Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Zamknięcie opatentowanego otworu owalnego (PFO): sekwencja interwencyjna

9.1K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/63663

⸱

23 grudnia 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Internal Medicine I, Division of Cardiology, Angiology, and Intensive Medical Care, University Hospital Jena, 2Department of Neurology, University Hospital Jena

W tym artykule

Podsumowanie

Zamknięcie opatentowanego otworu owalnego (PFO) to interwencja oparta na cewniku, mająca na celu zapobieganie udarowi związanemu z PFO. Urządzenie do okluzji PFO jest wprowadzane przez żyłę udową i umieszczane w przegrodzie międzyprzedsionkowej za pomocą echokardiografii przezprzełykowej (TEE) i kontroli fluoroskopowej. Poniższy protokół zawiera przewodnik krok po kroku dotyczący interwencji zamykania PFO przy użyciu urządzenia z podwójnym dyskiem.

Streszczenie

Opatentowany otwór owalny (PFO) utrzymuje się u około jednej czwartej ludzi i jest źródłem do 25% wszystkich udarów niedokrwiennych, zwłaszcza udarów u młodych dorosłych. PFO można łatwo zdiagnozować za pomocą kontrastu przezklatkowego i/lub echokardiografii przezprzełykowej. Interwencyjne zamknięcie PFO przez żyłę udową jest powszechnie stosowaną procedurą kardiologiczną, ponieważ kilka badań wykazało wyższość zamknięcia PFO nad standardową terapią medyczną u pacjentów z PFO, którzy doświadczyli udaru poniedokrwiennego, sercowo-zatorowego lub kryptogennego. Obecny artykuł i film pokazują krok po kroku procedurę zamykania PFO.

Wprowadzenie

Otwór owalny jest pozostałością po rozwoju embrionalnym serca, który zwykle zamyka się w ciągu kilku lat po urodzeniu1. Wcześniej opatentowany otwór owalny (PFO) stwierdzono w 27,3% przypadków w badaniu autopsyjnym 965 zdrowych serc2 i u 25,6% z 581 osób w badaniu echokardiografii przezprzełykowej (TEE)3. Nie ma znaczących różnic w odniesieniu do płci lub rasy/pochodzenia etnicznego2,3,4, a dane z autopsji pokazują, że średnica PFO u dorosłych waha się od 1 mm do 19 mm (średnia: 4,9 mm) i wzrasta wraz z wiekiem5.

W 25% wszystkich przypadków udaru niedokrwiennego, przyczyna nie może być przypisana jednoznacznym czynnikom, takim jak miażdżyca dużych naczyń, choroba małych tętnic lub zatorowość sercowa pomimo obszernej oceny naczyniowej, serologicznej i kardiologicznej, stąd określenie "udar kryptogenny"6,7. Migracja skrzepliny żylnej przez PFO do krążenia tętniczego została wykazana jako możliwa przyczyna udaru mózgu w kilku badaniach, a także przez obrazowanie skrzepliny w tranzycie8,9. PFO można zdiagnozować za pomocą echokardiografii kontrastowej przezklatkowej, gdy kontrast pojawia się w lewym przedsionku serca po wypełnieniu prawego przedsionka lub w ciągu trzech cykli bicia serca po zakończeniu manewru Valsalvy. W tym przypadku bocznik można ocenić na podstawie liczby pęcherzyków pojawiających się w lewym przedsionku: Stopień 1 (mniej niż 5 pęcherzyków), Stopień 2 (6-25 pęcherzyków), Stopień 3 (25 lub więcej pęcherzyków) i Stopień 4 (wizualizacja pęcherzyków w całej komorze serca)10. Ponadto echokardiografia przezprzełykowa (TEE) jest niezbędna do oceny specyficznej morfologii PFO (patrz Rysunek 1). Niektóre wyniki są związane z większą częstością zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Te PFO wysokiego ryzyka mogą mieć duży rozmiar, obecność tętniaka przedsionka (zdefiniowanego jako przemieszczenie tkanki przegrody o więcej niż 10 mm od płaszczyzny przegrody międzysionkowej do prawego lub lewego przedsionka), dużą zastawkę Eustachiusza, spontaniczne zastawki od lewej do prawej i hipermobilność przegrody podczas manewru Valsalvy11. Szereg wyników, takich jak RoPE score12, zostało ustalonych w celu określenia prawdopodobieństwa, że wykryty PFO jest chorobotwórczy. Wreszcie, procedura zamykania PFO jest zalecana przez aktualne wytyczne dla pacjentów z udarem kryptogennym w wieku od 16 do 60 lat13. Kolejnym wskazaniem do tej procedury są migreny lekooporne.

