Artykuł metodologiczny

Zmodyfikowana mikrochirurgiczna wazoepididymostomia oszczędzająca naczynia

DOI:

10.3791/63894

⸱

8 czerwca 2022

 ,  , 
1Assisted Reproduction Center, Northwest Women’s and Children’s Hospital

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutaj prezentujemy protokół zachowania naczyń krwionośnych w mikrochirurgicznej wazoepididymostomii. Bezpieczeństwo chirurgiczne jest zwiększone przez zachowanie naczyń krwionośnych za pomocą dysocjacji wsteczno-następczej i unieruchomienie naczyń krwionośnych.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mikrochirurgiczna wazoepididymostomia (MVE) jest głównym sposobem leczenia chirurgicznego niedrożności najądrza. Naczynia krwionośne są podwiązane podczas MVE. Jednak zachowanie naczyń krwionośnych podczas MVE może lepiej symulować normalną strukturę fizjologiczną i mieć znaczenie dla pacjentów, którzy przeszli żylaki powrózka nasiennego. Niemniej jednak zachowanie naczyń krwionośnych może zwiększać ryzyko zwiększenia napięcia zespolenia, wpływając na drożność i prowadząc do opóźnionego krwawienia pooperacyjnego. W związku z tym opracowaliśmy nowatorski MVE chroniący statki, aby uczynić go bezpieczniejszym. Poniżej znajduje się podsumowanie ulepszeń procedury. 1) Jako główną metodę przyjęto wsteczną dysocjację naczyń krwionośnych po bliższej stronie jądra, a następczą dysocjację naczyń krwionośnych po dystalnej stronie jądra przyjęto jako uzupełnienie dysocjacji naczyń krwionośnych, które mają być zachowane. Poprawa ta zapewnia ukrwienie nasieniowodów, które zostaną wykorzystane do zespolenia, a także zapewnia dłuższe naczynia krwionośne, co zmniejsza napięcie zespolenia. 2) Poprzez zamocowanie nasieniowodów do zespolenia i złamanego końca nasieniowodów, wolne naczynia naczyniowe zostają naprawione, co rozwiązuje problem przenoszenia napięcia naczyń krwionośnych do naczyń krwionośnych i zmniejsza ryzyko krwotoku naczyniowego. 3) Dysocjacja nasieniowodów po otwarciu osłonki pochwy zwiększa mobilizację nasieniowodów, co również ułatwia wykonanie nowego zabiegu. Ocena wyników tej nowej procedury wykazała, że u pacjentów nie wystąpiły istotne powikłania pooperacyjne, a wskaźnik drożności nie różnił się od konwencjonalnego zabiegu. Dlatego tę nową, ulepszoną procedurę można uznać za bezpieczną, z zadowalającymi efektami pooperacyjnymi.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Niedrożność najądrza jest najczęstszą przyczyną obturacyjnej azoospermii. Mikrochirurgiczna wazoepididymostomia (MVE) jest głównym leczeniem chirurgicznym niedrożności najądrza. Chociaż różne techniki MVE1,2,3,4 zostały opisane wcześniej, technika dwuigłowego wgłobienia podłużnego (LIVE) opisana przez Chan et al.5,6 została uznana za złoty standard osiągania doskonałego współczynnika drożności7. Naczynia naczyniowe są zazwyczaj podwiązane w trybie LIVE. Podwiązanie naczyń krwionośnych upraszcza zabieg i zmniejsza napięcie zespolenia, a zespolenie beznapięciowe ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia pomyślnego wyniku.

Tętnica nasieniowa przede wszystkim zaopatruje najądrza i nasieniowód8. Nie jest jasne, czy zachowanie tętnicy krwionośnej poprawia drożność pooperacyjną. Jednak zachowanie naczyń krwionośnych podczas MVE może lepiej symulować normalną strukturę fizjologiczną. Również w przypadku pacjentów, którzy przeszli żylaki powrózka nasiennego, może mieć znaczenie wykonanie MVE oszczędzającego naczynia, ponieważ integralność unaczynienia naczyniowego odgrywa istotną rolę w dopływie krwi po żylakach jaja i powrocie żylnym jądra. Kilka badań9,10,11 próbowało zachować naczynia krwionośne podczas MVE i sugerowało, że procedura może przynieść pewne korzyści. Jednak zachowanie naczyń krwionośnych utrudnia działanie zespolenia i zwiększa napięcie zespolenia. Ponadto napięcie nasieniowodów może być przenoszone na naczynia naczyniowe i powodować pooperacyjne krwawienie małych gałęzi naczyń. Poza tym istniejąca procedura oszczędzania naczyń krwionośnych może wpływać na ukrwienie nasieniowodów. Dlatego udoskonaliliśmy technikę chirurgiczną MVE oszczędzającego naczynia, aby było bezpieczniejsze. Tę nową procedurę nazwaliśmy mikrochirurgiczną wazoepididymostomią, polegającą na zachowaniu naczyń krwionośnych za pomocą dysocjacji wsteczno-następczej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Szpitala Północno-Zachodniego Szpitala Kobiecego i Dziecięcego (nr 2021002).

