Protokół leczenia zwapnienia ścięgien stożka rotatorów przy użyciu monokrystalicznego piezoelektrycznego źródła skupionej fali uderzeniowej

Summary

Zwapniające zapalenie ścięgna barku jest stosunkowo częstym schorzeniem, z licznymi opcjami leczenia. W tym miejscu omówiono wskazania do wystąpienia zogniskowanych fal uderzeniowych generowanych przez monokrystaliczne urządzenie piezoelektryczne, opisano protokół leczenia oraz przedstawiono wstępne wyniki.

Abstract

Skoncentrowane fale uderzeniowe okazały się wysoce skuteczną nieinwazyjną opcją terapeutyczną w leczeniu zwapniałego zapalenia ścięgna barku. Istnieją trzy rodzaje zogniskowanych generatorów fal uderzeniowych: elektrohydrauliczne, elektromagnetyczne i piezoelektryczne. Z przeszukanej przez nas literatury wynika, że nie ma doniesień o wynikach z zastosowaniem monokrystalicznych generatorów piezoelektrycznych w zwapnieniowym zapaleniu ścięgna barku. W kolejnej serii retrospektywnej z udziałem 23 pacjentów ze zwapnieniami stożka rotatorów typu I i II Gärtnera wykonaliśmy trzy aplikacje wysokoenergetycznych piezoelektrycznych fal zogniskowanych (4 000 impulsów na sesję z częstotliwością 6 Hz). W końcowej obserwacji (średnio 14 miesięcy) 82,6% przypadków wykazało całkowitą resorpcję zwapnienia w kontrolach radiologicznych. W 8,7% przypadków uzyskano częściowe ustąpienie zwapnienia, a w pozostałych 8,7% nie stwierdzono istotnych zmian. Monokrystaliczne generatory piezoelektryczne mają wskaźnik sukcesu porównywalny z tymi, które już opisano w przypadku urządzeń elektrohydraulicznych i elektromagnetycznych.

Introduction

Kryształy wapnia mogą pojawiać się w różnych obszarach układu mięśniowo-szkieletowego, ale najczęściej znajdują się w okolicy barku. Gondos¹ poinformował, że 69% przypadków zwapnienia występuje w miejscu barku. Tendinopatie zwapniałe barku charakteryzują się obecnością złogów hydroksyapatytu w ścięgnach stożka rotatorów. Szacuje się, że rozpowszechnienie w populacji ogólnej waha się od 2,7% do 20%².

Zwapniające zapalenie ścięgna barku zazwyczaj dotyka pacjentów w wieku od 30 do 60 lat². Występuje również częściej u kobiet (57%-76,7%) w porównaniu z mężczyznami³. Lokalizacja złogu wapnia jest znacznie częstsza w dystalnym ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego⁴, podczas gdy lokalizacje w infraspinatus, teres minor, subscapularis, i długiej głowie bicepsów również zostały zgłoszone⁴.

Kobiety w wieku od 30 do 60 lat, z zwapnieniem powyżej 1,5 cm długości, mają największe szanse na wystąpienie objawów⁵. Chociaż ma tendencję do spontanicznego ustępowania, cykl często można zatrzymać. W takich przypadkach pojawiają się objawy bólu i niepełnosprawności i konieczne jest podjęcie aktywnych działań terapeutycznych.

Klasyfikacja radiologiczna Gärtnera⁶ rozróżnia trzy typy obrazów. W typie I obraz jest gęsty, z dobrze zdefiniowanymi granicami odpowiadającymi fazie formacji. Na obrazie typu II wygląd jest mieszany, z osadem, który może być gęsty, ale z rozproszonymi obwódkami, lub przezroczysty z dobrze zdefiniowanymi granicami. Wreszcie typ III, charakterystyczny dla fazy resorpcyjnej, przedstawia przezroczysty osad z dyfuzyjnymi granicami. W przypadku Gärtnera typu I i II należy podjąć aktywne działania terapeutyczne, w tym zastosowanie fali uderzeniowej, interwencje pod kontrolą ultradźwięków lub zabiegi chirurgiczne, ponieważ w przypadkach typu III szansa na krótkotrwałą spontaniczną resorpcję jest bardzo wysoka⁶.

