Oszczędzająca Retziusa radykalna prostatektomia wspomagana robotem

Podsumowanie

Wspomagana przez robota radykalna prostatektomia oszczędzająca Retziusa jest techniką, która umożliwia zachowanie nietrzymania moczu lub ułatwia powrót do nietrzymania moczu u większości pacjentów. Pacjenci muszą być poinformowani o ryzyku dodatniego marginesu chirurgicznego.

Streszczenie

Przedstawiono technikę radykalnej prostatektomii wspomaganej robotem (RS-RARP) oszczędzającą Retziusa oraz początkowe doświadczenia z nią w jednym ośrodku. Technika jest opisana krok po kroku i dodatkowo zilustrowana filmem w celu zwiększenia odtwarzalności. Oceniono wczesne wyniki onkologiczne i funkcjonalne. Łącznie do badania włączono 77 pacjentów, u których mediana czasu obserwacji wynosiła 11 miesięcy (zakres: 3-21 miesięcy). Pięćdziesiąt jeden procent pacjentów miało miejscowego raka prostaty wysokiego ryzyka lub miejscowo zaawansowanego. Nie stwierdzono powikłań śródoperacyjnych, a wszystkie powikłania wysokiego stopnia (2,6%) były związane z wycięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej wykonanym jednocześnie z RS-RARP. Mediana czasu operacji wynosiła 160 minut (zakres: 122-265 min), a mediana pobytu w szpitalu wynosiła 3 (zakres: 3-8) dni. Dodatni margines chirurgiczny odnotowano u 42,9%. Roczne przeżycie wolne od nawrotu biochemicznego wynosiło 90,1%. Po 6 miesiącach wszyscy pacjenci byli społecznie kontynentalni, a po 1 roku 94,3% było w pełni kontynentalnych. Spośród pacjentów aktywnych seksualnie, którzy przeszli przynajmniej jednostronne oszczędzanie nerwów, 43,3% było w stanie odbyć stosunek seksualny. Seria ta podkreśla bezpieczeństwo chirurgiczne wykonywania RS-RARP za pomocą ustandaryzowanej techniki i potwierdza korzystny wpływ na wczesny powrót nietrzymania moczu. Pacjent musi być poinformowany o ryzyku dodatniego marginesu chirurgicznego.

Wprowadzenie

Aby wyleczyć zlokalizowane i wybrane przypadki miejscowo zaawansowanego raka prostaty, radykalna prostatektomia jest jedną z zalecanych opcji leczenia¹. Techniki małoinwazyjne (laparoskopia konwencjonalna i laparoskopia wspomagana robotem) mają tę zaletę, że zmniejszają utratę krwi, ból pooperacyjny i czas hospitalizacji w porównaniu z otwartą prostatektomią radykalną^2,3. Wśród technik małoinwazyjnych chirurgia wspomagana robotem łączy zalety chirurgii małoinwazyjnej ze zwiększoną zręcznością i swobodą ruchów narzędzi chirurgicznych oraz z trójwymiarowym widzeniem okołooperacyjnym. W krajach o wysokich zasobach radykalna prostatektomia wspomagana robotem (RARP) stała się dominującym sposobem wykonywania radykalnej prostatektomii⁴.

Nietrzymanie moczu, tymczasowe lub ostateczne, jest częstym skutkiem ubocznym radykalnej prostatektomii, niezależnie od trybu, w którym została przeprowadzona⁵. W przypadku otwartego (brzusznego), laparoskopowego i "standardowego" przedniego RARP (SA-RARP), radykalna prostatektomia jest wykonywana przez dostęp przedni, w którym otwarta jest przestrzeń załonowa (Retziusa)⁶. Dzięki zwiększonej zręczności związanej z RARP, możliwe jest alternatywne podejście anatomiczne, w którym prostata jest wycinana przez worek odbytniczy lub worek Douglasa, jak po raz pierwszy opisali Galfano i wsp.⁷. To podejście tylne pozostawia nienaruszoną przestrzeń Retziusa ("Retzius-sparing RARP"; RS-RARP). Główną zaletą RS-RARP wydaje się być wyższa i szybsza regeneracja nietrzymania moczu⁸. Badanie to ma na celu szczegółowe opisanie (zgodnie z sugestią panelu konsensusu w Pasadenie⁹) etapów RS-RARP wspieranych materiałami audiowizualnymi oraz przedstawienie wczesnych wyników funkcjonalnych i onkologicznych pierwszych przypadków w jednym ośrodku.

