Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Bezgazowa endoskopowa tyreoidektomia z dostępu przeporodowego

3K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/64612

⸱

15 września 2023

 ,  , 
1Division of Thyroid Surgery, Department of General Surgery, West China Hospital, Sichuan University

W tym artykule

Podsumowanie

Ten protokół przedstawia procedurę przeprowadzania tyreoidektomii za pomocą bezgazowego endoskopowego dostępu trans-pachowego tyreoidektomii (GETTA).

Streszczenie

Dla pacjentów z wczesnym rakiem brodawkowatym tarczycy niskiego ryzyka, coraz więcej decyduje się na endoskopową operację tarczycy ze względu na jej zdolność do osiągania korzystnych wyników terapeutycznych przy jednoczesnym zachowaniu doskonałych wyników kosmetycznych. Wśród dostępnych zabiegów endoskopowych popularność wśród chirurgów zyskał bezgazowy endoskopowy dostęp przezpachowy tyreoidektomii (GETTA). Wynika to z prostej konstrukcji wnęki, przestronnego obszaru operacyjnego, precyzyjnej ekspozycji pola widzenia i łatwej do opanowania krzywej uczenia się. Jednak niewiele badań dostarczyło szczegółowych opisów konkretnych etapów chirurgicznych związanych z GETTA. Opierając się na syntezie istniejącego piśmiennictwa i naszej własnej wiedzy klinicznej, przedstawiamy kompleksowy zarys procedury GETTA. Proces ten można podzielić na pięć odrębnych etapów: pozycjonowanie i planowanie nacięcia; tworzenie jam chirurgicznych; identyfikacja i ochrona nerwu krtaniowego wstecznego, przytarczyc dolnego i centralnego rozwarstwienia szyi; lokalizacja i zachowanie nerwu krtaniowego górnego, przytarczyc górnego i rozwarstwienie górnego bieguna tarczycy; przecięcie cieśni tarczycy, a następnie resekcja en bloc tarczycy i centralnych węzłów chłonnych szyi. Pięcioetapowe podejście GETTA jest łatwe do opanowania i można je dostosować do resekcji zarówno łagodnych, jak i złośliwych chorób tarczycy i przytarczyc.

Wprowadzenie

Niedawny wzrost częstości występowania mikroraka brodawkowatego tarczycy (PTMC)1,2, głównie dotykający młode kobiety, wymaga postępu w technikach chirurgicznych, które oferują zarówno skuteczność medyczną, jak i wrażliwość estetyczną3,4. Głównym celem bezgazowej endoskopowej tyreoidektomii trans-pachowej (GETTA), wprowadzonej przez Chunga w 2004 roku5, jest zapewnienie optymalnej metody chirurgicznej, która połączy te dwie potrzeby.

GETTA została opracowana jako odpowiedź na wady tradycyjnej chirurgii otwartej, takie jak zauważalne blizny prowadzące do samoświadomości pacjentów i potencjalny negatywny wpływ na ich pracę i działalność społeczną. Endoskopowa chirurgia tarczycy jest stopniowo stosowana w leczeniu łagodnych i złośliwych chorób tarczycy3,4, oferując mniej inwazyjną alternatywę dla chirurgii otwartej. Jednak innowacyjność GETTA polega na jej unikalnym podejściu bezgazowym. Procedura GETTA ma kilka zalet w porównaniu z technikami alternatywnymi. Tworzy jamę przez naturalne fałdy pachy, dzięki czemu nacięcie jest ukryte i daje doskonałe pooperacyjne rezultaty kosmetyczne6. Co więcej, GETTA pomija potrzebę pompowania gazu CO2 podczas operacji, zapobiegając w ten sposób komplikacjom związanym z gazem CO2 . Co więcej, takie podejście pozostawia nienaruszony przedni płat szyi, który chroni funkcję przedniego odcinka szyjki macicy po operacji i zapobiega pooperacyjnemu połykaniu połączenia skóra-tchawica6,7.