Echokardiografia przezprzełykowa jest uważana za złoty standard w diagnostyce PFO i jest wykorzystywana do planowania proceduralnego zamykania PFO. Zabieg ten jest wykonywany przezskórnie w sposób małoinwazyjny w standardowym laboratorium cewnikowania serca przy użyciu fluoroskopii, wskazówek TEE i monitorowania fizjologicznego. Echokardiografia wewnątrzsercowa (ICE) może być rozważana jako alternatywa dla TEE przez doświadczonych operatorów14.

Opisujemy procedurę zamykania PFO pod kierunkiem TEE i fluoroskopowym za pomocą urządzenia dwutarczowego wykonanego z siatki drucianej z nitinolu (niklu i tytanu) (tj. okludera PFO)15, jak pokazano w Rysunek 2.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Protokół i publikacja wideo zostały zatwierdzone przez komisję etyki Szpitala Uniwersyteckiego w Jenie. Pacjent wyraził zgodę na publikację jego zanonimizowanych danych na potrzeby artykułu.

1. Monitorowanie fizjologiczne

  1. Po przyniesieniu pacjenta na stół operacyjny należy założyć obwodową linię dostępu żylnego i podłączyć do 500 cm3 NaCl. Napraw ręce i nogi pacjenta.
  2. Zainicjuj EKG, obwodowe nasycenie tlenem i pomiary tętna. Przeprowadzić sterylizację prawej pachwiny za pomocą roztworu na bazie jodu (np. roztworu Betadine).

2. Przygotowanie sterylnych urządzeń

  1. Przygotuj sterylny sprzęt z materiałami wymaganymi przez asystenta cewnika/pielęgniarkę. Wysterylizowane miejsce dostępu do kości udowej przykryć przezroczystym plastrem foliowym.

3. Nakłucie żylne, wprowadzenie cewnika i inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego

  1. Przygotuj wskazówki ultradźwiękowe w sterylnych warunkach.
  2. Zapewnij znieczulenie podskórne z 10-20 ml lidokainy podskórnie powyżej nakłucia żylnego pachwiny. Następnie uzyskaj dostęp do prawej żyły udowej poprzez badanie palpacyjne, fluoroskopowe i/lub ultrasonograficzne. Wprowadzić standardowy drut z końcówką w kształcie litery J i cewnikiem wielofunkcyjnym 5 F do żyły głównej górnej.
  3. Wykonaj nakłucie tętnicze tętnicy udowej i wprowadź osłonkę 4F do monitorowania ciśnienia. Wielu kardiologów interwencyjnych może uznać nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi za niezawodne u stabilnych pacjentów. Po ustaleniu pomiaru ciśnienia tętniczego krwi rozpocznij świadomą sedację pacjenta.
  4. Świadomą sedację należy rozpocząć od midazolamu (3-5 mg w bolusie) i propofolu (1% bolusa 0,05-0,01 ml/kg masy ciała, a następnie około 0,25 ml/kg/h).
  5. Zmierz ciśnienie w prawym przedsionku. Centralne ciśnienie żylne (CVP) powinno mieścić się w normalnym zakresie około 6-12 mmHg. Jeśli średni CVP jest niższy niż 6 mmHg, należy podawać infuzję NaCl do momentu osiągnięcia CVP wynoszącego minimum 6 mmHg, aby uniknąć zatorowości powietrznej podczas zabiegu.

4. Znieczulenie miejscowe jamy ustnej i gardła oraz wprowadzenie sondy TEE

  1. Przed rozpoczęciem świadomej sedacji należy zastosować znieczulenie miejscowe, spray z pompką ksylocainy (10 mg/zaciągnięcie), na okolicę jamy ustnej i gardła 5-10 razy.
  2. Zastosuj ochronę przed ugryzieniem.
    UWAGA: Kamera echa powinna nałożyć żel ksylocainowy na sondę TEE. Ostrożnie wprowadzić sondę do ust pacjenta po zastosowaniu środka uspokajającego. Alternatywnie, mikrosonda może być również wprowadzona przez nos pacjenta.
  3. Ponadto oceń możliwy istniejący wcześniej wysięk osierdziowy w widoku czterokomorowym i ustaw widok dwukawalny tak, aby obejmował PFO.

5. Przejście przewodu przez PFO

  1. Wsuń standardowy drut z końcówką J i cewnik uniwersalny (MP) do lewego przedsionka (LA), lekko popychając drut do przodu i umieść go w lewej górnej żyle płucnej pod kontrolą fluoroskopii i TEE. Uzyskaj optymalne obrazowanie TEE, przesuwając od 30° do 110°. Angiograficznie najczęściej stosuje się projekcję przednio-tylną. Uzyskaj widok 45° w lewo skośny przedni (LAO), ponieważ może to być pomocne.

