Całkowita i częściowa resuscytacyjna wewnątrznaczyniowa niedrożność balonu aorty we wstrząsie krwotocznym

Podsumowanie

Komercyjny cewnik został zaprojektowany, aby ułatwić prawdziwą częściową wewnątrznaczyniową niedrożność balonu aorty (REBOA) i rozwiązać problemy związane z całkowitym zamknięciem aorty. Wstępne doniesienia kliniczne wskazują, że częściowy REBOA poprawia przejście do reperfuzji, zmniejszenie dystalnego niedokrwienia i wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji w porównaniu z całkowitą okluzją.

Streszczenie

Resuscytacyjne wewnątrznaczyniowe urządzenia do zamykania balonów aorty (REBOA) wyrosły z partnerstwa wojskowo-cywilnego w celu opracowania nowych możliwości tamowania krwotoków. Wraz z pojawieniem się specjalnie skonstruowanych urządzeń, REBOA staje się coraz bardziej powszechna w cywilnych warunkach urazowych i intensywnej terapii. Obecnie dostępne cewniki REBOA zostały zaprojektowane jako kompletne urządzenia do okluzji aorty. Jednak okno terapeutyczne dla całkowitej niedrożności aorty jest ograniczone w czasie ze względu na uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne. Częściowa procedura umożliwia przepływ krwi poza poziom okluzji przy jednoczesnym utrzymaniu docelowego ciśnienia proksymalnego, co wykazano, że zmniejsza dystalne niedokrwienie i wymagania dotyczące resuscytacji wspomagającej w badaniach przedklinicznych z wydłużonym czasem okluzji w porównaniu z tradycyjną całkowitą okluzją.

pREBOA-PRO jest pierwszym cewnikiem zaprojektowanym do umożliwienia częściowej i całkowitej okluzji aorty i jest obecnie w ograniczonej dystrybucji rynkowej w siedmiu centrach urazowych I poziomu w Ameryce Północnej. W tym artykule skupimy się na rozważaniach proceduralnych dotyczących REBOA, w tym kryteriach wyboru pacjentów oraz porównaniu całkowitej i częściowej niedrożności aorty w symulatorze, a także na podkreśleniu kluczowych kroków w celu poprawy wyników klinicznych. Ponadto w niniejszym artykule dokonano przeglądu tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym od pacjenta po urazie, która pokazuje dystalną perfuzję po 2 godzinach częściowej niedrożności aorty przy użyciu tego nowo zaprojektowanego cewnika, a także omówiono reprezentatywne wyniki z ograniczonej wersji rynkowej, aby podkreślić głęboki wpływ innowacji technologicznych na wyniki w nagłych przypadkach naczyniowych.

Wprowadzenie

Resuscytacyjne wewnątrznaczyniowe urządzenia do zamykania balonów aorty (REBOA) powstały w wyniku wojskowo-cywilnych badań i rozwoju, mających na celu kontrolowanie wykrwawiania z nieściśliwego krwotoku tułowia jako alternatywne podejście do otwartego zgryzu aorty. Wraz z pojawieniem się specjalnie zaprojektowanych urządzeń i postępów w technologii REBOA, w tym cewników bez prowadników i kompatybilności z osłonkami 7 Fr dostępnymi w urządzeniach drugiej generacji, REBOA staje się coraz bardziej powszechna w cywilnych warunkach urazowych i intensywnej terapii. Jak to zwykle bywa w przypadku innowacji w zakresie urazów wojskowych, REBOA znalazła zastosowanie w leczeniu traumy cywilnej, podkreślając korzyści płynące z innowacji w zakresie urazów wojskowych dla cywilnych pacjentów po urazach. Zastosowanie tej techniki i specjalnie zaprojektowanych urządzeń znalazło również zastosowanie w krwawieniach nieurazowych, z doniesieniami o stosowaniu w krwotoku okołoporodowym, krwawieniu z przewodu pokarmowego, resekcji guza i krwawieniu jatrogennym.

REBOA polega na wstecznym przesunięciu cewnika balonowego przez wspólną tętnicę udową (CFA) w celu całkowitego zamknięcia zstępującej aorty, dając chirurgowi czas potrzebny do ostatecznego opanowania krwotoku. W zależności od lokalizacji krwotoku balon można napompować w strefie I aorty nadpromieniarytmicznej, rozciągającej się od lewej tętnicy podobojczykowej do pnia trzewnej lub w strefie aorty III, która rozciąga się od najniższej tętnicy nerkowej do rozwidlenia aorty. Najważniejszym ograniczeniem całkowitej niedrożności aorty przy tej procedurze jest wydłużony czas zgryzu. Dłuższa okluzja powoduje postępujące skutki niedokrwienne na tkankach i narządach znajdujących się w dalszej części linii oraz urazy niedokrwienno-reperfuzyjne. Wytyczne praktyki klinicznej zalecają, aby czas okluzji nie przekraczał 30-60 minut dla pełnej okluzji strefy I^1,2, ponieważ dłuższe czasy okluzji wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań niedokrwiennych i związanych z nimi następstw reperfuzji, w tym niedociśnienia z odbicia i uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego³.

