Artykuł metodologiczny

Ciągłe dopplerowskie badanie ultrasonograficzne żylno-tętnicze podczas wyzwania przed obciążeniem

5.6K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/64410

⸱

20 stycznia 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Health Sciences North Research Institute, 2Flosonics Medical, 3Northern Ontario School of Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

Krzywa Franka-Starlinga-Sarnoffa jest klinicznie ważna i opisuje związek między obciążeniem wstępnym serca a wydajnością. Niniejszy raport ilustruje nowatorską metodę jednoczesnej szybkości dopplerowskiej żyły szyjnej i tętnicy szyjnej jako przejściowych substytutów odpowiednio obciążenia wstępnego i wyjściowego serca; Takie podejście jest możliwe dzięki bezprzewodowemu, ubieralnemu badaniu ultrasonograficznemu Doppler.

Streszczenie

Wyzwanie przed obciążeniem (PC) to kliniczny manewr, który, po pierwsze, zwiększa wypełnienie serca (tj. obciążenie wstępne), a po drugie, oblicza zmianę pojemności minutowej serca. Zasadniczo, PC jest podejściem przyłóżkowym do testowania krzywej Franka-Starlinga-Sarnoffa (tj. "funkcji serca"). Zwykle krzywa ta ma strome nachylenie, tak że niewielka zmiana obciążenia wstępnego serca generuje dużą zmianę objętości wyrzutowej (SV) lub rzutu serca. Jednak w różnych stanach chorobowych nachylenie tej zależności spłaszcza się tak, że zwiększenie objętości do serca prowadzi do niewielkiego wzrostu SV. W tym patologicznym scenariuszu jest mało prawdopodobne, aby dodatkowe obciążenie wstępne serca (np. płyn dożylny) było fizjologicznie skuteczne i może prowadzić do szkód, jeśli dojdzie do przekrwienia narządów. Dlatego wnioskowanie zarówno o obciążeniu wstępnym, jak i wyjściowym serca jest klinicznie użyteczne, ponieważ może kierować dożylną (IV) resuscytacją płynów. W związku z tym celem tego protokołu jest opisanie metody jednoczesnego śledzenia substytutów obciążenia wstępnego i wyjściowego serca za pomocą nowatorskich, bezprzewodowych, nadających się do noszenia ultradźwięków podczas dobrze zweryfikowanego wyzwania przed obciążeniem.

Wprowadzenie

U swoich podstaw krzywa Franka-Starlinga-Sarnoffa opisuje zależność między obciążeniem wstępnym serca a wydajnością1,2,3,4. Historycznie rzecz biorąc, krzywa ta jest przedstawiana przez wykreślenie ciśnienia w prawym przedsionku na odciętej i rzutu serca lub objętości wyrzutowej (SV)5 na rzędnej. Ocena nachylenia tej krzywej jest klinicznie ważna, ponieważ związek między wypełnieniem serca a wyjściem jest dynamiczny; W ten sposób nachylenie krzywej informuje o strategii resuscytacji1,4. W szczególności, jeśli nachylenie krzywej Franka-Starlinga-Sarnoffa (tj. "funkcji serca") jest strome, wówczas zwiększenie obciążenia wstępnego (np. podanie dożylne płynu) zwiększa wydajność. Z drugiej strony, jeśli nachylenie krzywej czynności serca jest płytkie, to podanie dożylnego płynu (IV) nie zwiększa SV2.

Wiedza o tym, kiedy płyn dożylny zwiększa lub nie zwiększa SV, jest ważna, aby lekarz prowadzący leczenie mógł uniknąć fizjologicznie nieefektywnego płynu4,6, innymi słowy, scenariusz, w którym podanie płynu dożylnego pacjentowi nie zwiększa SV7,8. Identyfikacja tego stosunkowo powszechnego stanu klinicznego odbywa się za pomocą prowokacji przed obciążeniem (PC), która jest manewrem klinicznym, który "testuje" nachylenie krzywej czynności serca3. PC uzyskuje się poprzez szybkie zwiększenie wypełnienia serca i pomiar zmiany w SV9. Jak wyżej, płyn dożylny może działać jak PC, podobnie jak manewry grawitacyjne, takie jak przesuwanie głowy poniżej poziomu serca (tj. ustawianie Trendelenburga)10 lub przechodzenie z pozycji półleżącej do leżącej na plecach z nogami uniesionymi (tj. pasywne unoszenie nóg)11. W rzeczywistości pasywne podnoszenie nóg (PLR) jest dobrze akceptowanym i sprawdzonym komputerem PC, który jest stosowany na nowoczesnych oddziałach intensywnej terapii i zalecany przez ekspertów przed podaniem płynów dożylnych podczas resuscytacji sepsy4,12. Co ważne, sugeruje się, że podczas PLR klinicysta powinien zmierzyć zarówno obciążenie wstępne serca (np. zmiana ciśnienia w prawym przedsionku), jak i dane wyjściowe (np. zmianę SV), aby odpowiednio przetestować krzywą czynności serca13. Jednak ta pierwsza metoda jest rzadko wykonywana, ponieważ jednoczesne pomiary są uciążliwe i często wymagany jest inwazyjny cewnik umieszczony w prawym przedsionku.

Ultrasonograficzne substytuty wypełniania i wylewu serca zyskały na popularności w ciągu ostatnich kilku dekad, szczególnie na oddziałach ratunkowych i intensywnej terapii2,14. W szczególności jednoczesna ocena zarówno żyły wielkiej, jak i dużej tętnicy działa jako substytut odpowiednio obciążenia wstępnego i wyjścia serca2,15. Na przykład stwierdzono, że zmiany morfologiczne w Dopplerze żyły wielkiej śledzą ciśnienie w prawym przedsionku - dotyczy to wewnętrznej żyły szyjnej16,17,18, żyły wątrobowe i wrotne19, żyła główna górna20, żyła główna dolna21, żyły udowe22, a nawet żyły wewnątrznerkowe23. Tak więc velocimetria dopplerowska działa jako substytut wypełnienia serca2. Jednak Doppler dużej tętnicy może przejściowo śledzić zmiany w pojemności minutowej serca. Na przykład, pomiary czasu skurczowego tętnicy szyjnej wspólnej24,25, velocity26,27,28, oraz flow 29,30 okazały się obiecujące w wykrywaniu zmian SV.