Protokół

To badanie zostało przedłożone lokalnej komisji bioetycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Gandawie i udzielono zgody instytucjonalnej (EC UZG 2019/1506). Badanie zostało zarejestrowane w belgijskim rejestrze badań pod numerem B670201941650. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę.

1. Przygotowanie i ułożenie pacjenta

1. preparat
   1. Postępuj zgodnie ze współczesnymi, przyjętymi na całym świecie wytycznymi dotyczącymi diagnozowania raka prostaty i ustalania wskazań do radykalnej prostatektomii¹. Użyj wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego do oceny miejscowej, ponieważ dostarcza on ważnych informacji na temat objętości prostaty, współistniejącego powiększenia gruczołu krokowego i środkowego płata oraz lokalizacji i rozciągnięcia guza. Pomoże to w podjęciu decyzji, czy wykonać oszczędzanie nerwów i/lub szyi pęcherza¹⁰. Upewnij się, że to obrazowanie jest dostępne w momencie operacji.
   2. Oferuj RS-RARP pacjentom z miejscowo lub miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego i oczekiwaną długością życia >10 lat. Omów alternatywne opcje leczenia, takie jak aktywny nadzór, inne metody radykalnej prostatektomii i napromienianie, jeśli ma to zastosowanie. Nie należy podawać RS-RARP pacjentom z rakiem gruczołu krokowego z przerzutami.
   3. Wyklucz schorzenia, które są przeciwwskazaniem do operacji robotycznej w stromej pozycji Trendelenburga, poprzez przedoperacyjne badanie anestezjologiczne. Jeśli te schorzenia są obecne, najpierw je wylecz (jeśli to możliwe) lub omów z pacjentem alternatywne leczenie. W ocenie przedoperacyjnej należy uwzględnić rodzaj i badanie przesiewowe krwi pacjenta w rzadkich przypadkach, gdy konieczna będzie transfuzja krwi.
   4. Podawać natriumlaurylsulfooctanotan-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma 4-8 godzin przed operacją w celu oczyszczenia odbytnicy. Pozwól na przyjmowanie pokarmu i przyjmowanie klarownych płynów odpowiednio do 6 i 4 godzin przed indukcją.
   5. Wykonaj znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą. Podaj jednorazowy zastrzyk profilaktyczny z cefazoliną 2g podczas indukcji.
   6. Wprowadzić jedną obwodową linię dożylną dużego kalibru i jedną linię tętniczą, aby zapewnić dostęp i monitorowanie układu krążenia. Stosuj pulsoksymetrię i 4-odprowadzeniowe monitorowanie serca podczas całego zabiegu.
2. Pozycjonowania
   1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej. Ułóż i zabezpiecz ramiona wzdłuż ciała pacjenta i zabezpiecz nogi paskiem na wysokości kolan. Zabezpiecz wszelkie punkty ucisku za pomocą podkładek żelowych.
      UWAGA: Pacjent nosi pończochy zapobiegające zakrzepowo-zatorowości.
   2. Zastosuj podparcia barków, aby uniknąć przesuwania się z powodu stromej pozycji Trendelenburga. Przymocuj klatkę piersiową pacjenta do stołu za pomocą taśmy klejącej (szerokość 7,5 cm), aby zapobiec dalszemu przesuwaniu. Przykryj pacjenta kocem ocieplającym klatkę piersiową.
   3. Zdezynfekować pole operacyjne roztworem alkoholowym powidonu z jodem lub alternatywnie chlorheksydyną w przypadku alergii na jod. Włącz przedni brzuch, pachwiny i narządy płciowe do pola operacyjnego. Po dezynfekcji przymocuj sterylne serwety na granicach pola.
   4. Umieść lateksowy cewnik przezcewkowy pokryty hydrożelem 16 F, aby zapewnić drenaż moczu i opróżnienie pęcherza w momencie wprowadzania trokaru. Upewnij się, że masz łatwy dostęp do cewnika przezcewkowego, ponieważ pomoże on w identyfikacji cewki moczowej w dalszej części zabiegu.