Początkowo preferowane jest leczenie zachowawcze. Klasycznie obejmuje to odpoczynek, leki przeciwbólowe, niesteroidowe i steroidowe leki przeciwzapalne, rehabilitację i zastrzyki miejscowe. Wykazano dobre wyniki leczenia zachowawczego, zwłaszcza w fazie resorpcyjnej, ale niepowodzenie leczenia zachowawczego odnotowano w 27% do 39% przypadków^7,8,9. Uznano, że kilka czynników prognostycznych ma istotny wpływ na wyniki leczenia zachowawczego^7,8. Lokalizacja na obu ramionach, obecność osadu o dużej objętości, lokalizacja zwapnienia w przedniej części wyrostka barkowego oraz rozprzestrzenianie się złogiu przyśrodkowo poza poziom stawu barkowo-obojczykowego są czynnikami złego rokowania^7,8. Zwapnienie III stopnia Gärtnera i brak ultrasonograficznego wygaszania osadu zwapiennego są uważane za predyktory dobrego rokowania dla leczenia zachowawczego⁷.

Gdy leczenie zachowawcze zawodzi, wielu pacjentów staje się chronicznymi nosicielami bólu barku o podobnych cechach klinicznych do przewlekłych tendinopatii stożka rotatorów. Typową alternatywą dla niepowodzenia leczenia zachowawczego była operacja. Gschwend¹⁰ sformułował trzy precyzyjne wskazania chirurgiczne do zwapnienia stożka rotatorów: progresja objawów, ciągły i trudny do opanowania ból oraz niepowodzenie leczenia zachowawczego. Leczenie chirurgiczne może być wykonywane w sposób otwarty lub artroskopowy. Chociaż w przeszłości leczenie otwarte było przeprowadzane z dobrymi wynikami¹¹, techniki artroskopowe zyskały popularność^12,13. Ultrasonografia układu mięśniowo-szkieletowego i interwencje pod kontrolą USG (UGI) znacznie się rozwinęły i są stosowane w praktyce klinicznej w ostatnich latach^14,15,16.

Pozaustrojowe leczenie falą uderzeniową (ESWT) okazało się skuteczną opcją przed inwazyjnymi procedurami, gdy leczenie zachowawcze zawiodło. Jego efekt terapeutyczny jest nie tylko mechaniczny, ale opiera się na mechanotransdukcji, zjawisku, dzięki któremu komórki mogą rozpoznać bodziec mechaniczny i zareagować biologicznie¹⁷. Leczenie falą uderzeniową ma jednak ograniczenia. W przeciwieństwie do litotrypsji, w której polegamy tylko na mechanicznym działaniu fal, musi również wystąpić reakcja biologiczna pacjenta. Ta odpowiedź nie zawsze występuje.

Ogólny termin "pozaustrojowe fale uderzeniowe" obejmuje dwie różne technologie: skoncentrowane fale uderzeniowe i promieniowe fale ciśnienia^17,18,19. Obie technologie mają skuteczność terapeutyczną, ale różnią się cechami fizycznymi i wskazaniami. Skupione fale uderzeniowe mają szeroki zakres częstotliwości (od około 150 kHz do 100 MHz), dużą amplitudę ciśnienia (do 150 MPa) z krótkim czasem narastania i małą szerokością impulsu, po której następuje fala o niskim naprężeniu (do -25 MPa)^18,19. Skupione fale uderzeniowe są generowane przez źródła elektrohydrauliczne, elektromagnetyczne i piezoelektryczne^17,18,19.

Radialne fale ciśnienia to fale dźwiękowe o skokach ciśnienia do 30 MPa i znacznie dłuższym czasie narastania niż skupione fale uderzeniowe (około 3 μs)^18,19. Promieniowe fale ciśnienia są generowane przez przyspieszanie pocisku wewnątrz cylindrycznej rury prowadzącej przez sprężone powietrze. Pocisk uderza w aplikator na końcu rurki i wytwarza promieniową falę ciśnienia, która rozszerza się w tkankę docelową^17,18,19.

Skoncentrowane fale uderzeniowe mają rekomendację klasy "A" do leczenia zwapnień stożka rotatorów¹⁷. Oznacza to, że istnieją wysokiej jakości dowody naukowe poparte badaniami poziomu I ze spójnymi wynikami. W przypadku fal radialnych poziom rekomendacji dla zwapnień stożka rotatorów wynosi "I". Oznacza to, że dowody są niewystarczające do sformułowania rekomendacji¹⁷.