Nowatorskie, bezprzewodowe, nadające się do noszenia, ultrasonografia dopplerowska z falą ciągłą, które jednocześnie intonuje zarówno żyłę szyjną wewnętrzną, jak i tętnicę szyjną wspólną, zostało wcześniej opisane14,15,27,28,31,32,33,34,35,36. W niniejszym artykule przedstawiono metodę wykorzystującą to urządzenie podczas powszechnie stosowanego, klinicznego komputera PC - pasywnego unoszenia nóg. Ponadto morfologie dopplerowskie tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej wspólnej podczas PC są opisane jako możliwe substytuty odpowiednio obciążenia wstępnego i wyjściowego serca. Protokół ten jest ważny klinicznie, ponieważ zapewnia zarówno praktyczną, jak i fizjologiczną podstawę do przyszłych badań na pacjentach. Na przykład pacjenci hospitalizowani (np. w okresie okołooperacyjnym, sepsa, w stanie krytycznym) i ambulatoryjni (np. zastoinowa niewydolność serca, dializa) mogą być monitorowani za pomocą metody lub jej modyfikacji opisanych poniżej.

Protokół

Podczas wykonywania wyzwania przed załadowaniem za pomocą bezprzewodowego, noszonego na ciele systemu ultrasonograficznego Doppler, użytkownik powinien rozważyć kilka kluczowych kroków. Uzyskano pisemną i świadomą zgodę na ten protokół; badanie zostało ocenione i zatwierdzone przez Radę ds. Etyki Badań Naukowych Nauk o Zdrowiu North. Zastosowane procedury były zgodne z lokalnymi standardami etycznymi Komitetu ds. Eksperymentów na Ludziach oraz z Deklaracją Helsińską z 1975 roku.

1. Identyfikacja odpowiedniego pacjenta

  1. Zidentyfikuj pacjenta, na którym zostanie umieszczony noszony ultrasonograf dopplerowski. Upewnij się, że pacjent jest spokojny i względnie nieruchomy, aby zminimalizować fonację i deglutycję na czas trwania oceny (1-5 minut).
  2. Ułóż pacjenta w pozycji półleżącej lub pół-Fowlera na łóżku szpitalnym lub noszach. W szczególności wyreguluj łóżko tak, aby tułów znajdował się pod kątem 30-45° powyżej poziomu.

2. Uzyskiwanie sygnałów Dopplera tętnicy szyjnej i wewnętrznej szyjki

  1. Włącz USG Dopplera do noszenia, naciskając okrągły przycisk na środku urządzenia ultrasonograficznego. Niebieskie światła na obrzeżach przycisku będą migać, sygnalizując, że urządzenie jest włączone i gotowe do sparowania z urządzeniem inteligentnym.
  2. Włącz dedykowaną aplikację na urządzeniu inteligentnym. Naciśnij przycisk start w aplikacji urządzenia inteligentnego. Obserwuj listę wyświetlaną w aplikacji, pokazującą wykrywalne, nadające się do noszenia urządzenia ultradźwiękowe znajdujące się w fizycznej odległości od urządzenia inteligentnego. Dopasuj numer umieszczony na czole żądanego aparatu ultrasonograficznego do wskazanego urządzenia na liście aplikacji. Naciśnij połącz, aby sparować żądane urządzenie ultradźwiękowe z aplikacją.
  3. Upewnij się, że żądane urządzenie ultradźwiękowe jest sparowane, obserwując białe światła wokół przycisku pośrodku urządzenia. Naciśnij przycisk Correct w aplikacji urządzenia inteligentnego, aby zakończyć parowanie.
  4. Nałóż niewielką ilość żelu ultradźwiękowego na dużą powierzchnię klina przetwornika z tyłu urządzenia ultrasonograficznego.
    UWAGA: Aplikacja żelu wytwarza charakterystyczny artefakt sygnału dopplerowskiego, który można zobaczyć w aplikacji na urządzenie inteligentne.
  5. Dotknij dużej powierzchni klina przetwornika, aby upewnić się, że urządzenie jest aktywne i sparowane z aplikacją urządzenia inteligentnego. Upewnij się, że głośność w aplikacji urządzenia inteligentnego jest włączona, naciskając przycisk ikony głośności w prawym górnym rogu ekranu aplikacji.
  6. Przy lekko wyprostowanej szyi pacjenta zwróć uwagę na wypukłość krtani i przytrzymaj urządzenie ultrasonograficzne tak, aby duża powierzchnia klina przetwornika była skierowana w dół w kierunku serca pacjenta. Umieść klin urządzenia na bocznej stronie wypukłości krtani pacjenta. Poszukaj odpowiedzi dźwiękowej i wizualnej w aplikacji na urządzenie inteligentne: górna część aplikacji wyświetli widmo fal dla tętnicy szyjnej i żyły szyjnej. Dolna część aplikacji określa ilościowo skorygowany czas przepływu (ccFT) dla każdego cyklu pracy serca, wyświetlany jako zielone paski.
  7. Przesuń powierzchnię przetwornika na szyję pacjenta na boki od prostopadłej płaszczyzny zdefiniowanej przez tchawicę, aż widmo dopplerowskie tętnicy szyjnej zostanie wykryte zarówno wizualnie, jak i dźwiękowo w aplikacji urządzenia inteligentnego.
    UWAGA: U większości pacjentów dźwiękowe i wizualne widma dopplerowskie tętnicy szyjnej i żyły szyjnej są wykrywane w odległości kilku centymetrów od bocznej granicy krtani
    8. .

