Tradycyjnie, zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (DVT) jest diagnozowana za pomocą ultrasonografii dupleksowej wykonywanej radiologicznie. Świadczeniodawcy odpowiednio przeszkoleni w zakresie skoncentrowanych badań ultrasonograficznych w miejscu opieki nad pacjentem (POCUS) mogą przeprowadzić szybkie badanie przyłóżkowe z wysoką czułością i swoistością u pacjentów w stanie krytycznym. Opisujemy technikę skanowania w celu zogniskowanego badania POCUS DVT kończyn dolnych.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Badania ultrasonograficzne w miejscu opieki nad pacjentem w kierunku zakrzepicy żył głębokich bliższych kończyn dolnych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ostra zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (DVT) jest poważnym zaburzeniem naczyniowym, które wymaga dokładnej i wczesnej diagnozy, aby zapobiec zagrażającym życiu następstwom. Podczas gdy ultrasonografia uciskowa całej nogi z kolorowym i spektralnym Dopplerem jest powszechnie wykonywana w radiologii i laboratoriach naczyniowych, ultrasonografia przyłóżkowa (POCUS) staje się coraz bardziej powszechna w warunkach intensywnej terapii. Świadczeniodawcy odpowiednio przeszkoleni w zakresie ukierunkowanego POCUS mogą przeprowadzić szybkie badanie przyłóżkowe z wysoką czułością i swoistością u pacjentów w stanie krytycznym. W artykule opisano uproszczone, ale zweryfikowane podejście do POCUS, opisując trzystrefowy protokół akwizycji obrazu POCUS zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Protokół wyjaśnia etapy uzyskiwania obrazów naczyniowych w sześciu punktach ucisku kończyny dolnej. Zaczynając od poziomu bliższego uda i przesuwając się dystalnie do przestrzeni podkolanowej, protokół prowadzi użytkownika przez każdy z punktów ucisku w sposób stopniowy: od żyły udowej wspólnej do rozwidlenia żyły udowej i głębokiej kości udowej, a na końcu do żyły podkolanowej. Ponadto zapewniona jest pomoc wizualna, która może pomóc dostawcom podczas pozyskiwania obrazu w czasie rzeczywistym. Celem przedstawienia tego protokołu jest pomoc w uczynieniu badań zakrzepicy żył głębokich bliższych kończyn dolnych bardziej dostępnymi i skutecznymi dla użytkowników POCUS przy łóżku pacjenta.
Wprowadzenie
Zakrzepica żył głębokich (DVT) to powstawanie skrzepliny w głębokich żyłach obwodowych kończyn. Jest to powszechne i ważne odkrycie, dotykające około 300 000-600 000 osób w Stanach Zjednoczonych rocznie1. Rozprzestrzenianie się zakrzepicy żył głębokich do zatorowości płucnej może wystąpić u 10%-50% pacjentów i może być śmiertelne, ze śmiertelnością 10%-30%, która jest wyższa niż śmiertelność wewnątrzszpitalna z powodu zawału mięśnia sercowego1,2,3. Czynniki ryzyka powstawania skrzeplin obejmują stany nadkrzepliwości spowodowane czynnikami genetycznymi (historia zakrzepicy żył głębokich w rodzinie, czynnik V Leiden, niedobór białka C lub S), czynnikami nabytymi (starszy wiek, nowotwór złośliwy, otyłość, przeciwciała antyfosfolipidowe i inne) oraz czynnikami sytuacyjnymi (ciąża, doustne środki antykoncepcyjne, niedawna operacja, podróż, uraz lub długotrwałe unieruchomienie, w tym z powodu hospitalizacji)1.