Skuteczność terapeutyczna skoncentrowanych fal uderzeniowych w tendinopatiach zwapnienia barku została porównana z zabiegiem open²⁰ i artroskopowym²¹, z porównywalnymi wynikami. Jednak fale uderzeniowe mają rzadsze i mniej poważne powikłania^20,21, a metoda jest również opłacalna. Haake²² zgłosił istotną różnicę między kosztami chirurgicznymi (13 400-23 450 €) a kosztami skoncentrowanych fal uderzeniowych (2 700-4 300 €). Jego wyniki zgadzają się z innymi badaniami, które wykazały od pięciu do siedmiu razy niższy koszt leczenia falą uderzeniową w porównaniu z chirurgią artroskopową^23,24. Istnieją również badania, w których fale uderzeniowe zostały porównane z interwencjami pod kontrolą ultradźwięków z kontrowersyjnymi wynikami^15,25. Kilka publikacji^{4,17,26,27,28,29,30,31,32,33} zgłaszały, że wysoki poziom energii jest bardziej skuteczny w leczeniu zwapniałego zapalenia ścięgien barku. Verstraelen²⁷ poinformował, że użycie wysokiej energii determinuje wyższy wskaźnik resorpcji wapniowej w badaniu klinicznym I poziomu. Jest to wyraźna przewaga urządzeń skupionych w porównaniu z radialnymi, ponieważ mogą one generować wyższe poziomy energii. Liczne badania wykazały dobre wyniki z electrohydraulic^4,17,34,35 i electromagnetic^{4,17,36,37,38} urządzenia skupione. Opublikowano również raport, w którym użyto wielokrystalicznego urządzenia piezoelektrycznego do leczenia zwapnień stożka rotatorów³⁹. Na razie nie są nam znane żadne doniesienia publikujące technikę i wyniki monokrystalicznych urządzeń piezoelektrycznych.

Ten raport ma na celu opisanie protokołu leczenia za pomocą monokrystalicznego urządzenia piezoelektrycznego i przedstawienie wstępnych wyników.

Protocol

Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etyki badań na ludziach w Szpitalu Brytyjskim w Buenos Aires.

1. Ocena pacjenta

1. Ocena kliniczna
   1. Oceniaj pacjentów klinicznie, aby wykluczyć objawy rozprzestrzeniające się z innych obszarów anatomicznych lub innych powiązanych patologii w barku, które mogą być źródłem objawów.
   2. Uwzględnij inspekcję barku i badanie palpacyjne, oceń aktywny i pasywny zakres ruchu oraz wykonuj manewry prowokujące ból i testy integralności. Ponadto oceń kręgosłup szyjny i staw łokciowy.
2. Ocena radiologiczna
   1. Użyj radiograficznych projekcji przednio-tylnych (AP), bocznego widoku łopatki i widoku pachowego barku.
   2. Klasyfikuj zwapnienia według ich etapu ewolucyjnego zgodnie z Gärtner⁶. Poproś o rezonans magnetyczny, aby wykluczyć wszelkie powiązane patologie w barku.
3. Kryteria włączenia
   1. Uwzględnij pacjentów sklasyfikowanych jako pacjenci ze zwapnieniami Gärtnera typu I i II, którzy przeszli co najmniej 3 miesiące wcześniejszego leczenia zachowawczego bez rezultatu.
   2. Nigdy nie należy wstrzykiwać kortykosteroidów do przestrzeni podbarkowej podczas leczenia tendinopatii stożka rotatorów, ponieważ mają one szkodliwy wpływ na elastyczne włókna ścięgien^40,41.
4. Kryteria wyłączenia: Nie należy uwzględniać pacjentów ze zwapnieniami typu III Gärtnera lub innymi powiązanymi patologiami w chorym barku.

