Założenie mankietu ze sztucznym zwieraczem moczu przezcielesnego w przypadku wymagającym rewizji z powodu zaniku cewki moczowej

Summary

W tym miejscu opisano zastosowanie przezcielesnego sztucznego zwieracza cewki moczowej (AUS) w przypadku wymagającym rewizji sztucznego zwieracza cewki moczowej w celu zaniku cewki moczowej.

Abstract

Implantacja sztucznego zwieracza cewki moczowej (AUS) jest ostatecznym sposobem leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u mężczyzn (WNM). Pod długotrwałym uciskiem mankietu u pacjentów zawsze można zaobserwować nawrót nietrzymania moczu spowodowany zanikiem cewki moczowej. W takiej sytuacji potrzebne są dystalne lokalizacje mankietu i należy szukać nowych miejsc mankietu u pacjentów, którzy muszą poddać się reimplantacji AUS. Tymczasem obwód bardziej dystalnej cewki moczowej jest często zbyt mały, aby zmieścić się w mankietu o długości 4,0 cm. Oznacza to, że większość cewki moczowej powinna zostać dodana nie tylko w celu uzyskania wystarczającego obwodu cewki moczowej, ale także w celu lepszej ochrony. Tutaj przedstawiamy przypadek, który wymagał reimplantacji AUS z powodu zaniku cewki moczowej. Ten 73-letni mężczyzna przeszedł implantację AUS 7 lat temu i w ciągu ostatnich 3 miesięcy rozwinęło się u niego nietrzymanie moczu. Badanie fizykalne i ultrasonografia wykazały, że urządzenie nadal działało, a cystoskopia nie spowodowała żadnej niedrożności ani urazu. Konieczna była operacja w celu rewizji AUS. W tej operacji nowemu mankietowi wszczepiono przezcieleśnie, który znajdował się 2 do 3 cm dystalnie w stosunku do pierwotnego miejsca mankietu. Podczas 6-miesięcznej krótkoterminowej obserwacji nie zaobserwowano wysiłkowego nietrzymania moczu, uszkodzenia cewki moczowej ani dyzurii. Technika przezcielesna oferuje znaczące korzyści u pacjentów z zanikiem cewki moczowej: do cewki moczowej dodaje się osłonkę białawą, co pozwala na odpowiedni rozmiar mankietu i mniejsze ryzyko erozji. Jest godny polecenia w reoperacji implantacji AUS.

Introduction

W ciągu ostatnich trzech dekad implantacja sztucznego zwieracza cewki moczowej (AUS) była ostatecznym sposobem leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u mężczyzn, a większość pacjentów może odnieść korzyści z tej techniki¹. Jednak u niektórych pacjentów z czasem mogą wystąpić nawroty niewielkiego nietrzymania moczu, które zwykle jest spowodowane zanikiem cewki moczowej poniżej mankietu. Tymczasem u pacjentów, którzy przechodzą operacje cewki moczowej lub radykalną prostatektomię, może również wystąpić wysiłkowe nietrzymanie moczu towarzyszące zanikowi cewki moczowej. W takich sytuacjach pierwotne miejsca mankietu nie nadają się do prostego ponownego wszczepienia mankietu w rozmiarze mniejszym, a lepszym wyborem jest nowe miejsce mankietu lub druga implantacja mankietu w tandemie ^2,3. W porównaniu z implantacją drugiego mankietu, założenie mankietu w nowym miejscu wydaje się bezpieczniejszą alternatywą. Ogólnie rzecz biorąc, zaleca się, aby nowy mankiet został umieszczony w nowym miejscu proksymalnie lub dalej w stosunku do poprzedniego miejsca ^4,5. W niektórych szczególnych przypadkach, w których przeprowadzono zespolenie cewki moczowej typu end-to-end, miejsce proksymalne jest niewykonalne. W związku z tym zwykle wybiera się bardziej dystalną cewkę moczową. Jednak mały obwód bardziej dystalnej cewki moczowej często prowadzi do niewystarczającej koaptacji cewki moczowej z 4-centymetrowym mankietem, a grzbietowa strona cewki moczowej jest również częstym miejscem erozji cewki moczowej. Oznacza to, że większość cewki moczowej powinna zostać dodana nie tylko w celu uzyskania wystarczającego obwodu cewki moczowej, ale także w celu lepszej ochrony.

