Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Oszczędzająca Retziusa radykalna prostatektomia wspomagana robotem

10.5K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/63592

⸱

19 maja 2022

 ,  ,  ,  ,  , 
1Dept. of Urology, Ghent University Hospital, 2Dept. of Pathology, Ghent University Hospital

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Wspomagana przez robota radykalna prostatektomia oszczędzająca Retziusa jest techniką, która umożliwia zachowanie nietrzymania moczu lub ułatwia powrót do nietrzymania moczu u większości pacjentów. Pacjenci muszą być poinformowani o ryzyku dodatniego marginesu chirurgicznego.

Streszczenie

Przedstawiono technikę radykalnej prostatektomii wspomaganej robotem (RS-RARP) oszczędzającą Retziusa oraz początkowe doświadczenia z nią w jednym ośrodku. Technika jest opisana krok po kroku i dodatkowo zilustrowana filmem w celu zwiększenia odtwarzalności. Oceniono wczesne wyniki onkologiczne i funkcjonalne. Łącznie do badania włączono 77 pacjentów, u których mediana czasu obserwacji wynosiła 11 miesięcy (zakres: 3-21 miesięcy). Pięćdziesiąt jeden procent pacjentów miało miejscowego raka prostaty wysokiego ryzyka lub miejscowo zaawansowanego. Nie stwierdzono powikłań śródoperacyjnych, a wszystkie powikłania wysokiego stopnia (2,6%) były związane z wycięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej wykonanym jednocześnie z RS-RARP. Mediana czasu operacji wynosiła 160 minut (zakres: 122-265 min), a mediana pobytu w szpitalu wynosiła 3 (zakres: 3-8) dni. Dodatni margines chirurgiczny odnotowano u 42,9%. Roczne przeżycie wolne od nawrotu biochemicznego wynosiło 90,1%. Po 6 miesiącach wszyscy pacjenci byli społecznie kontynentalni, a po 1 roku 94,3% było w pełni kontynentalnych. Spośród pacjentów aktywnych seksualnie, którzy przeszli przynajmniej jednostronne oszczędzanie nerwów, 43,3% było w stanie odbyć stosunek seksualny. Seria ta podkreśla bezpieczeństwo chirurgiczne wykonywania RS-RARP za pomocą ustandaryzowanej techniki i potwierdza korzystny wpływ na wczesny powrót nietrzymania moczu. Pacjent musi być poinformowany o ryzyku dodatniego marginesu chirurgicznego.

Wprowadzenie

Aby wyleczyć zlokalizowane i wybrane przypadki miejscowo zaawansowanego raka prostaty, radykalna prostatektomia jest jedną z zalecanych opcji leczenia1. Techniki małoinwazyjne (laparoskopia konwencjonalna i laparoskopia wspomagana robotem) mają tę zaletę, że zmniejszają utratę krwi, ból pooperacyjny i czas hospitalizacji w porównaniu z otwartą prostatektomią radykalną2,3. Wśród technik małoinwazyjnych chirurgia wspomagana robotem łączy zalety chirurgii małoinwazyjnej ze zwiększoną zręcznością i swobodą ruchów narzędzi chirurgicznych oraz z trójwymiarowym widzeniem okołooperacyjnym. W krajach o wysokich zasobach radykalna prostatektomia wspomagana robotem (RARP) stała się dominującym sposobem wykonywania radykalnej prostatektomii4.

Nietrzymanie moczu, tymczasowe lub ostateczne, jest częstym skutkiem ubocznym radykalnej prostatektomii, niezależnie od trybu, w którym została przeprowadzona5. W przypadku otwartego (brzusznego), laparoskopowego i "standardowego" przedniego RARP (SA-RARP), radykalna prostatektomia jest wykonywana przez dostęp przedni, w którym otwarta jest przestrzeń załonowa (Retziusa)6. Dzięki zwiększonej zręczności związanej z RARP, możliwe jest alternatywne podejście anatomiczne, w którym prostata jest wycinana przez worek odbytniczy lub worek Douglasa, jak po raz pierwszy opisali Galfano i wsp.7. To podejście tylne pozostawia nienaruszoną przestrzeń Retziusa ("Retzius-sparing RARP"; RS-RARP). Główną zaletą RS-RARP wydaje się być wyższa i szybsza regeneracja nietrzymania moczu8. Badanie to ma na celu szczegółowe opisanie (zgodnie z sugestią panelu konsensusu w Pasadenie9) etapów RS-RARP wspieranych materiałami audiowizualnymi oraz przedstawienie wczesnych wyników funkcjonalnych i onkologicznych pierwszych przypadków w jednym ośrodku.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Badanie to zostało przedłożone lokalnej komisji etycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Gandawie i uzyskało zatwierdzenie instytucjonalne (EC UZG 2019/1506). Badanie zostało zarejestrowane w belgijskim rejestrze badań pod numerem referencyjnym B670201941650. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę.