2. Technika aplikacji

1. Ułożenie pacjenta: Ułóż pacjenta wygodnie i w taki sposób, aby umożliwić ekspozycję na obszar, który ma być leczony.
   1. Lokalizacja ścięgna nadgrzebieniowego lub podgrzebieniowego: Leczyć, umieszczając pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub siedzącej.
   2. Podłopatka: Leczyć, układając pacjenta w pozycji leżącej.
   3. Teres minor: Leczyć, umieszczając pacjenta w pozycji siedzącej, odleżynowej bocznej lub odleżynowej skośnej, aby uzyskać lepszy dostęp do tylnej części barku.
2. Klocki sprzęgające
   UWAGA: Dostępne są trzy rozmiary podkładek, z których każdy określa określoną głębokość ostrości leczenia (Rysunek 1).
   1. Wybierz rozmiar klocka sprzęgającego w zależności od wymaganej głębokości penetracji punktu ostrości (tabela 1). Wybór podkładki sprzęgającej różni się w przypadkach zwapnienia barku w zależności od budowy i lokalizacji pacjenta. Najczęściej stosowane rozmiary to duże i średnie.
3. Lokalizacja obszaru, który ma być leczony: Zlokalizuj obszar, który ma być leczony, biorąc pod uwagę anatomiczne punkty orientacyjne i, jeśli to konieczne, za pomocą obrazów ultrasonograficznych (Rysunek 2).
   UWAGA: Bardzo ważne jest, aby zlokalizować dokładny obszar zwapnienia i skupić na nim leczenie^4,42. Zastosowanie odniesień anatomicznych oraz pomoc w lokalizacji ultradźwiękowej pozwala na określenie prawidłowej lokalizacji. Potrzeba diagnostycznego badania ultrasonograficznego w celu zlokalizowania tego obszaru jest kwestionowana, ponieważ istnieją badania, które nie wykazały znaczących różnic w jego użyciu⁴³. Stosowanie skoncentrowanych fal jest ryzykowne, jeśli jest wykonywane na dużych naczyniach i nerwach lub w obszarach w pobliżu opłucnej⁴⁴. Należy stosować podejścia anatomiczne, które unikają tych struktur.
4. Umiejscowienie operatora: Korzystanie z tego typu urządzenia wiąże się z podparciem aplikatora przez operatora. Praca w ergonomicznej pozycji.
   UWAGA: Operator musi zawsze być świadomy stanu pacjenta, ponieważ zgłaszano wyjątkowe przypadki omdleń podczas leczenia⁴⁴.
5. Znieczulenie: Nie stosować znieczulenia. Stosowanie znieczulenia miejscowego jest przeciwwskazane, ponieważ obecność płynów zmienia impedancję akustyczną tkanki. Ogólnie rzecz biorąc, tolerancja na leczenie tego typu urządzeniem jest dobra, nawet podczas pracy z wysokim poziomem energii.
6. Żel kontaktowy: Nałóż odpowiedni żel kontaktowy na skórę w obszarze, który ma być leczony.
7. Elementy sterujące nawigacją: Włącz komputer i uzyskaj dostęp do ekranu dotykowego. Wybierz opcję Ręcznie u góry ekranu. Wyświetlane są elementy sterujące różnymi parametrami zabiegu. Użyj pokrętła wyboru, aby ustawić parametry, w tym intensywność, częstotliwość i liczbę wstrząsów.
8. Intensywność: Ustaw początkową intensywność zabiegu. Gęstość strumienia energii (EFD) jest wyskalowana w używanym urządzeniu w milidżulach na milimetr kwadratowy tkanki (mJ/mm²).
   1. Intensywność należy zwiększać stopniowo, zgodnie z tolerancją pacjenta. Zacznij od niskiej intensywności. Osiągnij co najmniej poziom energii powyżej 0,40 mJ/^mm2, aby uzyskać powtarzalne wyniki^{19,20,21,22,23,24,25,26}. Średnia maksymalna stosowana intensywność wynosi 0,50 mJ/^mm2.
9. Częstotliwość: Wybierz częstotliwość, która ma być używana. Urządzenie ma częstotliwość w zakresie 1-25 Hz. Użyj 4-6 Hz.
10. Liczba wstrząsów: Wybierz liczbę wstrząsów, które mają zostać zastosowane, za pomocą pokrętła wyboru. Zastosuj co najmniej 4,000 wstrząsów na sesję.
11. Modyfikacja parametrów podczas zabiegu: Zmodyfikuj częstotliwość, a zwłaszcza intensywność podczas aplikacji. Skorzystaj z wyświetlacza umieszczonego na głowicy aplikatora, aby w łatwy sposób modyfikować parametry aplikacji w trakcie zabiegu bez konieczności jego przerywania.
12. Przerwa między sesjami: Przeprowadź trzy sesje w odstępach tygodniowych.