1. Przygotowania

  1. Ułóż pacjenta na wznak na stole operacyjnym i wykonaj znieczulenie zgodnie z zaleceniami anestezjologa.
  2. Wprowadzić cewnik Foleya 16Fr wokół miejsca nacięcia po zdezynfekowaniu pola i pokryciu go obłożeniami chirurgicznymi.

2. Zmodyfikowane oszczędzanie statków NA ŻYWO

  1. Wykonaj 3 cm pionowe nacięcie na środku moszny i dostarcz jądro z nacięcia.
  2. Otwórz osłonkę pochwy. Ostrożnie oddziel nasieniowody i sąsiednie naczynia. Długość po dysocjacji wynosi ~5 cm (Rysunek 1).
  3. Umieść mikroskop operacyjny i przygotuj mikro narzędzia: mikro uchwyt na igły, mikro nożyczki i mikro kleszcze. Wykonaj następujące czynności za pomocą mikroskopu operacyjnego.
  4. Za pomocą mikronożyczek wykonaj dziurkę na guzik o średnicy 5 mm w osłonce ogona najądrza. Zidentyfikuj rozszerzony kanalik najądrza i ostrożnie oddziel go za pomocą mikrokleszczy. Następnie zachowaj go do zespolenia.
  5. Umieść dwie igły dwuramiennych mikroszwów 11-0 wzdłużnie w wybranym kanaliku najądrza i otwórz kanalik najądrza wzdłużnie między dwiema igłami za pomocą noża okulistycznego 15°. Upewnij się, że długość otworu nie przekracza długości między punktem wejścia a punktem wyjścia szwu na kanaliku najądrza (Rysunek 2).
  6. Pobrać próbkę płynu najądrza wypływającego z nacięcia w kanaliku za pomocą szkiełka i przekazać go egzaminatorowi w celu sprawdzenia obecności plemników. Delikatnie wyciągnij osobno dwie igły w kanaliku najądrza, jeśli zostaną znalezione plemniki.
  7. Wykonaj nakłucie w szczelinie między nasieniowodami a sąsiednimi naczyniami za pomocą kleszczy oddzielających deferens. Miejsce nakłucia znajduje się w odległości około 1 cm od połączenia ogona najądrza i nasieniowodów. Całkowicie przeciąć nożem nasieniowody powyżej kleszczy rozdzielających deferens i zachować naczynia krwionośne poniżej kleszczy rozdzielających deferens (Ryc. 3).
  8. Kankanuować osłonkę angiocewnika 24-G do światła nasieniowodów po dystalnej stronie jądra, a następnie wstrzyknąć bolus rozcieńczonego błękitu metylenowego. Obserwuj kolor moczu. Niebieskie zabarwienie moczu wskazuje na drożność dystalną.
  9. Oddziel nasieniowody po bliższej stronie jądra za pomocą mikronożyczek, aby oddzielić je od naczyń krwionośnych. Upewnij się, że dysocjacja jest wykonywana wzdłuż strony nasieniowodów, aby uniknąć uszkodzenia naczyń krwionośnych. Długość po rozłączeniu wynosi ~2-3 cm. Następnie usuń zdysocjowane nasieniowody i podwiąż złamany koniec nasieniowodów. Podczas dysocjacji należy zatamować krwawienie za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej lub podwiązania niektórych małych naczyń rozgałęzionych za pomocą nici jedwabnej 5-0. Ta operacja nazywa się dysocjacją wsteczną (Rysunek 4 i Rysunek 5).
  10. Ostrożnie oddziel nasieniowody po dystalnej stronie jądra od naczyń krwionośnych za pomocą kleszczy oddzielających defereny w połączeniu z mikronożyczkami. Długość po rozłączeniu wynosi ~0,5 cm. Oddzielić nasieniowody i naczynia krwionośne, nie uszkadzając nasieniowodów ani naczyń krwionośnych. Ta operacja nazywa się dysocjacją następczą (Rysunek 4 i Rysunek 6).
  11. Zamocuj nasieniowody do zespolenia z osłonką pochwy za pomocą 8-0 Mikroszwy pod zawartym kątem między nasieniowodami a sąsiednimi naczyniami. Po zespoleniu należy upewnić się, że światło nasieniowodów dociera do miejsca zespolenia bez znacznego napięcia. Jest to uważane za pierwszy etap redukcji napięcia.
  12. Napraw krawędź mięśniową nasieniowodów i najądrza tuniki za pomocą 3-4 przerwanych 8-0 mikroszwy. Jest to uważane za drugi etap redukcji napięcia.
  13. Przełóż cztery igły mikroszwów 11-0 w kanaliku najądrza przez cztery punkty (Ryc. 7) na powierzchni cięcia nasieniowodów w sposób wywrócony na lewą stronę. Następnie wykonaj wgłobienie kanalika najądrza do nasieniowodów8.
  14. Zszyj brzeg mięśni nasieniowodów i osłonki najądrza za pomocą 10-12 szwów przerywanych 8-0 mikroszwy.
  15. Napraw złamany koniec nasieniowodu na osłonce pochwy za pomocą 3-4 przerwanych szwów 8-0 mikroszwy (Rysunek 4 i Rysunek 8). Upewnij się, że wolne naczynia krwionośne są zamocowane i nie mogą się poruszać. Ta operacja nazywa się unieruchomieniem naczyń krwionośnych.
  16. Sprawdź, czy nie ma napięcia w nasieniowodach oraz czy nie ma napięcia i krwawienia w zachowanych naczyniach krwionośnych. Następnie zszyj kolejno każdą warstwę tkanki i zakończ operację.