2. Dokowanie systemu robotycznego

1. Przykryj ramiona robota wózka pacjenta sterylnymi obłożeniami, ponieważ będą one później miały kontakt z polem operacyjnym. Użyj kamery 30°.
   UWAGA: Do tej operacji używany jest system Da Vinci Xi (Rysunek 1). System ten składa się z trzech podstawowych części: konsoli chirurgicznej, która jest umieszczona w pewnej odległości od stołu operacyjnego; wózek pacjenta z czterema ramionami robotycznymi, które zostaną zadokowane do trokarów oraz wózek wizyjny z monitorem dla pielęgniarki i asystenta szorującego, systemem elektrokoagulacji i wdmuchiwaczem CO₂ umieszczonym obok pacjenta.
2. Wstawianie trokara
   1. Wstawienie trokaru kamery
      1. Wykonaj nacięcie skóry wzdłużnie na ponad 2-2,5 cm około 1 cm powyżej pępka. Wypreparuj podskórną tkankę tłuszczową tępo, aż do zidentyfikowania powięzi prostej.
      2. Naciąć powięź prostą wzdłużnie i umieścić wchłanialne szwy poliglaktynowe 1 na powięzi po obu stronach.
      3. Otwórz otrzewną nożyczkami. Upewnij się, badając palpację palcem wskazującym, że nie ma kontaktu jelita z tym otworem.
      4. Wprowadzić do jamy otrzewnej zrobotyzowany trokar kamery 8 mm ze stożkiem Hassona. Przymocuj zaciski stożków do szwów podporowych na powięzi.
   2. Przymocuj trokar kamery do insulatatora CO₂ i napompuj do ciśnienia 12-15 mmHg. Ustaw pacjenta w pozycji Trendelenburga 30-35°, aby uwolnić miednicę mniejszą z jelita cienkiego. Upewnij się, że podczas stromego pozycjonowania Trendelenburga nie dochodzi do przesuwania ciała.
   3. Umieść na poziomie trokara kamery, dwa i jeden trokar 8 mm dla instrumentów robotycznych, odpowiednio, po lewej i prawej stronie trokaru kamery, zachowując odległość 6-8 cm między dowolnymi trokarami robotycznymi. Umieść wszystkie trokary w bezpośrednim polu widzenia za pomocą kamery. Użyj obturatora, aby umieścić trokary.
   4. Umieść trokara pomocniczego 5 mm 5 cm czaszkowo do linii środkowej między trokarem kamery a prawym trokarem robota. Umieścić trokar pomocniczy 12 mm 3 cm powyżej prawego kręgosłupa biodrowego przedniego górnego.
      UWAGA: Asystent znajduje się po prawej stronie pacjenta, podczas gdy pielęgniarka szorująca po lewej stronie pacjenta.
   5. Odłącz insuflacyjny od trokaru kamery i podłącz do trokara pomocniczego 12 mm.
3. Dokowanie wózka pacjenta i wprowadzanie narzędzi robotycznych
   1. Przesuń wózek pacjenta na prawą stronę pacjenta, aż trzecie ramię będzie można podłączyć do trokaru kamery. Zoptymalizuj położenie wózka pacjenta za pomocą automatycznego zastosowania systemu. Połącz trzy pozostałe trokary 8 mm z zachowaniem co najmniej 10 cm odległości między ramionami, aby uniknąć kolizji podczas ruchów operacyjnych.
   2. Używaj jako instrumentów robotycznych, monopolarnych zakrzywionych nożyczek, kleszczy bipolarnych z fenestracją, kleszczyków Cadiere i dużego wkrętaka do igieł. Na początku operacji umieść nożyce monopolarne w prawym trokarze robotycznym, bipolarne kleszcze z fenestracją w przyśrodkowym lewym trokarze robotycznym, a kleszcze Cadiere w bocznym lewym trokarze robotycznym.
   3. Kontroluj wprowadzanie narzędzi robotycznych za pomocą bezpośredniego widzenia, aby uniknąć perforacji wnętrzności, zrostów ocznych lub struktur naczyniowych.
   4. Jako przyrządy pomocnicze należy stosować laparoskopowe urządzenie ssąco-irygacyjne umieszczone w trokarze pomocniczym 5 mm oraz chwytak laparoskopowy umieszczony w trokarze pomocniczym 12 mm. Odbywa się przy konsoli chirurga, aby rozpocząć część operacji wspomaganą przez robota.
      UWAGA: Te instrumenty laparoskopowe są obsługiwane przez asystenta i nie są połączone z ramionami robota.