Częściowa niedrożność aorty, w której przepływ aorty o małej objętości jest dozwolony dystalnie do okluzji, została zaproponowana jako technika łagodzenia niedokrwiennych konsekwencji całkowitej okluzji. Literatura przedkliniczna wskazuje, że w porównaniu z całkowitą okluzją, częściowa okluzja zmniejsza biomarkery uszkodzenia narządów (np. mleczan, K⁺, kreatynina, pH), zmniejsza wymagania dotyczące resuscytacji pomocniczej (np. noradrenaliny, wodorowęglanu)^4,5,6 i zwiększa przeżywalność dzięki wydłużonemu czasowi okluzji⁶. Ponadto wstępna literatura kliniczna wykazała korzyści płynące z częściowej okluzji i wykonalność wdrożenia częściowej okluzji w warunkach klinicznych. W szczególności University of Maryland Shock Trauma przeprowadził retrospektywny przegląd pacjentów leczonych częściowym lub całkowitym REBOA w strefie 1. W porównaniu z całkowitą okluzją, częściowa okluzja znacznie zmniejszyła zapotrzebowanie na wsparcie wazoaktywne i zwiększyła liczbę pacjentów wypisywanych do domu w przypadkach wymagających >30 minuty okluzji, z tendencją do zmniejszania niewydolności narządów i zmniejszania potrzeb w zakresie wsparcia narządów⁷. Sugeruje to, że częściowy REBOA może pomóc w złagodzeniu niedokrwienia i urazów reperfuzyjnych, szczególnie w przypadkach wymagających wydłużonego czasu okluzji^7,8. Korzyści te mogą również obejmować scenariusze, które są bardziej podatne na wymaganie dłuższych czasów okluzji, takie jak surowe środowiska⁹ oraz wojskowa opieka terenowa i opieka w drodze¹⁰.

Ze względu na charakter zgodnej technologii balonów, standardowa wewnątrznaczyniowa okluzja balonu działa w sposób binarny; niewielka zmiana objętości balonu powoduje znaczącą zmianę w przepływie krwi wokół balonu. W rezultacie naczynie jest albo całkowicie niedrożne, a przepływ dystalny spada do zera, albo nie jest niedrożne i wznawia się przepływ zbliżony do normalnego. Chociaż stopniowe przejście jest możliwe dzięki istniejącym cewnikom w rękach doświadczonych i dobrze wyposażonych użytkowników¹¹, jest to trudne do osiągnięcia przy użyciu obecnej technologii, ponieważ wymaga częstych manipulacji w celu utrzymania pożądanego poziomu częściowej niedrożności aorty. Cewnik pREBOA-PRO trzeciej generacji jest obecnie dopuszczony do obrotu przez FDA i jest dostępny w ograniczonej dystrybucji rynkowej w siedmiu centrach urazowych I poziomu w Ameryce Północnej. Jest to pierwszy cewnik zaprojektowany specjalnie w celu rozwiązania ograniczeń istniejącej technologii poprzez umożliwienie częściowej okluzji dzięki unikalnej, częściowo zgodnej konstrukcji balonu zawierającej kanały przepływowe, które pozwalają na precyzyjną kontrolę okluzji aorty, aby ułatwić równowagę między tamowaniem krwotoku, stabilnością hemodynamiczną i dystalną perfuzją. Dodatkowo, lepsza kontrola może pozwolić na stopniowe przejście do reperfuzji, prawdopodobnie unikając nagłych zmian w hemodynamice, które komplikują wysiłki resuscytacyjne. Protokół ten będzie koncentrował się na kwestiach proceduralnych dotyczących częściowego REBOA, w tym na kryteriach wyboru pacjentów oraz porównaniu całkowitej i częściowej niedrożności aorty z cewnikiem pREBOA-PRO (zwanym dalej dedykowanym częściowym cewnikiem REBOA) w symulatorze. Podkreślone zostaną krytyczne etapy związane ze zoptymalizowanymi wynikami klinicznymi przy użyciu dedykowanego częściowego cewnika REBOA. Dodatkowo poddany przeglądowi zostanie przeanalizowany tomografia komputerowa z kontrastem od pacjenta po urazie, wykazująca perfuzję dystalną po 2 godzinach częściowej niedrożności aorty przy użyciu dedykowanego częściowego cewnika REBOA i omówione zostaną reprezentatywne wyniki z początkowych zastosowań.

Protokół

Chirurdzy używają zatwierdzonego przez FDA urządzenia REBOA u pacjentów po urazach, gdy jest to konieczne z medycznego punktu widzenia. Dane te zostały przeanalizowane przez komitet IRB Grant Medical Center/OhioHealth i zostały określone jako zwolnione z badań na ludziach. Ponieważ nie uzyskuje się żadnych informacji o pacjencie, pisemna zgoda pacjentów nie jest wymagana. Szczegółowe informacje na temat materiałów i sprzętu użytego w niniejszym protokole można znaleźć w Tabeli Materiałów.

