Prezentowana tutaj jest nowatorska technika przezrurkowej tylno-bocznej dekompresji na ramieniu C dla zwężenia odcinka lędźwiowego otworu i bocznej przepukliny dysku podczas nawigacji O-ramienia.
Artykuł metodologiczny
Transtubularna endoskopowa tylno-boczna dekompresja w przypadku L5-S1 Przepuklina krążka międzykręgowego bocznego odcinka lędźwiowego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Przedstawiamy nową technikę transtubularnej dekompresji nerwu L5 bez ramienia C pod nawigacją opartą na tomografii komputerowej w celu zmniejszenia zagrożenia promieniowaniem. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym i neuromonitoringu. Pacjenta umieszcza się w pozycji leżącej na operacyjnym stole węglowym. Układ odniesienia nawigacji umieszcza się przezskórnie w przeciwległym stawie krzyżowo-biodrowym lub wyrostku kolczystym. Następnie uzyskuje się obrazy tomografii komputerowej. Po rejestracji przyrządów poziom otworu L5-S1 jest potwierdzany za pomocą sondy nawigacyjnej i oznaczany jest punkt wejścia. Za pomocą około 2-centymetrowego nacięcia skóry wycina się tkankę podskórną i mięśnie. Pierwszy nawigowany pierwszy rozszerzacz jest skierowany na trójkąt L5-S1 Kambina i wykonywana jest sekwencyjna dylatacja. Rurka 18 mm jest używana i mocowana do ramy. Kość wokół trójkąta Kambina jest usuwana za pomocą zadzioru nawigacyjnego. W przypadku przepukliny dysku bocznego korzeń nerwowy L5 jest identyfikowany i cofany, a fragment dysku jest usuwany. Skuteczna jest endokompresja rurkowa pod kontrolą nawigacji. Nie ma zagrożenia promieniowaniem dla chirurga ani personelu sali operacyjnej.
Wprowadzenie
Diagnostyka i operacje zwężenia odcinka lędźwiowego (LFS) i przepukliny dysku bocznego odcinka lędźwiowego (LLDH) na poziomie L5-S1 są wyzwaniem dla chirurgów kręgosłupa ze względu na unikalną strukturę tego poziomu1. Grzebień biodrowy, szeroki wyrostek poprzeczny L5 (TP), mała przestrzeń między kością krzyżową a L5 TP oraz osteofity sprawiają, że okno operacyjne jest bardzo wąskie2. Jeśli resekcja kostna nie jest wystarczająca, niewystarczająca dekompresja korzenia nerwowego L5 może prowadzić do objawów resztkowych. Masowe usunięcie kości powoduje niestabilność pooperacyjną. Problemy te ograniczają kompetencje chirurgów w zakresie dekompresji korzenia L5 otworowego/zewnątrzotworowego. Kilka raportów wykazało dobre wyniki przy minimalnie inwazyjnych operacjach kręgosłupa, takich jak zabiegi mikroskopowe lub endoskopowe w tym obszarze w celu dekompresji korzenia nerwowego L53,4. Ostatnio doniesiono o zastosowaniu nawigacji do dekompresji otworu korzeniowego L5 z dobrymi wynikami chirurgicznymi5.
W pełni endoskopowa discektomia staje się popularna w usuwaniu bocznej przepukliny dysku lędźwiowego6. Co więcej, zabiegi mikroendoskopowe w połączeniu z nawigacją mogą pomóc chirurgowi w precyzyjnej dekompresji korzenia L52. Zazwyczaj techniki te wymagają śródoperacyjnego użycia ramienia C. Celem tej metody jest precyzyjna dekompresja korzenia L5 przy minimalnej resekcji kostnej bez ramienia C.
Wskazaniami do tej techniki są przepuklina krążka lędźwiowego poza otworem oraz przepuklina/zwężenie bocznej połowy krążka lędźwiowego. Przeciwwskazaniem jest przepuklina/zwężenie przyśrodkowej jednej trzeciej otworu lędźwiowego, ponieważ luneta nie może dotrzeć do obszaru docelowego2.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Badanie to zostało zatwierdzone przez komisję etyki szpitala Okayama Rosai Hospital (nr 305).
1. Wywiad z pacjentem
- Należy upewnić się, że pacjent cierpi na przepuklinę krążka międzykręgowego powodującą silną rwa kulszową. Zazwyczaj u pacjenta występuje historia prodromalnego bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Pacjenci mogą wiązać wystąpienie objawów z epizodem urazu.