3. Optymalizacja sygnałów dopplerowskich tętnicy szyjnej i wewnętrznej tętnicy szyjnej

  1. Trzymając urządzenie w miejscu, obserwuj widmo dopplerowskie tętnicy szyjnej i jego cechy w górnej części wyświetlacza aplikacji. Dobry sygnał dopplerowski tętnicy szyjnej jest identyfikowany przez charakterystyczny gwałtowny skok w górę z dobrym stosunkiem sygnału do szumu i wyraźnym wcięciem dikrocytycznym, które wyznacza koniec skurczu mechanicznego. Aplikacja automatycznie rozpocznie śledzenie widma dopplerowskiego po uzyskaniu wystarczająco silnego sygnału, oznaczonego białą linią wokół maksimum przebiegu.
  2. Trzymając urządzenie w miejscu, obserwuj pomiary prędkości za pomocą skali w lewym górnym rogu wyświetlacza urządzenia inteligentnego. Korzystając z automatycznego śledzenia nad maksimum tętnicy szyjnej, upewnij się, że ślad mieści się w typowym zakresie. Szczytowa prędkość skurczowa tętnicy szyjnej wynosi zwykle od 50 cm/s do 120 cm/s, a końcowa prędkość rozkurczowa jest zwykle mniejsza niż 20 cm/s.
  3. Powoli przesuń urządzenie ultrasonograficzne lekko na bok o kilka milimetrów, patrząc na dikrotyczne wcięcie na widmie tętnicy, aby upewnić się, że niezawodnie obserwuje się wyraźny nadir prędkości. Jeśli prędkość karbu dikrotycznego staje się trudna do zauważenia, powtórz ten krok, ale przesuń urządzenie ultradźwiękowe przyśrodkowo.
  4. Powtórzyć kroki 3.1-3.3 nad przeciwległą tętnicą szyjną, aby ocenić obecność wyraźniejszej prędkości karbu dikrotycznego.
  5. Po zaobserwowaniu obecności wyraźnej prędkości karbu dikrotycznego na obu tętnicach szyjnych, wybierz stronę szyi, do której urządzenie będzie przylegać. Wybierz stronę o najbardziej oczywistej prędkości karbu dikrotycznego. Jeśli obie strony szyjki mają jednakowo akceptowalne prędkości karbu dikrotycznego, wybierz stronę szyi o najbardziej wytrzymałym wewnętrznym spektrum dopplerowskim.

4. Przyklejanie ultrasonografu do szyi

  1. Przygotuj się do przyklejenia urządzenia do wybranej tętnicy szyjnej, wizualnie odnotowując, gdzie na szyi uzyskano najlepszy sygnał. W razie potrzeby użyj pisaka do znakowania skóry, aby określić optymalną pozycję umieszczenia. Podnieś urządzenie z szyjki i usuń podkład ochronny z kleju przymocowanego do urządzenia ultradźwiękowego.
  2. Obserwuj powierzchnię przetwornika na urządzeniu ultrasonograficznym i określ, czy pozostała wystarczająca ilość żelu ultradźwiękowego. W razie potrzeby ponownie nałóż niewielką ilość żelu ultradźwiękowego na powierzchnię głowicy. Usuń nadmiar żelu ultradźwiękowego z szyi, który mógł pozostać podczas wykrywania sygnału, ponieważ może to zakłócać przyleganie urządzenia.
  3. Umieść urządzenie z powrotem na szyi w miejscu określonym w kroku 4.1, z dużą powierzchnią klina przetwornika skierowaną w dół w kierunku serca. Wygładź skrzydełka kleju w poprzek szyi. Usuń podkład ochronny z końcówek kleju po dokręceniu; Przyłóż folię do skóry, aby całkowicie przymocować urządzenie do szyi. Monitoruj widma tętnicy szyjnej i szyjnej przez cały czas przylegania, aby upewnić się, że sygnał nie zostanie utracony.

5. Wykonywanie wyzwania przed załadowaniem za pomocą pasywnego podnoszenia nogi (PLR)

  1. Upewnij się, że pacjent znajduje się w pozycji półleżącej na łóżku szpitalnym lub noszach, jak określono w kroku 1.2.
  2. Wyczyść dane aplikacji urządzenia inteligentnego, naciskając przycisk restartu w aplikacji urządzenia inteligentnego. Naciśnij przycisk rozpocznij ocenę w aplikacji na urządzenie inteligentne, aby uzyskać podstawowe miary dla pasywnego podnoszenia nóg (PLR). Rozpocznij od 30-60 s spoczynkowej linii wyjściowej z pacjentem w pozycji półleżącej na łóżku szpitalnym lub noszach. Poszukaj znacznika wyświetlanego w dolnej części wyświetlacza aplikacji, który oznacza początek oceny.
  3. Przygotuj środki niezbędne do wykonania PLR (np. w razie potrzeby uzyskaj dodatkową pomoc pielęgniarską).
  4. Gdy będziesz gotowy do wykonania PLR, naciśnij znacznik interwencji w aplikacji urządzenia inteligentnego, aby oznaczyć początek wyzwania wstępnego ładowania (w tym przypadku PLR). Poszukaj znacznika wyświetlanego w dolnej części wyświetlacza aplikacji, który oznacza początek interwencji. Wykonaj PLR; Nie dotykając pacjenta, należy przestawić łóżko szpitalne lub nosze tak, aby tułów przesunął się w dół do poziomu, a nogi uniosły się do 30-45° ponad poziom.
    UWAGA: Użytkownik musi dołożyć wszelkich starań, aby pacjent był w pełni pasywny podczas tego manewru.
  5. Utrzymuj pacjenta w pozycji PLR przez 90-120 s.
    UWAGA: Podczas całego manewru konieczne jest, aby pacjent utrzymywał szyję całkowicie nieruchomo, aby nie zmienić kąta insonacji między powierzchnią przetwornika a naczyniami w szyi. W razie potrzeby ręcznie ustabilizuj szyję pacjenta.
  6. Obserwuj widmo dopplerowskie szyjki w aplikacji urządzenia inteligentnego podczas interwencji; oceń zmiany bezwzględnej prędkości żyły szyjnej i jej wzorca jako substytutu ciśnienia w żyle szyjnej.
  7. Obserwuj ewolucję zielonych pasków w aplikacji na urządzeniu inteligentnym podczas interwencji; oceń zmiany w ccFT przed i po rozpoczęciu wyzwania wstępnego ładowania. Aplikacja na urządzenia inteligentne automatycznie określa ilościowo ccFT dla każdego cyklu pracy serca i przedstawia to jako zielony pasek.
  8. Po zakończeniu interwencji naciśnij przycisk Zakończ ocenę w aplikacji urządzenia inteligentnego. Poszukaj znacznika, który zostanie wyświetlony w dolnej części wyświetlacza aplikacji, aby oznaczyć koniec oceny.
  9. Przywróć pacjenta z powrotem do pozycji wyjściowej, półleżącej.
  10. W razie potrzeby naciśnij przycisk Zapisz w aplikacji urządzenia inteligentnego, aby zapisać ocenę i wyeksportować pliki danych (więcej informacji można znaleźć w dodatkowych uwagach dotyczących danych).