1. Wspólny dostęp do tętnicy udowej

1. Zlokalizuj tętnicę udową wspólną (CFA) za pomocą przezskórnych punktów orientacyjnych i wskazówek ultrasonograficznych¹².
   1. Poszukaj jednego lub więcej z następujących objawów u pacjenta: i) skurczowe ciśnienie krwi (SBP) <90 mmHg; ii) osoba przemijająca lub niereagująca na transfuzję; iii) głęboki wstrząs ogniotrwały; iv) pozaszpitalne zatrzymanie krążenia z powrotem krążenia samoistnego.
      UWAGA: Ustanowienie dostępu CFA pozwala również na szybką rozbudowę, jeśli konieczna staje się okluzja, skracając czas potrzebny do osiągnięcia okluzji aorty^13,14.
2. Aby uzyskać bezpieczny dostęp do tętnicy, należy zastosować zmodyfikowaną technikę Seldingera: za pomocą igły nakłuć brzuszną ścianę tętnicy CFA pod kątem 45°. Wprowadzić kompatybilny prowadnik przez igłę do tętnicy i wyjąć igłę. Umieść osłonę 4 Fr z rozszerzaczem na miejscu na drucie i do tętnicy. Usuń drut i rozszerzacz, pozostawiając osłonę na miejscu¹⁵.
3. Przeprowadź linię tętniczą CFA, sprawdź przebieg i przenieś ciśnienie, aby potwierdzić położenie tętnicy.

2. Procedura REBOA

1. Gdy wskazane jest podanie produktu REBOA, należy poprosić zespół o przygotowanie drugiej linii tętniczej. Oznacz jedną linię tętniczą Proksymalną, a drugą linię tętniczą Distal.
   UWAGA: Dwukanałowe linie tętnicze pomagają w prowadzeniu resuscytacji i optymalizacji częściowej okluzji (Rysunek 1).
   1. Zidentyfikuj, że REBOA jest potrzebny, gdy spełniony jest którykolwiek z poniższych warunków.
      1. Szukaj pacjentów z urazem penetrującym lub, którzy mają hipotensję (SBP < 90) i nie reagują wystarczająco na początkową resuscytację 1 lub 2 jednostkami krwi pełnej (lub terapią składnikową 1:1:1) w zatoce urazowej.
      2. Szukaj pacjentów z nieurazowym krwotokiem, którzy mają głębokie hipotensję i wymagają transfuzji krwi, aby utrzymać SBP > 90.
      3. Szukaj pacjentów, którzy są w stanie zatrzymania, ale nie są w stanie uratować zgodnie z wytycznymi ATLS dla pacjentów z hipowolemicznym zatrzymaniem krążenia¹.
2. Korzystając z techniki Seldingera z drutem 0,035 cala, rozbuduj do kompatybilnej 7 francuskiej osłony.
3. Przygotuj cewnik zgodnie z instrukcjami producenta:
   1. Używając strzykawki o pojemności 30 ml ze zwykłą solą fizjologiczną, zalej zawór bezpieczeństwa, pozostawiając pomarańczową skórkę na miejscu.
      UWAGA: Nie ma potrzeby sprawdzania balonu przed włożeniem, ponieważ wszystkie balony są testowane podczas procesu produkcyjnego. Ponowne przesunięcie odklejki nad balonem w celu włożenia jest trudne i stwarza niepotrzebne, czasochłonne kroki w celu ponownego złożenia urządzenia.
   2. Pociągnij podciśnienie, aby usunąć powietrze i zamknij kurek.
   3. Przesuń pomarańczową skórkę, aby wyprostować i zakryć atraumatyczną końcówkę P do włożenia.
   4. Podłącz bliższą linię tętniczą do portu ART w urządzeniu (Rysunek 2) i przepłukać. Połącz dystalną linię tętniczą z bocznym ramieniem osłonki.
4. Wykonaj REBOA
   1. Włóż skórkę pomarańczową do zastawki hemostazy na osłonie ~5 mm, aż się zatrzyma, i przesuń dedykowany cewnik częściowej okluzji do żądanej strefy aorty, korzystając ze znaczników stref i pomiarów na cewniku.
   2. Usuń skórkę pomarańczową z zastawki hemostazy.
   3. Przepłukać obie linie tętnicze po umieszczeniu cewnika.
   4. Jeśli to możliwe, użyj obrazowania, takiego jak promieniowanie rentgenowskie lub fluoroskopia, aby potwierdzić umiejscowienie balonu przed napompowaniem. Użyj markerów nieprzepuszczających promieni rentgenowskich zintegrowanych z cewnikiem na obu końcach balonu jako punktów odniesienia do umieszczenia.
   5. Opierając się na fizjologicznej reakcji pacjenta, powoli napompuj balon solą fizjologiczną za pomocą strzykawki o pojemności 30 ml. Napompuj, aby utrzymać docelowe proksymalne skurczowe ciśnienie krwi wynoszące 100-130 mmHg.
      1. Aby wykonać częściowy REBOA, sprawdź obecność przepływu pulsacyjnego na przebiegu dystalnej tętnicy mierzonej od osłonki, aby zapewnić częściową okluzję.
         UWAGA: Przepływ niepulsacyjny wskazuje, że wykonywana jest całkowita niedrożność aorty, nawet jeśli SBP jest niezerowe. Miareczkowanie ciśnienia dystalnego jest drugorzędnym czynnikiem podczas wykonywania częściowej okluzji, z docelowym SBP 20-50 mmHg, jeśli to możliwe.
      2. Jeśli wymagana jest całkowita okluzja, kontynuuj pompowanie, aż do zaobserwowania przepływu bez pulsacji na dystalnej linii tętnicy.
   6. Zabezpiecz urządzenie w pobliżu osłony za pomocą klipsa zabezpieczającego.
5. Zapewnij ostateczną kontrolę krwotoku.
   1. Zidentyfikuj i kontroluj źródło krwotoku za pomocą odpowiednich technik chirurgicznych i obrazowania, jeśli jest to klinicznie wskazane. Na podstawie oceny klinicznej można określić wartość i ryzyko związane z dodatkowym obrazowaniem.
      UWAGA: Obrazowanie ze wzmocnieniem kontrastowym jest możliwe przy pozostawieniu balonu przy częściowej okluzji, aby utrzymać stabilność hemodynamiczną, jednocześnie umożliwiając przepływ krwi i kontrastu przez balon¹⁶ (pokazane na filmie 1). Obrazowanie wiąże się z 47% wzrostem przeżycia po 24 godzinach i 65% wzrostem przeżycia po 28 dniach, pomimo dłuższego czasu na rozpoczęcie hemostazy chirurgicznej¹⁷.
   2. Monitoruj parametry życiowe pacjenta przez cały czas trwania zabiegu.
      UWAGA: Jeśli na sali operacyjnej zostanie uzyskana linia tętnicza promieniowa, SBP będzie prawdopodobnie wyższy niż zintegrowane monitorowanie ciśnienia w centralnej aorcie z cewnika ze względu na wzmocnienie ciśnienia tętna¹⁸.
   3. Uzyskać wyniki badań laboratoryjnych zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, w tym gazometrię krwi.
      UWAGA: Nie pobieraj krwi z portu tętniczego na cewniku, ponieważ długość cewnika wymaga dużej objętości płukania i może krzepnąć, jeśli nie zostanie całkowicie przepłukana po pobraniu krwi.
6. Usuń REBOA.
   1. Powoli opróżnij balon i monitoruj reakcję pacjenta.
      UWAGA: Stopniowa deflacja ułatwia lepsze przejście do reperfuzji.
   2. W razie potrzeby przeprowadź prowadnik przez cewnik i pozostaw go na miejscu do dodatkowych zabiegów, takich jak cewki wewnątrznaczyniowe do tamowania krwotoku.
      UWAGA: Prowadnik w cewniku jest niekompatybilny z monitorowaniem ciśnienia.
   3. Opróżnić balon za pomocą strzykawki o pojemności 30 ml i uruchomić silne podciśnienie, aby zapewnić całkowite opróżnienie objętości balonu, a następnie zamknąć zawór odcinający. Wyjmij cewnik i zacznij obracać się w miejscu oznaczenia 20 cm, aby owinąć balon wokół trzonu cewnika, aby łatwiej zmieścił się w osłonce.
      1. Nie należy używać nadmiernej siły do wyjmowania cewnika przez osłonę. W przypadku napotkania oporu należy przesunąć cewnik do bezpiecznej strefy niedrożności i krótko napompować, aby ponownie rozprowadzić materiał balonu. Ponownie wykonaj poprzedni krok usuwania, zapewniając silne podciśnienie i częste skręcanie po wyjęciu.
         UWAGA: Ten balon ma większą powierzchnię niż poprzednie balony ze względu na kanały przepływowe, więc dopasowanie przez osłonę będzie ciaśniejsze.

