Pełne endoskopowe podejście międzywarstwowe do dekompresji zwężenia bocznego zachyłka

Summary

Postęp techniczny i zwiększone doświadczenie w pełnych endoskopowych operacjach kręgosłupa umożliwiają wykonywanie tych zabiegów przy minimalnym nacięciu, retrakcji mięśni i usunięciu kości.

Abstract

W przypadku zwężenia zachyłka bocznego w większości ośrodków nadal wykonuje się rozległą dekompresję z laminektomią. Jednak operacje oszczędzające tkanki stają się coraz bardziej powszechne. Pełne endoskopowe operacje kręgosłupa mają tę zaletę, że są mniej inwazyjne i oferują krótszy czas rekonwalescencji. W tym miejscu opisano technikę pełnego endoskopowego dostępu międzywarstwowego do dekompresji zwężenia bocznego zachyłka. Pełne endoskopowe dostęp międzywarstwowy do zabiegu zwężenia zachyłka bocznego trwało około 51 minut (zakres 39-66 minut). Nie można było zmierzyć utraty krwi z powodu ciągłego nawadniania. Nie był jednak wymagany drenaż. W naszej placówce nie stwierdzono żadnych urazów opony twardej. Ponadto nie stwierdzono żadnych urazów nerwów, zespołu ogona końskiego ani tworzenia się krwiaka. Pacjenci zostali zmobilizowani tego samego dnia co operacja i wypisani następnego dnia. Dlatego pełna technika endoskopowa dekompresji zwężenia zachyłku bocznego jest wykonalną procedurą, która skraca czas operacji, powikłania, traumatyzację i czas trwania rehabilitacji.

Introduction

Zwężenie kanału kręgowego, zarówno zwężenie zachyłka centralnego, jak i bocznego, jest najczęstszą patologią w populacji osób starszych¹. Zwężenie zachyłka bocznego może powodować objawy chromania neurogennego, bólu korzeniowego oraz deficytów motorycznych i czuciowych. Jeśli występuje, ból pleców jest zwykle przypisywany towarzyszącej niestabilności segmentowej ^2,3.

Do tej pory opisano liczne zabiegi chirurgiczne, z których niektóre są nadal kontrowersyjne⁴. Z biegiem lat trend ewoluował od bardziej agresywnych do bardziej selektywnych i minimalnie inwazyjnych technik. W konwencjonalnej chirurgii znieczulenie zewnątrzoponowe i blizny mogą stać się objawowe, co utrudnia operację rewizyjną. Może powodować niestabilność wywołaną zabiegiem chirurgicznym z powodu niepotrzebnego usuwania kości i uszkodzenia tkanek ^5,6.

Strefa zwężona w zwężeniu kręgosłupa lędźwiowego może znajdować się w otworze środkowym, bocznym lub międzykręgowym. Pełne podejście endoskopowe zależy od patologii i preferencji chirurga i może być międzylaminarne, przezotworowe lub pozaotworowe ^7,8. Anatomia otworu i nerwu wyjściowego może sprawić, że podejścia otworowe będą trudne. Dlatego podejście międzywarstwowe umożliwia lepszy dostęp i zrozumienie patologii oraz możliwość dekompresji. Selekcja pacjentów jest ważna; Pacjenci z przerostem więzadła żółtego, przerostem stawu międzywyrostkowego oraz sekwestrowanymi i niesekwestrowanymi przepuklinami dysku mogą być operowani tą techniką, a patologie te można rozwiązać. Wykluczeni są pacjenci z patologiami uciskowymi otworów lub zewnątrzotworów, rozległymi zwężeniami kanału kręgowego, znacznym przesunięciem kostnym w oknie międzywarstwowym i niestabilnością kanału kręgowego. Celem pracy jest opisanie pełnego endoskopowego dostępu międzywarstwowego w przypadku zwężenia bocznego zachyłka lędźwiowego.

Protocol

Protokół badania został zatwierdzony przez instytucjonalną komisję rewizyjną Wydziału Lekarskiego w Stambule.

1. Zabiegi przedoperacyjne

1. Operacje należy wykonywać w znieczuleniu ogólnym. Ustaw instrumenty endoskopowe i optyczne oraz urządzenia z ramieniem C na sali operacyjnej.
2. Upewnij się, że do zabiegu dostępne są następujące narzędzia: rozszerzacz, tuleja robocza, endoskop o kącie widzenia 20° i długości 177 mm z owalnym trzonkiem o średnicy 9,3 mm z kanałem roboczym o średnicy 5,6 mm, stempel Kerrison (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), stempel (3-5,4 mm), sonda radioablatorowa sterująca końcówką, która pobiera prąd o częstotliwości radiowej 4 MHz, Pompa nawadniająca i ssąca do kontroli płynów, owalny zadzior 5,5 mm z boczną ochroną, okrągły zadzior i okrągły diament.