6. Obserwowanie zmian w czasie przepływu skorygowanego przez tętnicę szyjną (ccFT) w aplikacji na urządzenia inteligentne po zakończeniu oceny

  1. Obserwuj ocenione zmiany w ccFT wyświetlane w żółtym polu w prawym dolnym rogu aplikacji.
    UWAGA: Aplikacja na urządzenie inteligentne automatycznie określa ilościowo zmiany ccFT między zarejestrowanymi pomiarami linii bazowej a pomiarami prowokacyjnym/interwencyjnym obciążenia wstępnego.
  2. Naciśnij przycisk Zapisz w aplikacji i poczekaj, aż dane zostaną podzielone na następujące pliki: dwa pliki w formacie .txt zawierające dane IQ i Tick ze sprzętu urządzenia Dopplera; jeden plik w formacie PKL zawierający informacje o spektrogramie (użyj go do wizualizacji danych zebranych w czasie rzeczywistym online); oraz dwa pliki w formacie .json zawierające informacje o sesji (takie jak data i godzina, ustawienia sprzętowe urządzenia inteligentnego, ustawienia użytkownika i inne) oraz obliczenia w czasie rzeczywistym na cykl pracy serca.

Wyniki

W odniesieniu do interpretacji ciągłego dopplerowskiego badania USG żylno-tętniczego podczas próby obciążenia wstępnego, ogólne reakcje fizjologiczne przedstawiono na Ryc. 1, Ryc. 2, Ryc. 3 oraz Ryc. 4.

Po pierwsze, u pacjenta z prawidłową, wznoszącą się krzywą funkcji serca, niewielki wzrost obciążenia wstępnego serca (np. wnioskowany na podstawie dopplerowskiego badania żyły szyjnej) wiąże się z relatywnie dużym wzrostem objętości wyrzutowej (np. wskazanym przez augmentację ccFT)2,14,36; zilustrowano to na Rysunku 1. Wnioskowanie o zmianach ciśnienia w żyłach szyjnych (JVP) na podstawie widma dopplerowskiego żyły szyjnej podczas próby obciążenia wstępnego wymaga szerszego omówienia. Ponownie, zmienna fizjologiczna ta jest substytutem obciążenia wstępnego lub napełnienia serca. Normalnie, w pozycji pionowej, żyła szyjna jest zapadnięta, gdy ciśnienie w żyłach szyjnych jest niższe od ciśnienia atmosferycznego. W widmie dopplerowskim przekłada się to na relatywnie wysoką prędkość (tj. zazwyczaj powyżej 50 cm/s) przy minimalnych pulsacjach i niskiej amplitudzie (tj. intensywności lub „jasności” sygnału z żyły szyjnej). Następnie, jeśli ciśnienie w żyłach szyjnych wzrasta podczas manewru, średnica żyły zwiększa się (zaokrągla), jej prędkość spada (tj. zazwyczaj poniżej 50 cm/s), intensywność („jasność”) wzrasta, a kształt fali staje się bardziej pulsujący2,14,36. Jak pokazano na Rysunku 1, zmiana morfologii dopplerowskiej żyły wskazuje, że średnica żyły szyjnej uległa zwiększeniu (tj. spadek prędkości, wzrost amplitudy) i zaczyna ona odzwierciedlać odchylenia ciśnienia w prawym przedsionku. Choć nie przedstawiono tego na rysunku, przy zwiększonym ciśnieniu w prawym przedsionku fala „v” w późnym skurczu może rozdzielić jednofazową falę widoczną na Rysunku 1 na skurczową falę prędkości „s” oraz rozkurczową falę prędkości „d”2,14,36. W dotąd nieopublikowanych danych uzyskanych u zdrowych ochotników zaobserwowaliśmy, że morfologia dopplerowska żyły szyjnej była najdokładniejszym ultrasonograficznym pomiarem żylnym pozwalającym odróżnić stany niskiego obciążenia wstępnego od stanów wysokiego obciążenia wstępnego.

Z kolei nieprawidłowa odpowiedź została przedstawiona na Rysunku 2. Przykładem klinicznym takiej patofizjologii jest pacjent w stanie septycznym z hipowolemią i rozszerzeniem żył, u którego rozwija się septyczna dysfunkcja serca2,15,36. U takiego pacjenta występuje zmniejszony powrót żylny (co redukuje obciążenie wstępne serca, tzn. ciśnienie w prawym przedsionku lub ciśnienie żylne w żyłach szyjnych) przy jednoczesnym upośledzeniu funkcji serca2,15,35,36. W związku z tym, w stanie wyjściowym, u pacjenta tego obserwuje się ciągły obraz Dopplera w żyłach przy niskim JVP, który zwiększa się (tzn. staje się bardziej pulsacyjny) podczas próby obciążenia wstępnego, bez istotnego wzrostu ccFT. Opisuje to w istocie spłaszczoną krzywą funkcji serca.

Wyniki ciągłego badania Dopplerowskiego w naczyniach żylnych i tętniczych mogą również zaalarmować lekarza prowadzącego o problemach z samym PLR. Na przykład w niektórych sytuacjach PLR może nie zmobilizować wystarczającej ilości krwi żylnej z kończyn dolnych i krążenia trzewnego, aby wygenerować fizjologicznie skuteczne obciążenie wstępne4. Bez oceny napełniania serca mogłoby to doprowadzić do „fałszywie ujemnego” wyniku PLR. Jeśli jednak klinicysta zaobserwuje niewielką odpowiedź ccFT (tj. jako substytut objętości wyrzutowej) przy jednoczesnym braku zmian w Dopplerze żylnym (tj. jako substytut obciążenia wstępnego), może to zapowiadać nieskuteczność PLR, co przedstawiono na Ryc. 3.

Na koniec kluczowe jest, aby manewr PLR był zgodny ze swoją nazwą, co oznacza, że pacjent nie może wykonywać żadnego wysiłku w momencie opadania tułowia i unoszenia nóg13. Pozwala to uniknąć wyrzutu adrenergicznego, który mógłby zwiększyć funkcję serca niezależnie od powrotu żylnego; jednak, jak opisano na Rysunku 4, ten niepożądany scenariusz może być sygnalizowany przez parametry rosnącej objętości wyrzutowej w sygnale tętniczym w połączeniu z morfologią Dopplera żylnego, co sugeruje obniżone ciśnienie żylne.