3. Zarządzanie i usuwanie powłok po REBOA

1. Usuń osłonę tak szybko, jak to możliwe, po procedurze okluzji.
   UWAGA: Jeśli nie ma planu kolejnych zabiegów z 7 osłonkami francuskimi lub pilnej potrzeby opieki, która musi zostać zakończona tak szybko, jak to możliwe, przystąp do usuwania osłonki. Jeśli konieczne jest pozostawienie osłony na miejscu, osłonę należy zarządzać do momentu jej usunięcia.
2. Zarządzanie osłoną
   1. Gdy osłonka jest na miejscu, transdukuj ją i napełniaj krystaloidem lub regularnie przepłukuj, aby zminimalizować ryzyko zakrzepicy.
   2. Przeprowadzaj cogodzinne kontrole naczyniowe w celu oceny obustronnych tętna; weź pod uwagę USG Dopplera i pomiary wskaźnika kostkowo-ramiennego¹⁹.
      UWAGA: Jeśli pacjent zostanie przeniesiony, upewnij się, że postępowanie z osłonką zostało przekazane i omów, kto usunie osłonkę.
3. Zdejmowanie pochwy
   1. Oceń koagulopatię za pomocą konwencjonalnych testów krzepnięcia, takich jak czas protrombinowy lub testy lepkosprężyste, w tym trombelastografia (TEG) i trombelastometria rotacyjna (ROTEM)²⁰.
      UWAGA: Jeśli pacjent ma koagulopatię, należy rozważyć odwrócenie koagulopatii przed usunięciem osłonki lub chirurgiczną naprawę arteriotomii po usunięciu osłonki.
   2. Sprawdź obustronne tętno kończyny dolnej, aby sprawdzić pełne i równe tętno.
      UWAGA: Jeśli zauważysz zmniejszone tętno, powiadom chirurga urazowego i rozważ wykonanie dupleksowego USG lub angiogramu CT w celu określenia najlepszego sposobu postępowania w celu przywrócenia funkcji.
   3. Zdejmij osłonę i zamknij przez bezpośredni nacisk na 30 minut lub użyj urządzenia zamykającego zgodnie z polityką instytucji i preferencjami lekarza. Upewnij się, że pacjent jest ułożony na łóżku z chorą nogą prosto przez 6 godzin po zdjęciu osłony.
   4. Wykonuj regularne monitorowanie miejsca dostępu²¹: wizualizacja miejsca, ocena funkcji nerwowo-naczyniowej i monitorowanie funkcji naczyniowej za pomocą kontroli pulsu dystalnego i USG Dopplera. Monitoruj pacjenta co godzinę przez 4 godziny, a następnie co 6 godzin przez kolejne 24 godziny. Jeśli podczas którejkolwiek z tych kontroli zostanie zauważone pogorszenie funkcji naczyniowej lub nerwowo-naczyniowej, natychmiast powiadom chirurga urazowego i rozważ wykonanie dupleksowego USG lub angiogramu CT w celu określenia najlepszego sposobu postępowania w celu przywrócenia funkcji.
      UWAGA: Rozważ badanie ultrasonograficzne duplex 24 godziny po usunięciu osłonki, aby proaktywnie ocenić funkcję naczyń krwionośnych po usunięciu osłonki.

