Artykuł metodologiczny

Zmodyfikowana resekcja tylnego kręgosłupa u pacjentów z deformacją kifotyczną piersiowo-lędźwiową

DOI:

10.3791/64465

⸱

16 września 2022

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spinal Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Australian Institute for Bioengineering and Nanotechnology, The University of Queensland

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Opisujemy zmodyfikowaną technikę jednostronnego wycinania tylnego kręgosłupa w oparciu o zmodyfikowaną trepanację dla pacjentów z deformacją kifotyczną piersiowo-lędźwiową.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Stare złamanie kręgów kompresyjnych lub wrodzona kifoskolioza z nieprawidłowym rozwojem trzonu kręgów i innymi chorobami, które atakują kręgosłup, mogą powodować poważne zniekształcenia kifotyczne piersiowo-lędźwiowe, często towarzyszy im trudny do opanowania ból krzyża lub ucisk rdzenia kręgowego, prowadzący do poważnych objawów neurologicznych lub nawet paraliżu. Jeśli leczenie zachowawcze nie jest w stanie złagodzić objawów lub skorygować deformacji, zwykle konieczne jest leczenie chirurgiczne. W przypadku ciężkiej deformacji kifotycznej o rokowaniu pacjentów decyduje rekonstrukcja skrzywienia fizjologicznego i sztywna stabilizacja. Osteotomia i ortopedia są standardową procedurą w przypadku deformacji z silnym uciskiem przedniej i środkowej kolumny, ale uraz pacjentów jest wysoki, z długim czasem operacji i masywną utratą krwi. Aby uniknąć tych wad, opracowaliśmy zmodyfikowaną technikę jednostronnego usuwania chorego kręgu. W tej technice używamy zmodyfikowanej trepanacji do resekcji kręgosłupów, tak jak w technice przeznasadowej, dodając narzędzie blokujące, które może ograniczyć trepanację, aby zmniejszyć ryzyko osteotomii i skrócić czas operacji oraz utratę krwi.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deformacja kifotyczna piersiowo-lędźwiowa jest chorobą pierwotną lub wtórną, zwykle spowodowaną złamaniem kręgów, rozwojem trzonu kręgowego, zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa i gruźlicą kręgosłupa1,2,3,4. Ciężka deformacja kifotyczna często wywołuje ucisk rdzenia kręgowego lub silny ból krzyża. Gdy leczenie zachowawcze staje się nieskuteczne, konieczne jest podejście chirurgiczne ze względu na powikłania spowodowane deformacją. Jednak odpowiednie leczenie chirurgiczne pozostaje kontrowersyjne.

Chirurgiczne podejście do leczenia ciężkiej deformacji kifotycznej zwykle wymaga osteotomii stopnia 3 lub wyższego5. Osteotomia odejmowania pedikularnego (PSO) to technika, w której można uzyskać osteotomię trójkolumnową, która jest zgłaszana z korekcją między 30° a 40°6. Gdy deformacja kifotyczna jest większa niż 40°, zalecana jest resekcja kręgosłupa, ale może to skrócić kręgosłup i wywołać rdzeń kręgowy bulk7. Częściowa resekcja kręgosłupa i dysku (BDBO; stopień 4) oraz resekcja tylnego kręgosłupa (PVCR; stopień 5) wymagają całkowitego przechwycenia przedniej i środkowej kolumny kręgosłupa, co może spowodować ogromne uszkodzenie kręgosłupa z ciężkimi powikłaniami neurologicznymi z powodu niestabilności kręgosłupa podczas operacji lub pooperacyjnego osadzenia się implantu7,8. W przypadku operatorów ogólnych technika ta jest trudna do opanowania, a uszkodzenia chirurgiczne są ogromne dla pacjentów. Dlatego potrzebna jest metoda, która jest łatwiejsza do wykonania przy mniejszych uszkodzeniach.