Analiza rzutu serca; stan wyjściowy vs. pasywny uniesienie nóg; widma Dopplera; przepływy w tętnicy szyjnej i żyłach szyjnych.
Rycina 1: Zwiększone nachylenie krzywej funkcji serca. W przykładzie wyniku „normalnego” lub „oczekiwanego”, fala żylna przechodzi z postaci o wysokiej prędkości, niskiej amplitudzie i charakterze niepulsacyjnym do postaci o niższej prędkości, wyższej amplitudzie i charakterze pulsacyjnym. Pulsacyjna fala żylna może być zaznaczona sygnałem monofazowym, jak pokazano tutaj. Jednocześnie tętniczy obraz Dopplera wykazuje wzrost ccFT względem stanu wyjściowego, co sugeruje, że wzrost obciążenia wstępnego serca jest zrównoważony wzrostem rzutu serca. Reakcje te, rozpatrywane łącznie, wskazują na krzywą „funkcji serca” o stromym nachyleniu. Oś y na widmie reprezentuje prędkość w centymetrach na sekundę. Prędkość dodatnia jest skierowana w stronę mózgu (np. tętnica szyjna), natomiast prędkość ujemna jest skierowana w stronę serca (np. prędkość w żyłach szyjnych). Oś x na widmie to czas. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Analiza widma tętnicy szyjnej i żyły szyjnej; porównanie wykresów fal; poziom bazowy vs. pasywny uniesienie nóg.
Rycina 2: Spłaszczone nachylenie krzywej funkcji serca. „Nieprawidłowa” odpowiedź podczas próby obciążenia wstępnego charakteryzuje się falą Dopplera żylnego, która rozwija się w sposób opisany powyżej, ale z odpowiedzią tętniczą, która nie wykazuje istotnej zmiany lub nawet wykazuje spadek ccFT w porównaniu z poziomem bazowym, co przedstawiono tutaj. Taki zespół znalezisk żylnych i tętniczych sugeruje płaską lub potencjalnie upośledzoną krzywą funkcji serca przy zwiększonym obciążeniu wstępnym. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Hemodynamika serca; widmo tętnicy szyjnej i żyły szyjnej; wpływ biernego unoszenia nóg; wykres analizy danych.
Rycina 3: Brak zmian w Dopplerze żylnym. Próba obciążenia wstępnego, która nie wykazuje istotnych zmian w obrazie Dopplera żylnego, może oznaczać niewystarczającą zmianę napełniania serca, co oznacza, że nie należy spodziewać się zmian w widmie tętniczym. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Analiza widm tętnicy szyjnej i żyły szyjnej, schemat porównujący hemodynamiczne zmiany w stanie spoczynku i podczas pasywnego podniesienia nóg.
Rycina 4: Spadek obciążenia wstępnego podczas próby obciążenia wstępnego. Próba obciążenia wstępnego, która wykazuje wzrost prędkości przepływu żylnego i istotny wzrost parametrów Dopplera w tętnicach, może oznaczać zwiększony napięcie adrenergiczne (tj. stymulację sympatyczną), w wyniku którego funkcja serca wzrasta niezależnie od powrotu żylnego. Taka sytuacja może być wynikiem „niepasywnego” podniesienia nóg, na przykład gdy pacjent napina mięśnie, aby zmienić pozycję ciała. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Czujnik ubieralny na szyi do monitorowania sygnałów fizjologicznych; widoczne wskaźniki LED.
Rysunek 5: Urządzenie na ochotniku. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Dyskusja

Głównym celem tego eksperymentu wizualnego jest opisanie protokołu do jednoczesnego śledzenia substytutów obciążenia wstępnego i wyjścia serca podczas dobrze zweryfikowanego komputera PC za pomocą bezprzewodowego ultrasonografu do noszenia. Celem nie jest opisanie konkretnego protokołu badania u pacjentów jako takiego. Jednak opis ciągłego dopplera żylnego i tętniczego służy jako praktyczna i fizjologiczna podstawa do projektowania badań u pacjentów zarówno wymagających resuscytacji (np. okres okołooperacyjny, sepsa), jak i deresuscytacji (np. zastoinowa niewydolność serca, dializa, niemożność uwolnienia się od wentylacji mechanicznej)15,36.

Opisana metoda wykorzystuje nadające się do noszenia badanie ultrasonograficzne Dopplera z falą ciągłą, które jednocześnie intonuje główną żyłę i tętnicę, aby wywnioskować czynność serca podczas PC15. Kluczowe znaczenie dla tej metody ma wybór odpowiedniego, współpracującego pacjenta i zapewnienie minimalnej zmiany kąta między naczyniami a głowicą przez cały czas trwania oceny. Co więcej, zapewnienie wyraźnej i stałej prędkości karbu dikrotycznego ma zasadnicze znaczenie dla umożliwienia spójnego pomiaru czasu skurczowego. Wreszcie, użytkownik musi docenić morfologię dopplera żylnego i jej zmienność w spektrum ciśnienia żylnego szyjnego (JVP), jak omówiono powyżej w reprezentatywnych wynikach.

Jako modyfikacja opisanej metody, zamiast PLR, PC może składać się z szybkiego wlewu płynu dożylnego9, przesuwając pacjenta całkowicie leżącego z poziomu do głowy w dół o 15-30° (tj. ustawienie Trendelenburga)10 lub manewry oddechowe, takie jak okluzja końcowo-wydechowa34. Podejścia te są korzystne, ponieważ pacjent porusza się mniej i pozornie zmniejsza ryzyko zmiany kąta podczas oceny. Ogólnie rzecz biorąc, rozwiązywanie problemów ze wszystkimi komputerami za pomocą ultradźwięków do noszenia wymaga stabilnego ułożenia szyi, dodatkowego kleju w celu zabezpieczenia kąta insonacji, przedłużenia oceny w przypadku wystąpienia artefaktów fonacji lub degluticji, zmiany położenia urządzenia lub dodania żelu ultradźwiękowego w celu optymalizacji sprzężenia akustycznego z pacjentem31.