Wyniki

Obecnie, opisywany dedykowany cewnik częściowy REBOA jest jedynym zatwierdzonym przez FDA cewnikiem zaprojektowanym specjalnie do umożliwienia częściowej okluzji i jest w ograniczonej dystrybucji rynkowej w 7 centrach urazowych I poziomu w Ameryce Północnej. Dostarczone dane są jakościowymi wrażeniami chirurgów od doświadczonych użytkowników REBOA, ale w ramach tych działań nie uzyskuje się żadnych pomiarów ilościowych. Należy zachować ostrożność podczas interpretacji tych wstępnych wyników; Podobne wyniki mogą nie być obserwowane w przypadku stosowania alternatywnych urządzeń REBOA do częściowej okluzji.

Dedykowany, częściowy cewnik REBOA trzeciej generacji został zaprojektowany specjalnie w celu umożliwienia częściowej okluzji, zachowując jednocześnie wiele kluczowych cech cewników drugiej generacji z pełną okluzją, w tym zintegrowane monitorowanie ciśnienia krwi oraz bezobrazowe i bezprzewodowe użytkowanie. Dodatkowo zapewnia znacznie lepszą precyzyjną kontrolę okluzji, aby zapewnić łatwą do miareczkowania częściową niedrożność aorty i poprawić przejście do reperfuzji (wideo 2). Jedną z głównych korzyści klinicznych dedykowanego częściowego cewnika REBOA jest zdolność do precyzyjnego kontrolowania zakresu niedrożności aorty, aby umożliwić perfuzję poza balon, co widać na angiogramie CT wykonanym po 2 godzinach częściowej niedrożności aorty (Wideo 1). W tomografii komputerowej wykonuje się częściową okluzję podczas obrazowania ze wzmocnieniem kontrastowym. Perfuzja dystalna powinna być monitorowana w czasie rzeczywistym, upewniając się, że pulsy dystalne są obecne przez linię tętniczą lub inną odpowiednią metodę.

Chociaż strefa 1 zapewnia maksymalne wsparcie hemodynamiczne²², całkowita okluzja w strefie 1 wiąże się z krótkimi czasami okluzji w celu złagodzenia zagrożeń fizjologicznych. Dane pokazują, że częściowa okluzja zwiększyła wykorzystanie okluzji strefy 1 (80% w porównaniu z 67% zgłoszonymi w bazie danych AORTA od 2017 r. do chwili obecnej) oraz że częściowa REBOA wiąże się ze specyficznymi cechami w porównaniu z całkowitą okluzją. Jak pokazano w Tabeli 1, w porównaniu z całkowitą okluzją, częściowa okluzja znacznie zwiększa następujące obserwowane korzyści: lepsze przejście do reperfuzji (56,9% vs 0%), wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji (47,1% vs 5,6%), zmniejszenie dystalnego niedokrwienia (39,2% vs 5,6%), z tendencją do zmniejszania nadciśnienia proksymalnego (21,6% vs 0%). Zgodnie z oczekiwaniami, obserwacje dotyczące zmniejszonego krwawienia międzyoperacyjnego i zmniejszonego zużycia krwi nie różnią się między tymi dwiema strategiami okluzji. Należy zauważyć, że mogą występować różnice w wyjściowej fizjologii pacjenta (np. SBP, ciężkość urazu) między tymi dwiema strategiami okluzji, ponieważ chirurdzy zgłaszają nietolerancję częściowego REBOA jako główny powód stosowania wyłącznie pełnego REBOA (85,7%, n = 12 z 14 respondentów).

Dodatkowo, w przypadkach wymagających wydłużonego (≥30 min) czasu okluzji, chirurdzy zaobserwowali zmniejszenie dystalnego niedokrwienia (47,5% vs 8,7%) i wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji (50,0% vs 21,7%) znacznie szybciej niż gdy czas okluzji wynosił <30 min (Rysunek 3). Było sześć przypadków, w których czas okluzji nie został podany i zostały wyeliminowane z tej analizy. Jednym z ograniczeń tych początkowo zaobserwowanych korzyści jest wykorzystanie subiektywnych obserwacji opartych na doświadczeniu klinicznym i wiedzy chirurgów, ponieważ elementy te nie są mierzone ilościowo. Kwantyfikacja reakcji fizjologicznych na częściową okluzję w warunkach klinicznych przyniosłaby korzyści tej dziedzinie.