Wczesna diagnoza zakrzepicy żył głębokich u pacjentów w stanie krytycznym może przyspieszyć opiekę nad pacjentem i potencjalnie zapobiec zagrażającym życiu powikłaniom, takim jak zatorowość płucna, zawał płuc i zajęcie serca1,2,3. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Pomero i wsp. wykazał łączne rozpowszechnienie zakrzepicy żył głębokich u pacjentów w stanie krytycznym wynoszące 23,1% u pacjentów w stanie krytycznym4. Badania przesiewowe w kierunku zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych są tradycyjnie wykonywane przez techników radiologicznych, ultrasonografów przeprowadzających kompleksowe badania dupleksowe całej nogi, w tym zarówno ultrasonografię kompresyjną w skali szarości, jak i dopplera kolorowego/spektralnego. Jednak kilka mniejszych lub lokalnych ośrodków klinicznych nie ma bezpośredniej dostępności ultrasonografisty w określonych porach dnia, takich jak noce lub weekendy, co powoduje opóźnienie w opiece nad pacjentem5. Ostatnio lekarze intensywnej opieki medycznej opracowali metody badań przesiewowych w kierunku zakrzepicy żył głębokich bliższych kończyn dolnych przy użyciu protokołów obrazowania skoncentrowanych na ultrasonografii w miejscu opieki nad pacjentem (POCUS), które wykazują podobnie wysoką czułość i swoistość u pacjentów w stanie krytycznym3,4,6. Zakrzepica żył głębokich bliższej kończyny dolnej definiuje się jako zakrzepice żył głębokich występujące w dowolnym miejscu w pachwinie, udzie lub kolanie w obrębie układu żylnego kości udowej lub podkolanowej. Do tej kategorii nie zalicza się zakrzepicy żył głębokich w następujących lokalizacjach: żyły łydkowe (gdzie zakrzepica żył głębokich ma niepewne znaczenie kliniczne) i żyły miednicy (tj. żyły biodrowe wspólne, zewnętrzne i wewnętrzne), które są wykrywalne tylko pośrednio za pomocą kolorowej i spektralnej części dopplerowskiej konsultacyjnych badań ultrasonograficznych żył kończyn dolnych2,3.
Zrozumienie typowego anatomicznego rozkładu zakrzepicy żył głębokich sprawia, że przeprowadzanie tych badań przy łóżku pacjenta jest szybkie i łatwe. Po pierwsze, 70%-99% zakrzepicy żył głębokich bliższych kończyn dolnych dotyczy okolicy udowej lub podkolanowej7,8,9. Po drugie, ultrasonografia kompresyjna w skali szarości jest prostą i dokładną metodą oceny zakrzepicy żył głębokich; gdy zostanie przyłożony wystarczający nacisk, aby wciąć sąsiednią tętnicę, normalne żyły powinny całkowicie się zapadnąć, podczas gdy żyły, w których występuje zakrzepica żył głębokich, nie nastąpi. Łącząc te zasady, dwustrefowe lub trzystrefowe badania POCUS zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych koncentrują się na ultrasonografii uciskowej żył w okolicy pachwinowej, udowej i podkolanowej. Techniki te zostały klinicznie potwierdzone we wcześniejszych badaniach intensywnej terapii i medycyny ratunkowej, wykazując wysoką czułość (96,1%, z 95% przedziałem ufności (CI) 90,6%-98,5%) i swoistością (96,8%, z 95% CI 94,6%-98,1%), z wysoką ogólną dokładnością diagnostyczną (95%)3,4,6. Jednak z doświadczenia autorów wynika, że badanie POCUS w kierunku zakrzepicy żył głębokich pozostaje rażąco niewykorzystane w opiece nad pacjentami w stanie krytycznym, prawdopodobnie dlatego, że klinicyści nie są zaznajomieni z sekwencją akwizycji obrazu. Ten przegląd narracyjny wraz z powiązanymi pomocami wizualnymi opisuje protokół akwizycji obrazu do wykonywania badania POCUS w celu wykrycia zakrzepicy żył głębokich bliższych kończyn dolnych, aby pomóc świadczeniodawcom w prawidłowym przyspieszonym pozyskiwaniu obrazu podczas opieki klinicznej.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Wszystkie procedury wykonywane w badaniach z udziałem ludzi były zgodne ze standardami etycznymi komitetu badawczego Duke University Health System oraz z Deklaracją Helsińską z 1964 roku i jej późniejszymi poprawkami lub porównywalnymi standardami etycznymi. Protokół został wykonany przy użyciu danych wejściowych z następujących publikacji3,10. Obrazy zostały wykonane na samych autorach w przypadku normalnych obrazów oraz w ramach rutynowych edukacyjnych badań ultrasonograficznych wykonywanych w celach dydaktycznych dla pozytywnych obrazów, po uprzednim ustnym uzyskaniu zgody zgodnie ze standardami instytucjonalnymi. Pacjenci zostali wybrani na podstawie następujących kryteriów: kryteria włączenia: każdy pacjent z bólem kończyn dolnych, obrzękiem lub innym klinicznym powodem do podejrzenia zakrzepicy żył głębokich; Kryteria wyłączenia: Pacjenci po amputacji kończyny dolnej, którzy mogą nie mieć widoku podkolanowego lub dystalnego odcinka kości udowej.
