Komercyjny cewnik został zaprojektowany, aby ułatwić prawdziwą częściową wewnątrznaczyniową niedrożność balonu aorty (REBOA) i rozwiązać problemy związane z całkowitym zamknięciem aorty. Wstępne doniesienia kliniczne wskazują, że częściowy REBOA poprawia przejście do reperfuzji, zmniejszenie dystalnego niedokrwienia i wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji w porównaniu z całkowitą okluzją.
Artykuł metodologiczny
Całkowita i częściowa resuscytacyjna wewnątrznaczyniowa niedrożność balonu aorty we wstrząsie krwotocznym
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Resuscytacyjne wewnątrznaczyniowe urządzenia do zamykania balonów aorty (REBOA) wyrosły z partnerstwa wojskowo-cywilnego w celu opracowania nowych możliwości tamowania krwotoków. Wraz z pojawieniem się specjalnie skonstruowanych urządzeń, REBOA staje się coraz bardziej powszechna w cywilnych warunkach urazowych i intensywnej terapii. Obecnie dostępne cewniki REBOA zostały zaprojektowane jako kompletne urządzenia do okluzji aorty. Jednak okno terapeutyczne dla całkowitej niedrożności aorty jest ograniczone w czasie ze względu na uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne. Częściowa procedura umożliwia przepływ krwi poza poziom okluzji przy jednoczesnym utrzymaniu docelowego ciśnienia proksymalnego, co wykazano, że zmniejsza dystalne niedokrwienie i wymagania dotyczące resuscytacji wspomagającej w badaniach przedklinicznych z wydłużonym czasem okluzji w porównaniu z tradycyjną całkowitą okluzją.
pREBOA-PRO jest pierwszym cewnikiem zaprojektowanym do umożliwienia częściowej i całkowitej okluzji aorty i jest obecnie w ograniczonej dystrybucji rynkowej w siedmiu centrach urazowych I poziomu w Ameryce Północnej. W tym artykule skupimy się na rozważaniach proceduralnych dotyczących REBOA, w tym kryteriach wyboru pacjentów oraz porównaniu całkowitej i częściowej niedrożności aorty w symulatorze, a także na podkreśleniu kluczowych kroków w celu poprawy wyników klinicznych. Ponadto w niniejszym artykule dokonano przeglądu tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym od pacjenta po urazie, która pokazuje dystalną perfuzję po 2 godzinach częściowej niedrożności aorty przy użyciu tego nowo zaprojektowanego cewnika, a także omówiono reprezentatywne wyniki z ograniczonej wersji rynkowej, aby podkreślić głęboki wpływ innowacji technologicznych na wyniki w nagłych przypadkach naczyniowych.
Wprowadzenie
Resuscytacyjne wewnątrznaczyniowe urządzenia do zamykania balonów aorty (REBOA) powstały w wyniku wojskowo-cywilnych badań i rozwoju, mających na celu kontrolowanie wykrwawiania z nieściśliwego krwotoku tułowia jako alternatywne podejście do otwartego zgryzu aorty. Wraz z pojawieniem się specjalnie zaprojektowanych urządzeń i postępów w technologii REBOA, w tym cewników bez prowadników i kompatybilności z osłonkami 7 Fr dostępnymi w urządzeniach drugiej generacji, REBOA staje się coraz bardziej powszechna w cywilnych warunkach urazowych i intensywnej terapii. Jak to zwykle bywa w przypadku innowacji w zakresie urazów wojskowych, REBOA znalazła zastosowanie w leczeniu traumy cywilnej, podkreślając korzyści płynące z innowacji w zakresie urazów wojskowych dla cywilnych pacjentów po urazach. Zastosowanie tej techniki i specjalnie zaprojektowanych urządzeń znalazło również zastosowanie w krwawieniach nieurazowych, z doniesieniami o stosowaniu w krwotoku okołoporodowym, krwawieniu z przewodu pokarmowego, resekcji guza i krwawieniu jatrogennym.
REBOA polega na wstecznym przesunięciu cewnika balonowego przez wspólną tętnicę udową (CFA) w celu całkowitego zamknięcia zstępującej aorty, dając chirurgowi czas potrzebny do ostatecznego opanowania krwotoku. W zależności od lokalizacji krwotoku balon można napompować w strefie I aorty nadpromieniarytmicznej, rozciągającej się od lewej tętnicy podobojczykowej do pnia trzewnej lub w strefie aorty III, która rozciąga się od najniższej tętnicy nerkowej do rozwidlenia aorty. Najważniejszym ograniczeniem całkowitej niedrożności aorty przy tej procedurze jest wydłużony czas zgryzu. Dłuższa okluzja powoduje postępujące skutki niedokrwienne na tkankach i narządach znajdujących się w dalszej części linii oraz urazy niedokrwienno-reperfuzyjne. Wytyczne praktyki klinicznej zalecają, aby czas okluzji nie przekraczał 30-60 minut dla pełnej okluzji strefy I1,2, ponieważ dłuższe czasy okluzji wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań niedokrwiennych i związanych z nimi następstw reperfuzji, w tym niedociśnienia z odbicia i uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego3.
Częściowa niedrożność aorty, w której przepływ aorty o małej objętości jest dozwolony dystalnie do okluzji, została zaproponowana jako technika łagodzenia niedokrwiennych konsekwencji całkowitej okluzji. Literatura przedkliniczna wskazuje, że w porównaniu z całkowitą okluzją, częściowa okluzja zmniejsza biomarkery uszkodzenia narządów (np. mleczan, K+, kreatynina, pH), zmniejsza wymagania dotyczące resuscytacji pomocniczej (np. noradrenaliny, wodorowęglanu)4,5,6 i zwiększa przeżywalność dzięki wydłużonemu czasowi okluzji6. Ponadto wstępna literatura kliniczna wykazała korzyści płynące z częściowej okluzji i wykonalność wdrożenia częściowej okluzji w warunkach klinicznych. W szczególności University of Maryland Shock Trauma przeprowadził retrospektywny przegląd pacjentów leczonych częściowym lub całkowitym REBOA w strefie 1. W porównaniu z całkowitą okluzją, częściowa okluzja znacznie zmniejszyła zapotrzebowanie na wsparcie wazoaktywne i zwiększyła liczbę pacjentów wypisywanych do domu w przypadkach wymagających >30 minuty okluzji, z tendencją do zmniejszania niewydolności narządów i zmniejszania potrzeb w zakresie wsparcia narządów7. Sugeruje to, że częściowy REBOA może pomóc w złagodzeniu niedokrwienia i urazów reperfuzyjnych, szczególnie w przypadkach wymagających wydłużonego czasu okluzji7,8. Korzyści te mogą również obejmować scenariusze, które są bardziej podatne na wymaganie dłuższych czasów okluzji, takie jak surowe środowiska9 oraz wojskowa opieka terenowa i opieka w drodze10.