Podsumowując, częściowy REBOA znacznie zwiększa obserwację lepszego przejścia do reperfuzji, wydłużenia bezpiecznego czasu okluzji i zmniejszenia dystalnego niedokrwienia w porównaniu do całkowitej okluzji (Tabela 1). Ponadto chirurdzy znacznie częściej zgłaszają zmniejszenie dystalnego niedokrwienia i wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji w przypadkach wymagających ≥30 minut okluzji w porównaniu z przypadkami o krótszej długości okluzji (Ryc. 3). Korzyści te są związane z częściowym REBOA, który charakteryzuje się przepływem krwi dystalnie do niedrożności aorty (Wideo 1).

Rysunek 1: Wykorzystanie podwójnego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi do kierowania częściowym REBOA. (A) Częściowy REBOA jest wykonywany przy użyciu kanałów przepływowych wbudowanych w częściowo zgodny balon. Zintegrowane monitorowanie centralnego ciśnienia w aortze z końcówki cewnika służy do prowadzenia resuscytacji i oceny reakcji pacjenta na częściową okluzję, zapewniając odczyt ciśnienia krwi powyżej miejsca zgryzu. (B) Ciśnienie tętnicze mierzone z osłonki CFA służy do oceny dystalnej perfuzji; Obecność pulsacyjnego przepływu tętniczego wskazuje, że wykonywana jest częściowa okluzja. (C) Cewnik umieszcza się w osłonie CFA w celu uzyskania pojedynczego miejsca dostępu z możliwością dwukanałowego monitorowania ciśnienia. Skróty: REBOA = resuscytacyjna wewnątrznaczyniowa niedrożność balonu aorty; CFA = tętnica udowa wspólna. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Schemat cewnika pREBOA-PRO i jego funkcje. Cewnik charakteryzuje się (A) częściowo podatnym balonem z suszonych śliwek, który po przyłożeniu do ściany aorty tworzy kanały przepływowe, umożliwiając częściowy REBOA. Cewnik zawiera dwie linie przedłużające: (B) BAL do napełniania balonu ze zintegrowanym zaworem bezpieczeństwa zapobiegającym nadmiernemu napompowaniu balonu oraz (D) ART ze zintegrowaną linią tętniczą do pomiaru centralnego ciśnienia w aorcie. Skrót: REBOA = Resuscytacyjna wewnątrznaczyniowa okluzja balonowa aorty. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Korzyści związane z perfuzją obserwuje się częściej w przypadkach pREBOA-PRO wymagających wydłużonego czasu okluzji (≥30 min, n = 40) w porównaniu do krótszej okluzji (<30 min, n = 23). W przypadkach, w których czasy zgryzu są większe niż 30 min, zmniejszenie dystalnego niedokrwienia i wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji obserwuje się istotnie częściej niż w przypadkach z krótszymi czasami zgryzu. * oznacza p < 0,05, ** oznacza p < 0,01 za pomocą dokładnego testu Fishera. Dane reprezentują średnią ± SEM. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Wideo 1: Częściowy REBOA zaobserwowany na angiogramie CT z perfuzją dystalną do niedrożności aorty po 2 godzinach częściowej niedrożności REBOA w strefie 1. Pacjent brał udział w kolizji samochodowej i po zgłoszeniu do szpitala urazowego z dodatnim wynikiem badania FAST utrzymywało się u niego hipotensyjne, co sugerowało krwotok z brzucha. Częściowy REBOA został wdrożony w strefie 1, a pacjent został przewieziony na salę operacyjną w celu laparotomii zwiadowczej. Ponieważ nie zidentyfikowano istotnych źródeł krwawienia, po 2 godzinach częściowej niedrożności aorty wykonano tomografię komputerową całego ciała ze wzmocnieniem kontrastowym. Podczas skanowania wykonano częściową okluzję, która pozwoliła na przejście kontrastu, przy zachowaniu stabilności hemodynamicznej. Skróty: REBOA = resuscytacyjna wewnątrznaczyniowa niedrożność balonu aorty; CT = tomografia komputerowa; FAST = ukierunkowana ocena z ultrasonografią w urazach. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.

Wideo 2: Bezpośrednie porównanie deflacji balonu REBOA wykazujące lepsze przejście do reperfuzji. Oba balony REBOA są napompowane w celu całkowitego zamknięcia w silikonowej rurce o średnicy wewnętrznej 19 mm, symulując okluzję aorty w strefie 1. Na monitorach można zaobserwować całkowitą niedrożność aorty, o czym świadczy niepulsacyjny przebieg od dystalnego ciśnienia krwi. Balony są jednocześnie opróżniane z prędkością 0,2 cm³/s za pomocą ściągacza strzykawkowego. Cewnik ER-REBOA (po lewej) ma objętość przejściową 2,3 cm³, podczas gdy cewnik pREBOA-PRO (po prawej) ma objętość przejściową 9,4 cm³. Zwiększona objętość przejścia dedykowanego urządzenia do częściowej okluzji zapewnia zwiększoną kontrolę okluzji i reperfuzji aorty. Skrót: REBOA = Resuscytacyjna wewnątrznaczyniowa okluzja balonowa aorty. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.