Technika znajduje się w szerszym piśmiennictwie dotyczącym endoskopowej chirurgii tarczycy. Chociaż istnieje wiele raportów badawczych na temat transustnego i piersiowego podejścia endoskopowej chirurgii tarczycy8,9, nienadmuchiwana operacja tarczycy pozostaje niedoceniana10,11. W związku z tym metoda ta stanowi znaczący wkład w tę dziedzinę, zapewniając kompleksowy protokół dla procedury GETTA.

Dla czytelników rozważających zastosowanie tej metody, jest ona najbardziej odpowiednia dla pacjentów z rakiem brodawkowatym tarczycy we wczesnym stadium, niskiego ryzyka, którzy pragną minimalnych blizn po operacji. Jednak sukces tej techniki zależy od biegłości lekarza w procedurach endoskopowych ze względu na jej ograniczenia przestrzenne. W związku z tym metoda może nie być odpowiednia dla lekarzy bez zaawansowanych umiejętności endoskopowych lub tych w ośrodkach medycznych z ograniczonym dostępem do niezbędnego sprzętu.

Ten artykuł ma na celu pogłębienie wiedzy na temat procedury GETTA, oferując wgląd w jej zastosowanie i miejmy nadzieję, że przyczyni się do jej przyjęcia w większej liczbie ośrodków medycznych. Korzyści płynące ze stosowania GETTA wykraczają poza skuteczność medyczną, zaspokajając pragnienie pacjentów dotyczące mniej inwazyjnej operacji z korzystnymi wynikami kosmetycznymi.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

To badanie zostało przeprowadzone w ścisłej zgodności z zasadami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej i przestrzegało wytycznych ustanowionych przez Komitet Etyki Badań Naukowych na Ludziach naszej instytucji. Protokół badawczy został poddany dokładnemu przeglądowi i uzyskał zgodę Komisji Etycznej Szpitala Zachodniochińskiego Uniwersytetu Syczuańskiego. Wszyscy uczestniczący pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę przed udziałem w badaniu i podjęto rygorystyczne środki w celu zapewnienia prywatności i poufności ich danych przez cały proces badania. Do niniejszego badania włączono pacjentów z łagodnymi guzkami tarczycy, nowotworami pęcherzykowymi lub mikrorakami brodawkowatymi, z wielkością guza mniejszą niż 2 cm i brakiem przerzutów do węzłów chłonnych. Z drugiej strony pacjenci z zaawansowanym rakiem tarczycy, guzami większymi niż 2 cm, dowodami na przerzuty do węzłów chłonnych, przebytą operacją szyi, która mogła skutkować zniekształceniami anatomicznymi lub ciężkimi chorobami współistniejącymi, zostali wykluczeni z tego badania.

1. Wszczęcie procedury

  1. Pacjentowi należy podać znieczulenie ogólne przy użyciu standardowych technik wykonywanych przez wykwalifikowanego anestezjologa (zgodnie z procedurami zatwierdzonymi przez instytucję). Zastosuj rurkę dotchawiczą EMG (patrz Tabela materiałów). Przedoperacyjne antybiotyki nie są wymagane.
  2. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej, lekko obracając głowę w niedotkniętą stronę. Odwodzić kończynę górną po stronie dotkniętej chorobą pod kątem od 60° do 90°. Takie ułożenie pomaga odsłonić i ustabilizować pachę.

2. Wykonywanie nacięć

  1. Zidentyfikuj pierwszą lub drugą naturalną linię fałdu pod pachą po dotkniętej stronie. Wykonaj pierwotne nacięcie o długości około 4-6 cm za pomocą skalpela.
  2. Wykonać wtórne nacięcie o długości około 0,5 cm za pomocą skalpela chirurgicznego do umieszczenia trokara (patrz Tabela materiałów) (Ryc. 1A).