1. Przygotowanie i ułożenie pacjenta

  1. Przygotowanie
    1. Należy postępować zgodnie z aktualnymi, międzynarodowo uznanymi wytycznymi dotyczącymi diagnostyki raka prostaty i wskazań do radykalnej prostatektomii1. Do oceny stopnia zaawansowania miejscowego należy wykorzystać wieloparametryczny MRI, ponieważ dostarcza on istotnych informacji o objętości prostaty, współistniejącym przerostcie gruczołu krokowego i płata środkowego oraz lokalizacji i zasięgu guza. Pomoże to w podjęciu decyzji o zastosowaniu techniki oszczędzającej nerwy i/lub szyjkę pęcherza moczowego10. Należy upewnić się, że wyniki tego badania obrazowego są dostępne w czasie operacji.
    2. Zabieg RS-RARP należy zaproponować pacjentom z rakiem prostaty w stadium miejscowym lub miejscowo zaawansowanym z przewidywaną długością życia >10 lat. Należy omówić alternatywne opcje leczenia, takie jak czynne nadzorowanie, inne metody radykalnej prostatektomii oraz radioterapię, jeśli są one możliwe do zastosowania. Nie należy oferować RS-RARP pacjentom z przerzutowym rakiem prostaty.
    3. Podczas przedoperacyjnego badania anestezjologicznego należy wykluczyć schorzenia, które stanowią przeciwwskazanie do chirurgii robotycznej w pozycji Trendelenburga w dużym nachyleniu. Jeśli występują takie schorzenia, należy je najpierw leczyć (jeśli to możliwe) lub omówić z pacjentem alternatywne metody leczenia. W ramach oceny przedoperacyjnej należy uwzględnić typowanie i badanie przesiewowe krwi pacjenta na rzadki wypadek konieczności przetoczenia krwi.
    4. Na 4-8 h przed operacją należy podać lewatywę z natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate w celu oczyszczenia odbytnicy. Przyjmowanie pokarmów oraz klarownych płynów jest dopuszczalne odpowiednio do 6 h i 4 h przed indukcją znieczulenia.
    5. Należy przeprowadzić znieczulenie ogólne z intubacją endotrachealną. Podczas indukcji należy podać jednorazową dawkę profilaktyczną cefazoliny 2g.
    6. Należy założyć jeden szerokiego światła dożylny kaniulę obwodową oraz jedną linię tętniczą w celu zapewnienia dostępu i monitorowania układu krążenia. Przez cały czas trwania procedury należy stosować pulsoksymetrię i 4-odprowadzeniowy monitoring kardiologiczny.
  2. Pozycjonowanie
    1. Pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach. Ramiona należy ułożyć wzdłuż ciała pacjenta i przymocować, a nogi zabezpieczyć pasem na poziomie kolan. Punkty uciskowe należy zabezpieczyć żelowymi podkładkami.
      UWAGA: Pacjent nosi pończochy przeciwzakrzepowe.
    2. Należy zastosować podpory pod barki, aby uniknąć przesuwania się pacjenta w pozycji Trendelenburga w dużym nachyleniu. Klatkę piersiową pacjenta należy przymocować do stołu za pomocą taśmy klejącej (szerokość 7,5 cm), aby zapobiec dalszemu przesuwaniu się. Pacjenta należy przykryć kocem grzewczym do klatki piersiowej.
    3. Pole operacyjne należy zdezynfekować alkoholowym roztworem powidonu jodowego lub alternatywnie chlorheksydyną w przypadku alergii na jod. Pole operacyjne powinno obejmować przednią ścianę brzucha, pachwiny i narządy płciowe. Po dezynfekcji na granicach pola należy przymocować sterylne obłożenia.
    4. Należy wprowadzić cewnik transuretralny z lateksu powleczonego hydrożelem o rozmiarze 16 F, aby zapewnić drenaż moczu i opróżnienie pęcherza w momencie wprowadzania trokarów. Należy zapewnić łatwy dostęp do cewnika transuretralnego, ponieważ pomoże on w późniejszej identyfikacji cewki moczowej podczas procedury.