Istnieją ograniczenia dotyczące metody wnioskowania sercowo-naczyniowego opisanej w tym manuskrypcie. Jeśli chodzi o sygnał żylny szyjnej, morfologia Dopplera jest substytutem ciśnienia w żyle szyjnym, które samo w sobie jest surogatem ciśnienia w prawym przedsionku 37,38,39,40. Dlatego nie ma pewności, że obciążenie wstępne serca jest zwiększone na podstawie samych zmian dopplerowskich w żyłach. Niemniej jednak żylny przebieg dopplerowski zmienia swoją morfologię w zależności od odchyleń ciśnienia prawego przedsionka 17,18,41; Zaobserwowano to nie tylko w żyłach szyjnych, ale także w wielu żyłach szyjnych. Na przykład oceny żyły głównej górnej i dolnej oraz żyły wątrobowej, wrotnej, wewnątrznerkowej i udowej jakościowo oceniają ciśnienie żylne42. Mówiąc dokładniej, wyraźna fala prędkości żylnej podczas skurczu jest tworzona przez zejście x ciśnienia w prawym przedsionku, a fala prędkości rozkurczowej przez zejście w kształcie litery y ciśnienia w prawym przedsionku. Nadir prędkości między skurczem a rozkurczem wynika z ciśnienia w prawym przedsionku "fala v"16,17,18,42.

Dodatkowo, podczas gdy czas trwania skurczu mechanicznego jest wprost proporcjonalny do objętości wyrzutowej, czas skurczowy, podobnie jak SV, zależy od częstości akcji serca, obciążenia wstępnego, obciążenia następczego i kurczliwości43. Podczas gdy równanie ccFT koryguje częstość akcji serca, ograniczeniem ccFT jako substytutu objętości wyrzutowej jest to, że jest ona określana przez inne hemodynamiczne dane wejściowe. Niemniej jednak wykazano, że wzrost CCFT o co najmniej 7 ms24 lub o +2%-4% dokładnie wykrywa 10% wzrost SV u pacjentów w stanie krytycznym24, zdrowych ochotników wykonujących manewr modyfikujący obciążenie wstępne44,45 i zdrowych ochotników poddawanych symulowanej resuscytacji krwotocznej o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego27. Co więcej, ccFT został wykorzystany do dokładnego śledzenia zmieniających się SV w planowej populacji chirurgicznej podczas manewrów oddechowych46. Tak więc, zakładając, że obciążenie następcze i kurczliwość są względnie stałe podczas skoncentrowanego komputera, ccFT zmienia się głównie ze względu na zmiany SV.

Ponadto bezwzględne i względne przeciwwskazania do tego podejścia nie zostały jeszcze opracowane, zwłaszcza u pacjentów. Jak wspomniano powyżej, najczęstszym przeciwwskazaniem jest prawdopodobnie niezdolność do współpracy (np. majaczenie, mówienie, ruch, rygory). Dotyczy to wielu nowoczesnych monitorów parametrów życiowych, chociaż ultradźwięki do noszenia są szczególnie wrażliwe na fonację i ruchy szyi. W związku z tym urządzenie bardzo dobrze sprawdza się u pacjentów zaintubowanych i sparaliżowanych na sali operacyjnej; Obecnie trwa nabór do badania z użyciem urządzenia u pacjentów otrzymujących planowy pomostowanie aortalno-wieńcowe. Możliwa jest fizjologiczna zmienność między przeciwległymi tętnicami szyjnymi u konkretnego pacjenta; jednak problem ten jest złagodzony, ponieważ w paradygmacie PC pacjent działa jak jego własna kontrola (tj. interwencja pre-post). W związku z tym przewidujemy, że chociaż różne strony szyi (ryc. 5) mogą wytwarzać nieco inne żylne i tętnicze sygnały dopplerowskie, zmiana powinna być spójna, z wyjątkiem jakichkolwiek znaczących jednostronnych nieprawidłowości (np. zwężenia). Problemem mogą być również ograniczenia fizyczne (np. linie centralne, kołnierze szyjno-kręgosłupowe, pasy tracheotomijne, urazy, krótkie szyje lub ciężka kifoza szyjna). Potencjalne obawy stanowią również przeciwwskazania fizjologiczne, takie jak umiarkowane lub ciężkie zwężenie tętnicy szyjnej, zwężenie zastawki aortalnej, arytmia i nieprawidłowe wzorce oddechowe. Ogólnie rzecz biorąc, PLR z pomiarami rzutu serca w czasie rzeczywistym jest odporny na wiele z tych problemów, w tym arytmię 4,11. Urządzenie jest obecnie badane zarówno u pacjentów oddziału ratunkowego z oddychaniem spontanicznym, jak i na sali operacyjnej; Na podstawie tych danych zostanie zebrany odsetek sygnałów bezużytecznych.

Znaczenie opisanej powyżej metody polega na tym, że przylegające ultradźwięki mogą próbkować minuty ciągłych danych, podczas gdy podejścia ręczne są zwykle ograniczone do kilku cykli serca48,49. Dodatkowo oprogramowanie do ultrasonografii do noszenia mierzy tętniczy współczynnik zmienności Dopplera. Na tej podstawie wdrażane jest "inteligentne okno" w celu pobrania próbki wystarczającej liczby cykli serca na początku i podczas interwencji; Ten przyrząd statystyczny dostosowuje precyzję pomiaru do każdego wyzwania obciążenia wstępnego47. Ponadto, biorąc pod uwagę, że ultradźwięki do noszenia na ciele pozostają przymocowane do pacjenta, zmniejsza się ryzyko wystąpienia czynników ludzkich50,51, które zwiększają zmienność pomiaru; Dotyczy to zarówno insonacji tętniczej, jak i żylnej. Innym istotnym aspektem tej metody jest to, że jednoczesna ocena dopplerowska żył i tętnic pozwala klinicyscie pośrednio ocenić obciążenie wstępne serca podczas dynamicznego manewru; Jest to zalecane przez ekspertów w tej dziedzinie13, ale rzadko wykonywane, ponieważ pomiar prawidłowego ciśnienia w przedsionkach jest kłopotliwy. W związku z tym ciągły doppler żylno-tętniczy podczas PC daje głębszy obraz funkcji serca przy łóżku pacjenta. Chociaż ta opisana powyżej metoda może być stosowana do oceny dożylnej resuscytacji płynowej, jest ona również obiecująca w pomiarze "deresuscytacji"15,52 lub przewidywaniu odstawienia od wentylacji mechanicznej53 i powinna być zbadana w przyszłych badaniach klinicznych. Na przykład diureza pacjentów z przeciążeniem objętościowym może objawiać się objawami spadku ciśnienia w prawym przedsionku w żylnym sygnale dopplerowskim w miarę postępu usuwania objętości. Ponadto, jeśli pacjent otrzyma PLR przed i po dializie, zmiana w pomiarach dopplerowskich powinno wskazywać na zwiększoną czynność serca, jak wcześniej zgłaszano52.