Zaobserwowana korzyść:		Częściowy REBOA N=51 % (n)	Kompletna REBOA N=18 % (n)	Wartość p
Ulepszone przejście do reperfuzji		56,9 (29)	0 (0)	*p=0,00001
Wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji		47,1 (24)	5.6 (1)	*p=0,001
Zmniejszone niedokrwienie dystalne		39,2 (20)	5.6 (1)	*p=0,007
Zmniejszone nadciśnienie proksymalne		21,6 (11)	0 (0)	+p=0,05
Zmniejszone krwawienie międzyoperacyjne		45,1 (23)	22,2 (4)	p=0,10
Zmniejszone zużycie krwi		33,3 (17)	11,1 (2)	p=0,12

Tabela 1: Zaobserwowane korzyści w przypadkach z zastosowaniem częściowego REBOA w dowolnym momencie sprawy, w porównaniu do przypadków z zastosowaniem tylko całkowitej niedrożności aorty. Dokładny test Fishera został wykorzystany do określenia, czy wskaźniki odpowiedzi dla zaobserwowanych korzyści różnią się w zależności od strategii okluzji aorty (częściowej lub całkowitej). Podane są dokładne wartości p, gdzie * oznacza p < 0,05, a ⁺ oznacza p = 0,05.

Dyskusja

Kroki krytyczne
Częściowy REBOA jest techniką, która może zrównoważyć skuteczną kontrolę nagłego krwotoku z łagodzeniem dystalnego niedokrwienia i uszkodzenia reperfuzyjnego oraz obniżeniem suprafizjologicznego proksymalnego ciśnienia krwi po okluzji. Przed wprowadzeniem dedykowanego cewnika częściowego REBOA, częściowa okluzja mogła być wykonywana tylko przez wykwalifikowanych użytkowników¹¹ i wymagała częstej manipulacji objętością balonu w celu utrzymania pożądanego poziomu częściowej niedrożności aorty. Nowa technologia okluzji balonów ma zintegrowane kanały przepływowe, które po przyłożeniu do ściany aorty umożliwiają kontrolowaną ilość perfuzji przez balon. Dwukanałowe monitorowanie ciśnienia proksymalnego (zintegrowanego z cewnikiem) i dystalnego (boczne ramię osłonki) pozwala na terapię sterowaną ciśnieniem podczas kluczowych faz resuscytacji (ryc. 1) oraz bezpieczniejsze, skuteczniejsze podawanie częściowego REBOA w celu optymalizacji dystalnej perfuzji.

Ten cewnik jest obecnie w ograniczonej dystrybucji rynkowej w siedmiu centrach urazowych I poziomu w Ameryce Północnej, co rzuciło światło na niektóre krytyczne kroki we wdrażaniu procedur okluzji, z których kilka ma miejsce przed użyciem urządzenia. Pierwszym krokiem jest ustalenie i wdrożenie wytycznych i/lub protokołów szpitalnych lub oddziałowych w celu uzyskania wczesnego dostępu tętniczego u wszystkich pacjentów z urazem hipotensyjnym. Centralne ciśnienie krwi w aorty zapewnia lepsze monitorowanie hemodynamiczne u pacjentów we wstrząsie w porównaniu z mankietem do pomiaru ciśnienia krwi²³, co pomaga w prowadzeniu resuscytacji i dokładniejszej ocenie potrzeby interwencji. Dostęp tętniczy ułatwia również szybkie powiększenie do pochewki francuskiej 7, jeśli progresja do REBOA jest wskazana^13,14. Kolejnym krokiem jest wdrożenie wytycznych, które określają kryteria wyboru pacjentów i wskazania do stosowania REBOA. Ważne jest, aby rozważyć wczesną interwencję, ponieważ wyższe SBP po rozpoczęciu leczenia wiąże się z lepszymi wynikami²⁴. Należy również wdrożyć wytyczne dotyczące zarządzania osłoną po REBOA i rutynowego monitorowania miejsc dostępu. Szkolenie dla wszystkich chirurgów i personelu powinno być przeprowadzone w taki sposób, aby byli oni zaznajomieni ze swoimi rolami i obowiązkami podczas zabiegu REBOA. Ponieważ do monitorowania ciśnienia krwi niezbędne są podwójne linie tętnicze, proksymalne (zintegrowane z cewnikiem) i dystalne (zintegrowane z bocznym ramieniem osłonki) do miejsca niedrożności, personel powinien zostać przeszkolony w zakresie terminowego przygotowania podwójnych linii tętniczych.

Modyfikacje i rozwiązywanie problemów z metodą
Modyfikacje wynikające z niniejszego protokołu w niektórych obszarach są dopuszczalne, jeśli w instytucji obowiązują standardowe wytyczne/protokoły. Na przykład istnieje pewna różnica w preferowanym początkowym rozmiarze osłonki do uzyskania dostępu tętniczego, przy czym większość z nich wykorzystuje 4, 5 lub 7 francuskich osłonek lub zestaw do mikronakłuwania 18 G. Przewody tętnicze mniejsze niż 18 G nie są zalecane, ponieważ nie są kompatybilne z prowadnikiem 0,035 cala wymaganym do rozbudowy do osłony francuskiej 7, jeśli REBOA jest wskazany¹³. Można również rozważyć alternatywne rozwiązania w zakresie przewodów doprądowych, takie jak ręczne przetworniki ciśnienia²⁵, szczególnie w środowiskach o niskich zasobach lub surowych.