3. Tworzenie ubytków chirurgicznych

  1. Rozpocznij tworzenie prawie czworobocznego tunelu podskórnego za pomocą retraktorów (patrz Tabela materiałów). Umieść retraktory na powierzchni mięśnia piersiowego większego i unieś nimi skórę i tkankę podskórną (Rysunek 1B).
  2. Użyj retraktorów, aby zidentyfikować przerwę między głową mostka mostkowo-obojczykowo-sutkowego a głową obojczyka (Rysunek 1C). Koagulować drobne naczynia krwionośne w szczelinie za pomocą mini przycisku skalpela ultradźwiękowego (patrz Tabela materiałów).
  3. Za pomocą kleszczy preparacyjnych i skalpela ultradźwiękowego przeciąć anatomiczną przestrzeń między mięśniem mostkowo-tarczowym a żyłą szyjną wewnętrzną. Podążaj za tą anatomiczną przestrzenią, aby zlokalizować tarczycę i skrzepnąć środkową żyłę tarczycy za pomocą mini przycisku skalpela ultradźwiękowego.
  4. Przystąp do sekcji naturalnej przestrzeni między tarczycą a mięśniem mostkowo-tarczowym, umieść retraktory w tej przestrzeni i zakończ tworzenie jam chirurgicznych (Rysunek 1D).

4. Rozpoznawanie i ochrona nerwu krtaniowego wstecznego, przytarczyc dolnego i centralnego rozwarstwienia szyi

  1. Podnieś środkowe i dolne gruczoły biegunowe tarczycy za pomocą retraktora, aby odsłonić rowek tchawiczo-przełykowy.
  2. Zlokalizuj nerw krtaniowy wsteczny wokół rozwidlenia tętnicy tarczycy dolnej, używając sondy do monitorowania nerwów (patrz Tabela materiałów) w celu potwierdzenia9 (Rysunek 2A).
  3. Ostrożnie wypreparuj nerw krtaniowy wsteczny za pomocą kleszczy preparacyjnych i skalpela ultradźwiękowego, aż wejdzie do krtani (Ryc. 2B). Długość wypreparowanego nerwu zwykle waha się od 4 do 6 cm, w zależności od anatomii pacjenta i charakterystyki choroby.
  4. Wypreparuj obszar wokół dolnej tętnicy tarczycy za pomocą kleszczy preparacyjnych i skalpela ultradźwiękowego, jednocześnie chroniąc i koagulując dolne naczynia krwionośne tarczycy za pomocą mini przycisku skalpela ultradźwiękowego, aby odsłonić tchawicę.
  5. Podążaj ścieżką nerwową do krtani, zapewniając jej ochronę podczas procesu rozwarstwiania, po koagulacji i odcięciu gałęzi tętnicy tarczycy dolnej (Rysunek 2C). Chroń dolną przytarczycę, zapobiegając uszkodzeniom lub usunięciu podczas rozwarstwienia tarczycy i centralnego węzła chłonnego szyi. Jeśli dopływ krwi do dolnego przytarczyc jest upośledzony, wykonaj przeszczep autologiczny12.
  6. Wykonaj metodę centralnego rozwarstwienia szyi podobną do chirurgii otwartej12. Usuń węzły chłonne z centralnego przedziału szyi w zależności od stopnia choroby pacjenta (Rysunek 2D).

5. Identyfikacja i ochrona górnego nerwu krtaniowego i górnego przytarczyc oraz rozwarstwienie górnego bieguna tarczycy

  1. Podnieś górny biegun tarczycy za pomocą retraktorów i oddziel go w górę wzdłuż wspólnej tętnicy szyjnej za pomocą kleszczy preparacyjnych i skalpela ultradźwiękowego. Kontynuuj separację wzdłuż przestrzeni kości tarczycy, aby odsłonić naczynia górnego bieguna tarczycy (Rysunek 2E).
  2. Zlokalizuj nerw krtaniowy górny za pomocą sondy do monitorowania nerwów i urządzenia do neuromonitoringu śródoperacyjnego (IONM)13 (patrz tabela materiałów).
  3. Koagulować i odcinać naczynia krwionośne górnego bieguna tarczycy za pomocą mini przycisku skalpela ultradźwiękowego, uważając, aby uniknąć koagulacji lub przecięcia nerwu krtaniowego górnego. Całkowicie rozdziel szczelinę między górnym biegunem tarczycy a mięśniem tarczycy (Rysunek 2F).
  4. Spróbuj zachować górną część przytarczyc w jej pierwotnym położeniu, oddzielając górny biegun tarczycy. Jeśli dopływ krwi do górnej części przytarczyc jest upośledzony, należy przeprowadzić przeszczep autologiczny12.