2. Dokowanie systemu robotycznego

  1. Przykryj ramiona robotyczne wózka pacjenta sterylnymi obłożeniami, ponieważ będą one później miały kontakt z polem operacyjnym. Użyj kamery 30°.
    UWAGA: Do tej operacji wykorzystuje się system Da Vinci Xi (Rysunek 1). System ten składa się z trzech podstawowych części: konsoli chirurga ustawionej w odległości od stołu operacyjnego; wózka pacjenta z czterema ramionami robotycznymi, które zostaną podłączone do trokarów, oraz wózka wizyjnego z monitorem dla pielęgniarki instrumentariuszki i asystenta, systemem elektrokauteryzacji i insufflatorem CO2 umieszczonym obok pacjenta.
  2. Wprowadzenie trokarów
    1. Wprowadzenie trokaru kamery
      1. Wykonaj podłużne nacięcie skóry o długości 2-2,5 cm, około 1 cm powyżej pępka. Rozdziel tępą metodą tkankę tłuszczową podskórną, aż do zidentyfikowania powięzi mięśnia prostego brzucha.
      2. Nacinaj podłużnie powięź mięśnia prostego i załóż wchłanialne szwy stabilizujące z poliglaktyny 1 po obu stronach powięzi.
      3. Otwórz otrzewną za pomocą nożyczek. Upewnij się poprzez palpację palcem wskazującym, że pętle jelit nie przylegają do otworu.
      4. Wprowadź do jamy otrzewnowej 8 mm robotyczny trokar kamery z stożkiem Hassona. Przymocuj zaciski stożka do szwów stabilizujących na powięzi.
    2. Podłącz trokar kamery do insufflatora CO2 i nadmuchaj jamę do ciśnienia 12-15 mmHg. Ustaw pacjenta w pozycji Trendelenburga 30-35°, aby uwolnić miednicę mniejszą od jelita cienkiego. Upewnij się, że ciało nie przesuwa się podczas ustawiania w głębokiej pozycji Trendelenburga.
    3. Na poziomie poziomym trokaru kamery umieść odpowiednio dwa i jeden 8 mm trokary dla instrumentów robotycznych po lewej i prawej stronie trokaru kamery, zachowując odległość 6-8 cm między poszczególnymi trokarami robotycznymi. Wszystkie trokary wprowadź pod bezpośrednią kontrolą wizyjną za pomocą kamery. Do wprowadzenia trokarów użyj obturatora z tępą końcówką.
    4. Umieść 5 mm trokar asysty 5 cm kranialnie od linii środkowej między trokarem kamery a prawym trokarem robotycznym. Umieść 12 mm trokar asysty 3 cm powyżej prawej kolca biodrowego przedniego górnego.
      UWAGA: Asystent znajduje się po prawej stronie pacjenta, a pielęgniarka instrumentariuszka po lewej stronie pacjenta.
    5. Odłącz przewód insufflacji od trokaru kamery i podłącz go do 12 mm trokaru asysty.
  3. Dokowanie wózka pacjenta i wprowadzenie instrumentów robotycznych
    1. Przesuń wózek pacjenta na prawą stronę pacjenta, aż trzecie ramię będzie mogło zostać podłączone do trokaru kamery. Dalszą optymalizację ustawienia wózka pacjenta przeprowadź za pomocą automatycznej aplikacji systemu. Podłącz trzy pozostałe 8 mm trokary, zachowując odległość co najmniej 10 cm między ramionami, aby uniknąć kolizji podczas ruchów operacyjnych.
    2. Jako instrumenty robotyczne wykorzystaj monopolarne nożyczki zakrzywione, fenestrowaną kleszczyczkę bipolarną, kleszczyki Cadiere'a oraz duży prowadnicę igieł. Na początku operacji umieść nożyczki monopolarne w prawym trokarze robotycznym, fenestrowaną kleszczyczkę bipolarną w przyśrodkowym lewym trokarze robotycznym, a kleszczyki Cadiere'a w boczny lewym trokarze robotycznym.
    3. Kontroluj wprowadzanie instrumentów robotycznych za pomocą bezpośredniego obrazu, aby uniknąć perforacji trzewi, przylepców sieciowych lub uszkodzenia struktur naczyniowych.
    4. Jako instrumenty asysty wykorzystaj laparoskopowe urządzenie do ssania i irygacji umieszczone w 5 mm trokarze asysty oraz laparoskopowy chwytak umieszczony w 12 mm trokarze asysty. Zajmij miejsce przy konsoli chirurga, aby rozpocząć część operacji wspomaganą robotycznie.
      UWAGA: Instrumenty laparoskopowe te są obsługiwane przez asystenta i nie są podłączone do ramion robotycznych.

Konfiguracja systemu chirurgii robotycznej, robot chirurgiczny Da Vinci, precyzyjne instrumenty medyczne.
Rysunek 1: Wózek pacjenta z 4 ramionami robotycznymi. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