Rysunek 1: Wózek pacjenta z 4 ramionami robota. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

3. Rozwarstwienie pęcherzyków nasiennych

1. Dostęp do miednicy mniejszej
   1. Wykonaj adhezjolizę, uwalniając wszelkie zrosty, które utrudniają łatwy dostęp do miednicy mniejszej i worka odbytniczego. Wykonaj tę adhezjolizę z soczewką obróconą o 30° w dół.
   2. Ułatw dostęp do worka odbytniczo-pęcherzowego (lub worka Douglasa), popychając pęcherz w górę za pomocą kleszczy Cadiere i popychając odbytnicę w dół za pomocą urządzenia ssąco-irygacyjnego.
2. Dostęp do pęcherzyków nasiennych
   1. Naciąć otrzewną nad nasieniowodami po obu stronach i kontynuować przyśrodkowo, aż te nacięcia dojdą do siebie.
      UWAGA: Nasieniowód jest najłatwiejszy do zidentyfikowania, gdy przechodzi przez zewnętrzne naczynia biodrowe, szczególnie u otyłych mężczyzn.
   2. Na bocznej krawędzi nacięcia rozetnij nasieniowody w sposób obwodowy i przeciąć je. Wypreparuj nasieniowody przyśrodkowo, aż do osiągnięcia końca pęcherza nasiennego.
3. Rozwarstwienie pęcherzyków nasiennych
   1. Oderwij powięź Denonvilliers przyśrodkowo od nasieniowodów, jeśli nie ma dowodów na inwazję pęcherzyków nasiennych. Jeśli istnieje podejrzenie inwazji pęcherzyków nasiennych, należy naciąć powięź Denonvilliers 1-2 mm poniżej dolnej krawędzi pęcherzyka nasiennego, aby zapewnić bezpieczny margines chirurgiczny.
   2. Zabezpiecz naczynia w miejscu, w którym wchodzą na końcu i bocznej powierzchni pęcherzyka nasiennego, za pomocą hemostazy dwubiegunowej lub metalowych klipsów o średnicy 5 mm i przeciąć je. Kontynuuj tę sekcję, aż do osiągnięcia podstawy prostaty. Wykonaj tę samą procedurę po przeciwnej stronie.
      UWAGA: Nerwy erekcyjne znajdują się blisko czubka i bocznej powierzchni pęcherzyków nasiennych i należy unikać koagulacji monopolarnej w przypadku próby oszczędzania nerwów.