Ze względu na charakter zgodnej technologii balonów, standardowa wewnątrznaczyniowa okluzja balonu działa w sposób binarny; niewielka zmiana objętości balonu powoduje znaczącą zmianę w przepływie krwi wokół balonu. W rezultacie naczynie jest albo całkowicie niedrożne, a przepływ dystalny spada do zera, albo nie jest niedrożne i wznawia się przepływ zbliżony do normalnego. Chociaż stopniowe przejście jest możliwe dzięki istniejącym cewnikom w rękach doświadczonych i dobrze wyposażonych użytkowników11, jest to trudne do osiągnięcia przy użyciu obecnej technologii, ponieważ wymaga częstych manipulacji w celu utrzymania pożądanego poziomu częściowej niedrożności aorty. Cewnik pREBOA-PRO trzeciej generacji jest obecnie dopuszczony do obrotu przez FDA i jest dostępny w ograniczonej dystrybucji rynkowej w siedmiu centrach urazowych I poziomu w Ameryce Północnej. Jest to pierwszy cewnik zaprojektowany specjalnie w celu rozwiązania ograniczeń istniejącej technologii poprzez umożliwienie częściowej okluzji dzięki unikalnej, częściowo zgodnej konstrukcji balonu zawierającej kanały przepływowe, które pozwalają na precyzyjną kontrolę okluzji aorty, aby ułatwić równowagę między tamowaniem krwotoku, stabilnością hemodynamiczną i dystalną perfuzją. Dodatkowo, lepsza kontrola może pozwolić na stopniowe przejście do reperfuzji, prawdopodobnie unikając nagłych zmian w hemodynamice, które komplikują wysiłki resuscytacyjne. Protokół ten będzie koncentrował się na kwestiach proceduralnych dotyczących częściowego REBOA, w tym na kryteriach wyboru pacjentów oraz porównaniu całkowitej i częściowej niedrożności aorty z cewnikiem pREBOA-PRO (zwanym dalej dedykowanym częściowym cewnikiem REBOA) w symulatorze. Podkreślone zostaną krytyczne etapy związane ze zoptymalizowanymi wynikami klinicznymi przy użyciu dedykowanego częściowego cewnika REBOA. Dodatkowo poddany przeglądowi zostanie przeanalizowany tomografia komputerowa z kontrastem od pacjenta po urazie, wykazująca perfuzję dystalną po 2 godzinach częściowej niedrożności aorty przy użyciu dedykowanego częściowego cewnika REBOA i omówione zostaną reprezentatywne wyniki z początkowych zastosowań.
Protokół
Chirurdzy używają zatwierdzonego przez FDA urządzenia REBOA u pacjentów po urazach, gdy jest to konieczne z medycznego punktu widzenia. Dane te zostały przeanalizowane przez komitet IRB Grant Medical Center/OhioHealth i zostały określone jako zwolnione z badań na ludziach. Ponieważ nie uzyskuje się żadnych informacji o pacjencie, pisemna zgoda pacjentów nie jest wymagana. Szczegółowe informacje na temat materiałów i sprzętu użytego w niniejszym protokole można znaleźć w Tabeli Materiałów.
1. Wspólny dostęp do tętnicy udowej
- Zlokalizuj tętnicę udową wspólną (CFA) za pomocą przezskórnych punktów orientacyjnych i wskazówek ultrasonograficznych12.
- Poszukaj jednego lub więcej z następujących objawów u pacjenta: i) skurczowe ciśnienie krwi (SBP) <90 mmHg; ii) osoba przemijająca lub niereagująca na transfuzję; iii) głęboki wstrząs ogniotrwały; iv) pozaszpitalne zatrzymanie krążenia z powrotem krążenia samoistnego.
UWAGA: Ustanowienie dostępu CFA pozwala również na szybką rozbudowę, jeśli konieczna staje się okluzja, skracając czas potrzebny do osiągnięcia okluzji aorty13,14.
- Poszukaj jednego lub więcej z następujących objawów u pacjenta: i) skurczowe ciśnienie krwi (SBP) <90 mmHg; ii) osoba przemijająca lub niereagująca na transfuzję; iii) głęboki wstrząs ogniotrwały; iv) pozaszpitalne zatrzymanie krążenia z powrotem krążenia samoistnego.
- Aby uzyskać bezpieczny dostęp do tętnicy, należy zastosować zmodyfikowaną technikę Seldingera: za pomocą igły nakłuć brzuszną ścianę tętnicy CFA pod kątem 45°. Wprowadzić kompatybilny prowadnik przez igłę do tętnicy i wyjąć igłę. Umieść osłonę 4 Fr z rozszerzaczem na miejscu na drucie i do tętnicy. Usuń drut i rozszerzacz, pozostawiając osłonę na miejscu15.
- Przeprowadź linię tętniczą CFA, sprawdź przebieg i przenieś ciśnienie, aby potwierdzić położenie tętnicy.
2. Procedura REBOA
- Gdy wskazane jest podanie produktu REBOA, należy poprosić zespół o przygotowanie drugiej linii tętniczej. Oznacz jedną linię tętniczą Proksymalną, a drugą linię tętniczą Distal.
UWAGA: Dwukanałowe linie tętnicze pomagają w prowadzeniu resuscytacji i optymalizacji częściowej okluzji (Rysunek 1).- Zidentyfikuj, że REBOA jest potrzebny, gdy spełniony jest którykolwiek z poniższych warunków.