W tym raporcie wprowadzamy udoskonaloną technikę chirurgiczną z zmodyfikowaną trepanacją do leczenia kifozy piersiowo-lędźwiowej poprzez jednostronne usunięcie kręgu i przyległych krążków międzykręgowych i umieszczenie tytanowej siatki z autologiczną kością po tej samej stronie. Technika ta ma na celu zminimalizowanie szkód wyrządzonych pacjentowi przy jednoczesnym osiągnięciu dobrych wyników. W naszych poprzednich badaniach udoskonalona procedura chirurgiczna wykazała znacznie lepsze wyniki i zmniejszyła uszkodzenia kręgosłupa poprzez zachowanie przewodzącej szypułki i części trzonu kręgu9.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół jest zgodny z wytycznymi Komisji Etyki Trzeciego Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Hebei. Uzyskano świadomą zgodę pacjentów na włączenie ich i danych wygenerowanych w ramach tego badania.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Wybierać pacjentów zgodnie z poniższymi kryteriami włączenia i wyłączenia. Dla pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym kryteria włączenia są następujące: 1) ucisk nerwów spowodowany kifozą piersiowo-lędźwiową, 2) silny ból krzyża spowodowany kifozą, 3) pacjenci z chorobą Kummella, 4) deformacja kifozy pozostała po wyleczonej chorobie zakaźnej. Kryteria wykluczenia są następujące: 1) zniszczenie kości z powodu guza kręgosłupa, 2) choroby zakaźne kręgosłupa w fazie aktywnej.
  2. Po podaniu znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą należy ułożyć pacjenta na stole operacyjnym w pozycji leżącej.
  3. Użyj ramienia C, aby zlokalizować uszkodzony segment. Zaznacz i oznacz miejsce, aby wskazać zmianę oraz sąsiednie górne i dolne trzony kręgów i wykonaj ślad nacięcia. Następnie zdezynfekuj obszar operacyjny jodem i alkoholem i obłóż sterylnymi prześcieradłami.

2. Ekspozycja na zmiany chorobowe

  1. Wykonaj środkowe nacięcie grzbietowe wyśrodkowane na chorym kręgu za pomocą skalpela, zakrywając dwa trzony kręgów powyżej i poniżej. Aby upewnić się, że śruba pedikularna może zostać umieszczona, należy zachować długość nacięcia dłuższą niż dwa kręgi przylegające do zmiany z każdej strony.
  2. Za pomocą skalpela przeciąć skórę i tkankę podskórną pionowo wzdłuż znaku. Użyj koagulacji bipolarnej, aby zatrzymać krwawienie. Następnie użyj elektrotomu do elektrokoagulacji, aby oddzielić mięśnie najszersze grzbietu i wielodzielne wzdłuż punktów przyczepu mięśni, aż do ujawnienia tylnego wyrostka kolczystego i płytki kręgowej.
  3. Użyj kleszczyków kostnych, aby usunąć część stawów międzywyrostkowych dwóch kręgów powyżej i poniżej zmiany, aż powierzchnia stawowa zostanie całkowicie odsłonięta. Następnie użyj igły pozycjonującej, aby potwierdzić prawidłowe położenie pedikularnych pod kierunkiem ramienia C.
  4. Wybierz punkt wejścia 3 mm ogonowy do skrzyżowania wyrostka poprzecznego w kręgu piersiowym10; Punktem wejścia kręgu lędźwiowego jest przecięcie linii poziomej punktu środkowego wyrostka poprzecznego i pionowej linii wyrostka stawowego górnego.
  5. Włóż osiem pedikularnych obustronnie w górnym i dolnym segmencie za pomocą sondy rozwiercającej, aby rozszerzyć ścieżkę. W zależności od choroby włóż kolejną pedikularną po jednej stronie uszkodzonego segmentu. Jeśli pacjent cierpi na osteoporozę, należy użyć kaniulowanych pedikularnych do wstrzykiwania cementu kostnego, aby wzmocnić trzony kręgów.
  6. Umieść tymczasowy pręt mocujący po przeciwnej stronie do osteotomii na nakrętkach pedikularnych, a następnie przykręć i dokręć nakrętki. Następnie użyj rongeur, aby wyciąć wyrostek kolczysty uszkodzonego segmentu.
  7. Następnie użyj laminektomii rongeur, aby usunąć blaszkę przylegającą do wyrostka kolczystego i dolnego wyrostka stawowego po stronie osteotomii. Postępując zgodnie z tymi procedurami, użyj rongeur, aby odciąć wyrostek poprzeczny po tej samej stronie.
    UWAGA: Usunięcie głowy żebra jest konieczne dla lepszej odsłony kręgów piersiowych.