Metodę ciągłego dopplera żylno-tętniczego podczas PC najlepiej wykonać, postępując zgodnie z sześcioma ogólnymi krokami opisanymi powyżej w sekcji protokołu. Nowatorski, bezprzewodowy, nadający się do noszenia na ciele system ultrasonograficzny Doppler wspomaga ten paradygmat, przylegając do pacjenta i umożliwiając względnie stały kąt insonacji podczas zmiany obciążenia wstępnego. Zasadniczo, jednoczesny, natychmiastowy, żylno-tętniczy Doppler może rozwinąć dwie osie relacji Franka-Starlinga-Sarnoffa, a tym samym dać nowy wgląd w czynność serca. Jest to szczególnie ważne w przypadku leczenia pacjentów z ostrą chorobą; Dzięki temu nowemu podejściu można udoskonalić zarówno administrowanie, jak i usuwanie woluminów. Chociaż powyższa dyskusja jest w dużej mierze ograniczona do zastosowań szpitalnych, możliwe są również dodatkowe zastosowania ambulatoryjne w sferze zastoinowej niewydolności serca, przewlekłej niewydolności nerek i nadciśnienia płucnego. W związku z tym ciągły doppler żylno-tętniczy może odblokować nieprzewidziane kanały eksploracji w hemodynamice i pokrewnych dyscyplinach medycznych.

Oświadczenia

J.E.S.K., S.O.G., D.J., L.M.H., E.R., G.C., J.K.E. pracują dla Flosonics Medical, start-upu, który buduje ultrasonografię dopplerowską do noszenia; R.A. i B.N. deklarują brak sprzecznych interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
FloPatchFlosonics
iPadŻel
do ultradźwięków Apple