3. Disekcja pęcherzyków nasiennych

  1. Dostęp do mniejszej miednicy
    1. Przeprowadź adhezjolizę, uwalniając wszelkie zrosty utrudniające łatwy dostęp do mniejszej miednicy i zatoki pęcherzowo-odbytniczej. Wykonaj tę adhezjolizę z obiektywem skierowanym o 30° w dół.
    2. Ułatw dostęp do zatoki pęcherzowo-odbytniczej (lub zatoki Douglasa), spychając pęcherz moczowy ku górze kleszczykami Cadiere oraz spychając odbytnicę ku dołowi za pomocą ssaka z funkcją irygacji.
  2. Dostęp do pęcherzyków nasiennych
    1. Nacinaj otrzewną nad przewodami nasiennymi po obu stronach i kontynuuj nacięcie w kierunku przyśrodkowym, aż nacięcia spotkają się.
      UWAGA: Przewód nasienny najłatwiej zidentyfikować w miejscu, gdzie krzyżuje się on z naczyniami biodrowymi zewnętrznymi, szczególnie u mężczyzn z otyłością.
    2. Na bocznej krawędzi nacięcia wypreparuj obwodowo przewód nasienny i przetnij go. Wypreparuj przewód nasienny w kierunku przyśrodkowym, aż do osiągnięcia wierzchołka pęcherzyka nasiennego.
  3. Wypreparowanie pęcherzyków nasiennych
    1. Odsuń powięź Denonvilliersa w kierunku przyśrodkowym od przewodu nasiennego, jeśli nie ma dowodów na naciekanie pęcherzyka nasiennego. W przypadku podejrzenia naciekania pęcherzyka nasiennego, nacinaj powięź Denonvilliersa 1-2 mm poniżej dolnej krawędzi pęcherzyka nasiennego, aby zapewnić bezpieczny margines chirurgiczny.
    2. Zabeziecz naczynia w miejscu ich wejścia w wierzchołek i boczną powierzchnię pęcherzyka nasiennego za pomocą hemostazy bipolarnej lub metalowych klipsów 5 mm i przetnij je. Kontynuuj preparację, aż do osiągnięcia podstawy prostaty. Wykonaj tę samą procedurę po przeciwnej stronie.
      UWAGA: Nerwy erekcyjne znajdują się blisko wierzchołka i bocznej powierzchni pęcherzyków nasiennych; w przypadku próby oszczędzenia nerwów należy unikać koagulacji monopolarnej.

4. Posterolateralna dyssekcja prostaty

  1. Boczna dyssekcja prostaty
    1. Odciągnąć pęcherzyk nasienny przyśrodkowo za pomocą kleszczyków Cadiere dla strony prawej oraz laparoskopowego chwytaka asysty dla strony lewej. Umożliwia to wizualizację tkanki tłuszczowej w obszarze trójkąta pomiędzy podstawą pęcherzyka nasiennego a obszarem bocznym podstawy prostaty.
      UWAGA: Trójkąt ten znajduje się bezpośrednio nad nerwami erekcyjnymi i pieńcem prostaty.
    2. Wykonać dyssekcję tępem w tej tkance tłuszczowej wzdłuż bocznej powierzchni prostaty, aż do napotkania załamania powięzi endopelwicznej. Hemostazę przeprowadzić za pomocą kleszczyków bipolarnych, ponieważ prąd monopolarny mógłby uszkodzić nerwy erekcyjne.
  2. Podwieszenie otrzewnej
    1. Ułatwić dostęp do prostaty i szyjki pęcherza za pomocą dwóch szwów podwieszających przez górną część nacięcia otrzewnej.
    2. Wprowadzić duży porta-needle w prawe ramię robota. Umieścić prostą igłę z nicią niewchłanialną przez ścianę brzucha 2-3 cm powyżej kości łonowej, bezpośrednio przyśrodkowo od więzadła pępkowego przyśrodkowego.
    3. Przebić górną część nacięcia otrzewnej i leżącą pod nią tkankę tłuszczową prostą igłą. Wyciągnąć igłę z powrotem na zewnątrz ciała blisko miejsca wprowadzenia. Utrzymać ten szew podwieszający pod napięciem za pomocą kleszczyków typu mosquito poza jamą brzuchną. Postąpić analogicznie po stronie przeciwległej.
  3. Tylna dyssekcja prostaty
    1. Wyjąć porta-needle i wprowadzić zakrzywione nożyczki w prawe ramię robota. Odciągnąć pęcherzyki nasienne ku górze i lekko bocznie za pomocą kleszczyków Cadiere oraz laparoskopowego chwytaka asysty (odpowiednio dla stron lewej i prawej), aby napiąć powięź Denonvilliersa.
    2. Postępowanie z nerwami erekcyjnymi.
      1. Podejście z obustronnym oszczędzaniem nerwów: Wypracować płaszczyznę poprzez dyssekcję tępą pomiędzy powięzią prostaty a powięzią Denonvilliersa aż do wierzchołka prostaty i bocznie, aż do napotkania naczyń prostaty.
      2. Podejście bez oszczędzania nerwów: Naciąć powięź Denonvilliersa 1-2 mm poniżej podstawy prostaty. Wykonać dyssekcję przedniej powierzchni odbytnicy oraz bardziej bocznie w tkance tłuszczowej okołoprzyleczniczej.
      3. Podejście z jednostronnym oszczędzaniem nerwów: Wykonać krok 4.3.2.1 w miejscu oszczędzania nerwów oraz krok 4.3.2.2 w miejscu bez oszczędzania nerwów. Naciąć powięź Denonvilliersa w linii środkowej nad ścianą odbytnicy.
  4. Hemostaza pieńca prostaty i dyssekcja pęczka naczyniowo-nerwowego
    1. Dostęp do strony prawej: Chwycić podstawę prostaty kleszczykami Cadiere bezpośrednio pod przyczepem ipsilateralnego pęcherzyka nasiennego. Odciągnąć podstawę prostaty przyśrodkowo i lekko ku górze, aby napiąć pień pieńca prostaty.
    2. Wyciąć okno nożyczkami monopolarnymi w pieńcu prostaty i zabezpieczyć tę część pieńca za pomocą dużego polimerowego klipsa blokującego, aplikowanego przez 12 mm trokary asysty. Przeciąć tę część pieńca po stronie prostaty względem klipsa.
    3. Powtarzać krok 4.4.2 (zazwyczaj 2-3 razy), aż cały pień prostaty zostanie zabezpieczony. Po każdym przecięciu części pieńca utrzymywać napięcie pieńca prostaty.
    4. Powtarzać krok 4.4.2 aż do osiągnięcia wierzchołka prostaty. Przy każdym wycinaniu okna zachowywać bezpieczny dystans od powierzchni prostaty.
      UWAGA: Spowoduje to poświęcenie pęczka naczyniowo-nerwowego zawierającego nerwy erekcyjne.
    5. Oddzielić pęczek naczyniowo-nerwowy od powięzi prostaty poprzez dyssekcję tępą, utrzymując pęczek pod lekkim napięciem dzięki progresywnemu odciąganiu przyśrodkowo i ku górze kleszczykami Cadiere.
    6. Zabezpieczyć małe naczynia przytwierdzone do prostaty klipsami metalowymi 5 mm i przeciąć je nożyczkami. Kontynuować aż do osiągnięcia wierzchołka prostaty. W razie potrzeby zapewnić ssanie i irygację przez asystę za pomocą trokara 5 mm.
    7. Dostęp do strony lewej: Przenieść kleszczyki Cadiere do przyśrodkowego trokara lewostronnego, a fenestrowane kleszczyki bipolarne do bocznego trokara lewostronnego. Odciągnąć podstawę prostaty przyśrodkowo i ku górze. Wykorzystać funkcję EndoWrist instrumentu, aby stworzyć kąt 90° w dół, pod którym asysta ma łatwy dostęp do założenia klipsów. Powtórzyć procedurę po stronie lewej zgodnie z powyższym opisem (kroki 4.4.2 do 4.4.6).