- Szukaj pacjentów z urazem penetrującym lub, którzy mają hipotensję (SBP < 90) i nie reagują wystarczająco na początkową resuscytację 1 lub 2 jednostkami krwi pełnej (lub terapią składnikową 1:1:1) w zatoce urazowej.
- Szukaj pacjentów z nieurazowym krwotokiem, którzy mają głębokie hipotensję i wymagają transfuzji krwi, aby utrzymać SBP > 90.
- Szukaj pacjentów, którzy są w stanie zatrzymania, ale nie są w stanie uratować zgodnie z wytycznymi ATLS dla pacjentów z hipowolemicznym zatrzymaniem krążenia1.
- Zidentyfikuj, że REBOA jest potrzebny, gdy spełniony jest którykolwiek z poniższych warunków.
- Korzystając z techniki Seldingera z drutem 0,035 cala, rozbuduj do kompatybilnej 7 francuskiej osłony.
- Przygotuj cewnik zgodnie z instrukcjami producenta:
- Używając strzykawki o pojemności 30 ml ze zwykłą solą fizjologiczną, zalej zawór bezpieczeństwa, pozostawiając pomarańczową skórkę na miejscu.
UWAGA: Nie ma potrzeby sprawdzania balonu przed włożeniem, ponieważ wszystkie balony są testowane podczas procesu produkcyjnego. Ponowne przesunięcie odklejki nad balonem w celu włożenia jest trudne i stwarza niepotrzebne, czasochłonne kroki w celu ponownego złożenia urządzenia. - Pociągnij podciśnienie, aby usunąć powietrze i zamknij kurek.
- Przesuń pomarańczową skórkę, aby wyprostować i zakryć atraumatyczną końcówkę P do włożenia.
- Podłącz bliższą linię tętniczą do portu ART w urządzeniu (Rysunek 2) i przepłukać. Połącz dystalną linię tętniczą z bocznym ramieniem osłonki.
- Używając strzykawki o pojemności 30 ml ze zwykłą solą fizjologiczną, zalej zawór bezpieczeństwa, pozostawiając pomarańczową skórkę na miejscu.
- Wykonaj REBOA
- Włóż skórkę pomarańczową do zastawki hemostazy na osłonie ~5 mm, aż się zatrzyma, i przesuń dedykowany cewnik częściowej okluzji do żądanej strefy aorty, korzystając ze znaczników stref i pomiarów na cewniku.
- Usuń skórkę pomarańczową z zastawki hemostazy.
- Przepłukać obie linie tętnicze po umieszczeniu cewnika.
- Jeśli to możliwe, użyj obrazowania, takiego jak promieniowanie rentgenowskie lub fluoroskopia, aby potwierdzić umiejscowienie balonu przed napompowaniem. Użyj markerów nieprzepuszczających promieni rentgenowskich zintegrowanych z cewnikiem na obu końcach balonu jako punktów odniesienia do umieszczenia.
- Opierając się na fizjologicznej reakcji pacjenta, powoli napompuj balon solą fizjologiczną za pomocą strzykawki o pojemności 30 ml. Napompuj, aby utrzymać docelowe proksymalne skurczowe ciśnienie krwi wynoszące 100-130 mmHg.
- Aby wykonać częściowy REBOA, sprawdź obecność przepływu pulsacyjnego na przebiegu dystalnej tętnicy mierzonej od osłonki, aby zapewnić częściową okluzję.
UWAGA: Przepływ niepulsacyjny wskazuje, że wykonywana jest całkowita niedrożność aorty, nawet jeśli SBP jest niezerowe. Miareczkowanie ciśnienia dystalnego jest drugorzędnym czynnikiem podczas wykonywania częściowej okluzji, z docelowym SBP 20-50 mmHg, jeśli to możliwe. - Jeśli wymagana jest całkowita okluzja, kontynuuj pompowanie, aż do zaobserwowania przepływu bez pulsacji na dystalnej linii tętnicy.
- Aby wykonać częściowy REBOA, sprawdź obecność przepływu pulsacyjnego na przebiegu dystalnej tętnicy mierzonej od osłonki, aby zapewnić częściową okluzję.
- Zabezpiecz urządzenie w pobliżu osłony za pomocą klipsa zabezpieczającego.
- Zapewnij ostateczną kontrolę krwotoku.
- Zidentyfikuj i kontroluj źródło krwotoku za pomocą odpowiednich technik chirurgicznych i obrazowania, jeśli jest to klinicznie wskazane. Na podstawie oceny klinicznej można określić wartość i ryzyko związane z dodatkowym obrazowaniem.
UWAGA: Obrazowanie ze wzmocnieniem kontrastowym jest możliwe przy pozostawieniu balonu przy częściowej okluzji, aby utrzymać stabilność hemodynamiczną, jednocześnie umożliwiając przepływ krwi i kontrastu przez balon16 (pokazane na filmie 1). Obrazowanie wiąże się z 47% wzrostem przeżycia po 24 godzinach i 65% wzrostem przeżycia po 28 dniach, pomimo dłuższego czasu na rozpoczęcie hemostazy chirurgicznej17. - Monitoruj parametry życiowe pacjenta przez cały czas trwania zabiegu.
UWAGA: Jeśli na sali operacyjnej zostanie uzyskana linia tętnicza promieniowa, SBP będzie prawdopodobnie wyższy niż zintegrowane monitorowanie ciśnienia w centralnej aorcie z cewnika ze względu na wzmocnienie ciśnienia tętna18. - Uzyskać wyniki badań laboratoryjnych zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, w tym gazometrię krwi.
UWAGA: Nie pobieraj krwi z portu tętniczego na cewniku, ponieważ długość cewnika wymaga dużej objętości płukania i może krzepnąć, jeśli nie zostanie całkowicie przepłukana po pobraniu krwi.
- Zidentyfikuj i kontroluj źródło krwotoku za pomocą odpowiednich technik chirurgicznych i obrazowania, jeśli jest to klinicznie wskazane. Na podstawie oceny klinicznej można określić wartość i ryzyko związane z dodatkowym obrazowaniem.
- Usuń REBOA.
- Powoli opróżnij balon i monitoruj reakcję pacjenta.