3. Korekcja deformacji

  1. Użyj zmodyfikowanej trepanacji (Rysunek 1), aby wykonać osteotomię w gabinecie9,11.
    1. Najpierw włóż sondę przeznasadową do uszkodzonego kręgu. Następnie użyj zmodyfikowanej trepany, aby usunąć kość, wkręcając uchwyt w kręg. Gdy górna część trepanacji dotrze do końcówki sondy, instrument blokujący ograniczy jej ruch i zapobiegnie uszkodzeniu tkanki przedniej przez ząbkowaną górę.
  2. Przytrzymaj trepanację i sondę i powoli je wyciągnij. Zbierz kość gąbczastą w trepanacji do późniejszego wykorzystania. Następnie powtórz tę samą procedurę, aby szybko usunąć kość. Czasami kość może nie wyjść z trepanacją; Użyj zacisku jądra miażdżyszowego, aby go usunąć.
  3. Zmieniając kąt sondy i upewniając się, że trepanacja nie uszkadza nerwów, usuń kość przeciwległą, zachowując łuk kręgowy i część kości.
  4. Po grubym usunięciu większości kości, użyj laminektomii rongeur i zacisku jądra miażdżystego, aby usunąć pozostałe małe fragmenty kości gąbczastej i krążki. Następnie za pomocą kirety zeskrobać górną i dolną chrząstkę końcową. Gdy przestrzeń jest wystarczająco duża, aby wszczepić siatkę tytanową, osteotomia jest zakończona.
  5. Pod izolacją opony twardej przez dysektor nerwów użyj odwróconej kirety i osteotomu, aby usunąć tylną ścianę kręgu. Gdy ucisk na rdzeń kręgowy zostanie złagodzony, delikatnie pociągnij rdzeń kręgowy do pozycji, w której można bezpiecznie wszczepić tytanową klatkę. Uważaj, aby nie uszkodzić opony twardej rdzenia, aby uniknąć wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
  6. Zdejmij tymczasowy pręt mocujący i zmień go na pręt ortopedyczny (wstępnie skorygowany do właściwej krzywizny), a następnie przykręć i dokręć nakrętki po przeciwnej stronie osteotomii.
  7. Wypełnij tytanową klatkę o odpowiedniej wielkości amputowaną kością autologiczną, a następnie umieść ją we właściwej pozycji, aby zapobiec zgięciu kręgosłupa do przodu. Wszczepić autologiczne rozdrobnione kości obwodowo.
  8. Umieść kolejny pręt mocujący o takiej samej krzywiźnie, jak pręt umieszczony wcześniej po stronie osteotomii, a następnie przykręć i dokręć nakrętki.

4. Zamykanie nacięcia

  1. Użyj dużej ilości soli fizjologicznej, aby przepłukać pole operacyjne i zatrzymać aktywne krwawienie za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej. Następnie użyj gąbek żelatynowych, aby wypełnić pustkę i włóż jeden lub dwa zamknięte dreny ssące, aby zapobiec krwiakowi pooperacyjnemu.
  2. Zamknij nacięcie warstwa po warstwie i upewnij się, że każda warstwa nie jest przyszyta do drenów. Użyj szwu przerywanego do zszycia mięśnia i szwu ciągłego, aby zamknąć powięź za pomocą wchłanialnego materiału do szycia (rozmiar 1-0 dla mięśni i powięzi głębokiej, rozmiar 2-0 dla powięzi powierzchownej). Użyj zszywacza do skóry, aby zszyć skórę.