6. Resekcja en Bloc tarczycy i centralnych węzłów chłonnych szyi

  1. Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby skoagulować drobne naczynia krwionośne, a następnie usuń zarówno cieśninę tarczycy, jak i węzły chłonne w obszarze centralnym wraz z tarczycą (Rysunek 3A).
  2. Zbierz próbkę za pomocą worka na próbki (Rysunek 3B).

7. Zabiegi pooperacyjne

  1. Przepłukać jamę operacyjną ciepłym sterylnym roztworem soli fizjologicznej za pomocą aspiratora laparoskopowego (patrz Tabela materiałów).
  2. Umieść rurkę drenażową w pobliżu tchawicy, wyprowadzając ją z pachy za pomocą kleszczy preparacyjnych (Rysunek 3C).
  3. W razie potrzeby należy przeprowadzić autologiczny przeszczep przytarczyc do przestrzeni piersiowej większej zgodnie z metodą opisaną w naszej poprzedniej pracy 12. Jedyną różnicą jest zmiana miejsca z mostkowo-obojczykowo-sutkowego na piersiowy większy (Ryc. 3D).
  4. Zamknij nacięcie pachowe za pomocą wchłanialnego szwu 4-0, uzyskując jego długość 30 cm i stosując technikę szwu przerywanego. Pozwól mięśniom szyi naturalnie zresetować się bez szycia (Rysunek 3E).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

W niniejszym badaniu grupa 200 pacjentek o średnim wieku 36 lat (SD = 4.52; w przedziale od 20 do 59 lat) została poddana zabiegowi bezzawowej endoskopowej tyreoidektomii z dostępu pachowego (GETTA) (Tabela 1). Pacjentki miały średni wskaźnik masy ciała (BMI) wynoszący 22,79 kg/m2 (SD = 4.52; zakres = 18,27-27,31). Badanie sonograficzne wykazało średnią wielkość guza wynoszącą 7,09 mm (SD = 3,84). Wszystkie pacjentki zostały w pełni poinformowane o dostępnych opcjach chirurgicznych i następnie...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Bezgazowa endoskopowa tyreoidektomia przezpachowa (GETTA) to nowatorska metoda chirurgiczna, która rozwiązuje problem rosnącej częstości występowania mikroraka brodawkowatego tarczycy (PTMC), zapewniając jednocześnie estetyczne wyniki 14,15,16. Niemniej jednak technika ta wymaga dogłębnego zrozumienia kluczowych etapów operacyjnych17. Oczekuje się, że przed przystąpieniem do właściwej operacji chirurdzy z...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Rurka dotchawicza EMG MedtronicXomed, Inc.20173666541Rurka dotchawicza EMG 
KleszczeKangji Medical106.890.ABezgazowe endoskopowe tyreoidektomia dostęp przezpachowy Sprzęt (wewnątrz)
Bezgazowa endoskopowa tyreoidektomia dostęp przezpachowy SprzętKangji Medical106.890.ABezgazowa endoskopowa tyreoidektomia z dostępu przezpachowego Sprzęt
Neuromonitoring śródoperacyjny (IONM) UrządzenieMedtronic Xomed, Inc.20083210370NIM-Response 2.0
Kangji Medical106.891.ABezgazowa endoskopowa tyreoidektomia z dostępu przezpachowego Sprzęt (wewnątrz)
Sonda do monitorowania nerwówMedtronic Xomed, Inc.20173666541Rurka dotchawicza EMG (wewnątrz)
Retraktory (dwa typy)Kangji Medical106.890.ABezgazowa endoskopowa tyreoidektomia dostęp przezpachowy Sprzęt (wewnątrz)
TrocarJohnson & JohnsonB5LTTrocar (5 mm)
Skalpel ultradźwiękowyJohnson & JohnsonHAR36Skalpel ultradźwiękowy
Aspirator laparoskopowy