5. Disekcja szyjki pęcherza

  1. Chwyć pęcherzyki nasienne kleszczykami Cadiere i odciągnij je w dół, aby stworzyć napięcie między szyjką pęcherza a podstawą prostaty.
  2. Wypracuj płaszczyznę między szyjką pęcherza a podstawą prostaty, stosując kombinację nacięć monopolarnych nożyczkami oraz rozczepiania tępego. W przypadku oszczędzania szyjki pęcherza zachowaj okrężne włókna mięśniowe szyjki pęcherza. Przesuń pęcherzyki nasienne bardziej bocznie, aby ułatwić boczną preparację szyjki pęcherza.
  3. Otwarcie szyjki pęcherza
    1. Nacinaj śluzówkę w tylnej części szyjki pęcherza na odcinku 1 cm. Zlokalizuj cewnik moczowy.
    2. Załóż wchłanialny szew z polyglaktyny 3-0 w tylnej części szyjki pęcherza. Rozpręż balon cewnika i wycofaj cewnik.
    3. Chwyć szewy stabilizujące kleszczykami bipolarnymi z otworem i przesuń je w górę, aż stanie się widoczna przednia część szyjki pęcherza. Nacinaj śluzówkę dalej i oddziel szyjkę pęcherza od podstawy prostaty.
    4. Tuż przed całkowitym oddzieleniem szyjki pęcherza załóż drugi szew stabilizujący w przedniej części szyjki pęcherza, używając wchłanialnej polyglaktyny 3-0.
      UWAGA: Szwy stabilizujące ułatwią późniejszą identyfikację szyjki pęcherza podczas zespolenia pęcherzowo-moczowego.

6. Disekcja przedniej części i wierzchołka prostaty

  1. Disekcja przednia
    1. Kontynuuj delikatne naprężanie w górę szwu stabilizującego na tylnej ścianie pęcherza za pomocą okulistycznej szczypcy bipolarnej. Umieść kleszczyki Cadiere'a w cewce prostaty i zastosuj trakcję w dół, aby wytworzyć napięcie na przedniej powierzchni prostaty.
    2. Podążaj wzdłuż przedniej powierzchni prostaty, stosując kombinację tępej dyssekcji i nacięć monopolaarnych, oszczędzając splot Santorini, więzadła łonowo-prostatyczne oraz przestrzeń Retziusa. Przesuń kleszczyki Cadiere'a bocznie, aby ułatwić dyssekcję przednio-boczną.
  2. Disekcja wierzchołka prostaty
    1. Zidentyfikuj cewkę błoniastą, chwytając cewnik moczowy kleszczykami Cadiere'a.
    2. Nacinaj włókna okrężne cewki 1-2 mm poniżej wierzchołka prostaty. Odsuń włókna okrężne w stronę wierzchołka prostaty, aby odsłonić wewnętrzną warstwę podłużną cewki (tzw. lissosphincter). Przetnij tę wewnętrzną warstwę jak najbliżej prostaty, aby maksymalnie oszczędzić lissosphincter.
    3. Przetnij wszelkie przyczepy grzbietowo do cewki błoniastej, aż prostata zostanie całkowicie uwolniona z otaczających tkanek. Wprowadź endobag przez 12 mm trokar asystenta, aby umieścić w nim prostatę (oraz pęcherzyki nasienne). Zamknij endobag i pozostaw go zamkniętego w prawym dole biodrowym.