Rysunek 1: Warianty aplikatora i podkładki sprzęgającej. Dostępne są trzy różne rozmiary klocków sprzęgających. Każdy z nich pozwala na skierowanie ostrości na inną głębokość w tkankach. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Umiejscowienie aplikatora. Zogniskowana aplikacja fali w ścięgnie nadgrzebieniowym. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

3. Protokół po leczeniu

1. Po pierwszej sesji należy poinformować pacjentów, że w około 5% przypadków może dojść do ostrego procesu resorpcji z silnym bólem. Jeśli wystąpi dyskomfort, zalecić pacjentowi nakładanie lodu na miejsca bólu w krótkich sesjach nie dłuższych niż 10 minut
   UWAGA: Paracetamol jest preferowany w stosunku do niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Fale uderzeniowe modulują proces zapalny i lepiej nie zmieniać go w inny sposób w czasie trwania leczenia.
2. Unieruchomienie: Nie jest konieczne unieruchomienie leczonej kończyny. Poradź pacjentowi, aby unikał ekstremalnych wysiłków i zakresu ruchów, które mogą powodować ból.
3. Program rehabilitacji
   1. W miarę postępu sesji, jeśli tolerancja jest dobra, zwiększaj zakres ruchu i włączaj ćwiczenia wzmacniające depresory głowy kości ramiennej.
   2. Jeśli nie wystąpią nawroty objawowe, włącz ćwiczenia regeneracyjne dla skrajnych zakresów ruchu. Wskazane jest również wzmocnienie trzech części stabilizatora naramiennego i łopatki.
4. Obserwacja radiologiczna:
   1. Pierwsze badanie radiologiczne należy wykonać po 6 tygodniach od sesji, a drugie po 12 tygodniach. W przypadku zaobserwowania procesu częściowej resorpcji, który nie został zakończony po 12 tygodniach, należy kontynuować obserwację radiologiczną.
   2. Jeśli nie nastąpiły żadne zmiany, zdecyduj się na nowy moduł leczenia lub przejdź do procedur inwazyjnych.
      UWAGA: U wielu pacjentów bardzo ważne zmiany można zaobserwować na pierwszym kontrolnym zdjęciu rentgenowskim. W innych przypadkach zmienne zmiany można zaobserwować w badaniach wyjściowych, a w innych przypadkach mogą nie być żadnych zmian nawet na długoterminowych zdjęciach rentgenowskich.

Results

W naszej placówce przeprowadzono retrospektywne badanie serii pacjentów z bólem barku spowodowanym złogami wapnia w ścięgnach stożka rotatorów. Kryteriami włączenia były zwapnienia Gärtnera w I i II stopniu oraz co najmniej 3 miesiące wcześniejszego leczenia zachowawczego bez zadowalających rezultatów. Wykluczono pacjentów ze zwapnieniami Gärtnera III, innymi powiązanymi patologiami w chorym barku, wcześniejszym miejscowym wstrzyknięciem kortyzonu oraz historią operacji w chorym barku.

Grupa b...

Discussion

Badanie to wykazuje zachęcające wyniki przy zastosowaniu skoncentrowanych fal uderzeniowych generowanych przez monokryształowe urządzenie piezoelektryczne u serii retrospektywnie ocenianych pacjentów z zwapniającym zapaleniem ścięgna barku. Zgodnie z przeprowadzonymi przez nas poszukiwaniami bibliograficznymi jest to pierwsze badanie, które przedstawia wyniki z monokryształowym urządzeniem piezoelektrycznym. Niedawno^39-letni Louwerens opublikował badanie z użyciem urządzenia z piezoelektryczną fal...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
BTL 6000 FSWT	BTL	09400B001107	Skoncentrowane źródło piezoelektryczne fali uderzeniowej
Ultradźwięki i SWT Gel 300 mL	BTL	237-GEL102	Bezalkoholowy żel hipoalergiczny