3. Postępowanie pooperacyjne

  1. Unikaj stosunku płciowego przez 1 miesiąc po zabiegu.
  2. Noś podtrzymujący mosznę lub obcisłe majtki przez 1 tydzień po zabiegu i unikaj stania lub chodzenia przez długi czas.
  3. Przyjmuj antybiotyki przez 1 tydzień, aby zapobiec infekcji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Łącznie 51 pacjentów, którzy przeszli wazoepididymostomię w naszym centrum między lutym 2018 a listopadem 2020, zostało retrospektywnie przeanalizowanych. Ze względu na napięcie zespolenia, zmodyfikowaną procedurę wykonano tylko u pacjentów z niedrożnością trzonu lub najądrza ogonowego i ci pacjenci zostali włączeni do niniejszego badania. Badanie nasienia wykonano 1,5 miesiąca po zabiegu, a pacjenci byli obserwowani przez ponad 1 rok. W niniejszym badaniu uwzględniono odpowiednie dane pacjentów, u których wykonano co na...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Oszczędzająca naczynia mikrochirurgiczne wazoepididymostomia może mieć pewne znaczenie kliniczne. Chociaż nie potwierdzono, że takie podejście może poprawić drożność, może lepiej symulować normalną strukturę fizjologiczną i ma pewne znaczenie dla pacjentów, którzy przeszli żylaki powrózka nasiennego. Można to przypisać faktowi, że zachowanie tętnicy grzbietowej i żyły nasieniowodowej ma pozytywny wpływ odpowiednio na dopływ krwi do jądra po żylakach powrózka nasiennego i powrocie żylnym jądra. Istnieje jednak ryzyko zach...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chciałbym podziękować profesorowi Long Tianowi (Oddział Urologii, Szpital Chaoyang w Pekinie) za instrukcję techniczną na temat wazoepididymostomii. Ta zmodyfikowana procedura, którą zaprojektowałem, jest zainspirowana jego mikrochirurgiczną wazoepididymostomią oszczędzającą tętnice. Chciałbym również podziękować dr Moqi Lv (Szkoła Medyczna, Uniwersytet Xi'an Jiaotong) za pomoc w dopracowaniu niniejszego artykułu.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
11-0 mikroszwyNingbo Medical Needle Co., Ltd211115Dwuramienny mikrochirurgiczny nylonowy szew długość: 5 cm
15° Nóż okulistycznyPearsalls Limited72-1501  otwórz kanalik najądrza
2-0 jedwabny pleciony szew niewchłanialnyPowlekany1604-51Podwiązanie nasieniowodów
24-Osłonka cewnika gangiocewnikaMelsungen AG4253523-03iniekcja
5-0 jedwabny pleciony niewchłanialny szewJohnson & JohnsonSA82GPodwiązanie naczyń krwionośnych
8-0 mikroszwyJohnson & JohnsonW2908Jednoramienny nylonowy mikrochirurgiczny szew długość: 13 cm
Kleszcze separujące DeferensShanghai Medical Instrument Co., LtdJCZ210Separacja nasieniowodów
MikronożyczkiShanghai Medical Instrument Co., LtdWA1040Operacja mikrochirurgiczna
MikrokleszczeShanghai Medical Instrument Co., LtdWA3090Operacja mikrochirurgiczna
Uchwyt mikroigłowyShanghai Medical Instrument Co., LtdWA2040Operacja mikrochirurgiczna
Mikroskop operacyjnyLeica Microsystems(Sch weiz) AGM525MS3Operacja mikrochirurgiczna

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C. Microsurgery in andrologic urology. I.Refertilization. Journal of Microsurgery. 1 (5), 370-376 (1980).
  2. Thomas, A. J. Vasoepididymostomy. Urologic Clinics of North America. 14 (3), 527-538 (1987).
  3. Berger, R. E. Triangulation end-to-side vasoepididymostomy. The Journal of Urology. 159 (6), 1951-1953 (1998).
  4. Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
  5. Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
  6. Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
  7. Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
  8. Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
  9. Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
  10. Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
  11. Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133(2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

MVE oszcz dzaj ca naczyniazachowanie naczy ylnychniedro no naj drzadysocjacja przewodu nasiennegob ona pochwowakanaliki naj drzawska nik dro no cichirurgia mosznypobieranie plemnik w

Powiązane artykuły