7. Anastomoza pęcherzowo-cewkowa

  1. Wprowadź duży igłotrzymacz do prawego trokaru robotycznego, a kleszczyki Cadiere oraz okratkowane kleszczyki bipolarne odpowiednio do przyśrodkowego i bocznego lewego trokaru robotycznego. Użyj okratkowanych kleszczyków bipolarnych, aby delikatnie przesunąć pęcherz w stronę cewki moczowej w celu zmniejszenia napięcia w miejscu anastomozy.
  2. Szycie anastomozy pęcherzowo-cewkowej
    1. Załóż pierwszy szew pierwszej wchłanialnej nici kolczastej (3-0, długość 23 cm) z zewnątrz do wewnątrz, tuż bocznie po prawej stronie pozycji godziny 12 na szyjce pęcherza. Pociągnij przedni szew utrzymujący, który został założony w kroku 5.3.4, aby zidentyfikować szyjkę pęcherza i śluzówkę pęcherza.
      1. Załóż szew z wewnątrz na zewnątrz na cewkę moczową, również nieco bocznie po prawej stronie pozycji godziny 12. Zidentyfikuj cewkę moczową, przesuwając końcówkę cewnika moczowego do cewki błoniastej.
    2. Załóż pierwszy szew drugiej wchłanialnej nici kolczastej (3-0, długość 23 cm) z zewnątrz do wewnątrz, tuż bocznie po lewej stronie pozycji godziny 12 na szyjce pęcherza oraz z wewnątrz na zewnątrz na cewce moczowej w tej samej pozycji.
    3. W przypadku szycia tylnego po stronie lewej, zbliż śluzówkę pęcherza do śluzówki cewki moczowej poprzez stopniową trakcję obu końców nici kolczastych. Powtórz szycie drugą nicią kolczastą z zewnątrz do wewnątrz na szyjce pęcherza i z wewnątrz na zewnątrz na cewce dwukrotnie, aż do osiągnięcia pozycji godziny 9. Zbliżaj śluzówkę pęcherza do śluzówki cewki po każdym szwie.
    4. W przypadku szycia po stronie prawej, wykonaj szycie pierwszą nicią kolczastą z zewnątrz do wewnątrz na szyjce pęcherza i z wewnątrz na zewnątrz na cewce, aż do osiągnięcia pozycji godziny 6. Nie zaciągaj jeszcze ostatniego szwu, aby pozostawić miejsce na sfinalizowanie lewej strony anastomozy.
    5. W przypadku szycia przedniego po stronie lewej, kontynuuj anastomozę po stronie lewej, przechodząc od pozycji godziny 9 do pozycji godziny 6. Nie zaciągaj jeszcze ostatniego szwu, aby umożliwić przejście końcówki cewnika pomiędzy lewą a prawą nicią kolczastą.
    6. Chwyć końcówkę cewnika i wprowadź ją do pęcherza. Nadmuchaj balonik.
    7. Zaciągnij ostatnie szwy po stronie lewej i prawej, aż śluzówka pęcherza i cewki zostaną zbliżone. Sprawdź szczelność anastomozy poprzez wlew 120 mL wody do pęcherza (test szczelności).
  3. Usuń szwy zawieszenia w górnej części nacięcia otrzewnej. Wykorzystaj pozostałości nici kolczastych do zamknięcia nacięcia otrzewnej od przyśrodkowej do bocznej po obu stronach. Wykonaj obustronną limfadenektomię miedniczną, jeśli jest to wskazane zgodnie z aktualnymi, międzynarodowo przyjętymi wytycznymi1.
    UWAGA: Nie pozostawia się drenażu chirurgicznego w przypadku, gdy nie wykonano limfadenektomii miednicznej.

8. Wyjęcie prostaty i zamknięcie nacięć

  1. Pod bezpośrednią kontrolą wzrokową przenieś drut wyciągowy worka endobag z prawego trokara robotycznego do trokara kamery.
  2. Wypuść powietrze z jamy brzusznej i pod bezpośrednią kontrolą wzrokową usuń trokary. Zmień pozycję Trendelenburga na neutralną pozycję na plecach. Rozszerz nacięcie skóry i powięzi w okolicy nadpępkowej, aby umożliwić łatwe wyjęcie prostaty.
    UWAGA: Wielkość tego nacięcia zależy od wielkości prostaty.
  3. Zamknij powięź mięśnia prostego szwem wchłanialnym z poliglaktyny 1. Zamknij tkankę podskórną w miejscu trokara kamery oraz 12 mm trokara asystującego szwem wchłanialnym z poliglaktyny 3-0. Wszystkie nacięcia skóry zamknij zszywaczem skórnym.