4. Tylno-boczne rozwarstwienie prostaty

1. Boczna sekcja prostaty
   1. Cofnij pęcherzyk nasienny przyśrodkowo za pomocą kleszczy Cadiere po prawej stronie i za pomocą pomocniczego chwytaka laparoskopowego po lewej stronie. Pozwala to na wizualizację tkanki tłuszczowej w trójkącie między podstawą pęcherzyka nasiennego a obszarem bocznym do podstawy prostaty.
      UWAGA: Ten trójkąt znajduje się tuż nad nerwami erekcyjnymi i szypułką prostaty.
   2. Wykonaj rozwarstwienie w tej tkance tłuszczowej wzdłuż bocznej powierzchni prostaty, aż do napotkania odbicia powięzi śródmiednicy. Wykonaj hemostazę za pomocą kleszczy dwubiegunowych, ponieważ prąd monopolarny może uszkodzić nerwy erekcyjne
   .
2. Zawiesina otrzewnej
   1. Ułatw dostęp do prostaty i szyi pęcherza moczowego za pomocą dwóch szwów podwieszanych przez górną część nacięcia otrzewnej.
   2. Włóż duży sterownik igłowy do prawego ramienia robota. Umieść prostą igłę z niewchłanialnym szwem przez ścianę brzucha 2-3 cm powyżej kości łonowej, tuż przyśrodkowo od przyśrodkowego więzadła pępowinowego.
   3. Za pomocą prostej igły należy przebić górną część nacięcia otrzewnej i leżącą pod nią tkankę tłuszczową. Wyprowadzić igłę z powrotem na zewnątrz ciała, blisko drogi wprowadzającej. Utrzymuj ten szew zawieszenia pod napięciem za pomocą moskitiery clamp na zewnątrz brzucha. Zrób to samo po stronie przeciwnej.
3. Tylne rozwarstwienie prostaty
   1. Wyjmij wkrętak igłowy i przynieś zakrzywione nożyczki z powrotem do prawego ramienia robota. Cofnij pęcherzyki nasienne do góry i lekko na boki za pomocą kleszczy Cadiere i pomocniczego chwytaka laparoskopowego odpowiednio po lewej i prawej stronie, aby napiętnąć powięź Denonvilliersa.
   2. Postępowanie z nerwami erekcyjnymi.
      1. Obustronne podejście oszczędzające nerwy: Rozwiń płaszczyznę przez rozwarstwienie między powięzią gruczołu krokowego a powięzią Denonvilliera aż do wierzchołka gruczołu krokowego i bocznie, aż do napotkania naczyń stercza.
      2. Podejście nieoszczędzające nerwów: Naciąć powięź Denonvilliers 1-2 mm poniżej podstawy prostaty. Wypreparuj przednią powierzchnię odbytnicy i bardziej bocznie w okołoodbytniczej tkance tłuszczowej.
      3. Jednostronne podejście oszczędzające nerwy: Wykonaj krok 4.3.2.1 w miejscu oszczędzania nerwu i krok 4.3.2.2 w miejscu nieoszczędzania nerwu. Naciąć powięź Denonvilliers w linii środkowej nad ścianą odbytnicy.
4. Hemostaza szypułki gruczołu krokowego i rozwarstwienie pęczka nerwowo-naczyniowego
   1. Dostęp do prawej strony: Chwyć podstawę prostaty kleszczami Cadiere tuż pod przyczepem ipsilateralnego pęcherzyka nasiennego. Cofnij podstawę prostaty przyśrodkowo i lekko do góry, aby napiętnąć szypułkę prostaty.
   2. Wykonaj okienko nożyczkami monopolarnymi w szypułce prostaty i zabezpiecz tę część szypułki za pomocą dużego polimerowego klipsa blokującego, który nakłada się przez trokary pomocnicze 12 mm. Przeciąć tę część szypułki po stronie prostaty klipsa.
   3. Powtórzyć 4.4.2 (zwykle 2-3 razy), aż cała szypułka gruczołu krokowego zostanie zabezpieczona. Utrzymuj napięcie na szypułce gruczołu krokowego po każdym przecięciu części szypułki.
   4. Powtarzaj krok 4.4.2, aż dojdziesz do wierzchołka prostaty. Zachowaj bezpieczną odległość od powierzchni prostaty za każdym razem, gdy wykonywane jest okno.
      UWAGA: Spowoduje to poświęcenie pęczka nerwowo-naczyniowego zawierającego nerwy erekcyjne.
   5. Oderwij pęczek nerwowo-naczyniowy od powięzi gruczołu krokowego przez rozwarstwienie i utrzymywanie pęczka pod lekkim napięciem, stosując postępującą retrakcję przyśrodkową i skierowaną w górę za pomocą kleszczy Cadiere.
   6. Zabezpiecz małe naczynia przymocowane do prostaty metalowymi klipsami o średnicy 5 mm i przetnij je nożyczkami. Kontynuuj, aż dojdziesz do wierzchołka prostaty. W razie potrzeby zapewnić ssanie i nawadnianie przez asystenta przez trokar 5 mm.
   7. Dostęp do lewej strony: Zamień kleszcze Cadiere na przyśrodkowy trokar lewostronny, a kleszcze dwubiegunowe z fenestracją na boczny trokar lewostronny. Cofnij podstawę prostaty przyśrodkowo i do góry. Użyj śródgarstka instrumentu, aby utworzyć kąt 90° w dół, pod którym asystent ma łatwy dostęp do umieszczenia klipsów. Powtórzyć procedurę po lewej stronie, jak opisano powyżej (kroki od 4.4.2 do 4.4.6).