1. Wybór przetwornika
- Wybierz przetwornik liniowy wysokiej częstotliwości (5-13 MHz) do skanowania DVT, aby zapewnić obraz żył o wysokiej rozdzielczości.
UWAGA: U pacjentów otyłych lub, sporadycznie, w przypadku żyły podkolanowej, konieczne jest skanowanie DVT za pomocą głowicy krzywoliniowej o niskiej częstotliwości (2-5 MHz), aby uzyskać odpowiednią penetrację i głębokość. Jednak pacjenci na tyle stanowiący, że wymagają głowicy o niskiej częstotliwości, na ogół nie wchodzą w zakres szkolenia ultrasonograficznego w miejscu opieki nad pacjentem i zwykle wymagają kompleksowego badania ultrasonograficznego w radiologii.
2. Ustawienia maszyny
- Ustawianie głębokości, wzmocnienia i ostrości
- Ustaw głębokość tak, aby naczynia docelowe pojawiały się na środku 1/3 ekranu ultrasonograficznego, naciskając przycisk głębokości w górę lub w dół (między 3-6 cm).
- Ustaw wzmocnienie tak, aby naczynia zawierały kilka szarych plam, ale poza tym były czarne, naciskając prawy lub lewy przycisk wzmocnienia (MIS między 0,6-0,8, TIS 0,1).
- Jeśli maszyna ma taką możliwość, skieruj wiązkę ostrości na poziom docelowych naczyń lub nieco poniżej niego, klikając pole na ekranie i przesuwając je, przytrzymując przycisk, a następnie zwolnij.
- Ustaw tryb urządzenia. Kliknij B-Mode, który jest dwuwymiarowym (2D) badaniem ultrasonograficznym w skali szarości. Użyj trybu B, aby uzyskać zarówno obrazy nieskompresowane, jak i skompresowane.
UWAGA: Jeśli obrazy w trybie B są niejednoznaczne, dostawcy przeszkoleni w zakresie dopplera kolorowego i spektralnego mogą rozważyć dodanie tych technik, ale nie są one klasycznie uwzględnione w protokołach POCUS DVT kończyn dolnych. - Aby uzyskać optymalną ergonomię skanowania, umieść urządzenie z ekranem ultradźwiękowym w bezpośredniej linii wzroku z sondą ultradźwiękową.
3. Pozycja pacjenta
- Przed skanowaniem należy odsłonić całą nogę pacjenta od pachwiny do kolana.
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej, ponieważ jest to idealny widok do badania zakrzepicy żył głębokich wspólnej kości udowej i udowej. Ułóż pacjenta w pozycji żabiej nogi (rotacja zewnętrzna w biodrze z lekko ugiętymi kolanami), aby umożliwić lepszą wizualizację i skanowanie dystalnych żył.
UWAGA: Żyły podkolanowe można również ocenić w pozycji żabiej nogi lub przy lekkim zgięciu kolana. Chociaż boczne odleżyny i ułożenie na brzuchu mogą poprawić wizualizację (szczególnie u pacjentów z wyższym wskaźnikiem masy ciała), mogą nie być wykonalne we wszystkich sytuacjach (np. u pacjentów w stanie krytycznym lub śródoperacyjnie).
4. Skanowanie w trybie B
- Pachwina i udo: Nałóż żel na skórę pacjenta w liniowej ścieżce, która śledzi oczekiwaną ścieżkę przetwornika ultradźwiękowego, aby zwiększyć efektywność ruchu podczas wykonywania badania tej części.
- Kolano: Nałóż żel na sam przetwornik, ponieważ obfite nałożenie żelu ułatwi wydajność skanowania.
- Orientacja głowicy: Umieść głowicę w pozycji poprzecznej ze znacznikiem orientacji skierowanym w prawą stronę pacjenta, aby upewnić się, że obrazy uchwycone podczas skanowania odpowiadają anatomicznemu kierunkowi struktur.