9. Opieka pooperacyjna

  1. Przenieś pacjenta na oddział opieki pooperacyjnej i monitoruj jego stan przez 2-3 h. Przenieś pacjenta na oddział szpitalny po uzyskaniu zgody anestezjologa i chirurga.
  2. Zezwól pacjentowi na ponowne przyjmowanie klarownych płynów. Zezwól na spożywanie stałych pokarmów i zachęcaj do spacerowania w ciągu pierwszej doby po operacji. Usuń cewnik moczowy w trzeciej dobie po operacji, a następnie zmierz objętość oddawanego moczu oraz objętość moczu resztkowego w pęcherzu. W przypadku znacznej objętości resztkowej ponownie wprowadź cewnik i usuń go w przychodni po 1 tygodniu.
  3. Wypisz pacjenta ze szpitala w trzeciej dobie po operacji. Ziastki skórne powinny zostać usunięte przez lekarza pierwszego kontaktu między 10.th a 14.th dobą po operacji. Podawaj heparynę drobnocząsteczkową podskórnie do 20.th doby po operacji, co może być wykonywane przez pielęgniarkę w domu lub przez samego pacjenta.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Wszystkim pacjentom z miejscowo lub miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty o oczekiwanej długości życia >10 lat i bez przeciwwskazań anestezjologicznych zaoferowano RS-RARP jako jedną z opcji leczenia ich choroby. Pacjentom poddawanym radykalnej prostatektomii cytoredukcyjnej z powodu przerzutowego raka gruczołu krokowego w kontekście badania klinicznego lub ratunkowej prostatektomii radykalnej nie oferowano RS-RARP, a pacjentom z guzami przednimi korzystnie proponowano SA-RARP. Wykluczono pacjentów, u których okres obs...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Podczas RS-RASP cała procedura polega na zbliżeniu się do pęcherza moczowego przez tylny koniec. W związku z tym główną różnicą w stosunku do SA-RARP jest zachowanie przestrzeni Retziusa. Zachowanie przestrzeni Retziusa ma kilka zalet anatomicznych:po pierwsze, pęcherz moczowy nie jest odłączony od ściany brzucha, a więzadła pępowinowe nie są przecięte. Dlatego pęcherz pozostaje w swojej anatomicznej pozycji. Po drugie, przedni fartuch wypieracza i więzadła łonowo-sterczowe nie są przecięte. Choci...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie pozostają w konflikcie interesów.

Podziękowania

Nie uzyskano funduszy na te badania.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
klejącaBSNmedical15200028Tensoplast
asystent trokara 5mmAesculapEKO17Rtrokar wielokrotnego użytku trokar
pomocnik trokar 12mmConmediAS12-120LPiAirSeal
trokar drut kolczastyCovidienVLOCM0024do zespolenia pęcherzowo-cewkowego
Kleszcze CadiereIntuicyjne470049Przyrząd robotyczny, kamera chwytakowa
30°Intuicyjnyendoskop
470027 cefazolinSandozBE217296belgijska rejestracja farmaceutyczna
Insulatator CO2ConmedAS-iFS2AirSeal
System Da Vinci Xi Intuicyjnysystem robotyczny
600062 endobagCovidien173050GEndo Catch 10mm
endoskopowy aplikator hem-o-lokTeleflex544995Tdo nakładania klipsów blokujących
fenestrowane kleszcze bipolarneIntuicyjny470205przyrząd robotyczny, kleszcze bipolarne
Trokar stożek Hassona 8mmIntuicyjne470398tylko przy aparacie heparyna trokarowa
, niskocząsteczkowa (enoksaparyna)SanofiBE144347belgijska rejestracja farmaceutyczna
lateks pokryty hydrożelem cewnik przezcewkowy
insuflacjiConmedASM-EVAC1AirSeal Zestaw trójstrumieniowych rurek z filtrem
laparoskopowy chwytakAesculapPO235RChwytak fal atraumatycznych, duży
sterownik igłowyIntuicyjny470006roboiczny instrument, klips blokujący igłę
Grena5-13mmClick'aVplus
5mmAesculapPL453SUdo podwiązania naczyń
monopolarne zakrzywione nożyceIntuicyjny470179instrument robotyczny, gorące nożyce
zacisk na komaryInnovia MedicalMQC2025-Ddo zabezpieczenia szwu zawiesinowego
pęcherza natriumlaurylsulfooctan sorbitolu-natriumcitratedihydrate clysmaJohnson & Johnson Consumer BVRVG 05069Belgijska rejestracja farmaceutyczna
szew poliglaktyny 3.0EthiconV442Hszew podtrzymujący szyję pęcherza moczowego, szwy podskórne
szew poliglaktyny 1 szewEthiconD9708szew podtrzymujący powięź i powięź closurie
roztwór alkoholowy powidonu i joduMylanBE230736belgijska rejestracja farmaceutyczna
robotyczna trokar 8mmIntuicyjny470002standardowej długości
Zszywacz do skóryCovidien8886803712zamknięcie skóry
sterylne zasłony ramiona robotyczneIntuicyjnysystem układania 470015 ramiona robotyczne
urządzenie ssąco-irygacyjneGeyiGYSL-5X330laparoskopowe zastosowanie przez
pomocnicze szwy wisząceEthicon628HEthilon 2-0 nylonowe
pończochy zakrzepowo-zatoroweCovidien7203T.E.D. pończochy
koc ocieplającyurządzenie 3M54200Bear Hugger
taśma do Bard D226416 Biocath o podwójnym działaniu Metaliczne klipsy

