaj monitorowanie EKG po operacji. Oblicz całkowity 24-godzinny dopływ i odpływ i obserwuj objętość moczu.
   UWAGA: Całkowita objętość nawodnienia pacjenta (antybiotyk, aminokwas, witamina, elektrolit itp.) wynosiła 1 750 ml 10,5 godziny po zabiegu (po zabiegu do godziny 7:00 rano następnego dnia). Całkowite wydalanie płynów przez pacjenta po 10,5 godziny po zabiegu wyniosło 1 900 ml, w tym 1 700 ml moczu i 200 ml drenażu.
2. Pierwszego dnia po operacji podaj pacjentowi płynną dietę i poinstruuj go, aby przewrócił się na drugi bok i ćwiczył w łóżku, taki jak przewracanie się, poklepywanie po plecach, poruszanie nogami i inne ćwiczenia, które są głównie prowadzone przez pielęgniarki.
3. W 2 dniu po operacji należy pomóc pacjentowi wstać z łóżka i wykonywać codzienne czynności.
4. W 3 dniu po operacji poprowadź pacjenta do chodzenia po korytarzu i stopniowo zwiększaj ilość aktywności w połączeniu z powrotem do stanu pacjenta. Wdrażaj interwencję psychologiczną w zależności od sytuacji pacjenta, aby poprawić zły nastrój pacjenta.
5. Na koniec, zgodnie z przepływem drenażu pacjenta, wyjmij rurkę drenażową. W tym przypadku rurka drenażowa została usunięta w 7^dniu po operacji, gdy przepływ drenażu wynosił 50 ml.

Operacja została zakończona w ciągu 2,5 godziny, a objętość śródoperacyjnego krwawienia wyniosła 100 ml bez transfuzji krwi. Nie było żadnych krótkotrwałych powikłań, a pacjent został wypisany ze szpitala w 8dobie po operacji. Poziom antygenu rakotwórczego (CEA) po operacji spadł do 110,64 μg/L z poziomu sprzed operacji wynoszącego 1058,69 μg/L (Rysunek 12). Dwa miesiące po operacji pacjent wrócił do szpitala, aby kontynuować leczenie chemioterapią (schemat chemioterapii to mFOLFOX6). Schemat chemioterapii został przeprowadzony zgodnie z wynikiem patologii guza, który jest pokazany na Rycina 11. Badanie TK wykonane po powrocie pacjenta do szpitala w celu ponownego badania porównano z badaniem TK wykonanym przed operacją. Nie zaobserwowano oznak ponownego odrastania guza. Aby uzyskać szczegółowe informacje, zobacz Rysunek 13.

Rysunek 1: Cyfrowe obrazowanie 3D guza wątroby. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Pozycja trokara jest pokazana na powierzchni ciała. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Urządzenia hemostatyczne: cewnik jednoprzelotowy, skalpel harmoniczny i elektrokoagulacja monopolowa. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 4: Manewr Pringle'a zakończony przez cewnik jednoprześwitowy. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 5: Podwiązanie pierwszej szypułki wątroby S5. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 6: Obszar resekcji oznaczony linią niedokrwienia. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 7: Resekcja tkanki miąższowej za pomocą skalpela harmonicznego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 8: Elektrokoagulacja monopolowa do tamowania krwawienia. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 9: Pomyślny wygląd prawej tylnej szypułki wątroby. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 10: Powierzchnia rozwarstwienia wątroby na ostatnim etapie operacji. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 11: Wyniki patologii nowotworu. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 12: Przedoperacyjne i pooperacyjne poziomy antygenu rakowo-embrionalnego (CEA). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 13: Badanie tomografią komputerową wykonane, gdy pacjent wrócił do szpitala na ponowne badanie, w porównaniu z badaniem tomografii komputerowej wykonanym przed operacją. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów ani powiązań finansowych, które mogliby ujawnić.