5. Opieka pooperacyjna

  1. Zmierz utratę krwi przez dren, obserwując krew w butelce drenażowej każdego dnia. Chirurdzy powinni również ocenić ukrytą utratę krwi, aby upewnić się, że pacjenci mogą uzyskać szybki powrót do zdrowia12. Usuń dren, gdy utrata krwi jest mniejsza niż 50 ml dziennie.
  2. Pozwól pacjentom chodzić z ortezą piersiowo-krzyżową, jeśli w badaniu ultrasonograficznym żył głębokich nie zostanie wykryta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Orteza jest zwykle używana dłużej niż 3 miesiące.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Około 330° dekompresję można osiągnąć przy użyciu jednostronnej techniki PVCR. Wyrostek poprzeczny i głowa żebra muszą zostać usunięte, aby upewnić się, że kąt odwodzenia jest wystarczający do usunięcia kości przeciwległej.

Używając zmodyfikowanej trefiny, kość chorych kręgów może być łatwo usunięta, obracając ją z lekkim naciskiem. Gdy trepanacja jest zablokowana, należy wyciągnąć trepanację i sondę razem, a następnie uzyskać cylinder kości gąbczastej (Rysunek 2).<...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Etapy umieszczania tymczasowego pręta stabilizującego i korekcja deformacji wymienione w protokole są krytycznymi krokami podczas operacji. Poprzez zachowanie jednej strony szypułki i obciążenie tymczasowego pręta mocującego, stabilność jest zachowana podczas zabiegu osteotomii. Podczas chirurgicznego postępu korekcji deformacji korzenie nerwowe muszą być chronione, aby zapobiec poważnym pooperacyjnym powikłaniom neurologicznym. Jeśli chirurdzy nie mają pewności co do lokalizacji korzeni nerwowych, konieczne jest odsłoni...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają konfliktu interesów w tych badaniach.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
KlejBiatain342012,5 cm x 12,5 cm
Bipolarna pęseta do elektrokoagulacjiJuan'en Urządzenia medyczne Co.LtdBZN-Q-B-S1,2 mm x 190 mm
Wosk kostnyETHICONW810T2,5g
CuretteQingniu20739.01300 x Ø 9 x 5&stopni;
Kleszcze dwuprzeguboweSHINVA286920240 mm x 8 mm
Aktywne elektrody wysokiej częstotliwościZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
Laminektomia rongeurQingniu2054.03220 x 3,0 x 130°
Laminektomia rongeurQingniu2058.03220 x 5.0 x 130°
Śruba pedikularnaWEGO8003865456,5 mm x 45 mm Śruba
pedikularnaWEGO8003865506,5 mm x 50 mm
Przysadka  rongeurQingniu2028.01220 mm x 3,0 mm
Przysadka  rongeurQingniu2028.02220 mm x 3,0 mm
PrętWEGO8003860405,5 mm x 500 mm
Zestaw cewników do drenażu chirurgicznegoBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 mL
Folia chirurgiczna3LSP453045 cm x 30 cm
Tytan  klatkaWEGO905122819 mm x 80 mm
TrepanacjaNATON MEDICAL GROUP12 mm/10 mm
DJD04130