Bibliografia

  1. Megwalu, U. C., Moon, P. K. Thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States: 2000-2018. Thyroid. 32 (5), 560-570 (2022).
  2. Qian, Z. J., Jin, M. C., Meister, K. D., Megwalu, U. C. Pediatric thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States, 1973-2013. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 145 (7), 617-623 (2019).
  3. Lattoo, M. R., et al. Outcome of trans-axillary approach for surgical decompression of thoracic outlet: a retrospective study in a tertiary care hospital. Oman Med J. 29 (3), 214-216 (2014).
  4. Kwak, H. Y., et al. Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the trans-axillary approach: CUSUM analysis of a single surgeon's experience. Int J Surg. 12 (12), 1273-1277 (2014).
  5. Yoon, J. H., Park, C. H., Chung, W. Y. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 16 (4), 226-231 (2006).
  6. Song, C. M., et al. Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 25 (6), 478-482 (2015).
  7. Ji, Y. B., et al. Long-term cosmetic outcomes after robotic/endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 24 (4), 248-253 (2014).
  8. Tan, C. T., Cheah, W. K., Delbridge, L. #34;Scarless" (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg. 32 (7), 1349-1357 (2008).
  9. Tae, K., et al. Initial experience with a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: comparison with conventional open thyroidectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (3), 162-169 (2011).
  10. Aidan, P., Bechara, M. Gasless trans-axillary robotic thyroidectomy: the introduction and principle. Gland Surg. 6 (3), 229-235 (2017).
  11. Hakim Darail, N. A., et al. Gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy: a decade on. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (6), e211-e215 (2014).
  12. Wei, T., et al. Autotransplantation of Inferior Parathyroid glands during central neck dissection for papillary thyroid carcinoma: a retrospective cohort study. Int J Surg. 12 (12), 1286-1290 (2014).
  13. Naytah, M., Ibrahim, I., da Silva, S. Importance of incorporating intraoperative neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve in thyroidectomy: A review and meta-analysis study. Head Neck. 41 (6), 2034-2041 (2019).
  14. Kim, E. Y., et al. Single-incision, gasless, endoscopic trans-axillary total thyroidectomy: a feasible and oncologic safe surgery in patients with papillary thyroid carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (11), 1158-1164 (2017).
  15. Wang, H., et al. Modification and application of "zero-line " incision design in total endoscopic gasless unilateral axillary approach thyroidectomy: A preliminary report. Front Surg. 10, 1121292(2023).
  16. Dhoomun, D. K., et al. Comparison of health-related quality of life and cosmetic outcome between traditional gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy and modified gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy for patients with papillary thyroid microcarcinoma. Cancer Med. , (2023).
  17. Cho, J., et al. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience. Surg Endosc. 31 (1), 437-444 (2017).
  18. Jeong, J. J., et al. Comparative study of endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients. J Surg Oncol. 100 (6), 477-480 (2009).
  19. Lee, S., et al. Excellence in robotic thyroid surgery: a comparative study of robot-assisted versus conventional endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma patients. Ann Surg. 253 (6), 1060-1066 (2011).
  20. Cong, R., et al. Gasless, endoscopic trans-axillary thyroid surgery: our series of the first 51 human cases. World J Surg Oncol. 20 (1), 9(2022).
  21. Bhargav, P. R., Kumbhar, U. S., Satyam, G., Gayathri, K. B. Gasless single incision trans-axillary thyroidectomy: The feasibility and safety of a hypo-morbid endoscopic thyroidectomy technique. J Minim Access Surg. 9 (3), 116-121 (2013).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Rak brodawkowaty tarczycyendoskopowa chirurgia tarczycycentralna limfadenektomia szyinerw krtaniowy wstecznyoszcz dzanie przytarczycresekcja przymostka tarczycyskalpel ultrad wi kowylimfadenektomia w z w ch onnych
Bezgazowa endoskopowa tyreoidektomia z dostępu przeporodowego
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.