- Umieść sondę prostopadle do ścieżki żyły, aby uwidocznić żyłę w widoku z krótkiej osi. Wyśrodkuj strukturę żylną na ekranie. Dodaj obrazowanie długoosiowe w niejednoznacznych przypadkach, obracając sondę o 90° tak, aby marker był skierowany w stronę głowy pacjenta.
5. Technika skanowania i kompresji
- Sekwencja kompresji: Rozpocznij skanowanie natychmiast doogonowo do zagięcia pachwinowego, postępuj dystalnie sekwencyjnie z kompresją w dół, a następnie zwolnij w każdym punkcie, jak pokazano na Rysunek 13,10.
- Ściskaj tak, aby cała żyła zapadła się, przy czym przednia ściana dotykała tylnej ściany, podczas gdy tętnica pozostała pulsa. Nie należy wywierać nacisku na powierzchnię spoczynkową między każdym uciskiem, ponieważ może to zasłaniać wizualizację żył. Żyła powinna całkowicie się zapadnąć, gdy przetwornik wywiera wystarczający nacisk, aby wciąć sąsiednią tętnicę.
- Kliknij Zapisz klip i ściśnij, a następnie zwolnij w żyle udowej wspólnej (CFV) i tętnicy udowej (FA) tuż poniżej więzadła pachwinowego.
- Przesuń sondę dystalnie na około 1 cm i zapisz tę samą technikę kompresji i uwalniania w CFV i FA przy wlocie żyły odpiszczelowej (GSV).
- Kliknij Zapisz klip, a następnie ściśnij i zwolnij sondę w CFV podczas rozwidlenia FA na tętnicę udową powierzchowną (SFA) i tętnicę udową głęboką (DFA). Pomiędzy SFA i DFA zazwyczaj znajduje się boczna żyła perforatora odprowadzająca się z bocznego do przyśrodkowego do CFV. Upewnij się, że zarówno boczna żyła perforatora, jak i GSV są ściśliwe.
UWAGA: Chociaż są to żyły powierzchowne, skrzepy w tych miejscach mogą ulegać embolicji, powodując te same zagrażające życiu powikłania, jakie powodują zakrzepica żył głębokich. - Kliknij Zapisz klip, a następnie ściśnij i zwolnij sondę w CFV w momencie rozwidlenia CFV na żyłę udową (FV) i żyłę głębokiej kości udowej (DFV).
- Kliknij Zapisz klip, a następnie ściśnij i zwolnij sondę przy CFV w żyle podkolanowej za kolanem.
- Gdy punkty 1-5 (jak w Rysunek 1) są w pełni ściśliwe, zeskanuj FV wzdłuż uda od bliższego do dystalnego, aż żyła zniknie w kanale przywodziciela. Podczas tego procesu skanowania staraj się uciskać żyłę co około 1-2 cm.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Opisujemy interpretację badania POCUS w kierunku zakrzepicy żył głębokich (DVT) proksymalnych kończyn dolnych u pacjentów z początkowym podejrzeniem DVT.
Załączona Rysunek 2 przedstawia negatywne obrazy USG POCUS w kierunku zakrzepicy żył głębokich (DVT) w lewej i prawej kończynie dolnej, z zastosowaniem kompresji wielopunktowej od żył proksymalnych do dystalnych, zgodnie z metodą pokazaną na Rysunku 1 (od uda do kolana). W negatywnym...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest powszechną chorobą, dotykającą rocznie około 300 000-600 000 osób w Stanach Zjednoczonych, z poważnymi powikłaniami, w tym zatorowością płucną. Śmiertelność u tych pacjentów waha się od 10%-30%2,3,4. Badania konsekwentnie wykazały znaczne opóźnienia w rozpoznaniu zakrzepicy żył głębokich, a jedno prospektywne badanie z udziałem 1152 pacjentów w 70 ośrodkach medycznych wykazało opóźnienie wi...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Robert Jones jest autorem materiałów edukacyjnych dla www.emsono.com. Wszyscy pozostali autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnych podziękowań.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Aparat ultrasonograficzny Edge 1 | SonoSite | n/a | Służy do uzyskiwania normalnych obrazów/klipów |
| Aparat ultrasonograficzny SPARQ | Philips | n/a | Służy do uzyskiwania nieprawidłowych obrazów/klipów |
Bibliografia
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512(2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
