Artykuł metodologiczny

Kliniczne zastosowanie jednochirurgicznej, trzyportowej, laparoskopowej resekcji raka jelita grubego z ekstrakcją próbki z naturalnego otworu

DOI:

10.3791/64343

⸱

24 marca 2023

 ,  ,  ,  , 
1Department of Gastrointestinal Surgery, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutaj prezentujemy protokół skutecznego przeprowadzenia laparoskopowej resekcji raka jelita grubego z użyciem jednego chirurga, trzech portów, z naturalnym pobraniem próbki z otworu.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurgia laparoskopowa o zredukowanym porcie (RPLS) jest szeroko stosowana do radykalnej resekcji nowotworów przewodu pokarmowego. Jednochirurgowa, trzyportowa, laparoskopowa radykalna resekcja esicy lub wysokiego raka odbytnicy z operacją ekstrakcji naturalnej kryzy próbki (NOSES) ma tę zaletę, że ma małe nacięcie, szybką rekonwalescencję pooperacyjną i krótki pobyt w szpitalu. Wciąż jednak istnieje tylko kilka doniesień na temat NOSES. W artykule opisano wskazania, przygotowania przedoperacyjne, etapy chirurgiczne i środki ostrożności dotyczące jednochirurgicznej, trzyportowej, laparoskopowej radykalnej resekcji esicy i raka odbytnicy oraz śródoperacyjnego pobierania próbek przez naturalny otwór.

Protokół skupia się na etapach radykalnej sekcji i głównych technicznych punktach resekcji i rekonstrukcji. W tym samym czasie twórczo udoskonalono procedurę mocowania gniazda kowadła poprzez samoczynne naciągnięcie pozaustrojowej nici jedwabnej, służącej do mocowania szwu sznurkowego po umieszczeniu kowadła bliższego w jamie brzusznej. Ta operacja może skutecznie uniknąć problemów, takich jak niewystarczająca proksymalna rurka jelitowa, strząsanie gniazda kowadła i słaby szew sznurka torebkowego podczas jednej operacji. Opieka chirurgiczna była mniej zmienna i łatwa do wykonania, co skutecznie zapobiegało pooperacyjnemu przeciekaniu zespolenia i krwawieniu z powodu nadmiaru śródoperacyjnej tkanki zespolenia. Operacja ta może być szeroko promowana w szpitalach podstawowych.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurgia ekstrakcji naturalnej próbki otworu (NOSES) to zmodyfikowane podejście do chirurgii otwartej i konwencjonalnej chirurgii laparoskopowej, które opiera się na technikach laparoskopowych lub robotycznych. Do jego głównych zalet należy krótszy czas pobytu w szpitalu, zmniejszenie powikłań ran i bólu pooperacyjnego, szybszy powrót do pracy jelit oraz lepsze efekty kosmetyczne i psychologiczne. Podczas NOSES wycinek chirurgiczny jest usuwany z naturalnego otworu (odbytnicy lub pochwy) bez konieczności pomocniczego nacięcia w ścianie brzucha1. "Konsensus ekspertów w sprawie NOSES dla guzów jelita grubego (edycja 2019)" zaleca NOSES z techniką pięciu portów2,3.

Omori et al.4 po raz pierwszy zastosowali laparoskopową operację z zredukowanym portem (RPLS) w leczeniu raka żołądka. W 2016 roku Kim i wsp. zaproponowali, że chirurgia laparoskopowa zmniejszająca porowatość jest technicznie wykonalna i bezpieczna w leczeniu raka jelita grubego oraz jest porównywalna z konwencjonalną wieloportową chirurgią laparoskopową (CMLS) pod względem bólu pooperacyjnego5. Oh i wsp., 2 lata później, omówili okołooperacyjne wyniki kliniczne pacjentów z rakiem esicy poddawanych RPLS i tradycyjnej wieloportowej chirurgii laparoskopowej (MPLS); Wyniki sugerowały, że laparoskopowa, laparoskopowa radykalna sigmoidektomia z jednym chirurgiem jest wykonalną i bezpieczną opcją chirurgiczną dla pacjentów z korzystną charakterystyką guza6. Jednak operacje esicy okrężnicy lub raka odbytnicy i ekstrakcja próbek za pomocą NOSES były wykonywane głównie przez jednego ordynatora bez pomocy innych asystentów podczas śródoperacyjnej separacji.