Bibliografia

  1. Berlin, D. A., Bakker, J. Starling curves and central venous pressure. Critical Care. 19 (1), 55(2015).
  2. Kenny, J. -E. S. Assessing fluid intolerance with Doppler ultrasonography: A physiological framework. Medical Sciences. 10 (1), 12(2022).
  3. Monnet, X., Marik, P. E., Teboul, J. -L. Prediction of fluid responsiveness: An update. Annals of Intensive Care. 6 (1), 111(2016).
  4. Monnet, X., Shi, R., Teboul, J. -L. Prediction of fluid responsiveness. What's new. Annals of Intensive Care. 12 (1), 46(2022).
  5. Kenny, J. -E. S., Barjaktarevic, I. Letter to the editor: Stroke volume is the key measure of fluid responsiveness. Critical Care. 25 (1), 104(2021).
  6. Malbrain, M. L., et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: It is time to consider the four D's and the four phases of fluid therapy. Annals of Intensive Care. 8 (1), 66(2018).
  7. Douglas, I. S., et al. Fluid response evaluation in sepsis hypotension and shock: A randomized clinical trial. Chest. 158 (4), 1431-1445 (2020).
  8. Latham, H. E., et al. Stroke volume guided resuscitation in severe sepsis and septic shock improves outcomes. Journal of Critical Care. 42, 42-46 (2017).
  9. Barthélémy, R., et al. Accuracy of cumulative volumes of fluid challenge to assess fluid responsiveness in critically ill patients with acute circulatory failure: A pharmacodynamic approach. British Journal of Anaesthesia. 128 (2), 236-243 (2021).
  10. Ma, G. -G., et al. Change in left ventricular velocity time integral during Trendelenburg maneuver predicts fluid responsiveness in cardiac surgical patients in the operating room. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. 11 (7), 3133(2021).
  11. Monnet, X., et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Critical Care Medicine. 34 (5), 1402-1407 (2006).
  12. Bentzer, P., et al. Will this hemodynamically unstable patient respond to a bolus of intravenous fluids. JAMA. 316 (12), 1298-1309 (2016).
  13. Monnet, X., Teboul, J. -L. Passive leg raising. Intensive Care Medicine. 34 (4), 659-663 (2008).
  14. Kenny, J. -ÉS. Functional hemodynamic monitoring with a wireless ultrasound patch. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 35 (5), 1509-1515 (2021).
  15. Kenny, J. -ÉS., et al. Inferring the Frank-Starling curve from simultaneous venous and arterial Doppler: Measurements from a wireless, wearable ultrasound patch. Frontiers in Medical Technology. 3, 676995(2021).
  16. Sivaciyan, V., Ranganathan, N. Transcutaneous doppler jugular venous flow velocity recording. Circulation. 57 (5), 930-939 (1978).
  17. Ranganathan, N., Sivaciyan, V., Pryszlak, M., Freeman, M. R. Changes in jugular venous flow velocity after coronary artery bypass grafting. The American Journal of Cardiology. 63 (11), 725-729 (1989).
  18. Ranganathan, N., Sivaciyan, V. Jugular venous pulse descents patterns - Recognition and clinical relevance. CJC Open. , (2022).
  19. Abu-Yousef, M. M. Normal and respiratory variations of the hepatic and portal venous duplex Doppler waveforms with simultaneous electrocardiographic correlation. Journal of Ultrasound in Medicine. 11 (6), 263-268 (1992).
  20. Appleton, C. P., Hatle, L. K., Popp, R. L. Superior vena cava and hepatic vein Doppler echocardiography in healthy adults. Journal of the American College of Cardiology. 10 (5), 1032-1039 (1987).
  21. Reynolds, T., Appleton, C. P. Doppler flow velocity patterns of the superior vena cava, inferior vena cava, hepatic vein, coronary sinus, and atrial septal defect: A guide for the echocardiographer. Journal of the American Society of Echocardiography. 4 (5), 503-512 (1991).
  22. Abu-Yousef, M. M., Kakish, M., Mufid, M. Pulsatile venous Doppler flow in lower limbs: Highly indicative of elevated right atrium pressure. American Journal of Roentgenology. 167 (4), 977-980 (1996).
  23. Iida, N., et al. Clinical implications of intrarenal hemodynamic evaluation by Doppler ultrasonography in heart failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 674-682 (2016).
  24. Barjaktarevic, I., et al. Ultrasound assessment of the change in carotid corrected flow time in fluid responsiveness in undifferentiated shock. Critical Care Medicine. 46 (11), 1040-1046 (2018).
  25. Mackenzie, D. C., et al. Ultrasound measurement of carotid flow time changes with volume status. Critical Care. 18 (1), 131(2014).
  26. Pace, R., et al. Carotid vs aortic velocity time integral and peak velocity to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients. A comparative study. Minerva Anestesiologica. 88 (5), 352-360 (2021).
  27. Kenny, J. -ÉS., et al. Carotid artery velocity time integral and corrected flow time measured by a wearable Doppler ultrasound detect stroke volume rise from simulated hemorrhage to transfusion. BMC Research Notes. 15 (1), 7(2022).
  28. Kenny, J. -ÉS., et al. Carotid Doppler ultrasonography correlates with stroke volume in a human model of hypovolaemia and resuscitation: analysis of 48 570 cardiac cycles. British Journal of Anaesthesia. 127 (2), 60-63 (2021).
  29. Marik, P. E., Levitov, A., Young, A., Andrews, L. The use of bioreactance and carotid Doppler to determine volume responsiveness and blood flow redistribution following passive leg raising in hemodynamically unstable patients. Chest. 143 (2), 364-370 (2013).
  30. Effat, H., Hamed, K., Hamed, G., Mostafa, R., El Hadidy, S. Electrical cardiometry versus carotid Doppler in assessment of fluid responsiveness in critically ill septic patients. Egyptian Journal of Critical Care Medicine. 8 (4), 96-113 (2021).
  31. Kenny, J. -ÉS., et al. A novel, hands-free ultrasound patch for continuous monitoring of quantitative Doppler in the carotid artery. Scientific Reports. 11, 7780(2021).
  32. Kenny, J. S., et al. A wireless wearable Doppler ultrasound detects changing stroke volume: Proof-of-principle comparison with trans-esophageal echocardiography during coronary bypass surgery. Bioengineering. 8 (12), 203(2021).
  33. Kenny, J. -E. S., et al. A wearable patch to assess changes in carotid blood velocity during passive leg raising. European Journal of Anesthesiology. 36, 223(2019).
  34. Kenny, J. ÉS., et al. A wearable carotid Doppler tracks changes in the descending aorta and stroke volume induced by end-inspiratory and end-expiratory occlusion: A pilot study. Health Science Reports. 3 (4), 190(2020).
  35. Kenny, J. -E. S., Eibl, J. K., Mackenzie, D. C., Barjaktarevic, I. Guidance of intravenous fluid by ultrasound will improve with technology. Chest. 161 (2), 132-133 (2021).
  36. Kenny, J. -ÉS., Munding, C. E., Eibl, A. M., Eibl, J. K. Wearable ultrasound and provocative hemodynamics: A view of the future. Critical Care. 26 (1), 329(2022).
  37. Guarracino, F., et al. Jugular vein distensibility predicts fluid responsiveness in septic patients. Critical Care. 18 (6), 647(2014).
  38. Hossein-Nejad, H., Mohammadinejad, P., Ahmadi, F. Internal jugular vein/common carotid artery cross-sectional area ratio and central venous pressure. Journal of Clinical Ultrasound. 44 (5), 312-318 (2016).
  39. Lipton, B. Estimation of central venous pressure by ultrasound of the internal jugular vein. The American Journal of Emergency Medicine. 18 (4), 432-434 (2000).
  40. Donahue, S. P., Wood, J. P., Patel, B. M., Quinn, J. V. Correlation of sonographic measurements of the internal jugular vein with central venous pressure. The American Journal of Emergency Medicine. 27 (7), 851-855 (2009).
  41. Tang, W. W., Kitai, T. Intrarenal venous flow: A window into the congestive kidney failure phenotype of heart failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 683-686 (2016).
  42. McNaughton, D. A., Abu-Yousef, M. M. Doppler US of the liver made simple. Radiographics. 31 (1), 161-188 (2011).
  43. Boudoulas, H. Systolic time intervals. European Heart Journal. 11, 93-104 (1990).
  44. Kenny, J. -ÉS., et al. Diagnostic characteristics of 11 formulae for calculating corrected flow time as measured by a wearable Doppler patch. Intensive Care Medicine Experimental. 8 (1), 54(2020).
  45. Kenny, J. -ÉS., et al. A carotid Doppler patch accurately tracks stroke volume changes during a preload-modifying maneuver in healthy volunteers. Critical Care Explorations. 2 (1), 0072(2020).
  46. Kimura, A., Suehiro, K., Juri, T., Tanaka, K., Mori, T. Changes in corrected carotid flow time induced by recruitment maneuver predict fluid responsiveness in patients undergoing general anesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 36 (4), 1069-1077 (2021).
  47. Kenny, J. -ÉS., et al. Carotid Doppler measurement variability in functional hemodynamic monitoring: An analysis of 17,822 cardiac cycles. Critical Care Explorations. 3 (6), 0439(2021).
  48. Kenny, J. -ÉS., Barjaktarevic, I. Timing and measurement variability are critical when using carotid Doppler to infer hemodynamics. Ultrasound in Medicine and Biology. 46 (12), 3485-3486 (2020).
  49. Kenny, J., Cannesson, M., Barjaktarevic, I. Minimizing measurement variability in carotid ultrasound evaluations. Journal of Ultrasound in Medicine. 40 (4), 855-856 (2020).
  50. Lui, E. Y., Steinman, A. H., Cobbold, R. S., Johnston, K. W. Human factors as a source of error in peak Doppler velocity measurement. Journal of Vascular Surgery. 42 (5), 972-979 (2005).
  51. Gill, R. W. Measurement of blood flow by ultrasound: Accuracy and sources of error. Ultrasound in Medicine and Biology. 11 (4), 625-641 (1985).
  52. Chebl, R. B., et al. Corrected carotid flow time and passive leg raise as a measure of volume status. American Journal of Emergency Medicine. 37 (8), 1460-1465 (2019).
  53. Dres, M., et al. Passive leg raising performed before a spontaneous breathing trial predicts weaning-induced cardiac dysfunction. Intensive Care Medicine. 41 (3), 487-494 (2015).

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Rzut sercaobj to wyrzutowapasywne podniesienie n gresponsywno na p ynoterapiDoppler t tnic szyjnychDoppler y szyjnychskorygowany czas przep ywu
Ciągłe dopplerowskie badanie ultrasonograficzne żylno-tętnicze podczas wyzwania przed obciążeniem
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.