Aby rozwiązać te problemy, Guralnick opisał w 2002 roku technikę przezkorporyjnego wszczepiania mankietu i uzyskał zadowalające wyniki⁶. Ta technika nie tylko zwiększa obwód cewki moczowej, ale także chroni cewkę moczową. W tym artykule opisujemy tę technikę z naszą małą modyfikacją, która została wykonana na pacjencie wymagającym rewizji AUS z powodu zaniku cewki moczowej.

Protocol

Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną Komisję Etyki Medycznej Dziewiątego Szpitala Ludowego w Szanghaju w Chinach. Wszystkie badania zostały przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską Światowego Stowarzyszenia Lekarzy (World Medical Association). Uzyskano pisemną zgodę pacjenta.

1. Przygotowania

1. Monitoruj pacjenta pod kątem rozwoju uszkodzenia cewki moczowej lub zwężenia pod długotrwałym naciskiem oryginalnego mankietu za pomocą elastycznej cystoskopii.
2. Upewnij się, że urządzenie zostało ustalone, aby nadal działało i że nawrót nietrzymania moczu był spowodowany zanikiem cewki moczowej zgodnie z badaniem fizykalnym, ultrasonografią i rezonansem magnetycznym (MRI).
3. Poproś pacjenta, aby codziennie brał prysznic i mył skórę okolicy operacyjnej.
4. Upewnij się, że infekcja dróg moczowych została dwukrotnie opanowana przed operacją poprzez posiew moczu.
5. Upewnij się, że przedoperacyjna ocena ryzyka znieczulenia pacjenta została przeprowadzona przez anestezjologa.
6. Antybiotyk należy podać dożylnie przed operacją 30 minut przed operacją, stosując 1,5 g cefuroksymu sodowego ze 100 ml 0,9% roztworu chlorku sodu.
7. Aby zmniejszyć ryzyko infekcji, należy przygotować 0,5 g wankomycyny w 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu do śródoperacyjnego zanurzenia roztworu antybiotyku i irygacji składników AUS.
8. Po znieczuleniu ogólnym należy ułożyć pacjenta w pozycji do litotomii, aby zapewnić dobrą ekspozycję na obszar operacyjny.
9. W celu odpowiedniej dezynfekcji pola operacyjnego należy w sposób ciągły dezynfekować skórę pola operacyjnego jodoforem przez 15 minut.

2. Procedury

1. Usuwanie oryginalnego AUS
   1. Wykonaj 5-centymetrowe podłużne nacięcie na środkowej linii dolnej moszny, w miejscu, w którym umieszczono oryginalny mankiet, i odsłoń cewkę moczową i elementy AUS.
   2. Przetnij jedną stronę mankietu za pomocą nożyczek, a następnie wyjmij go z cewki moczowej.
      UWAGA: Ranę należy przepłukać 0,5 g wankomycyny w 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu.
2. Reimplantacja nowego AUS
   1. Wybierz nowe miejsce mankietu 2-3 cm dystalnie do oryginalnego miejsca mankietu (Rysunek 1A). Następnie rozciągnij nacięcie dystalnie i odsłoń cewkę moczową oraz przylegające ciała ciała.
   2. Wypreparuj cewkę moczową zawierającą mięsień opuszkowo-gąbczasty z osłonki białawej ciał jamistych i zmierz obwód cewki moczowej. Obwód był znacznie mniejszy niż 4 cm.
   3. Wykonaj 2 cm podłużne nacięcia na osłonce białawej ciał jamistych obustronnie 2 mm w bok cewki moczowej i pogłębij tylko do momentu, gdy widoczna będzie gąbczasta tkanka ciała (ryc. 1B, C).
   4. Stwórz tunel między dwiema korporotomiami przez rozwarstwienie i zmierz obwód cewki moczowej zawierający osłonkę białawą i mięsień opuszkowo-gąbczasty (ryc. 1D).
   5. Wyjmij pompę i zbiornik na wodę wzdłuż rurek łączących.
   6. Przygotuj elementy AUS i upewnij się, że dokładnie usunąłeś powietrze z elementów. Następnie zanurzyć wszystkie składniki w roztworze zmieszanym z 0,5 g wankomycyny i 500 ml 0,9% chlorku sodu.
   7. Załóż nowy 4-centymetrowy mankiet zawierający osłonkę białawą, mięsień opuszkowo-gąbczasty i cewkę moczową.
   8. Umieść pompę w pierwotnej przestrzeni krążka moszny.
   9. Otwórz zewnętrzny pierścień pachwinowy i utwórz przestrzeń załonową przedpęcherzową przez rozwarstwienie za pomocą palca wskazującego. Następnie umieść zbiornik na wodę w tej przestrzeni za pomocą kleszczyków gąbczastych.
   10. Po napełnieniu 22 ml 0,9% roztworu chlorku sodu podłącz całe urządzenie w zwykły sposób.
   11. Ściśnij i odkręć szybko gruszkę pompy dwa do trzech razy i sprawdź, czy cały płyn został usunięty z mankietu. Po przetestowaniu systemu naciskaj metalową końcówkę pompy przez kilka sekund, aby dezaktywować urządzenie. Na koniec umieść cewnik 10 Fr.
   12. Każde nacięcie należy pokryć wchłanialnymi szwami poliglaktynowymi 3-0 i opatrywać obszar operacyjny odpowiednim naciskiem.
       UWAGA: Rurki powinny być dobrze chronione przez szczęki hemostatu komarów za pomocą silikonowej rurki dostarczonej w zestawie akcesoriów. Podczas korzystania z hemostatów zaciskaj szczęki razem tylko do pierwszego kliknięcia, aby zapobiec nadmiernemu naciskowi na rurki. Podczas łączenia tych rurek każdy koniec należy umyć 0,9% roztworem chlorku sodu, aby uniknąć mieszania antybiotyków.