6. Zastosowanie heparyny i pomiar ciśnienia w lewym przedsionku (LAP)

  1. Po wprowadzeniu cewnika do lewego przedsionka należy podać wstrzyknięcie w bolusie 100 j.m./kg masy ciała, aby osiągnąć czas krzepnięcia po aktywacji (ACT) wynoszący około 250 s. ACT powinien być kontrolowany po około 5 minutach za pomocą analizatora ACT w miejscu opieki nad pacjentem, który jest używany jako standard w większości laboratoriów cewnikowania.
  2. Zmierz ciśnienie w lewym przedsionku (LAP) za pomocą cewnika uniwersalnego. Jeśli jest poniżej 5 mmHg, podawaj płyn dożylny, aby osiągnąć średnie LAP 5-10 mmHg.
    UWAGA: Ryzyko wystąpienia zatoru powietrznego związanego z oddychaniem przez cewnik jest wysokie, gdy ciśnienie jest poniżej 5 mmHg. Pomiar nasycenia tlenem za pomocą gazometrii krwi jest opcjonalny.

7. Awans do LA

  1. Wsuń sztywny i długi prowadnik z miękką końcówką (np. Amplatz Super Stiff, długość 260 cm) wzdłuż cewnika do LA, kierując się do górnej żyły płucnej.

8. Wymiarowanie balonów PFO kierowanych przez TEE

UWAGA: Chociaż rozmiary balonów są krytycznie omawiane przez niektórych ekspertów, zaleca się użycie balonu do określenia rozmiaru PFO zgodnie z instrukcją użycia.

  1. Wymień cewnik MP na balon o średnicy 24 mm.
  2. Umieścić balon w poprzek PFO i napompować go 0,9% roztworem NaCl/środka kontrastowego (1:4). Do pomiaru PFO należy użyć dwóch prostopadłych występów TEE (np. 45° i 135°).
  3. Potwierdź wymiary za pomocą obrazów angiografii. W obu przypadkach kluczowy jest pomiar najmniejszego ogona balonu.

9. Wybór okludera

  1. Użyj tabeli rozmiarów, aby wybrać rozmiar i typ urządzenia okludera PFO, korzystając z rozmiaru PFO i całkowitej długości przegrody oznaczonej przez TEE lub TTE zgodnie z instrukcjami producenta.

10. Wprowadzenie systemu dostarczania urządzeń

  1. Przygotuj urządzenie zamykające o odpowiedniej wielkości zgodnie z instrukcją użytkowania i odpowiednio spłucz, aby wyeliminować pęcherzyki powietrza.
  2. Opróżnij balon z rozmiarem i wymień go na osłonę dostawczą (np. pochwę Mullinsa).
  3. Wprowadzić osłonę tłoczną do LA za pomocą sztywnej prowadnicy (od 7 Fr do 10 Fr w zależności od rozmiaru urządzenia). Po zasysaniu krwi należy upewnić się, że osłona jest podłączona metodą "mokro do mokrego", aby zagwarantować postęp urządzenia bez pęcherzyków powietrza.

11. Wdrożenie okludera PFO

  1. Wprowadź urządzenie przez osłonę za pomocą połączenia mokro na mokro.
  2. Gdy urządzenie jest widoczne w osłonie, obserwuj, czy przed urządzeniem nie ma pęcherzyków powietrza (może to być obrazowanie filmowe), a następnie pociągnij urządzenie do tyłu o około 2 cm, aby potwierdzić zamocowanie urządzenia do zasilającego.
  3. Popchnij urządzenie do przodu do LA i ostrożnie wsuń osłonę do środkowego lewego przedsionka (ruch pchania i ciągnięcia) pod nadzorem echokardiograficznym, co umożliwia rozłożenie lewostronnego dysku. W tym przypadku wskazówki TEE zamiast angiografii są wystarczające i zalecane w celu zmniejszenia dawki promieniowania.
  4. Wycofaj dysk po lewej stronie w kierunku przegrody międzyprzedsionkowej, aż wyczujesz subtelny opór, a dysk po lewej stronie będzie widoczny na przegrodzie przez TEE.
  5. Pod dyskretnym napięciem pociągnij osłonę dalej z powrotem do prawego przedsionka (RA), co prowadzi do rozszerzenia prawostronnego dysku.
  6. Delikatnie dociśnij urządzenie do przegrody międzyprzedsionkowej, aż dyski się przyczepią.