Obecnie nadal jest tylko kilka raportów na temat NOSES. W przypadku NOSES umieszczenie i zamocowanie gniazda kowadła, które zależy głównie od lokalizacji guza, metody pobierania próbki i umiejętności chirurga, może być trudne. Obecnie zaproponowano szereg metod mocowania kowadełka, w tym metodę wytłaczania stałego, metodę odwrotnego nakłuwania, metodę podwiązywania werbla oraz metodę ręcznego szwu sznurkowego. Każda metoda ma swoje unikalne zalety i wady. W badaniu tym retrospektywnie przeanalizowano dane kliniczne 10 pacjentów, którzy przeszli operację laparoskopową z jednym chirurgiem, trzema portami z powodu esicy lub wysokiego raka odbytnicy z NOS, aby zbadać bezpieczeństwo i wykonalność tej operacji. Twórczo ulepszono metodę samonaciągania i mocowania zewnętrznego kowadła i można je wykorzystać do ręcznego mocowania szwu ze sznurka torebki po umieszczeniu siedziska kowadła. Zgodnie z zasadą aseptyki wolnej od nowotworu, można skutecznie uniknąć ryzyka przecieku zespolenia i krwawienia, a ta procedura chirurgiczna może być szeroko promowana w szpitalach podstawowych.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wszystkie laparoskopowe zabiegi chirurgiczne i pooperacyjne w tym badaniu zostały przeprowadzone zgodnie z wytycznymi ustalonymi przez Komitet Etyki Operacji Laparoskopowych Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Sun Yat-Sen, Chiny. Protokół i treść badania zostały wyjaśnione wszystkim pacjentom i uzyskano świadomą zgodę. Badanie to zostało przeprowadzone pod kierunkiem komisji bioetycznej szpitala.

1. Kryteria włączenia przypadku

  1. Uwzględnij pacjentów, u których zdiagnozowano esicę jelita grubego lub gruczolakoraka odbytnicy (10-15 cm od odbytu), którzy przeszli w badaniu laparoskopię z trzema portami z NOS w jednym chirurgu. Przyjąć następujące kryteria włączenia:
    1. Zapewnij rozpoznanie esicy okrężnicy lub gruczolakoraka odbytnicy za pomocą przedoperacyjnej kolonoskopii i badań patologicznych.
    2. Upewnij się, że badania wzmocnionej tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI) nie ujawniają żadnej inwazji guza do otaczających tkanek ani niedrożności jelit z powodu odległych przerzutów.
    3. Upewnij się, że obwód guza wynosi <5 cm.
    4. Upewnij się, że T stage to ≤T4a.
    5. Upewnij się, że pacjenci nie mają poważnych chorób narządów i mogą tolerować leczenie chirurgiczne.
    6. Upewnij się, że pacjenci nie mają nadmiernej otyłości lub przerostu krezki (BMI < 35 kg/m2).
    7. Upewnij się, że pacjentki nie przeszły żadnej wcześniejszej operacji jamy brzusznej i nie mają zrostów dna miednicy.

2. Przygotowanie do zabiegu

  1. Na 3 dni przed operacją należy podawać doustne środki przeczyszczające i półpłynny lub płynny pokarm oraz doustny związek elektrolitu z glikolu polietylenowego w proszku (137,12 g) w celu przygotowania pacjentów do operacji jelit.
  2. Wykonaj lewatywę w noc przed operacją i wcześnie rano w dniu zabiegu.
  3. Ułóż pacjenta w zmodyfikowanej pozycji litotomijnej, z głową opuszczoną o 15°-20° i ciałem pochylonym pod kątem 15° po prawej stronie.