UWAGA: Stopniowa deflacja ułatwia lepsze przejście do reperfuzji. - W razie potrzeby przeprowadź prowadnik przez cewnik i pozostaw go na miejscu do dodatkowych zabiegów, takich jak cewki wewnątrznaczyniowe do tamowania krwotoku.
UWAGA: Prowadnik w cewniku jest niekompatybilny z monitorowaniem ciśnienia. - Opróżnić balon za pomocą strzykawki o pojemności 30 ml i uruchomić silne podciśnienie, aby zapewnić całkowite opróżnienie objętości balonu, a następnie zamknąć zawór odcinający. Wyjmij cewnik i zacznij obracać się w miejscu oznaczenia 20 cm, aby owinąć balon wokół trzonu cewnika, aby łatwiej zmieścił się w osłonce.
- Nie należy używać nadmiernej siły do wyjmowania cewnika przez osłonę. W przypadku napotkania oporu należy przesunąć cewnik do bezpiecznej strefy niedrożności i krótko napompować, aby ponownie rozprowadzić materiał balonu. Ponownie wykonaj poprzedni krok usuwania, zapewniając silne podciśnienie i częste skręcanie po wyjęciu.
UWAGA: Ten balon ma większą powierzchnię niż poprzednie balony ze względu na kanały przepływowe, więc dopasowanie przez osłonę będzie ciaśniejsze.
- Nie należy używać nadmiernej siły do wyjmowania cewnika przez osłonę. W przypadku napotkania oporu należy przesunąć cewnik do bezpiecznej strefy niedrożności i krótko napompować, aby ponownie rozprowadzić materiał balonu. Ponownie wykonaj poprzedni krok usuwania, zapewniając silne podciśnienie i częste skręcanie po wyjęciu.
- Powoli opróżnij balon i monitoruj reakcję pacjenta.
3. Zarządzanie i usuwanie powłok po REBOA
- Usuń osłonę tak szybko, jak to możliwe, po procedurze okluzji.
UWAGA: Jeśli nie ma planu kolejnych zabiegów z 7 osłonkami francuskimi lub pilnej potrzeby opieki, która musi zostać zakończona tak szybko, jak to możliwe, przystąp do usuwania osłonki. Jeśli konieczne jest pozostawienie osłony na miejscu, osłonę należy zarządzać do momentu jej usunięcia. - Zarządzanie osłoną
- Gdy osłonka jest na miejscu, transdukuj ją i napełniaj krystaloidem lub regularnie przepłukuj, aby zminimalizować ryzyko zakrzepicy.
- Przeprowadzaj cogodzinne kontrole naczyniowe w celu oceny obustronnych tętna; weź pod uwagę USG Dopplera i pomiary wskaźnika kostkowo-ramiennego19.
UWAGA: Jeśli pacjent zostanie przeniesiony, upewnij się, że postępowanie z osłonką zostało przekazane i omów, kto usunie osłonkę.
- Zdejmowanie pochwy
- Oceń koagulopatię za pomocą konwencjonalnych testów krzepnięcia, takich jak czas protrombinowy lub testy lepkosprężyste, w tym trombelastografia (TEG) i trombelastometria rotacyjna (ROTEM)20.
UWAGA: Jeśli pacjent ma koagulopatię, należy rozważyć odwrócenie koagulopatii przed usunięciem osłonki lub chirurgiczną naprawę arteriotomii po usunięciu osłonki. - Sprawdź obustronne tętno kończyny dolnej, aby sprawdzić pełne i równe tętno.
UWAGA: Jeśli zauważysz zmniejszone tętno, powiadom chirurga urazowego i rozważ wykonanie dupleksowego USG lub angiogramu CT w celu określenia najlepszego sposobu postępowania w celu przywrócenia funkcji. - Zdejmij osłonę i zamknij przez bezpośredni nacisk na 30 minut lub użyj urządzenia zamykającego zgodnie z polityką instytucji i preferencjami lekarza. Upewnij się, że pacjent jest ułożony na łóżku z chorą nogą prosto przez 6 godzin po zdjęciu osłony.
- Wykonuj regularne monitorowanie miejsca dostępu21: wizualizacja miejsca, ocena funkcji nerwowo-naczyniowej i monitorowanie funkcji naczyniowej za pomocą kontroli pulsu dystalnego i USG Dopplera. Monitoruj pacjenta co godzinę przez 4 godziny, a następnie co 6 godzin przez kolejne 24 godziny. Jeśli podczas którejkolwiek z tych kontroli zostanie zauważone pogorszenie funkcji naczyniowej lub nerwowo-naczyniowej, natychmiast powiadom chirurga urazowego i rozważ wykonanie dupleksowego USG lub angiogramu CT w celu określenia najlepszego sposobu postępowania w celu przywrócenia funkcji.
UWAGA: Rozważ badanie ultrasonograficzne duplex 24 godziny po usunięciu osłonki, aby proaktywnie ocenić funkcję naczyń krwionośnych po usunięciu osłonki.
- Oceń koagulopatię za pomocą konwencjonalnych testów krzepnięcia, takich jak czas protrombinowy lub testy lepkosprężyste, w tym trombelastografia (TEG) i trombelastometria rotacyjna (ROTEM)20.
Wyniki
Obecnie opisany specjalistyczny cewnik do częściowego REBOA jest jedynym cewnikiem zatwierdzonym przez FDA, zaprojektowanym specjalnie w celu umożliwienia częściowej okluzji, i jest dostępny w ograniczonej sprzedaży w 7 centrach urazowych poziomu I w Ameryce Północnej. Dostarczone dane stanowią jakościowe opinie chirurgów z doświadczeniem w stosowaniu REBOA, jednak w ramach tych działań nie uzyskano pomiarów ilościowych. Należy zachować ostrożność przy interpretacji tych wstępnych wyników; podobne efekty mogą nie wystąpić podczas stosowania alternatywnych urządzeń do REBOA w celu uzyskania częściowej okluzji.