3. Opieka pooperacyjna

1. Po operacji podaj dożylnie antybiotyk, aby zapobiec infekcji: Mieszaj 1,5 g cefuroksymu sodowego w 100 ml 0,9% roztworu chlorku sodu, q 12 h, przez 3 dni i mieszaj 1,0 g ornidazolu w 100 ml 0,9% roztworu chlorku sodu, q 24 h, przez 3 dni.
2. Zaleca się zimny kompres z workiem z lodem, aby złagodzić obrzęk rany w ciągu pierwszych 6 godzin.
3. Usunąć cewnik 24 godziny po operacji.
4. Aktywuj urządzenie po 6 tygodniach od operacji. W międzyczasie nie pozwalaj pacjentowi na używanie podpasek i zalecaj tymczasowe użycie zacisku na penisa w przypadku trzymania moczu.
   UWAGA: Cewnikowanie należy wykonać ponownie za pomocą cewnika 10 Fr po zaobserwowaniu zatrzymania moczu po usunięciu cewnika.

Results

Operacja przebiegła sprawnie, a pacjent szybko wrócił do zdrowia. Nie zaobserwowano żadnych powikłań, takich jak infekcja, obrzęk, krwiak czy uroschesis. Urządzenie zostało aktywowane w 6. tygodniu po operacji w warunkach ambulatoryjnych. Podczas 6-miesięcznej krótkoterminowej obserwacji pacjent mógł fachowo obsługiwać urządzenie AUS bez wysiłkowego nietrzymania moczu i nie doszło do uszkodzenia cewki moczowej ani dysurezji (Tabela 1).

Discussion

Wszczepienie implantu sztucznego zwieracza moczu jest złotym standardem w leczeniu WNM, a odnotowano wysokie powodzenie i zadowalające wskaźniki⁷. Yafi i współpracownicy zgłosili 79% wskaźnik sukcesu i 90% wskaźnik zadowolenia w swoim przeglądzie systematycznym⁸. W długoterminowej obserwacji często zgłaszano powikłania, takie jak niedziałające urządzenia, zanik mankietu, erozja i infekcja. W przypadku pacjentów, u których rozwija się atrofia lub nadżerka podmankietowa, usun...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 wchłanialny szew poliglatynowy	ETYKA	VCP311H	szew
5-0 wchłanialny szew poliglatynowy	ETYKA	VC433H	szew
Sztuczny zwieracz moczu	Bostoński Naukowy	AUS800 powiedział:	Urządzenie do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u mężczyzn
Cefuroksym sodowy	Grupa Parmaceutyczna Youcare	H20063758	Antybiotyki
Elastyczna cystoskopia	KARL STORZ	C-VIEW®	Cystoskopia
Cewnik Foleya	HAIYAN KANGYUAN INSTRUMENT MEDYCZNY CO., LTD.	20192140294	Cewnik
Ornidazol	Pudepharma (Pudepharma)	H20040104	Antybiotyki
Wankomycyna	Eli Lilly Japonia K.K., Laboratoria Seishin	JX20130179	Antybiotyki