5. Rozwarstwienie szyi pęcherza moczowego

1. Chwyć pęcherzyki nasienne za pomocą kleszczy Cadiere i cofnij je w dół, aby wytworzyć napięcie między szyją pęcherza moczowego a podstawą prostaty.
2. Rozwiń płaszczyznę między szyją pęcherza moczowego a podstawą prostaty, stosując połączenie nacięć monopolarnych nożyczkami i rozwarstwienia. Zachowaj okrężne włókna mięśniowe szyi pęcherza moczowego w przypadku oszczędzania szyi pęcherza. Przesuń pęcherzyki nasienne bardziej na boki, aby ułatwić boczne rozwarstwienie szyi pęcherza moczowego.
3. Otwarcie szyi pęcherza moczowego
   1. Naciąć błonę śluzową w tylnej części szyi pęcherza moczowego na wysokości 1 cm. Uwidocznić cewnik cewki moczowej.
   2. Umieść wchłanialny szew poliglaktyny 3-0 w tylnej części szyi pęcherza. Opróżnij balon cewnika i wycofaj cewnik.
   3. Chwyć szew podtrzymujący za pomocą fenestrowanych kleszczy bipolarnych i przesuwaj się w górę, aż przednia część szyjki pęcherza stanie się widoczna. Dalej naciąć błonę śluzową i uwolnić szyję pęcherza moczowego od podstawy prostaty.
   4. Umieść drugi szew podtrzymujący w przedniej części szyjki pęcherza moczowego za pomocą wchłanialnego szwu poliglaktynowego 3-0 tuż przed całkowitym zwolnieniem szyjki pęcherza.
      UWAGA: Te szwy podtrzymujące ułatwią późniejszą identyfikację szyjki pęcherza moczowego pod kątem zespolenia pęcherzowo-cewkowego.

6. Rozwarstwienie wierzchołka przedniego i prostaty

1. Rozwarstwienie przednie
   1. Kontynuuj lekkie napięcie w górę na szwie podporowym po tylnej stronie pęcherza za pomocą fenestrowanych kleszczy dwubiegunowych. Umieść kleszcze Cadiere w cewce moczowej prostaty i zastosuj trakcję w dół, aby wytworzyć napięcie na przedniej powierzchni prostaty.
   2. Podążaj za przednią powierzchnią prostaty, stosując kombinację rozwarstwienia i nacięcia monopolarnego, oszczędzając splot Santorini, więzadła łonowo-prostatyczne i przestrzeń Retziusa. Przesuń kleszcze Cadiere na boki, aby ułatwić przednio-boczne rozwarstwienie.
2. Rozwarstwienie wierzchołka gruczołu krokowego
   1. Zidentyfikuj błoniastą cewkę moczową, chwytając cewnik cewki moczowej za pomocą kleszczy Cadiere.
   2. Naciąć okrągłe włókna cewki moczowej 1-2 mm doogonowo do wierzchołka prostaty. Popchnij okrągłe włókna w kierunku wierzchołka prostaty, aby odsłonić wewnętrzną podłużną warstwę cewki moczowej (tzw. Lissosphincter). Przeciąć tę wewnętrzną warstwę jak najbliżej prostaty, aby maksymalnie zachować zwieracz lizosów.
   3. Naciąć wszelkie przyczepy grzbietowo do błoniastej cewki moczowej, aż prostata zostanie całkowicie uwolniona od otaczających tkanek. Włóż endobag przez 12-milimetrowy pomocniczy trokar, aby umieścić go w prostacie (i pęcherzykach nasiennych). Zamknij endobag i pozostaw go zamknięty w prawym dole biodrowym.