Dedykowany cewnik REBOA trzeciej generacji do częściowej okluzji został zaprojektowany specjalnie w celu umożliwienia częściowej okluzji przy zachowaniu wielu kluczowych cech cewników drugiej generacji do pełnej okluzji, w tym zintegrowanego monitorowania ciśnienia tętniczego oraz możliwości stosowania bez użycia obrazowania i prowadnic. Ponadto zapewnia on znacznie lepszą precyzję kontroli okluzji, co pozwala na łatwe miareczkowanie częściowej okluzji aorty i usprawnia przejście do reperfuzji (Wideo 2). Jedną z głównych korzyści klinicznych wynikających z zastosowania dedykowanego cewnika do częściowej blokady REBOA jest możliwość precyzyjnego kontrolowania zakresu zamknięcia aorty w celu umożliwienia perfuzji za balonem, co widoczne jest na angiografii tomografii komputerowej wykonanej po 2 godzinach częściowej blokady aorty (Film 1). Podczas tomografii komputerowej (TK) wykonuje się częściową okluzję w trakcie obrazowania z kontrastem. Należy monitorować perfuzję dystalną w czasie rzeczywistym, upewniając się, że tętno dystalne jest zachowane. poprzez kaniulą tętniczą lub inną odpowiednią metodą.
Chociaż strefa 1 zapewnia maksymalne wsparcie hemodynamiczne22, całkowita okluzja w strefie 1 wiązała się z krótkim czasem okluzji w celu ograniczenia zagrożeń fizjologicznych. Dane wykazują, że okluzja częściowa zwiększyła częstotliwość stosowania okluzji w strefie 1 (80% w porównaniu do 67% zgłoszonych w bazie danych AORTA od 2017 roku do chwili obecnej) oraz że częściowa procedura REBOA wiąże się ze specyficznymi cechami w porównaniu z okluzją całkowitą. Jak pokazano w Tabeli 1, w porównaniu z okluzją całkowitą, okluzja częściowa znacząco zwiększa następujące obserwowane korzyści: lepsze przejście do reperfuzji (56,9% vs 0%), wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji (47,1% vs 5,6%), redukcję niedokrwienia dystalnego (39,2% vs 5,6%), z tendencją do redukcji nadciśnienia proksymalnego (21,6% vs 0%). Zgodnie z oczekiwaniami, obserwacje dotyczące zmniejszenia krwawienia śródoperacyjnego i mniejszego zużycia krwi nie różnią się między obiema strategiami okluzji. Należy zauważyć, że między obiema strategiami okluzji mogą występować różnice w fizjologii pacjentów wyjściowej (np. SBP, stopień ciężkości urazu), ponieważ chirurdzy wskazują nietolerancję częściowego REBOA przez pacjenta jako główny powód stosowania wyłącznie całkowitego REBOA (85,7%, n = 12 z 14 respondentów).
Dodatkowo, w przypadkach wymagających przedłużonego czasu okluzji (≥30 min), chirurdzy zaobserwowali zmniejszenie niedokrwienia dystalnego (47,5% vs 8,7%) oraz wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji (50,0% vs 21,7%) ze znacznie większą częstotliwością niż w sytuacjach, gdy czas okluzji wynosił <30 min (Rycina 3). W sześciu przypadkach nie podano czasu okluzji, dlatego zostały one wykluczone z tej analizy. Jednym z ograniczeń tych początkowych obserwowanych korzyści jest wykorzystanie subiektywnych obserwacji opartych na doświadczeniu klinicznym i wiedzy chirurgów, ponieważ parametry te nie są mierzone ilościowo. Ilościowe określenie odpowiedzi fizjologicznych na częściową okluzję w warunkach klinicznych byłoby korzystne dla tej dziedziny.
Podsumowując, częściowe REBOA znacząco zwiększa częstotliwość obserwacji poprawionego przejścia do reperfuzji, wydłużenia bezpiecznego czasu okluzji oraz redukcji niedokrwienia dystalnego w porównaniu z okluzją całkowitą (Tabela 1). Dodatkowo chirurdzy znacznie częściej zgłaszają redukcję niedokrwienia dystalnego i wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji w przypadkach wymagających okluzji trwającej ≥30 min w porównaniu z przypadkami krótszego czasu okluzji (Rysunek 3). Korzyści te są związane z częściowym REBOA, które charakteryzuje się przepływem krwi dystalnie od miejsca okluzji aorty (Wideo 1).
Rysunek 1: Wykorzystanie podwójnego monitorowania ciśnienia tętniczego do prowadzenia częściowego REBOA. (A) Częściowe REBOA jest przeprowadzane z wykorzystaniem kanałów przepływowych wbudowanych w półsztywny balon. Zintegrowane monitorowanie ciśnienia w aorcie centralnej z końcówki cewnika służy do prowadzenia reanimacji i oceny reakcji pacjenta na częściową okluzję, dostarczając odczyt ciśnienia krwi powyżej miejsca okluzji. (B) Ciśnienie tętnicze mierzone z pochewki CFA jest wykorzystywane do oceny perfuzji dystalnej; obecność pulsacyjnego przepływu tętniczego wskazuje na prowadzenie częściowej okluzji. (C) Cewnik jest wprowadzany przez pochewkę CFA, co pozwala na pojedynczy punkt dostępu z możliwością dwukanałowego monitorowania ciśnienia. Skróty: REBOA = reanimacyjna endowaskularna okluzja aorty balonem; CFA = tętnica udowa wspólna. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 2: Schemat cewnika pREBOA-PRO i jego cechy. Cewnik charakteryzuje się (A) półpodatnym balonem typu prune, który po przylegnięciu do ściany aorty tworzy kanały przepływu, umożliwiając częściowe REBOA. Cewnik posiada dwie linie przedłużające: (B) BAL do pompowania balonu z (C) zintegrowanym zaworem bezpieczeństwa zapobiegającym nadmiernemu nadmuchaniu balonu oraz (D) ART z zintegrowaną linią tętniczą do pomiaru ciśnienia w aorcie centralnej. Skrót: REBOA = resuscyjna wewnątrznaczyniowa okluzja aorty balonem. Aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Rycina 3: Korzyści związane z perfuzją obserwuje się częściej w przypadkach pREBOA-PRO wymagających przedłużonego czasu okluzji (≥30 min, n = 40) w porównaniu do krótszej okluzji (<30 min, n = 23). W przypadkach, w których czas okluzji przekraczał 30 min, zmniejszone niedokrwienie dystalne oraz wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji obserwowano znacznie częściej niż w przypadkach z krótszym czasem okluzji. * oznacza p < 0.05, ** oznacza p < 0.01 według dokładnego testu Fishera. Dane przedstawiono jako średnia ± SEM. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Wideo 1: Częściowy REBOA zaobserwowany w angiografii TK z perfuzją dystalną względem zamknięcia aorty po 2 h częściowego REBOA w strefie 1. Pacjent uczestniczył w wypadku komunikacyjnym i przy przyjęciu do oddziału urazowego wykazywał utrwaloną hipotensję oraz dodatni wynik badania FAST, co sugerowało krwotok brzuszny. W strefie 1 zastosowano częściowy REBOA, a pacjent został przetransportowany na salę operacyjną w celu wykonania laparotomii zwiadowczej. Ponieważ nie zidentyfikowano istotnych źródeł krwawienia, po 2 h częściowego zamknięcia aorty wykonano kontrastowe badanie TK całego ciała. Podczas skanowania zastosowano częściowe zamknięcie, co pozwoliło na przepływ kontrastu przy jednoczesnym zachowaniu stabilności hemodynamicznej. Skróty: REBOA = resuscytacyjne wewnątrznaczyniowe balonowe zamknięcie aorty; CT = tomografia komputerowa; FAST = ukierunkowana ocena ultrasonograficzna w urazach. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
Wideo 2: Porównanie obok siebie deflacji balonów REBOA wykazujące poprawę przejścia do reperfuzji. Oba balony REBOA są nadmuchane do pełnej okluzji w rurce silikonowej o średnicy wewnętrznej 19 mm, symulując okluzję aorty w strefie 1. Pełna okluzja aorty, potwierdzona brakiem fal pulsacyjnych w pomiarze ciśnienia krwi w części dystalnej, jest widoczna na monitorach. Balony są deflowane jednocześnie z prędkością 0,2 cc/s przy użyciu pociągacza do strzykawki. Cewnik ER-REBOA (po lewej) posiada objętość przejścia wynoszącą 2,3 cc, natomiast pREBOA-PRO (po prawej) ma objętość przejścia 9,4 cc. Zwiększona objętość przejścia dedykowanego urządzenia do okluzji częściowej zapewnia lepszą kontrolę nad okluzją aorty i reperfuzją. Skrót: REBOA = resuscytacyjna endowaskularna balonowa okluzja aorty. Kliknij tutaj, aby pobrać to wideo.
| Zaobserwowana korzyść: | Częściowa REBOA N=51 % (n) | Pełna procedura REBOA N=18 % (n) | wartość p | |
| Poprawa przejścia do reperfuzji | 56.9 (29) | 0 (0) | *p=0,00001 | |
| Wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji | 47.1 (24) | 5.6 (1) | *p=0,001 | |
| Zmniejszone niedokrwienie dystalne | 39.2 (20) | 5.6 (1) | *p=0,007 | |
| Zredukowane nadciśnienie proksymalne | 21.6 (11) | 0 (0) | +p=0,05 | |
| Zredukowane krwawienie śródoperacyjne | 45.1 (23) | 22.2 (4) | p=0,10 | |
| Ograniczenie zużycia krwi | 33.3 (17) | 11.1 (2) | p=0,12 | |
Tabela 1: Obserwowane korzyści w przypadkach z zastosowaniem częściowego REBOA w dowolnym momencie procedury w porównaniu do przypadków z zastosowaniem wyłącznie całkowitego zamknięcia aorty. Do określenia, czy wskaźniki odpowiedzi w odniesieniu do obserwowanych korzyści różniły się w zależności od strategii zamknięcia aorty (częściowego lub całkowitego), zastosowano dokładny test Fishera. Podano dokładne wartości p, gdzie * oznacza p < 0,05, a + oznacza p = 0,05.
Dyskusja
Kroki krytyczne
Częściowy REBOA jest techniką, która może zrównoważyć skuteczną kontrolę nagłego krwotoku z łagodzeniem dystalnego niedokrwienia i uszkodzenia reperfuzyjnego oraz obniżeniem suprafizjologicznego proksymalnego ciśnienia krwi po okluzji. Przed wprowadzeniem dedykowanego cewnika częściowego REBOA, częściowa okluzja mogła być wykonywana tylko przez wykwalifikowanych użytkowników11 i wymagała częstej manipulacji objętością balonu w celu utrzymania pożądanego poziomu częściowej niedrożności aorty. Nowa technologia okluzji balonów ma zintegrowane kanały przepływowe, które po przyłożeniu do ściany aorty umożliwiają kontrolowaną ilość perfuzji przez balon. Dwukanałowe monitorowanie ciśnienia proksymalnego (zintegrowanego z cewnikiem) i dystalnego (boczne ramię osłonki) pozwala na terapię sterowaną ciśnieniem podczas kluczowych faz resuscytacji (ryc. 1) oraz bezpieczniejsze, skuteczniejsze podawanie częściowego REBOA w celu optymalizacji dystalnej perfuzji.
Ten cewnik jest obecnie w ograniczonej dystrybucji rynkowej w siedmiu centrach urazowych I poziomu w Ameryce Północnej, co rzuciło światło na niektóre krytyczne kroki we wdrażaniu procedur okluzji, z których kilka ma miejsce przed użyciem urządzenia. Pierwszym krokiem jest ustalenie i wdrożenie wytycznych i/lub protokołów szpitalnych lub oddziałowych w celu uzyskania wczesnego dostępu tętniczego u wszystkich pacjentów z urazem hipotensyjnym. Centralne ciśnienie krwi w aorty zapewnia lepsze monitorowanie hemodynamiczne u pacjentów we wstrząsie w porównaniu z mankietem do pomiaru ciśnienia krwi23, co pomaga w prowadzeniu resuscytacji i dokładniejszej ocenie potrzeby interwencji. Dostęp tętniczy ułatwia również szybkie powiększenie do pochewki francuskiej 7, jeśli progresja do REBOA jest wskazana13,14. Kolejnym krokiem jest wdrożenie wytycznych, które określają kryteria wyboru pacjentów i wskazania do stosowania REBOA. Ważne jest, aby rozważyć wczesną interwencję, ponieważ wyższe SBP po rozpoczęciu leczenia wiąże się z lepszymi wynikami24. Należy również wdrożyć wytyczne dotyczące zarządzania osłoną po REBOA i rutynowego monitorowania miejsc dostępu. Szkolenie dla wszystkich chirurgów i personelu powinno być przeprowadzone w taki sposób, aby byli oni zaznajomieni ze swoimi rolami i obowiązkami podczas zabiegu REBOA. Ponieważ do monitorowania ciśnienia krwi niezbędne są podwójne linie tętnicze, proksymalne (zintegrowane z cewnikiem) i dystalne (zintegrowane z bocznym ramieniem osłonki) do miejsca niedrożności, personel powinien zostać przeszkolony w zakresie terminowego przygotowania podwójnych linii tętniczych.