2. Technika chirurgiczna

1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z poduszkami podtrzymującymi klatkę piersiową i miednicę. Zegnij biodro i kolano na regulowanym stole operacyjnym, aby zapewnić szersze okno międzywarstwowe. Podczas gdy operacja może być wykonana przez jednego chirurga, asystent ułatwi procedurę.
2. Uzyskaj przednio-tylny (AP) widok rentgenowski, aby zaznaczyć okno międzywarstwowe L4-5 w pobliżu linii środkowej po stronie ipsilateralnej. Upewnij się, że punkt wejścia znajduje się blisko linii środkowej, aby umożliwić boczny dostęp poniżej stawów zygapophyseal.
   UWAGA: Ramię C to urządzenie, które może obracać się o 360° wokół pacjenta i uzyskiwać śródoperacyjnie AP i boczne widoki rentgenowskie.
3. Wykonaj 1 cm nacięcie ostrzem #20, aż powięź mięśnia przykręgosłupowego zostanie przepuszczona. Włóż rozszerzacz, aż dotknie stawu międzywyrostkowego. Uzyskaj AP i boczne widoki rentgenowskie, aby potwierdzić lokalizację rozszerzacza.
   UWAGA: Rozszerzacz jest wprowadzany w kierunku stawu międzywyrostkowego, aby nie przechodził przez okno międzywarstwowe i nie uszkadzał struktur nerwowych.
4. Wprowadzić tuleję roboczą nad rozszerzaczem z ukośnym otworem pokazującym stronę przyśrodkową. Ponownie uzyskaj boczny widok rentgenowski, potwierdzając położenie tulei roboczej. Następnie wyjmij rozszerzacz.
5. Wprowadzić endoskop przez tuleję roboczą. Pozostałą procedurę należy wykonać przy ciągłym nawadnianiu izotonicznym roztworem soli fizjologicznej do pola operacyjnego.
6. Po uzyskaniu dostępu należy usunąć tkanki miękkie - głównie mięśnie przykręgosłupowe - za pomocą rongeur. Odsłoń struktury kostne fasety i więzadła flavum. Usuń powierzchowną warstwę więzadła żółtego za pomocą stempla 5,4 mm, aby uzyskać całkowite odsłonięcie zstępującej fasety.
7. Rozpocznij usuwanie kości od przyśrodkowej strony zstępującej fasety od jej dolnego końca, używając owalnego zadzioru o średnicy 5,5 mm z boczną ochroną, aby odsłonić wznoszącą się fasetę.
8. Następnie odsłoń wznoszącą się fasetę i jej górny wierzchołek. Staw maziowy jest na tym etapie zakłócony, a chrząstka wyrostka wyrostka górnego może być doceniona. Wizualizuj tutaj głębszą warstwę więzadła żółtego, przyczepiającą się do przyśrodkowej strony wznoszącej się fasety.
9. Użyj ponownie owalnego zadzioru z boczną ochroną, aby przerzedzić wznoszącą się fasetę, tak aby całkowite usunięcie można było osiągnąć za pomocą stempla Kerrison. Użyj stempla Kerrison do dalszego usuwania kości w kierunku bocznym.
10. Zaleca się, aby zakres resekcji sięgał od czubka wznoszącej się fasety do środka szypułki ogonowej. Następnie wytnij więzadło oskrzydlone za pomocą stempla od linii środkowej w kierunku bocznej.
11. Upewnij się, że usunięcie więzadła płatowego jest przyśrodkowe do bocznego i czaszkowe do ogonowego, aby w pełni uwidocznić dolne boczne wgłębienie. W przeciwnym razie groziłoby to rozdarciem opony twardej, ponieważ opona twarda jest bardziej widoczna w linii środkowej.
12. Podczas wycinania więzadła ostrego użyj dłuższego boku rękawa roboczego, aby uzyskać pewne napięcie więzadła. W ten sposób opona twarda oddzieli się od więzadła, a resekcja więzadła będzie bezpieczniejsza.
13. Tkankę tłuszczową zewnątrzoponową należy usunąć ostrożnie, używając rongeur, aż do uzyskania odpowiedniej ekspozycji na struktury nerwowe. Po doogonowym usunięciu więzadła żółtego usuń górną granicę blaszki ogonowej za pomocą stempla Kerrison.
14. Tutaj spodziewamy się zobaczyć pachę korzenia nerwowego. Zmobilizuj korzeń nerwowy przyśrodkowo za pomocą dyssektorium, aby uwolnić go od wszelkich zrostów. Jeśli istnieje dyskopatia przyczyniająca się do zwężenia zachyłka bocznego, zajmij się nim.
15. Zmedializuj korzeń nerwowy za pomocą dysektora lub obróć dłuższy bok rękawa roboczego. Jeśli mamy do czynienia z sekwestracją lub wytłaczanym materiałem, należy go usunąć za pomocą rongeur bezpośrednio z istniejącego ubytku pierścienia. Jeśli występuje materiał wystający z więzadła, użyj stempla, aby otworzyć tylne więzadło podłużne i zwłóknienie pierścienia. W takim przypadku opróżnij przestrzeń dysku za pomocą rongeur (Wideo 1).
16. Koagulować tkanki miękkie za pomocą radioablatora. W tym miejscu uzyskaj boczny widok rentgenowski, aby zrozumieć, czy płyty końcowe są równoległe i jak głęboko się posunęły. Ustal dekompresję, recinując części przyśrodkowej strony zstępującej i wstępującej, blaszki czaszkowej i ogonowej oraz więzadła flavum.
17. Można docenić wystarczającą dekompresję struktur nerwowych. Osiągnij dekompresję poprzez wycięcie połowy szypułki i więzadła żółtego w bocznym wgłębieniu.
18. Po osiągnięciu hemostazy za pomocą radioablatora należy zakończyć zabieg usuwając układ endoskopowy. Zamknij ranę pojedynczym szwem bez drenażu.