Bibliografia

  1. Mottet, N., et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. European Urology. 79 (2), 243-262 (2021).
  2. Ilic, D., et al. Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), (2017).
  3. Ab del Raheem, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy: a prospective comparative study with 19-month follow-up. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 72 (5), 586-594 (2020).
  4. Gandaglia, G., et al. Comparative effectiveness of robot-assisted and open radical prostatectomy in the postdissemination era. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 32 (14), 1419-1426 (2014).
  5. Ficarra, V., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 62 (3), 405-417 (2012).
  6. Martini, A., et al. Contemporary techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy. European Urology. 78 (4), 583-591 (2020).
  7. Galfano, A., et al. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. European Urology. 58 (3), 457-461 (2010).
  8. Checcucci, E., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy vs the standard approach: a systematic review and analysis of comparative outcomes. BJU International. 125 (1), 8-16 (2020).
  9. Montorsi, F., et al. Best practices in robot-assisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. European Urology. 62 (3), 368-381 (2012).
  10. Stabile, A., et al. Multiparametric MRI for prostate cancer diagnosis: current status and future directions. Nature Reviews. Urology. 17 (1), 41-61 (2020).
  11. Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
  12. Xylinas, E., et al. Evaluation of combined oncological and functional outcomes after radical prostatectomy: trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control--a literature review. Urology. 76 (5), 1194-1198 (2010).
  13. Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. European Urology. 57 (2), 179-192 (2010).
  14. Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: An update. European Urology. 70 (2), 301-311 (2016).
  15. Albisinni, S., et al. Systematic review comparing Anterior vs Retzius-sparing robotic assisted radical prostatectomy: can the approach really make a difference. Minerva Urology and Nephrology. , (2021).
  16. Menon, M., et al. Functional recovery, oncologic outcomes and postoperative complications after robot-assisted radical prostatectomy: An evidence-based analysis comparing the Retzius sparing and standard approaches. The Journal of Urology. 199 (5), 1210-1217 (2018).
  17. Olivero, A., et al. Retzius-sparing robotic radical prostatectomy for surgeons in the learning curve: A propensity score-matching analysis. European Urology Focus. 7 (4), 772-778 (2021).
  18. Galfano, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy: early learning curve experience in three continents. BJU International. 127 (4), 412-417 (2021).
  19. Galfano, A., et al. Beyond the learning curve of the Retzius-sparing approach for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: oncologic and functional results of the first 200 patients with >/= 1 year of follow-up. European Urology. 64 (6), 974-980 (2013).
  20. Hoffman, K. E., et al. Patient-reported outcomes through 5 years for active surveillance, surgery, brachytherapy, or external beam radiation with or without androgen deprivation therapy for localized prostate cancer. JAMA. 323 (2), 149-163 (2020).
  21. Dalela, D., et al. A pragmatic randomized controlled trial examining the impact of the Retzius-sparing approach on early urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 72 (5), 677-685 (2017).
  22. Yossepowitch, O., et al. Positive surgical margins after radical prostatectomy: a systematic review and contemporary update. European Urology. 65 (2), 303-313 (2014).
  23. Vale, C. L., et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 396 (10260), London, England. 1422-1431 (2020).
  24. Lumen, N., et al. Safe introduction of robot-assisted radical prostatectomy after a training program in a high-volume robotic centre. Urologia Internationalis. 91 (2), 145-152 (2013).
  25. Galfano, A., Secco, S., Bocciardi, A. M. Mottrie A. Retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: An international survey on surgical details and worldwide diffusion. European Urology Focus. 6 (5), 1021-1023 (2020).
  26. Checcucci, E., et al. Precision prostate cancer surgery: an overview of new technologies and techniques. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 71 (5), 487-501 (2019).
  27. Grasso, A. A., et al. Posterior musculofascial reconstruction after radical prostatectomy: an updated systematic review and a meta-analysis. BJU International. 118 (1), 20-34 (2016).
  28. Manfredi, M., et al. Total anatomical reconstruction during robot-assisted radical prostatectomy: focus on urinary continence recovery and related complications after 1000 procedures. BJU international. 124 (3), 477-486 (2019).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Prostatektomia z oszczędzeniem płaszczyzny Retziusaprostatektomia robotycznaoperacja raka prostatytechnika oszczędzania nerwówpowrót do kontynencji moczowejlimfadenektomia miednicznawycięcie szyjki pęcherzamargines chirurgicznywycięcie pęcherzyków nasiennych
Oszczędzająca Retziusa radykalna prostatektomia wspomagana robotem
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.