Modyfikacje i rozwiązywanie problemów z metodą
Modyfikacje wynikające z niniejszego protokołu w niektórych obszarach są dopuszczalne, jeśli w instytucji obowiązują standardowe wytyczne/protokoły. Na przykład istnieje pewna różnica w preferowanym początkowym rozmiarze osłonki do uzyskania dostępu tętniczego, przy czym większość z nich wykorzystuje 4, 5 lub 7 francuskich osłonek lub zestaw do mikronakłuwania 18 G. Przewody tętnicze mniejsze niż 18 G nie są zalecane, ponieważ nie są kompatybilne z prowadnikiem 0,035 cala wymaganym do rozbudowy do osłony francuskiej 7, jeśli REBOA jest wskazany13. Można również rozważyć alternatywne rozwiązania w zakresie przewodów doprądowych, takie jak ręczne przetworniki ciśnienia25, szczególnie w środowiskach o niskich zasobach lub surowych.
Ograniczenia metody
Ponieważ dedykowany cewnik częściowy REBOA pozwala na precyzyjną kontrolę niedrożności aorty, stopień zgryzu powinien być miareczkowany w celu utrzymania pożądanego proksymalnego ciśnienia krwi w zakresie SBP 100-130 mmHg. Ograniczeniem techniki częściowej okluzji jest to, że niektórzy pacjenci nie będą w stanie tolerować częściowego REBOA i będą wymagać całkowitej niedrożności aorty, aby osiągnąć stabilność hemodynamiczną. Chociaż cewnik ten wspomaga całkowitą niedrożność aorty, w tych przypadkach nie zaobserwuje się pewnych korzyści z częściowej okluzji (Tabela 1). Wskaźniki przepływu dystalnego powinny być weryfikowane podczas okluzji, aby upewnić się, że wykonywana jest częściowa okluzja.
Prawdziwa cząstka REBOA
Częściowy REBOA jest ewolucją istniejącej technologii REBOA, która rozwiązuje trudny do rozwiązania problem kliniczny, jakim jest dystalne niedokrwienie i uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne związane z całkowitą niedrożnością aorty. Dedykowany częściowy cewnik REBOA ułatwia częściową okluzję przy minimalnym miareczkowaniu4. Obserwuje się rosnące wykorzystanie częściowego REBOA (73% z 80 przypadków w Centrach Doskonałości) w porównaniu z bazą danych AORTA (3% ze 125 przypadków z określoną strategią okluzji, dane z listopada 2021 r.). Główne zmiany wynikające z częściowej okluzji to lepsze przejście do reperfuzji i zmniejszenie dystalnego niedokrwienia, zwłaszcza gdy czas okluzji >30 min jest wymagany do całkowitego opanowania krwotoku. Jedną z głównych zmian zaobserwowanych w początkowych zastosowaniach przez chirurgów w Centrach Doskonałości jest znaczny wzrost okluzji strefy 1 w przypadku dedykowanego częściowego cewnika REBOA (73% z 80 przypadków w ośrodkach) w porównaniu z bazą danych AORTA (67% z 686 przypadków od pojawienia się 7 urządzeń kompatybilnych z językiem francuskim w 2017 r. do chwili obecnej). Częściowy REBOA oferuje maksymalne korzyści w zakresie wsparcia hemodynamicznego okluzjistrefy 1 22, jednocześnie zmniejszając obawy dotyczące ograniczonego bezpiecznego czasu okluzji z powodu dystalnego niedokrwienia 4,5,6,7,8.
Chociaż wykazano przedkliniczne korzyści z częściowej okluzji, nie uzyskano jeszcze obiektywnych pomiarów klinicznych. Subiektywne, zgłaszane przez chirurgów informacje zwrotne wskazują, że częściowy REBOA ułatwia określone korzyści, których nie obserwuje się przy całkowitej okluzji, w tym lepsze przejście do reperfuzji, wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji, zmniejszenie dystalnego niedokrwienia i zmniejszenie nadciśnienia proksymalnego (Tabela 1). Ponadto chirurdzy zgłaszają zaobserwowane korzyści po 30 minutach, w tym zmniejszenie dystalnego niedokrwienia i wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji odpowiednio w 48% i 50% przypadków z ≥30 minutami okluzji (ryc. 3). Chociaż zaobserwowane korzyści z dedykowanego częściowego cewnika REBOA nie zostały jeszcze klinicznie określone ilościowo, dane dotyczące ograniczonego uwalniania rynkowego wskazują, że zdolność do wykonania częściowego REBOA stanowi znaczną poprawę w stosunku do poprzednich możliwości okluzji i odpowiada na kliniczną potrzebę optymalizacji dystalnej perfuzji, szczególnie w przypadkach z wydłużonym czasem okluzji.
Oświadczenia
CEVS i DGB są zatrudnione przez Prytime Medical Devices, Inc. MCS i MR są częścią limitowanej wersji rynkowej pREBOA-PRO i są pierwszym szpitalem, w którym zastosowano pREBOA-PRO. Ani MCS, ani MR, ani ich szpital nie otrzymują odszkodowania od Prytime Medical Devices, Inc.