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Petitt, J. C., et al. Failure of conservatively managed traumatic vertebral compression fractures: A systematic review. World Neurosurgery. 165, 81-88 (2022).
  2. Li, Y., et al. Influence of lumbar sagittal profile on pelvic orientation and pelvic motion during postural changes in patients with ankylosing spondylitis-related thoracolumbar kyphosis following pedicle subtraction osteotomy. Journal of Neurosurgery Spine. 36 (4), 624-631 (2022).
  3. Khanna, K., Sabharwal, S. Spinal tuberculosis: A comprehensive review for the modern spine surgeon. The Spine Journal. 19 (11), 1858-1870 (2019).
  4. Zhang, H. Q., et al. Deformed complex vertebral osteotomy technique for management of severe congenital spinal angular kyphotic deformity. Orthopaedic Surgery. 13 (3), 1016-1025 (2021).
  5. Schwab, F., et al. The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification. Neurosurgery. 74 (1), 112-120 (2014).
  6. Tarawneh, A. M., Venkatesan, M., Pasku, D., Singh, J., Quraishi, N. A. Impact of pedicle subtraction osteotomy on health-related quality of life (HRQOL) measures in patients undergoing surgery for adult spinal deformity: A systematic review and meta-analysis. European Spine Journal. 29 (12), 2953-2959 (2020).
  7. Kose, K. C., Bozduman, O., Yenigul, A. E., Igrek, S. Spinal osteotomies: Indications, limits and pitfalls. EFORT Open Reviews. 2 (3), 73-82 (2017).
  8. Liu, X., et al. Expanded eggshell procedure combined with closing-opening technique (a modified vertebral column resection) for the treatment of thoracic and thoracolumbar angular kyphosis. Journal of Neurosurgery: Spine. 23 (1), 42-48 (2015).
  9. Yang, D. L., Yang, S. D., Chen, Q., Shen, Y., Ding, W. Y. The treatment evaluation for osteoporotic Kummell disease by modified posterior vertebral column resection: Minimum of one-year follow-up. Medical Science Monitor. 23, 606-612 (2017).
  10. Fennell, V. S., Palejwala, S., Skoch, J., Stidd, D. A., Baaj, A. A. Freehand thoracic pedicle screw technique using a uniform entry point and sagittal trajectory for all levels: Preliminary clinical experience. Journal of Neurosurgery: Spine. 21 (5), 778-784 (2014).
  11. Wang, H., et al. Comparison of clinical and radiological improvement between the modified trephine and high-speed drill as main osteotomy instrument in pedicle subtraction osteotomy. Medicine. 94 (45), 2027(2015).
  12. Li, X., Ding, W., Zhao, R., Yang, S. Risk factors of total blood loss and hidden blood loss in patients with adolescent idiopathic scoliosis: A retrospective study. BioMed Research International. 2022, 9305190(2022).
  13. Wang, H., et al. Unilateral posterior vertebral column resection for severe thoracolumbar kyphotic deformity caused by old compressive vertebrae fracture: A technical improvement. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 8 (3), 3579-3584 (2015).
  14. Liu, F. Y., et al. Modified posterior vertebral column resection for Kummell disease: Case report. Medicine. 96 (5), 5955(2017).
  15. Policicchio, D., et al. Pedicled multifidus muscle flap to treat inaccessible dural tear in spine surgery: Technical note and preliminary experience. World Neurosurgery. 145, 267-277 (2021).
  16. Yang, C., et al. Posterior vertebral column resection in spinal deformity: A systematic review. European Spine Journal. 25 (8), 2368-2375 (2016).
  17. Tang, H. Z., Xu, H., Yao, X. D., Lin, S. Q. Single-stage posterior vertebral column resection and internal fixation for old fracture-dislocations of thoracolumbar spine: A case series and systematic review. European Spine Journal. 25 (8), 2497-2513 (2016).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

tylna resekcja kr g wzmodyfikowana technika trepanacyjnastabilizacja rubami pedikularnymiucisk rdzenia kr gowegoimplantacja klatki tytanowejprocedura osteotomiirekonstrukcja stabilno ci kr gos upachoroba Kummella

Powiązane artykuły