- Poproś pacjenta o opisanie promieniującego bólu nogi, w tym jego lokalizacji. W przypadku podejrzenia LFS lub LLDH zapytaj również o czynności, które łagodzą lub nasilają te dolegliwości.
2. Badanie fizykalne
- Aby określić poziom uszkodzenia nerwu, należy sprawdzić występowanie objawów utraty czucia oraz osłabienia siły mięśniowej w kończynie dolnej.
- Wykonaj testy zakresu ruchomości odcinka lędźwiowego, prosząc pacjenta o pochylenie się do przodu i do tyłu.
- Sprawdź, czy podczas pochylania do przodu u pacjenta z przepukliną tarczy międzykręgowej występuje nasilenie bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
- Unieś nogę pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Jeśli ze względu na rwa kulszowa kąt między łóżkiem a nogą jest mniejszy niż 70°, stanowi to silną sugestię występowania przepukliny tarczy międzykręgowej, co oznacza dodatni wynik testu uniesienia wyprostowanej nogi (SLR).
UWAGA: Test SLR jest bardzo użyteczny w rozróżnianiu stenozy kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym (SLR-) od przepukliny tarczy międzykręgowej w odcinku lędźwiowym (SLR+).
- Wykonaj badanie odruchów głębokich ścięgnistych oraz sprawdź osłabienie mięśni u pacjenta.
- Wykonaj test Kempa7. W pozycji stojącej jedną ręką unieruchom kość biodrową pacjenta po stronie przeciwnej do badanej. Drugą ręką chwyć ramię pacjenta i wprowadź go do wyprostu, zgięcia bocznego do strony badanej oraz rotacji.
UWAGA: LFS charakteryzuje się zaostrzeniem objawów przy zwężeniu otworu międzykręgowego wywołanym wyprostem odcinka lędźwiowego (objaw Kempa)7. Dodatni wynik testu Kempa sugeruje prawdopodobną kompresję nerwu w otworze międzykręgowym spowodowaną przepukliną tarczy lub stenozą.
3. Ocena radiogramów (XP) i obrazowania rezonansem magnetycznym (MRI)
- Wykonaj radiografię w pozycji stojącej w projekcji przednio-tylnej i bocznej, aby ocenić deformację odcinka lędźwiowego oraz spondylolistezę. W przypadku wystąpienia ciężkiej deformacji u pacjenta wskazana jest stabilizacja kręgosłupa.
- Wykonaj radiografię czynnościową w pozycji stojącej. Przeanalizuj radiogramy czynnościowe, aby potwierdzić niestabilność lędźwiową poprzez pomiar nieprawidłowego ruchu kręgów (Rysunek 1A, B).
UWAGA: W przypadku stwierdzenia ciężkiej niestabilności, objawiającej się przesunięciem powyżej 10° lub powyżej 3 mm na poziomie L5-S1, należy rozważyć stabilizację L5-S1. - Wykonaj badanie MRI, aby dokładnie ocenić miejsce ucisku nerwu.
- W przypadku bocznej przepukliny krążka międzykręgowego odcinka lędźwiowego (LLDH) wykonaj obraz T2-zależny w płaszczyźnie czołowej, aby zidentyfikować lokalizację przepukliny (Rysunek 1C-E).
Rycina 1: Przedoperacyjne radiogramy i MRI. (A) Radiogram w projekcji bocznej podczas wyprostu, (B) Radiogram w projekcji bocznej podczas zgięcia, (C) Obraz MRI w płaszczyźnie parasagitalnej ważony T2, (D) Obraz MRI w płaszczyźnie czołowej ważony T2, (E) Obraz MR w płaszczyźnie osiowej ważony T2 na poziomie L5-S1. Strzałka wskazuje FLDH. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
4. Ocena obrazów fuzji tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI-CT)
- Wykonaj badanie CT, aby sprawdzić, czy występuje zwapnienie krążka międzykręgowego (Rysunek 2A, D) lub osteofit otworu międzykręgowego (Rysunek 2B, C) poza obszarem krążka.
- Wykonaj obrazowanie z fuzją MRI-CT, aby określić dokładną lokalizację 3D przepukliny krążka międzykręgowego (Rysunek 3).