7. Zespolenie pęcherzowo-cewkowe

1. Umieść duży wkrętak igłowy w prawym trokarze robotycznym, a kleszcze Cadiere i kleszcze bipolarne z fenestracją odpowiednio w przyśrodkowym i bocznym lewym trokarze robotycznym. Użyj kleszczyków dwubiegunowych z fenestracją, aby delikatnie popchnąć pęcherz w kierunku cewki moczowej w celu zmniejszenia napięcia w zespoleniu.
2. Szycie zespolenia pęcherzowo-cewkowego
   1. Umieść pierwszy szew pierwszego wchłanialnego drutu kolczastego (3-0, 23 cm długości) na zewnątrz-do wewnątrz, tuż po prawej stronie pozycji godziny 12 na szyi pęcherza. Pociągnij szew podciągowy przedni, który został umieszczony w kroku 5.3.4, aby zidentyfikować szyję pęcherza moczowego i błonę śluzową pęcherza.
      1. Umieść szew na lewej stronie na cewce moczowej, również nieco bocznie po prawej stronie pozycji godziny 12. Zidentyfikuj cewkę moczową, przesuwając końcówkę cewnika cewki moczowej do błoniastej cewki moczowej.
   2. Umieść pierwszy szew drugiego wchłanialnego drutu kolczastego (3-0, 23 cm długości) na zewnątrz-do wewnątrz, tuż bocznie po lewej stronie pozycji godziny 12 na szyi pęcherza moczowego i na lewej stronie na cewkę moczową w tej samej pozycji.
   3. W przypadku szycia tylnego po lewej stronie, przyłóż błonę śluzową pęcherza moczowego do błony śluzowej cewki moczowej poprzez progresywne rozciąganie na obu końcach drutów kolczastych. Powtórz szycie z drugim drutem kolczastym na zewnątrz do wewnątrz na szyi pęcherza i na lewej stronie na cewkę moczową dwa razy, w którym momencie zostanie osiągnięta pozycja godziny 9. Przybliż błonę śluzową pęcherza moczowego do błony śluzowej cewki moczowej po każdym założeniu szwu.
   4. Do szycia po prawej stronie należy wykonać szycie pierwszym drutem kolczastym na zewnątrz do wewnątrz na szyi pęcherza moczowego i na lewej stronie na cewce moczowej, aż do osiągnięcia pozycji godziny 6. Nie należy jeszcze wykonywać ostatniego szwu w przybliżeniu, aby pozostawić miejsce na sfinalizowanie lewej strony zespolenia.
   5. W przypadku szycia przedniego po lewej stronie kontynuuj zespolenie po lewej stronie, przechodząc od godziny 9 do pozycji godziny 6. Nie należy jeszcze przybliżać ostatniego szwu, aby końcówka cewnika mogła przejść między lewym i prawym drutem kolczastym.
   6. Chwyć końcówkę cewnika i umieść go w pęcherzu. Nadmuchuj balon.
   7. Zaciśnij ostatnie szwy po lewej i prawej stronie, aż pęcherz moczowy i błona śluzowa cewki moczowej zostaną przybliżone. Sprawdź wodoszczelność zespolenia poprzez wkroplenie 120 ml wody do pęcherza moczowego (próba szczelności).
3. Usunąć szwy zawiesinowe w górnej części nacięcia otrzewnej. Użyj resztek drutów kolczastych, aby zamknąć nacięcie otrzewnej od przyśrodkowego do bocznego po obu stronach. Wykonaj obustronne wycięcie węzłów chłonnych miednicy, jeśli jest to wskazane przez współczesne, międzynarodowo przyjęte wytyczne¹.
   UWAGA: Nie pozostawia się drenu chirurgicznego w przypadku, gdy nie wykonano wycięcia węzłów chłonnych miednicy.

8. Ekstrakcja prostaty i zamknięcie nacięć

1. Przenieś drut ekstrakcyjny endobaga z prawego trokara robotycznego do trokara kamery pod bezpośrednim widzeniem.
2. Opróżnij brzuch i usuń trokary pod bezpośrednim wzrokiem. Zmień pozycję Trendelenburga na neutralną pozycję leżącą. Dalej naciąć nacięcie skóry nadpępowinowej i nacięcie powięzi, aby umożliwić łatwe usunięcie prostaty.
   UWAGA: Wielkość tego nacięcia zależy od wielkości prostaty.
3. Zamknij powięź prostą za pomocą wchłanialnego szwu z poliglaktyny 1. Zamknij tkankę podskórną przy trokarze kamery i trokarze pomocniczym 12 mm za pomocą wchłanialnego szwu poliglaktynowego 3-0. Zamknij wszystkie nacięcia skóry za pomocą zszywaczy do skóry.

9. Opieka pooperacyjna

1. Przenieść pacjenta na oddział opieki pooperacyjnej i monitorować przez 2-3 godziny. Przenieść pacjenta na oddział hospitalizacji po uzyskaniu zgody anestezjologa i chirurga.
2. Pozwól pacjentowi wznowić przyjmowanie klarownych płynów. Pozwól na przyjmowanie pokarmów stałych i stymuluj do chodzenia w pierwszej dobie po operacji. Usuń cewnik cewki moczowej w trzeciej dobie po operacji i zmierz objętość mikcji oraz resztkową objętość pęcherza. Wymień cewnik w przypadku znacznej objętości resztkowej i usuń go w poliklinice 1 tydzień później.
3. Wypisać pacjenta w trzeciej dobie po operacji. Zdejmij zszywacze do skóry między 10^a 14^{dniem po operacji} przez lekarza pierwszego kontaktu. Heparynę drobnocząsteczkową należy podawać podskórnie do 20 dnia po operacji przez pielęgniarkę w domu lub przez samego pacjenta.