3. Zabiegi pooperacyjne i obserwacja

1. Pobyt w szpitalu jest krótki. Zmobilizuj pacjentów w tym samym dniu, w którym odbywa się zabieg.
2. Jeśli nie ma dalszych dolegliwości, wypisz pacjentów następnego dnia.
   UWAGA: Ból pooperacyjny jest niski; Dzięki temu nie ma potrzeby długotrwałego stosowania środków przeciwbólowych. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są powszechnie stosowanymi środkami w przypadku bólu w miejscu operacji. Rehabilitacja i fizjoterapia nie są konieczne.
3. Zaleca się przyjęcie pacjentów do przychodni w pierwszym i czwartym tygodniu.

Results

Przedoperacyjne i pooperacyjne strzałkowe i osiowe obrazy rezonansu magnetycznego (MRI) wykazują prawostronne zwężenie bocznego zachyłka. (Rysunek 1). Ze względu na ciągły system irygacji i ssania w pełnej chirurgii endoskopowej nie można było zmierzyć utraty krwi. Jednak pooperacyjny poziom hemoglobiny wskazuje, że nie występuje znacząca utrata krwi. Zachęca się do wczesnej mobilizacji pooperacyjnej u pacjentów, którzy zwykle są wypisywani następnego dnia. Gorset lędźwiowy nie jest wymagany...

Discussion

Konwencjonalne operacje dekompresji zwężenia zachyłka bocznego obejmują laminektomię i rozległą resekcję tkanek miękkich i kostnych⁴. Zwłóknienie zewnątrzoponowe i bliznowacenie mogą być problematyczne, stawać się objawowe i sprawiać, że operacja rewizyjna jest bardziej złożona⁹. Resekcja mięśni tylnych i elementów kostnych może powodować niestabilność segmentową wywołaną operacją¹⁰. Doprowadziło to do konieczności przeprowadzenia większej liczby ope...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Zadziory owalne i oslash; 5,5 mm	RiwoSpine	899751505	OPAKOWANIE = 1 SZT., WL 290 mm, z zabezpieczeniem bocznym
Ramię C	ZIEHM SOLO		Ramię C ze zintegrowanym monitorem
Średnica wewnętrzna rozszerzacza: 1,1 mm, średnica zewnętrzna 9,4 mm	RiwoSpine	892209510	Do dylatacji jednostopniowej, TL 235 mm, wielokrotnego użytku
Endoskop	RiwoSpine	892103253	Kąt widzenia 20 stopni i długość 177 mm z owalnym wałem o średnicy 9,3 mm z kanałem roboczym o średnicy 5,6 mm
Dziurkacz Kerrison 5,5 mm X 4,5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60° , TL 460 mm, popychacz na zawiasach, wielokrotnego użytku
Cios pięściarski i Oslash; 3 mm szer. 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku
Cios pięściarski i Oslash; 5,4 mm szer. 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
Przyrząd RF BIPO i Oslash; 2,5 mm szer. 280 mm	RiwoSpine	4993691	do endoskopowej chirurgii kręgosłupa, wkładka elastyczna, zintegrowany połączeniowy WL 3 m z wtyczką urządzenia do Radioblatora RF 4 MHz, sterylny, do jednorazowego użytku
Rongeur & Oslash; 3 mm szer. 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku
Tuleja robocza ID 9,5 mm OD 10,5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, dystalny koniec fazowany, z podziałką, wielokrotnego użytku