Rysunek 2: Przedoperacyjne CT. (A,B) Rekonstrukcja CT w płaszczyźnie parasagitalnej, (C) Rekonstrukcja CT w płaszczyźnie czołowej, (D) CT w płaszczyźnie osiowej na poziomie L5-S1. Białe strzałki wskazują zwapniały FLDH; czarna strzałka pokazuje osteofit. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 3: Obrazy fuzji CT i MRI. (A) Widok tylny, (B) Widok tylno-boczny. Biała strzałka wskazuje FLDH. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
5. Pozycjonowanie pacjenta i neuromonitoring (NM)
- Podaj pacjentowi znieczulenie ogólne .
- Następnie ułóż pacjenta na stole węglowym w pozycji brzusznej.
- Upewnij się, że oczy pacjenta nie są uciskane, stosując specjalną maskę na twarz. Zwróć uwagę na położenie podparcia, aby nie uciskać brzucha pacjenta.
- Przeprowadź neuromonitoring przy użyciu wielomodalnego systemu monitorowania śródoperacyjnego, który ocenia integralność rdzenia kręgowego i ostrzega przed potencjalnym uszkodzeniem krytycznych dróg nerwowych (Rysunek 4A). Transkranialne potencjały wywołane ruchowo (MEPs) generują bodziec w korze ruchowej.
- Użyj elektrod rejestrujących do pomiaru sygnałów w określonych miejscach grup mięśniowych kończyn górnych i dolnych.
UWAGA: Jeśli stosowany jest neuromonitoring, służy on również do potwierdzenia dekompresji nerwu. W przypadku mięśnia, którego unerwiający go nerw został odpowiednio odciśnięty, amplituda MCV zazwyczaj wzrasta.
- Użyj elektrod rejestrujących do pomiaru sygnałów w określonych miejscach grup mięśniowych kończyn górnych i dolnych.
6. Śródoperacyjna tomografia komputerowa i nawigacja kręgosłupa
- Umieść perkutaneśnie ramę referencyjną (RF) nawigacji w wyrostku kolczystym lub stawie krzyżowo-biodrowym. Wykonaj śródoperacyjne obrazy CT za pomocą mobilnego skanera CT (Rysunek 4B).
- Przesyłaj trójwymiarowe obrazy CT do systemu nawigacyjnego automatycznie za pomocą kabla (Rysunek 4C).
Rysunek 4: Neuromonitoring, O-arm i nawigacja. (A) Neuromonitoring, (B) O-arm, (C) Nawigacja. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
7. Sterowana rejestracja instrumentu
- Zarejestruj nawigacyjny wskaźnik, rozszerzacz oraz wiertło wysokobiegowe, uderzając ręcznie końcówką w otwór RF. Następnie przeprowadź kontrolę dokładności, dotykając powierzchni kostnej.
8. Nacięcie i preparowanie mięśni
- Za pomocą nawigowanego wskaźnika potwierdzić lokalizację poziomu otworowego L5-S1, wykonując obraz rozszerzony o 50-60 mm od końcówki wskaźnika, a następnie zaznaczyć punkt wejścia dla nacięcia skóry (Rysunek 5A).
- Wykonać podłużne nacięcie skóry o długości około 2 cm, a następnie rozdzielić tkankę podskórną, mięsień biodrowo-żebrowy lędźwi oraz mięsień wielodzielny wzdłuż włókien mięśniowych.
- Wprowadzić nawigowany pierwszy rozszerzacz do podstawy wyrostka poprzecznego L5 przy użyciu systemu nawigacji (Rysunek 5B). Następnie wprowadzić kolejne rozszerzacze (5,3 mm, 9,4 mm).
- Wprowadzić końcową rurkę (14 mm) i mocno przymocować ją do zestawu z ramieniem elastycznym (Rysunek 5C). Potwierdzić położenie rurki za pomocą systemu nawigacji oraz zweryfikować anatomię podczas endoskopii.
Rycina 5: Nacięcie skóry i sekwencyjna dylatacja. (A) Wskaźnik nawigacyjny, (B) Monitor nawigacji, (C) Retraktor rurkowy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
9. Resekcja kości przy użyciu nawigowanego wiertła wysokobiegowego
- Sprawdź poziom za pomocą sondy nawigacyjnej. Weryfikuj poziom L5-S1 za pomocą nawigowanego wskaźnika na monitorze nawigacji.
- Usuń kość w dolnej podstawie wyrostka poprzecznego oraz boczna część stawu międzywyrostkowego za pomocą nawigowanego wiertła wysokobiegowego lub konwencjonalnego wiertła wysokobiegowego (Rysunek 6).
UWAGA: Dalsze etapy chirurgiczne są planowane w zależności od przepukliny tarczy międzykręgowej lub stenozy kanału kręgowego. - W przypadku stenozy kanału kręgowego całkowicie usuń element kostny uciskający korzeń nerwowy.