3. Zabieg chirurgiczny

  1. Aby wykonać wprowadzenie trokaru z trzema otworami, wykonaj nacięcie 10 mm poniżej pępka i włóż trokar 10 mm. Włożyć trokar 12 mm do 12-milimetrowego nacięcia powyżej linii łączącej prawy pępek z przednim górnym kręgosłupem biodrowym. Następnie włóż trokar 5 mm do 5 mm nacięcia nad prawym płaskim pępkiem. Te dwa ostatnie otwory są uważane za otwory operacyjne.
  2. Po rutynowym oględzinach jamy brzusznej należy zbadać górną część wątroby brzusznej i otrzewną przeponową, a następnie sprawdzić jamę brzuszną w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Zbadaj lokalizację guza i sąsiednich struktur. Użyj igieł do zespolenia, aby zawiesić macicę (u pacjentek) z przodu ściany brzucha, aby rozszerzyć pole operacyjne, wspomóc operację jednego chirurga i ułatwić usuwanie próbek przez pochwę i włożenie gniazda zszywacza.
  3. Oddziel esicę okrężnicy i jej krezkę, zwykle wykonując najpierw uwolnienie lewej strony bocznej lub użyj podejścia dysocjacji przyśrodkowej, aby odsłonić płaszczyznę rozwarstwienia między powięzią Toldta i Gerota.
    UWAGA: Jednak ze względu na przerost mezangialny lub brak pomocy asystenta, pełne odsłonięcie pola operacyjnego może być trudne. Dlatego w tym badaniu preferowano podejście oparte na separacji bocznej.
  4. Powiększ przestrzeń głowową Toldta i podwiązaj dolną tętnicę krezkową i żyłę. Po uwolnieniu bocznej strony esicy mezocolona przyjmij podejście przyśrodkowe. Następnie podnieś krezkę kleszczami żołądkowymi, aby odsłonić połączenie krezkowe, dysocjując je od dołu do góry, aż do osiągnięcia poziomego odcinka dwunastnicy, w tym rozwarstwienie węzłów chłonnych w 253 i 216 grupach. Po odsłonięciu tętnicy krezkowej dolnej, podwiązać naczynia, aby rozszerzyć przestrzeń Toldta, aż do osiągnięcia dolnej części trzustki, a następnie podwiązać żyłę krezkową dolną w wysokiej pozycji.
  5. Rozszerz doogonowo przestrzeń Toldta i swobodnie pociągnij dolne mesangium do góry. Zwróć uwagę na ruchy lewej ręki: wykonaj mikro-zewnętrzną rotację kleszczy jelitowych i pociągnij bliższą okrężnicę do tyłu i do góry. Odsłoń nerw podbrzuszny, jednocześnie chroniąc go pod odpowiednim napięciem. Po odpowiednim oddzieleniu krezki, w zależności od odległości od miejsca guza, należy oddzielić krezkę poniżej odbytnicy w celu wycięcia, w wyniku czego powstaje nagie jelito.
    UWAGA: Ponieważ krezka boczna jest dysocjowana jako pierwsza, po uwolnieniu krezki dolnej, esicę można płynnie podnieść za pomocą kleszczy żołądkowych, odpowiednio odsłaniając, aby pokazać napięcie.
  6. Aby określić zakres resekcji jelita, najpierw przygotuj nić jedwabną o długości 8-10 cm in vitro i zaznacz położenie bliższej resekcji rurki jelitowej za pomocą nici jedwabnej na górnej krawędzi guza. Odciąć kanał proksymalny jelita grubego i odsłonić go za pomocą skalpela ultradźwiękowego. Użyj endoskopowego zszywacza do cięcia liniowego, aby sekwencyjnie przeciąć proksymalne i dystalne końce nagiej rurki jelitowej.
  7. Wkładanie gniazda kowadełka zszywacza i usuwanie próbki
    1. Upewnij się, że dystalny kikut odbytnicy jest przepłukany podczas wyjmowania próbki z odbytnicy. Naciąć dystalny kikut odbytnicy i umieścić pod nim czystą gazę endoskopową, aby zapobiec zanieczyszczeniu pola operacyjnego.
    2. Po wyjęciu próbki z pochwy poproś asystenta o przepłukanie pochwy, a następnie włóż płytkę dociskową jelita. Następnie wykonaj 3-4 cm nacięcie w pochwie pod kierunkiem płytki dociskowej jelita. Wielokrotnie dezynfekuj odbytnicę lub pochwę gazą jodoforową.
    3. Włóż worek na próbki do jamy brzusznej przez trokar 12 mm jako ochronę podczas pobierania próbki, aby zapobiec wysiewowi guza lub zanieczyszczeniu odbytnicy lub pochwy. Podczas tego procesu najpierw umieść kowadło zszywek, a następnie wyjmij próbkę, aby uniknąć możliwego zanieczyszczenia kowadła zszywki.
  8. Szwy ściany pochwy i kikuta odbytnicy
    1. Zszyj ścianę pochwy bezpośrednio antybakteryjnym polidioksanonem 3-0. Po zszyciu kikuta odbytnicy podnieś nić i ponownie zamknij kikut odbytnicy za pomocą urządzenia do cięcia i zamykania endoluminalnego, aby uniknąć możliwości zanieczyszczenia i nieszczelności zespolenia.
  9. Umieszczenie gniazda zszywacza w bliższym odcinku jelita
    1. Naciąć proksymalny kanał jelitowy, powiększyć nacięcie o 2-3 cm i rutynowo wysterylizować go gazą jodoforową. Umieść kowadło i zszyj kanał jelitowy bez węzłów poliglaktyną 3-0.
  10. Zespolenie jelit i wzmocnione szwy
    1. Wykonaj rutynowe zespolenie od końca do końca jelita przez odbyt. Włóż uchwyt spustowy zszywacza pierścieniowego przez odbyt, przebij środkowe urządzenie do przekłuwania uchwytu spustu zszywacza, podłącz środkowy pręt zszywacza proksymalnego do gniazda gwoździa i obróć ścianę jelita w pobliżu bliższych i dalszych końców
      2. .
    2. Mocno dociśnij klucz do zespolenia, aby zakończyć cięcie i zespolenie.
    3. Zszyj cały obwód zespolenia w układzie 4-0 bez węzłów.
  11. Przepłucz jamę brzuszną, umieść rurkę drenażową i umieść gumową rurkę po lewej lub prawej stronie miednicy.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Żaden pacjent nie miał profilaktycznej stomii dystalnej jelita krętego. Próbki z sześciu przypadków pobrano z odbytnicy, a cztery próbki z pochwy. Średni czas operacji wynosił 169,5 ± 35,6 min, średnia objętość krwawienia wynosiła 40 ± 13,3 ml, średni czas wydechu pooperacyjnego wynosił 43,2 ± 22,1 h, średnia liczba wyciętych węzłów chłonnych wynosiła 13,1 ± 8,6, a średni czas pobytu w szpitalu wynosił 13,2 ± 3,6 dnia. Po operacji nie doszło do przecieku zespolenia ani infekcji płuc/jamy brzusznej. Łącznie wypreparowano ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wraz z poprawą umiejętności chirurgicznych i postępem w sprzęcie chirurgicznym, zwłaszcza rozwojem urządzeń do wizualizacji, chirurgia robotyczna jest często uważana za rozsądny wybór w przypadku skomplikowanych zabiegów, takich jak rozwarstwienie bocznych węzłów chłonnych miednicy7. Chirurgia laparoskopowa ze zmniejszonymi portami jest nową procedurą, charakteryzującą się zmniejszoną liczbą i rozmiarem nacięć, dzięki czemu operacja jest mniej inwazyjna niż tradycyjna chirurgia laparoskopowa

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów ani powiązań finansowych do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie było wspierane przez Kluczowe Projekty Badawczo-Rozwojowe Medycznego i Zdrowotnego Programu Badań i Zastosowań Kluczowych Technologii w Guangzhou, Chiny (Projekt nr 202206010104).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
antybakteryjny polidioksanonJohnson & Johnson8622H,SXPP1A403
System laparoskopowySTORZ26003BA
Zszywacz pierścieniowyJohnson & JohnsonCDH29A
Zamknięcie prosteJohnson & JohnsonEC45A
TrocarJohnson & JohnsonB5LT, B11LT, B12LT

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Wang, X. S. Natural Orifice Specimen Extraction Surgery: Colorectal. , Springer. Berlin. (2018).
  2. Jiang, Z., Chen, Y., Wang, X. Laparoscopic radical resection of lower rectal cancer through transrectal valgus resection without abdominal incisions. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (5), 499-501 (2014).
  3. Liu, Z., Wang, G., Wang, X. Laparoscopic median radical resection for rectal cancer through the rectum to pull the specimen out of the anus without abdominal incision. Chinese Journal of Colorectal Diseases. 2 (6), 331-332 (2013).
  4. Omori, T., et al. Transumbilical single-incision laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2400-2404 (2011).
  5. Song, J. M., et al. Reduced port laparoscopic surgery for colon cancer is safe and feasible in terms of short-term outcomes: comparative study with conventional multiport laparoscopic surgery. Annals of Surgical Treatment and Research. 91 (4), 195-201 (2016).
  6. Oh, J. R., et al. Clinical outcomes of reduced-port laparoscopic surgery for patients with sigmoid colon cancer: surgery with 1 surgeon and 1 camera operator. Annals of Coloproctology. 34 (6), 292-298 (2018).
  7. Hu, C., et al. Robot-assisted total mesorectal excision and lateral pelvic lymph node dissection for locally advanced middle-low rectal cancer. Journal of Visualized Experiments. (180), e62919(2022).
  8. Curcillo, P. G., Podolsky, E. R., King, S. A. The road to reduced port surgery: from single big incisions to single small incisions, and beyond. World Journal of Surgery. 35 (7), 1526-1531 (2011).
  9. Inaki, N., et al. Reduced port laparoscopic gastrectomy for gastric cancer. Translational Gastroenterology and Hepatology. 1, 38(2016).
  10. Takahashi, H., et al. Prospective multicenter study of reduced port surgery combined with transvaginal specimen extraction for colorectal cancer resection. Surgery Today. 50 (7), 734-742 (2020).
  11. Zhou, H., Xu, K., Sun, Q., Wang, Z., Ruan, C. Three-port laparoscopic sigmoidectomy with natural orifice specimen extraction-a video vignette. Colorectal Disease. 22 (11), 1782-1783 (2020).
  12. Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat, A. H. Technical detail for robot assisted pancreaticoduodenectomy. Journal of Visualized Experiments. (151), e60261(2019).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Ekstrakcja przez otwory naturalnechirurgia tr rtowatechnika jednego chirurgarak esicychirurgia raka odbytnicyszew marszcz cylimfadenektomiachirurgia ma oinwazyjna

Powiązane artykuły