Wyniki

Wszystkim pacjentom z miejscowo lub miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty o oczekiwanej długości życia >10 lat i bez przeciwwskazań anestezjologicznych zaoferowano RS-RARP jako jedną z opcji leczenia ich choroby. Pacjentom poddawanym radykalnej prostatektomii cytoredukcyjnej z powodu przerzutowego raka gruczołu krokowego w kontekście badania klinicznego lub ratunkowej prostatektomii radykalnej nie oferowano RS-RARP, a pacjentom z guzami przednimi korzystnie proponowano SA-RARP. Wykluczono pacjentów, u których okres obs...

Dyskusja

Podczas RS-RASP cała procedura polega na zbliżeniu się do pęcherza moczowego przez tylny koniec. W związku z tym główną różnicą w stosunku do SA-RARP jest zachowanie przestrzeni Retziusa. Zachowanie przestrzeni Retziusa ma kilka zalet anatomicznych:^po pierwsze, pęcherz moczowy nie jest odłączony od ściany brzucha, a więzadła pępowinowe nie są przecięte. Dlatego pęcherz pozostaje w swojej anatomicznej pozycji. Po drugie, przedni fartuch wypieracza i więzadła łonowo-sterczowe nie są przecięte. Choci...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
klejąca	BSNmedical	15200028	Tensoplast
asystent trokara 5mm	Aesculap	EKO17R	trokar wielokrotnego użytku trokar
pomocnik trokar 12mm	Conmed	iAS12-120LPi	AirSeal
trokar drut kolczasty	Covidien	VLOCM0024	do zespolenia pęcherzowo-cewkowego
Kleszcze Cadiere	Intuicyjne	470049	Przyrząd robotyczny, kamera chwytakowa
30°	Intuicyjny		endoskop
470027 cefazolin	Sandoz	BE217296	belgijska rejestracja farmaceutyczna
Insulatator CO2	Conmed	AS-iFS2	AirSeal
System Da Vinci Xi Intuicyjny			system robotyczny
600062 endobag	Covidien	173050G	Endo Catch 10mm
endoskopowy aplikator hem-o-lok	Teleflex	544995T	do nakładania klipsów blokujących
fenestrowane kleszcze bipolarne	Intuicyjny	470205	przyrząd robotyczny, kleszcze bipolarne
Trokar stożek Hassona 8mm	Intuicyjne	470398	tylko przy aparacie heparyna trokarowa
, niskocząsteczkowa (enoksaparyna)	Sanofi	BE144347	belgijska rejestracja farmaceutyczna
lateks pokryty hydrożelem cewnik przezcewkowy
insuflacji	Conmed	ASM-EVAC1	AirSeal Zestaw trójstrumieniowych rurek z filtrem
laparoskopowy chwytak	Aesculap	PO235R	Chwytak fal atraumatycznych, duży
sterownik igłowy	Intuicyjny	470006	roboiczny instrument, klips blokujący igłę
	Grena	5-13mm	Click'aVplus
5mm	Aesculap	PL453SU	do podwiązania naczyń
monopolarne zakrzywione nożyce	Intuicyjny	470179	instrument robotyczny, gorące nożyce
zacisk na komary	Innovia Medical	MQC2025-D	do zabezpieczenia szwu zawiesinowego
pęcherza natriumlaurylsulfooctan sorbitolu-natriumcitratedihydrate clysma	Johnson & Johnson Consumer BV	RVG 05069	Belgijska rejestracja farmaceutyczna
szew poliglaktyny 3.0	Ethicon	V442H	szew podtrzymujący szyję pęcherza moczowego, szwy podskórne
szew poliglaktyny 1 szew	Ethicon	D9708	szew podtrzymujący powięź i powięź closurie
roztwór alkoholowy powidonu i jodu	Mylan	BE230736	belgijska rejestracja farmaceutyczna
robotyczna trokar 8mm	Intuicyjny	470002	standardowej długości
Zszywacz do skóry	Covidien	8886803712	zamknięcie skóry
sterylne zasłony ramiona robotyczne	Intuicyjny		system układania 470015 ramiona robotyczne
urządzenie ssąco-irygacyjne	Geyi	GYSL-5X330	laparoskopowe zastosowanie przez
pomocnicze szwy wiszące	Ethicon	628H	Ethilon 2-0 nylonowe
pończochy zakrzepowo-zatorowe	Covidien	7203	T.E.D. pończochy
koc ocieplający	urządzenie 3M	54200	Bear Hugger