Podziękowania
Dane przedstawione w tym artykule zostały uzyskane w ramach inicjatywy poprawy procesów i jakości we współpracy z Prytime Medical w celu optymalizacji nowej technologii częściowej REBOA.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Słup dożylny | Dowolna | konfiguracja linii tętniczej | |
| Galaretka | Dowolna | ultrasonografia do dostępu naczyniowego | |
| Zestaw do mikronakłuwania | Cook | MPIS-405-SST | Igła 21 G do dostępu naczyniowego, 4 Fr x 10 cm osłona tętnicza |
| Niezgodne rurki ciśnieniowe, 2 | Dowolna | konfiguracja linii tętniczej Sól fizjologiczna | |
| normalna, 2x 500 ml | Dowolna | Konfiguracja linii tętniczej | |
| Cewnik pREBOA-PRO | Prytime Medyczny | PRP7226PRO | Częściowy worek ciśnieniowy do cewnika REBOA |
| , 2 | Dowolna | konfiguracja linii tętniczej Osłona | |
| sondy | Dowolne | USG do dostępu naczyniowego | |
| Sonda do dostępu naczyniowego | Dowolne | USG do dostępu naczyniowego | |
| Zestaw do cewnika REBOA Prytime | KT1835C medyczny | (USA) KT1835E (UE) KT1835CAN (Can) | 18 G igła, 7 Fr osłonka wprowadzająca, 4x strzykawka z solą fizjologiczną 10 cc, strzykawka 30 cc, skalpel, szew 2-0, serweta trzy czwarte, urządzenie do zabezpieczania cewnika |
| Przetworniki z liniami przedłużającymi, 2 | Dowolna | konfiguracja linii tętniczej | |
| Aparat ultrasonograficzny | Dowolne | USG do dostępu | |
| naczyniowegoMonitor parametrów życiowych – dwukanałowy BP z możliwością | dowolnej | konfiguracji linii tętniczej, wyświetla ciśnienie krwi z linii ART powyżej i poniżej balonu |
Bibliografia
- Cannon, J., et al. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) for hemorrhagic shock. Military Medicine. 183, suppl_2 55-59 (2018).
- Bulger, E. M., et al. Clinical use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in civilian trauma systems in the USA, 2019: a joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians, the National Association of Emergency Medical Services Physicians and the National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surgery & Acute Care Open. 4 (1), 000376(2019).
- Moore, L. J., et al. Prospective observational evaluation of the ER-REBOA catheter at 6 U.S. trauma centers. Annals of Surgery. 275 (2), 520-526 (2020).
- Kemp, M. T., et al. A novel partial resuscitative endovascular balloon aortic occlusion device that can be deployed in zone 1 for more than 2 hours with minimal provider titration. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 90 (3), 426-433 (2021).
- Sadeghi, M., et al. Blood pressure targeting by partial REBOA is possible in severe hemorrhagic shock in pigs and produces less circulatory, metabolic and inflammatory sequelae than total REBOA. Injury. 49 (12), 2132-2141 (2018).
- Forte, D., et al. Validation of a novel partial Reboa device in a swine hemorrhagic shock model: Fine tuning flow to optimize bleeding control and reperfusion injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 89 (1), 58-67 (2020).
- Madurska, M. J., et al. A feasibility study of partial REBOA data in a high-volume trauma center. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 48 (1), 299-305 (2021).
- Russo, R. M., White, J. M., Baer, D. G. Partial REBOA: A systematic review of the preclinical and clinical literature. Journal of Surgical Research. 262, 101-114 (2021).
- de Schoutheete, J. C., et al. Three cases of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in austere pre-hospital environment-technical and methodological aspects. World Journal of Emergency Surgery. 13, 54(2018).
- Reva, V. A., et al. Field and en route resuscitative endovascular occlusion of the aorta: A feasible military reality. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83, 1 Suppl 1 170-176 (2017).
- DuBose, J. J. How I do it: Partial resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (P-REBOA). Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (1), 197-199 (2017).
- Bangalore, S., Bhatt, D. L. Femoral arterial access and closure. Circulation. 124 (5), 147-156 (2011).
- Vernamonti, J. P., et al. Step Up' approach to the application of REBOA technology in a rural trauma system. Trauma Surgery & Acute Care Open. 4 (1), 000335(2019).
- Romagnoli, A., et al. Time to aortic occlusion: It's all about access. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (6), 1161-1164 (2017).
- Stannard, A., Eliason, J. L., Rasmussen, T. E. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) as an adjunct for hemorrhagic shock. Journal of Trauma. 71 (6), 1869-1872 (2011).
- Madurska, M. J., Jansen, J. O., Reva, V. A., Mirghani, M., Morrison, J. J. The compatibility of computed tomography scanning and partial REBOA: A large animal pilot study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (3), 557-561 (2017).
- Otsuka, H., et al. Is resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for computed tomography diagnosis feasible or not? A Japanese single-center, retrospective, observational study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 91 (2), 287-294 (2021).
- McEniery, C. M., Cockcroft, J. R., Roman, M. J., Franklin, S. S., Wilkinson, I. B. Central blood pressure: current evidence and clinical importance. European Heart Journal. 35 (26), 1719-1725 (2014).
- Aboyans, V., et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 126 (24), 2890-2909 (2012).
- Gonzalez, E., Moore, E. E., Moore, H. B. Management of trauma-induced coagulopathy with thrombelastography. Critical Care Clinics. 33 (1), 119-134 (2017).
- Romagnoli, A., Brenner, M. Principles of REBOA. in Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma. Endovascular Resuscitation and Trauma Management: Bleeding and Haemodynamic Control. , Springer. (2019).
- Beyer, C. A., Johnson, M. A., Galante, J. M., DuBose, J. J. Zones matter: Hemodynamic effects of zone 1 vs zone 3 resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta placement in trauma patients. Injury. 50 (4), 855-858 (2019).
- Meidert, A. S., et al. Oscillometric versus invasive blood pressure measurement in patients with shock: a prospective observational study in the emergency department. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 387-393 (2021).
- Cralley, A. L., et al. Predicting success of resuscitative endovascular occlusion of the aorta: Timing supersedes variable techniques in predicting patient survival. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 91 (3), 473-479 (2021).
- Holtestaul, T., et al. REBOA management guided by a novel handheld pressure transducer. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 92 (4), 729-734 (2021).
Przedruki i uprawnienia