OSTRZEŻENIE: Przed użyciem instrumentów nawigacyjnych chirurg powinien sprawdzić dokładność nawigacji, ponieważ zdarza się, że rama referencyjna ulegnie przesunięciu.
Rysunek 6: Nawigowany wiertło wysokobiegowe. (A,B): Obraz śródoperacyjny, (B): Nawigowane wiertło wysokobiegowe. Aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku, kliknij tutaj.
10. Endoskopowa resekcja krążka międzykręgowego
- W przypadku LLDH należy zidentyfikować korzeń nerwu L5 i odsunąć go kranialnie za pomocą retraktora do nerwów. Następnie ostrożnie usunąć fragment krążka międzykręgowego za pomocą kleszczyków pituitary.
- W przypadku LFS należy poszerzyć otwór L5, używając nawigowanego wiertła wysokoobrotowego pod kontrolą nawigacji.
- Usunąć wszystkie uciskające tkanki miękkie i elementy kostne za pomocą kleszczyków pituitary oraz kuretek Kerrisona. Zidentyfikować korzeń L5 po otaczającej go tkance tłuszczowej okołonerwowej i naczyniach (Rysunek 7).
Rysunek 7: Dekompresja korzenia nerwowego. (A) Obraz z endoskopu; identyfikacja i dekompresja korzenia L5 (biała strzałka); otwór międzykręgowy zostaje poszerzony poprzez usuwanie osteofitów za pomocą nawigowanego wiertła. (B) Monitor nawigacyjny; podczas operacji chirurdzy mogą obserwować jeden monitor wyświetlający jednocześnie cztery informacje: pole operacyjne, śródoperacyjny neuromonitoring, nawigację śródoperacyjną oraz obraz z mikroendoskopu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
1. Zamknięcie skóry
- Po przemyciu solą fizjologiczną w celu usunięcia resztek tkanek, umieść dren ssawki w ranie na poziomie L5-S1.
- Następnie zamknij skórę za pomocą szwu wchłanialnego.
- W okresie pooperacyjnym usuń dren po 48 h.
UWAGA: Obrazy pooperacyjne przedstawiono na Rysunku 8.
Rysunek 8: Obrazy pooperacyjne. (A) Osiowy obraz TK na poziomie L5-S1, (B) Parasagitalna rekonstrukcja TK, (C) Osiowy obraz MR ważony T2 na poziomie L5-S1. Białe strzałki wskazują obszar dekompresji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Osiem przypadków (czterech mężczyzn, cztery kobiety) przeszło operację przy użyciu tej nowej techniki. Średni wiek wynosił 72,0 lat, a średni okres obserwacji wynosił 1,5 roku. Było pięciu pacjentów ze zwężeniem otworu L5/S1, dwóch pacjentów z przepukliną krążka międzykręgowego L5/S i jeden pacjent z przepukliną krążka międzykręgowego L3/4. Wszystkie operacje moglibyśmy wykonać bez ramienia C. Średni czas operacji i utrata krwi wynosiły odpowiednio 143 min ± 14 min i 134 ± 18 ml.
Średni procen...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Objawy korzeniowe L5 są spowodowane głównie przepukliną dysku L4-L5 lub zwężeniem. Objawy te mogą również wystąpić z powodu zwężenia otworu lędźwiowego L5 lub bocznej przepukliny krążka międzykręgowego L5-S1 (LLDH)9. Spośród wszystkich objawowych przepuklin dysku lędźwiowego L5-S1 FLDH stanowi około 3%10. W przypadku zmian w otworach L5-S1 zaleca się dostęp tylno-boczny lub przezotworowy. W przypadku tego podejścia istnieją trzy główne techniki, takie jak mikroskopowe, rurk...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.