12. Ocena prawidłowej pozycji urządzenia

  1. Oceń prawidłowe położenie urządzenia za pomocą TEE i angiografii. W przypadku tego ostatniego tak zwany "znak pacmana" wskazuje na prawidłowe umieszczenie urządzenia.
  2. Sprawdź dokładnie krawędzie urządzenia pod kątem niewspółosiowości w stosunku do aorty lub dachu LA, które mogą prowadzić do miejscowego uszkodzenia kompresyjnego. "Test holowniczy" push-pull może pomóc w wykazaniu stabilności urządzenia. Oprócz prawidłowej pozycji urządzenia, należy udokumentować brak przerw (kolorowy doppler) i wysięk osierdziowy. Ponadto otaczające struktury, takie jak zastawka Eustachiusza, rete chiari itp., nie powinny być zakłócane przez urządzenie.
  3. Gdy okaże się, że położenie urządzenia jest prawidłowe, odłącz zasilający i zdejmij osłonę.
  4. Odstaw leki uspokajające i wyjmij sondę Echo.

13. Uszczelnienie bandaża kłującego i uciskowego

  1. Zamknij żyłę udową szwem resorpcyjnym za pomocą ośmiokątnego szwu z materiału tkanki podskórnej lub urządzenia do zamykania naczyń. Użyj ciasno przylegającego bandaża uciskowego, aby zapobiec miejscowemu krwawieniu.
  2. Po usunięciu urządzenia do monitorowania ciśnienia tętniczego krwi należy wykonać ręczny ucisk tętnicy udowej wspólnej lub użyć urządzenia zamykającego, a następnie nałożyć ciasny bandaż.

14. Kontrola i opieka pozabiegowa

  1. Kontynuuj nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi i tętna przez 24 godziny.
  2. Podawać heparynę (przez kroplówkę) przez 24 godziny w docelowym czasie częściowej tromboplastyny PTT dwa do trzech razy powyżej górnego poziomu normy.
    UWAGA: Międzynarodowe wytyczne zalecają podwójną terapię przeciwpłytkową przez okres do 3 miesięcy, a następnie monoterapię ASA przez okres do 9-21 miesięcy13.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

W niniejszym badaniu pomyślnie przeprowadzono zamknięcie PFO. Badanie Live echo pozwoliło potwierdzić zamknięcie przegrody międzyprzodkowej bez pozostającego przecieku przy użyciu zastosowanego urządzenia (patrz na Tabela materiałów). Kontrola rozmieszczenia przegrody międzyprzodkowej pomiędzy lewym a prawym dyskiem urządzenia jest istotna dla zapewnienia stabilności urządzenia i jest weryfikowana za pomocą TEE w kilku płaszczyznach przed zwolnieniem urządzenia. Urządzenie przylega gładko do przegrody mi...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Interwencyjne zamknięcie PFO jest stosunkowo proste w porównaniu z innymi procedurami w kardiologii interwencyjnej. Ważne jest, aby wykonać go bez powikłań, ponieważ pacjenci są w większości młodzi i nie odczuwają krótkoterminowych korzyści z zabiegu ze względu na jego profilaktyczny charakter, w przeciwieństwie do potencjalnie ratujących życie terapii podczas ostrego zawału mięśnia sercowego.

Kluczowymi etapami procedury z naszej perspektywy są bezpieczne nakłucie pachwiny w ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Honoraria za artykuł wideo zostały opłacone z nieograniczonej dotacji od Occlutec SA. Firma nie miała wpływu na treść artykułu.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Strzykawka 50 ml - Strzykawka Perfusor Luer-Lock 50 ccB. Braun8728844FStrzykawka do spłukiwania
Amplatz Super sztywna Drut prowadzący 260 cmDrut do wymianyM001465021 Boston Scientific
Amplatzer Piłka do wymiarowania II 24 mmAbbott 9-SB-024
zestaw cewników do wymiarowania- Zestaw angiodyn Uni JenaB. Braun6010111-0zestaw osłon
Figulla Flex II PFO Occluder Procedure PackOcclutech19PFO25DPdostępne różne rozmiary
Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm OsłonaporodowaRCFW-9.0-38-75-RB-MTS
Cewnik wielofunkcyjny 5 F - Impuls MPA 1Boston naukowyH749163911171przejście przegrody międzyprzedsionkowej
Osłona 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cmTerumoRS*B40K10MRciśnienia tętniczego
Osłona 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cmTerumoRS*B90N10MRDŁadowanie urządzenia
Cook Medical pomiar krwi

Bibliografia

  1. Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
  2. Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
  3. Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
  4. Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
  5. Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
  6. Saver, J. L. Cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 374 (21), 2065-2074 (2016).
  7. Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146(2018).
  8. Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
  9. Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441(2007).
  10. Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
  11. Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
  12. Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
  13. Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
  14. Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
  15. Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
  16. Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
  17. Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
  18. Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
  19. Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
  20. Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
  21. Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
  22. Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
  23. Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
  24. Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
  25. Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
  26. Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Zamykanie PFOkardiologia interwencyjnadostęp przez żyłę udowąechokardiografia przezezeofagealnaechokardiografia przezklatkowabalon pomiarowyurządzenie do zamykaniazapobieganie udaromsedacja świadoma
Zamknięcie opatentowanego otworu owalnego (PFO): sekwencja interwencyjna
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.