Ograniczenia metody
Ponieważ dedykowany cewnik częściowy REBOA pozwala na precyzyjną kontrolę niedrożności aorty, stopień zgryzu powinien być miareczkowany w celu utrzymania pożądanego proksymalnego ciśnienia krwi w zakresie SBP 100-130 mmHg. Ograniczeniem techniki częściowej okluzji jest to, że niektórzy pacjenci nie będą w stanie tolerować częściowego REBOA i będą wymagać całkowitej niedrożności aorty, aby osiągnąć stabilność hemodynamiczną. Chociaż cewnik ten wspomaga całkowitą niedrożność aorty, w tych przypadkach nie zaobserwuje się pewnych korzyści z częściowej okluzji (Tabela 1). Wskaźniki przepływu dystalnego powinny być weryfikowane podczas okluzji, aby upewnić się, że wykonywana jest częściowa okluzja.

Prawdziwa cząstka REBOA
Częściowy REBOA jest ewolucją istniejącej technologii REBOA, która rozwiązuje trudny do rozwiązania problem kliniczny, jakim jest dystalne niedokrwienie i uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne związane z całkowitą niedrożnością aorty. Dedykowany częściowy cewnik REBOA ułatwia częściową okluzję przy minimalnym miareczkowaniu⁴. Obserwuje się rosnące wykorzystanie częściowego REBOA (73% z 80 przypadków w Centrach Doskonałości) w porównaniu z bazą danych AORTA (3% ze 125 przypadków z określoną strategią okluzji, dane z listopada 2021 r.). Główne zmiany wynikające z częściowej okluzji to lepsze przejście do reperfuzji i zmniejszenie dystalnego niedokrwienia, zwłaszcza gdy czas okluzji >30 min jest wymagany do całkowitego opanowania krwotoku. Jedną z głównych zmian zaobserwowanych w początkowych zastosowaniach przez chirurgów w Centrach Doskonałości jest znaczny wzrost okluzji strefy 1 w przypadku dedykowanego częściowego cewnika REBOA (73% z 80 przypadków w ośrodkach) w porównaniu z bazą danych AORTA (67% z 686 przypadków od pojawienia się 7 urządzeń kompatybilnych z językiem francuskim w 2017 r. do chwili obecnej). Częściowy REBOA oferuje maksymalne korzyści w zakresie wsparcia hemodynamicznego okluzji^{strefy 1 22}, jednocześnie zmniejszając obawy dotyczące ograniczonego bezpiecznego czasu okluzji z powodu dystalnego niedokrwienia 4,5,6,7,8.

Chociaż wykazano przedkliniczne korzyści z częściowej okluzji, nie uzyskano jeszcze obiektywnych pomiarów klinicznych. Subiektywne, zgłaszane przez chirurgów informacje zwrotne wskazują, że częściowy REBOA ułatwia określone korzyści, których nie obserwuje się przy całkowitej okluzji, w tym lepsze przejście do reperfuzji, wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji, zmniejszenie dystalnego niedokrwienia i zmniejszenie nadciśnienia proksymalnego (Tabela 1). Ponadto chirurdzy zgłaszają zaobserwowane korzyści po 30 minutach, w tym zmniejszenie dystalnego niedokrwienia i wydłużenie bezpiecznego czasu okluzji odpowiednio w 48% i 50% przypadków z ≥30 minutami okluzji (ryc. 3). Chociaż zaobserwowane korzyści z dedykowanego częściowego cewnika REBOA nie zostały jeszcze klinicznie określone ilościowo, dane dotyczące ograniczonego uwalniania rynkowego wskazują, że zdolność do wykonania częściowego REBOA stanowi znaczną poprawę w stosunku do poprzednich możliwości okluzji i odpowiada na kliniczną potrzebę optymalizacji dystalnej perfuzji, szczególnie w przypadkach z wydłużonym czasem okluzji.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Słup dożylny	Dowolna		konfiguracja linii tętniczej
Galaretka	Dowolna		ultrasonografia do dostępu naczyniowego
Zestaw do mikronakłuwania	Cook	MPIS-405-SST	Igła 21 G do dostępu naczyniowego, 4 Fr x 10 cm osłona tętnicza
Niezgodne rurki ciśnieniowe, 2	Dowolna		konfiguracja linii tętniczej Sól fizjologiczna
normalna, 2x 500 ml	Dowolna		Konfiguracja linii tętniczej
Cewnik pREBOA-PRO	Prytime Medyczny	PRP7226PRO	Częściowy worek ciśnieniowy do cewnika REBOA
, 2	Dowolna		konfiguracja linii tętniczej Osłona
sondy	Dowolne		USG do dostępu naczyniowego
Sonda do dostępu naczyniowego	Dowolne		USG do dostępu naczyniowego
Zestaw do cewnika REBOA Prytime	KT1835C medyczny	(USA) KT1835E (UE) KT1835CAN (Can)	18 G igła, 7 Fr osłonka wprowadzająca, 4x strzykawka z solą fizjologiczną 10 cc, strzykawka 30 cc, skalpel, szew 2-0, serweta trzy czwarte, urządzenie do zabezpieczania cewnika
Przetworniki z liniami przedłużającymi, 2	Dowolna		konfiguracja linii tętniczej
Aparat ultrasonograficzny	Dowolne		USG do dostępu
naczyniowegoMonitor parametrów życiowych – dwukanałowy BP z możliwością	dowolnej		konfiguracji linii tętniczej, wyświetla ciśnienie krwi z linii ART powyżej i poniżej balonu