Podziękowania
To badanie było wspierane przez Okayama Spine Group.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 1488 HD 3-chipowy system kamer | Stryker | 1000902487 | |
| 16 mm Nasadka endoskopowa, sterylna | Medtronic | ||
| 18 mm, sterylna | 9560180 | Medtronic | |
| 32-calowy wyświetlacz chirurgiczny | 4K Stryker | 0240-031-050 | |
| Regulowany stół operacyjny z włókna węglowego na zawiasach | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Stół Jackson |
| L10 AIM Źródło światła | Stryker | 1000902487 | |
| METRx MED System, długi | system Medtronic | 9560102 | |
| Metrx METRx MED System Endoskop wielokrotnego | Medtronic | 9560101 | |
| METRx MED System, Długie | 9560102 | ||
| Medtronic Nawigowane wiertło szybkobieżne | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Nawigowany wskaźnik pasywny | Medtronic | 960-559 | |
| System NIM Eclipse | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Śródoperacyjny CT |
| System nawigacji stacji stealth Kręgosłup 7R | Medtronic | 9733990 Navigation | |
| Wózki chirurgiczne | Stryker | F-NSK-006-00 | |
| Zwijacz rurowy, 16mm | Medtronic | 955-524 | |
| Zwijacz rurowy, 16mm, Długi | Medtronic | 9560216 | |
| Zwijacz rurowy, 18mm | Medtronic | 9560118 | |
| Zwijacz rurowy, 18mm, Długi | Medtronic | 9560218 |
Bibliografia
- Shawky, A. A., Babic, D., Siam, A. E., Ezzati, A. Extraforaminal microscopic assisted percutaneous nucleotomy for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. The Spine Journal. 18 (4), 620-625 (2018).
- Mehta, R., et al. Transtubular endoscopic posterolateral decompression of the L5 root under navigation and O-arm: A technical note. Acta Medica Okayama. 75 (5), 637-640 (2021).
- Pirris, S. M., Dhall, S., Mummaneni, P. V., Kanter, A. S. Minimally invasive approach to extraforaminal disc herniations at the lumbosacral junction using an operating microscope: Case series and review of the literature. Neurosurgical Focus. 25 (2), 10(2008).
- Kotil, K., Akcetin, M., Bilge, T. A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations: A prospective study. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 20 (2), 132-138 (2007).
- Stavrinou, P., et al. Navigated transtubular extraforaminal decompression of the L5 nerve root at the lumbosacral junction: Clinical data, radiographic features, and outcome analysis. BioMed Research International. 2016, 3487437(2016).
- Heo, D. H., Sharma, S., Park, C. K. Endoscopic treatment of extraforaminal entrapment of L5 nerve root (far out syndrome) by unilateral biportal endoscopic approach: Technical report and preliminary clinical results. Neurospine. 16 (1), 130-137 (2019).
- Watanabe, K., et al. Clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for lumbar foraminal stenosis: preoperative diagnosis and surgical strategy. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 24 (3), 137-141 (2011).
- Fukui, M., et al. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability: The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association. Journal of Orthopaedic Science. 12 (6), 526-532 (2007).
- Wiltse, L. L., Guyer, R. D., Spencer, C. W., Glenn, W. V., Porter, I. S. Alar transverse process impingement of the L5 spinal nerve: The far-out syndrome. Spine. 9 (1), 31-41 (1984).
- Haher, T. R., et al. The role of the lumbar facet joints in spinal stability. Identification of alternative paths of loading. Spine. 19 (23), 2667-2670 (1994).
- Foley, K. T., Smith, M. M. Microendoscopic discectomy. Techniques in Neurosurgery. 3, 301-307 (1997).
- Tanaka, M., et al. Comparison of navigated expandable vertebral cage with conventional expandable vertebral cage for minimally invasive lumbar/thoracolumbar corpectomy. Medicina. 58 (3), 364(2022).
- Zhang, W., et al. Accuracy of pedicle screw insertion in posterior scoliosis surgery: A comparison between intraoperative navigation and preoperative navigation techniques. European Spine Journal. 26 (6), 1756-1764 (2017).
- Ikuta, K., et al. Surgical complications of microendoscopic procedures for lumbar spinal stenosis. Minimally Invasive Neurosurgery. 50 (3), 145-149 (2007).
- Frank, E. Endoscopically assisted open removal of laterally herniated lumbar discs. Surgical Neurology. 48 (5), 430-433 (1997).
- Li, Y. Z., et al. Efficacy and safety of percutaneous endoscopic decompression via transforaminal and interlaminar approaches for lumbar spine stenosis: Protocol for a systematic review and meta-analysis. Medicine. 99 (1), 18555(2020).
- Prod'homme, M., Sans-Merce, M., Pitteloud, N., Damet, J., Lascombes, P. Intraoperative 2D C-arm and 3D O-arm in children: A comparative phantom study. Journal of Children's Orthopaedics. 12 (5), 550-557 (2018).
- Tanaka, M., et al. Percutaneous C-arm free O-arm navigated biopsy for spinal pathologies: A technical note. Diagnostics. 11 (4), 636(2021).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie