Obecne badanie pilotażowe opisuje rozwój laparoskopowej niesiatkowej pektopeksji szyjki macicy w leczeniu wypadania narządów miednicy. Zabieg może być stosowany w celu zapobieżenia wszelkim powikłaniom związanym ze stosowaniem siatki.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowa pektopeksja szyjki macicy bez siatki w przypadku wypadania narządów miednicy mniejszej
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Wypadanie narządów miednicy (POP) jest powszechne wśród kobiet i znacząco pogarsza jakość życia pacjenta. Ważne jest, aby przywrócić podparcie wierzchołkowe w leczeniu POP. Sakrokolapopeksja i pektopeksja są wskazane w przypadku wypadania wierzchołkowego. Stosowanie siatki syntetycznej w tych technikach zwiększa sukces poprzez zwiększenie podparcia wierzchołkowego. Jednak implantacja siatki syntetycznej wiąże się z powikłaniami związanymi z siatką. Ponadto wygórowany koszt siatki syntetycznej i brak uniwersalnego dostępu ograniczają popularność tych procedur. W obecnym badaniu rozwija się unikalna technika znana jako laparoskopowa niesiatkowa pektopeksja szyjki macicy (LNMCP), w której stałe szwy szyjki macicy są osadzone w więzadle okrągłym aż do więzadła biodrowo-pektynowego. Więzadło biodrowo-pektynowe zostało zszyte, w wyniku czego uzyskano mocne zawieszenie szyjki macicy. Zabieg został pomyślnie przeprowadzony w 16 przypadkach w szpitalu. Czas trwania operacji wynosił 67,8 min ± 15,5 min, a utrata krwi wyniosła 73,1 ml ± 51,1 ml. Nie zaobserwowano żadnych komplikacji zabiegowych. LNMCP wiąże się z obiektywnym wskaźnikiem sukcesu wynoszącym 100% i subiektywnym wskaźnikiem sukcesu wynoszącym 93,8%. LNMCP dla pacjentów z wypadaniem wierzchołkowym eliminuje potrzebę stosowania siatki, unikając w ten sposób powikłań związanych z erozją siatki i zmniejszając koszty leczenia. Ponadto jest łatwy do wykonania nawet w obszarach ubogich w zasoby bez dostępu do siatki syntetycznej.
Wprowadzenie
Wypadanie narządów miednicy (POP) występuje głównie u kobiet, zwłaszcza tych wielodzietnych. POP niekorzystnie i znacząco wpływa na jakość życia pacjenta1. Wsparcie wierzchołkowe ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia ogólnego stanu zdrowia narządów miednicy. Jednak utrata podparcia wierzchołkowego jest często lekceważona. Gdy szyjka macicy zejdzie do ≥−3 cm, a mankiet pochwy do ≥−4 cm, należy rozważyć wadę wierzchołkową2 i należy wykonać procedurę podparcia wierzchołkowego w celu rozwiązania problemu.
Sacrocolpopexy jest złotym standardem leczenia wypadania wierzchołkowego3. Jednak sakrokolpopeksja jest związana z zaburzeniami defekacji de novo z powodu niedrożności ujścia4. Pektopeksja, nowa technika naprawy wierzchołka, jest podobna do sakrokolpopeksji pod względem skuteczności klinicznej, z minimalnymi zaburzeniami defekacji4. Zastosowanie siatki syntetycznej w sacrocolpopeksji i pektopeksji w celu wsparcia wierzchołkowego zwiększyło wskaźniki sukcesu5.
Jednak implantacja syntetycznej siatki wiązała się z komplikacjami, takimi jak perforacja pęcherza, dróg moczowych i jelit, co skutkowało infekcją i bólem6. Produkcja siatek przezpochwowych na wypadanie została zakazana przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w kwietniu 2019 r., co sugeruje zbliżające się ograniczenia dotyczące stosowania siatki w naprawie jamy brzusznej POP6. Dlatego dla takich pacjentek potrzebne są alternatywne opcje postępowania uroginekologicznego.
Obecne badanie donosi o rozwoju laparoskopowej niesiatkowej pectopeksji szyjki macicy (LNMCP) w terapii wypadania wierzchołkowego bez użycia syntetycznej siatki, eliminując w ten sposób ryzyko powikłań związanych z siatką.
Protokół
Protokół z użyciem LNMCP został przeprowadzony po zatwierdzeniu przez Institutional Review Board of The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital w dniu 1 marca 2021 r. (numer zatwierdzenia IRB 2021-040). Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę na publikację przed poddaniem się zabiegowi. Do badania włączono wszystkie kobiety, u których zdiagnozowano objawowe POP i cystocele lub opadnięcie macicy POP-Q w stadium 2 lub wyższym. Wykluczono kobiety z historią operacji wypadania, stwierdzonym nowotworem złośliwym szyjki macicy lub dysplazją szyjki macicy, problemami językowymi, zamiarem zachowania płodności, przeciwwskazaniami do operacji laparoskopowej, takimi jak ryzyko ciężkich zrostów oraz tymi, które nie są dostępne do obserwacji.
1. Przygotowanie pacjenta
- Omów korzyści i ryzyko związane z zabiegiem, a także ryzyko powikłań, takich jak niekontrolowane krwawienie wymagające transfuzji krwi, konwersja do laparotomii, zakażenie pooperacyjne i nawrót POP.
- Wykonaj operację w znieczuleniu ogólnym i intubacji dotchawiczej zgodnie z poprzednim raportem7. Antybiotyki profilaktyczne, takie jak cefuroksym podawany dożylnie (1,5 g, patrz tabela materiałów) należy podawać każdemu pacjentowi 30 minut przed indukcją znieczulenia.
- Profilaktykę zakrzepicy okołooperacyjnej należy rozpocząć u kobiet za pomocą iniekcji sodowej enoksaparyny (4 000 AxaIU, patrz tabela materiałów) zgodnie z protokołami szpitalnymi.
2. Przygotowanie do LNMCP
- Po sterylizacji skóry ustal porty (patrz Tabela Materiałów) przy użyciu standardowych technik7: port pępowinowy 10 mm, port 5 mm po prawej stronie i dwa lewostronne porty o wymiarach 5 mm każdy po lewej stronie podbrzusza.
- Podczas operacji należy uważnie monitorować parametry życiowe pacjenta z pomocą anestezjologa.
UWAGA: Podczas znieczulenia należy stale oceniać natlenienie, wentylację, krążenie i temperaturę pacjenta. - Utrzymuj ciśnienie w jamie brzusznej na poziomie 12 mmHg i natężenie przepływu gazu 20 l/min7.
3. Procedura LNMCP
- Wykonaj laparoskopową histerektomię nadszpikową z obustronną resekcją jajników, jak wcześniej opisali Lyons i wsp.8.
- Aby wykonać szyjkę macicy, zszyj, podwiąż i przymocuj więzadło okrągłe do kikuta szyjki macicy za pomocą stałego szwu (rozmiar 2, patrz Tabela materiałów) w przesmyku macicy, zaczynając od pozycji godziny 3 po prawej stronie w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, wykonując ruchy obwodowe igłą wokół szyjki macicy, aby wykonać jedną rundę do pozycji wyjściowej (Rysunek 1). Zaciśnij i zabezpiecz ścieg po zakończeniu szyjki macicy (Rysunek 2).
- Osadź szew (rozmiar 2) w więzadle okrągłym, aż do więzadła biodrowo-pektynowego (Rysunek 3).
- Odsłoń więzadło biodrowo-pektynowe w pobliżu punktów orientacyjnych, w tym więzadła okrągłego i zatartej tętnicy pępowinowej. Naciąć otrzewną na długość około 8 cm wzdłuż wewnętrznej krawędzi więzadła okrągłego w kierunku ściany miednicy, aż do osiągnięcia więzadła biodrowo-pektynowego. Zlokalizuj tylną część więzadła biodrowo-pektynowego bezpośrednio pod żyłą biodrową zewnętrzną.
- Przełóż szew (rozmiar 2) przez więzadło biodrowo-pektynowe, aby zapewnić zakotwiczenie bez naprężeń (Rysunek 4).
- Powtórz kroki 3.2-3.5 po drugiej stronie miednicy.
- Wykonaj ponowną otrzewnową za pomocą wchłanialnego szwu (rozmiar 2-0, patrz tabela materiałów).
- Wykonaj operację kolporrhaphy przedniego i/lub tylnego i/lub przeciw nietrzymaniu moczu przed LNMCP, jeśli jest to wskazane9.
UWAGA: Miednica pooperacyjna i schemat pokazane odpowiednio na Rysunek 5 i Rysunek 6, odpowiednio, ilustrują technikę LNMCP.
4. Postępowanie pooperacyjne
- Rejestruj parametry śródoperacyjne i pooperacyjne, w tym utratę krwi na podstawie drenażu próżniowego, czas operacji LNMCP i powikłania okołooperacyjne.
- Udokumentuj główne wyniki, w tym obiektywne i subiektywne wskaźniki sukcesu.
UWAGA: Obiektywną miarą sukcesu chirurgicznego jest brak jakiegokolwiek wypadania wykraczającego poza błonę dziewiczą, irytujące wybrzuszenie lub leczenie nawracającego wypadania9. Subiektywny sukces jest definiowany jako ogólne wrażenie pacjenta (PGI) ≤2, w oparciu o Skalę Poprawy PGI10. - Przepisz małą dawkę estriolu dopochwowego przez co najmniej 6 tygodni po zabiegu.
- Poproś pacjentkę o wykonywanie ćwiczeń dna miednicy począwszy od 8 tygodni po zabiegu.
- Wykonuj obserwację po operacji w odstępach 6 tygodni, 6 miesięcy i ponownie 1 rok później. Przeprowadź badanie ginekologiczne pacjentek, które powinny wypełnić kwestionariusz Skali Poprawy PGI10.
Wyniki
W ciągu ostatniego roku u 16 pacjentek z sukcesem wykonano zabieg LNMCP. Obliczony średni wiek wynosił 58,5 lat (SD 8,0). Wszystkie kobiety zgodziły się na wizyty kontrolne w szpitalu po średnim czasie 6,6 miesięcy (SD 3,8). Średnia szacowana utrata krwi wyniosła 73,1 mL (SD 51,1). Średni czas operacji wynosił 67,8 min (SD 15,5). Nie wystąpiły żadne powikłania. Tylko jedna pacjentka skarżyła się na sporadyczny, niewielki ból w dolnej części brzucha. Wyniki wykazały 100% obiektywnego wskaźnika sukcesu do czasu ostatniej wizyty kontrolnej, podczas gdy subiektywny wskaźnik sukcesu wyniósł 93,8% (Tabela 1).
Rysunek 1: Cerclage szyjki macicy. Wykonano szwy obwodowe wokół szyjki macicy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Zakończenie cerklażu szyjki macicy. Szew został zaciśnięty i zabezpieczony wokół szyjki macicy, analogicznie do cerklażu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rycina 3: Szew osadzony w więzadle okrągłe. Szew przeprowadzono przez więzadło okrągłe i osadzono w nim aż do więzadła biodrowo-grzebieniowego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 4: Szew przeprowadzony przez więzadło biodrowo-grzebieniowe. Szew przeprowadzono przez więzadło biodrowo-grzebieniowe, aby zapewnić zakotwiczenie szwu bez napięcia. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 5: Miednica po operacji. Szyjka macicy została uniesiona do stopnia 0 wg skali POP-Q, aby uniknąć nadkorekcji i zapewnić zakotwiczenie bez napięcia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 6: Schemat opisujący technikę LNMCP. Dzięki cerklażowi szyjki macicy, umieszczeniu szwu w więzadle okrągłym oraz przymocowaniu szwu do więzadła biodrowo-grzebieniowego, metoda LNMCP wykorzystuje wyłącznie szwy do leczenia wypadania szczytu pochwy, eliminując powikłania związane z erozją siatki. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Podstawowe cechy demograficzne uczestników oraz wyniki LNMCP obejmujące 16 przypadków | |
| Wiek | 58,5±8,0 lat |
| BMI (wskaźnik masy ciała) | 24.0±3.3 |
| Parzystość | 2.1±0.9 |
| stopień POP-Q, zakres | 2--4 |
| Ba | 2,0±2,1 cm |
| Bp | -1,5±1,3 cm |
| C | 2,1±1,8 cm |
| Czas trwania operacji | 67,8±15,5 min |
| Szacowana utrata krwi | 73,1±51,1 ml |
| Czas trwania obserwacji | 6,6±3,8 miesiąca |
| powikłania | Ponieważ nie dostarczono tekstu źródłowego do przetłumaczenia, proszę o przesłanie materiałów, które wymagają translacji na język polski. |
| Obiektywny wskaźnik sukcesu | 100% |
| Subiektywny odsetek sukcesów (PGI≤ 2) | 93.80% |
Tabela 1: Wyjściowe cechy demograficzne uczestników oraz wyniki LNMCP w 16 przypadkach.Parametry obejmują czas operacji, szacowaną utratę krwi, czas obserwacji, powikłania oraz obiektywne i subiektywne wskaźniki sukcesu. BMI = wskaźnik masy ciała. POP-Q, Ba, Bp i C odnoszą się do wyników związanych z pomiarem obniżenia narządów miednicy. PGI = ogólne wrażenie pacjenta.
Dyskusja
POP jest bardzo rozpowszechniony wśród kobiet, niekorzystnie wpływając na jakość życia pacjentów. Wzrost liczby osób starszych w znacznym stopniu przyczynił się do wzrostu liczby kobiet, u których zdiagnozowano TZO, oraz osób zainteresowanych interwencją profilaktyczną w ciągu ostatnich 40 lat11. Wypadanie może obejmować cystocele związane z przednią ścianą pochwy i odbytnicy wpływające na tylną ścianę pochwy lub wierzchołek. POP obejmuje głównie cystocele, a kobiety, które cierpią na cystocele na błonie dziewiczej lub poza błoną dziewiczą, najczęściej mają jednocześnie ubytek wierzchołkowy12. Dlatego interwencje mające na celu przywrócenie podparcia wierzchołkowego mają kluczowe znaczenie w większości interwencji chirurgicznych w przypadku POP.
Dostępnych jest kilka procedur przywracania podparcia wierzchołkowego. Laparoskopowa sakrokolpopeksja stanowi podstawę terapii wypadania wierzchołkowego, z wysokimi wskaźnikami powodzenia i długoterminową trwałością3. Jednak siatka wypełnia przestrzeń miednicy niosącą kość krzyżową i pochwę, zmniejszając i ograniczając ruch okrężnicy, powodując ból podczas wypróżniania13. Laparoskopowa pektopeksja może zastąpić sakrokolpopeksję w leczeniu wypadania wierzchołkowego. Technika ta polega na wykorzystaniu bocznych składników więzadła biodrowo-pektynowego do naprawy wypadających tkanek. Pektopeksja zmniejszała częstość zaburzeń wypróżniania, zapewniając, że przestrzeń miednicy odbytnicy nie jest zmniejszona13.
Jednak obie procedury wykorzystują syntetyczną siatkę do podparcia, co powoduje powikłania, takie jak perforacja siatki w pęcherzu, drogach moczowych i jelitach, infekcje i ból miednicy5. Ponadto siatka syntetyczna jest droga, co ogranicza jej zastosowanie na obszarach o ograniczonych zasobach. Dlatego opracowaliśmy procedurę zawieszenia bez siatki, znaną jako LNMCP.
LNMCP opiera się na następujących kluczowych cechach:
Zachowanie szyjki macicy
Szyjka macicy jest kluczową strukturą w układzie zawieszenia miednicy. Zapewnia przyczep do więzadeł kardynalnych i maciczo-krzyżowych. Zachowanie szyjki macicy jest preferowane w celu zwiększenia stabilności mocowania w okolicy wierzchołkowej14. Podczas histerektomii nadszpikowej zachowanie części dolnego odcinka macicy powoduje powstanie kikuta szyjki macicy w kształcie grzyba i mocne utrwalenie szyjki macicy na szyjce macicy.
Identyfikacja więzadła biodrowo-pektynowego
Więzadło biodrowo-pektynowe przygotowuje się zaczynając od nacięcia chirurgicznego powierzchownie przylegającego do więzadła okrągłego, znajdującego się obok zewnętrznych naczyń biodrowych i anatomicznie nerwu zasłonowego15. Tkanka miękka w tym obszarze jest usuwana w celu odsłonięcia więzadła biodrowo-pektynowego bez uszkodzenia korony pośmiertnej, zespolenia między żyłami biodrowymi zewnętrznymi a zasłonowymi16.
Szyjka macicy
Szew pierścieniowy wokół cieśni szyjki macicy zapewnia mocne mocowanie szyjki macicy do szyjki macicy i zapobiega rozerwaniu kikuta szyjki macicy.
Szew osadzony w więzadle okrągłym
Zawieszenie wytwarza znaczne napięcie między kikutem szyjnym a więzadłem biodrowo-pektynowym. Nagi szew o dużej wytrzymałości na rozciąganie może uszkodzić sąsiednie narządy, takie jak jelita i pęcherz moczowy. Dlatego szew osadzony w otaczającym więzadle może zapobiec takim powikłaniom.
Zawieszenie bez naprężeń
Szyjka macicy jest podniesiona do etapu POP-Q 0, aby uniknąć nadmiernej korekcji i zapewnić zakotwiczenie bez naprężeń.
To badanie pilotażowe przedstawia nową procedurę znaną jako LNMCP wykorzystującą wyłącznie szwy do leczenia wypadania wierzchołka. LNMCP wykazał doskonałe bezpieczeństwo, skuteczność i wykonalność. Obecne dane wskazują na korzystne wyniki, z szacowaną utratą krwi, czasem operacji oraz obiektywnymi i subiektywnymi parametrami sukcesu porównywalnymi z tymi uzyskanymi podczas laparoskopowej pektopeksji13. Co więcej, LNMCP unika stosowania siatki syntetycznej, eliminując w ten sposób wszelkie ryzyko związanych z tym powikłań i zmniejszając koszty leczenia dla pacjentów. Dzięki temu jest łatwy do wykonania nawet w obszarach o ograniczonych zasobach i bez dostępu do siatki syntetycznej.
Jednak to badanie pilotażowe obejmuje niewielką liczbę przypadków i przedstawia wyniki krótkoterminowe, co stanowi ograniczenie. Potrzebne są dodatkowe badania obejmujące duże serie przypadków i szeroko zakrojone działania następcze, aby potwierdzić zachęcające wyniki.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie pozostają w konflikcie interesów.
Podziękowania
Dziękujemy wszystkim pacjentom, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu pilotażowym oraz personelowi, który pomagał nam w naszych badaniach.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Cefuroksym Sód do wstrzykiwań (1,5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| Trokary ENDOPATH XCEL | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0,4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Szew poliestrowy | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoskopia | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (poliglaktyna 910) Szew | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
Bibliografia
- Brown, H. W., et al. International urogynecology consultation chapter 1 committee 2: Epidemiology of pelvic organ prolapse: prevalence, incidence, natural history, and service needs. International Urogynecology Journal. 33 (2), 173-187 (2022).
- Karmakar, D. Commentary to "Defining normal apical vaginal support: a relook at the POSST study". International Urogynecology Journal. 30 (1), 53-54 (2019).
- Nygaard, I. E., et al. Abdominal sacrocolpopexy: A comprehensive review. Obstetrics & Gynecology. 104 (4), 805-823 (2004).
- Noé, K. G., Schiermeier, S., Alkatout, I., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. Journal of Endourology. 29 (2), 210-215 (2015).
- Szymczak, P., Grzybowska, M. E., Wydra, D. G. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - A systematic review of the literature. Neurourology and Urodynamics. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Rovner, E., de Tayrac, R., Kirschner-Hermanns, R., Veit-Rubin, N., Anding, R. Is polypropylene mesh material fundamentally safe for use as a reconstructive material in vaginal surgery: ICI-RS 2019. Neurourology and Urodynamics. 39, Suppl 3 132-139 (2020).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. Journal of Visualized Experiments. (143), e58410(2019).
- Lyons, T. L. Laparoscopic supracervical hysterectomy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 27 (2), 441-450 (2000).
- IJsselmuiden, M. v Hysteropexy in the treatment of uterine prolapse stage 2 or higher: laparoscopic sacrohysteropexy versus sacrospinous hysteropexy-A multicentre randomised controlled trial (LAVA trial). BJOG. 127 (10), 1294(2020).
- Chatziioannidou, K., Veit-Rubin, N., Dallenbach, P. Laparoscopic lateral suspension for anterior and apical prolapse: a prospective cohort with standardized technique. International Urogynecology Journal. 33 (2), 319-325 (2022).
- Wu, J. M., Hundley, A. F., Fulton, R. G., Myers, E. R. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstetrics & Gynecology. 114 (6), 1278-1283 (2009).
- Elliott, C. S., Yeh, J., Comiter, C. V., Chen, B., Sokol, E. R. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. The Journal of Urology. 189 (1), 200-203 (2013).
- Obut, M., Oglak, S. C., Akgol, S. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 10 (2), 96-103 (2021).
- Petros, P. The integral system. Central European Journal of Urology. 64 (3), 110-119 (2011).
- Noe, K. G., Spuntrup, C., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A randomised comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpo-cervicopexy to the new laparoscopic pectopexy. Short-term postoperative results. Archives of Gynecology and Obstetrics. 287 (2), 275-280 (2013).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: Clinical applications in gynaecology. Folia Morphologica. 80 (4), 776-785 (2021).
Przedruki i uprawnienia
