W tym miejscu przedstawiamy protokół opisujący technikę pełnego endoskopowego dostępu międzywarstwowego (FEILA), w tym każdy krok graniczny wymagany do osiągnięcia biegłości technicznej. FEILA to zabieg chirurgiczny o stosunkowo stromej adaptacji do uczenia się. Mimo to każdy chirurg zdolny do mikrodiscektomii może wykonać FEILA przy wystarczającej praktyce i odpowiednim doborze pacjenta.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Pełne endoskopowe podejście międzywarstwowe w przypadku paracentralnej przepukliny krążka międzykręgowego L5-S1
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Pełne endoskopowe dostęp międzywarstwowy (FEILA) jest minimalnie inwazyjną techniką discektomii lędźwiowej. Ma wiele zalet w porównaniu z innymi konwencjonalnymi metodami discektomii, w tym mniejszą traumatyzację tkanek miękkich, mniej powikłań (uraz opony twardej, krwawienie), szybką rehabilitację, szybki powrót do codziennych czynności życiowych i korzystne wyniki kosmetyczne. FEILA to zabieg chirurgiczny o stosunkowo stromej adaptacji do uczenia się. Chirurgia endoskopowa jest podejściem zamkniętym rurkowym, a wszystkie manewry chirurgiczne są wykonywane w obrębie jednego kanału roboczego uniportal. Ponadto technika ta nie została jeszcze ustandaryzowana i dobrze udokumentowana. Dlatego wczesne etapy nauki tej techniki mogą nie być łatwe dla większości chirurgów. Mimo to FEILA jest łatwa, a długość operacji jest porównywalna, a nawet krótsza niż w przypadku innych technik discektomii lędźwiowej. FEILA w przypadku discektomii lędźwiowej można uznać za bezpieczną i skuteczną procedurę alternatywną w przypadku paracentralnej przepukliny krążka międzykręgowego L5-S1. Tutaj opisujemy technikę FEILA, w tym każdy krok graniczny wymagany do osiągnięcia biegłości technicznej dla chirurgów, którzy chcą zacząć stosować to podejście.
Wprowadzenie
Choroba zwyrodnieniowa dysku lędźwiowego jest zmianą anatomiczną i morfologiczną powodującą dolegliwości kliniczne1. Chirurgia jest odpowiednim leczeniem w przypadkach, które nie reagują na leczenie zachowawcze2. Stosowano konwencjonalne operacje, ale mają one wady, takie jak przedłużony pobyt w szpitalu, duże uszkodzenie tkanek, opóźniona mobilizacja oraz ryzyko zwłóknienia i niestabilności zewnątrzoponowej. Ze względu na te wady naukowcy próbowali opracować mniej inwazyjne metody. Z tego wyewoluowała pełna technika endoskopowa (międzylaminarno-przezotworowa) z dostępem tylno-bocznym2.
Ze względu na boczne bloki biodrowe segmentu L5-S1 dostęp przezotworowy jest ograniczony. Jednak poziom L5-S1 ma zwykle najszersze okno międzywarstwowe i wystarczający odstęp, aby dopasować endoskop. FEILA zapewnia bezpośrednią drogę dekompresji na poziomie L5-S1. Dlatego ten artykuł ma na celu umożliwienie chirurgom, którzy próbują tej techniki po raz pierwszy, bardziej szczegółowego i szybszego poznania jej.
FEILA to minimalnie inwazyjna metoda dekompresji przepukliny dysku lędźwiowego przy doskonałej wizualizacji i ciągłym nawadnianiu soląfizjologiczną 3,4. FEILA jest wykonywana za pomocą rozszerzacza umieszczonego przez małe nacięcie skóry w odcinku lędźwiowym. Rozszerzacz umożliwia chirurgom umieszczenie rękawa roboczego i endoskopu nad rozszerzaczem. Następnie chirurdzy za pomocą narzędzi przez endoskop wykonują discektomię i dekompresję nerwu. Ma wiele zalet w porównaniu z konwencjonalnymi operacjami, w tym mniejszą urazowość tkanek miękkich, mniejsze wskaźniki powikłań (mniej urazów opony twardej i krwawień), szybką rehabilitację, szybki powrót do codziennych czynności, lepsze wyniki kosmetyczne i niższy koszt4.
FEILA to zabieg chirurgiczny o stosunkowo stromej adaptacji do uczenia się. Ponieważ pełna chirurgia endoskopowa jest podejściem zamkniętym rurkowym, wszystkie manewry chirurgiczne są wykonywane w obrębie pojedynczego kanału roboczegouniportalu 5. Ponadto technika ta nie została jeszcze ustandaryzowana i dobrze udokumentowana. Dlatego wczesne etapy nauki tej techniki mogą nie być łatwe dla większości chirurgów6. Pomimo tych faktów, operacja jest łatwa, a długość operacji jest porównywalna, a nawet krótsza niż w przypadku innych technik discektomii lędźwiowej, zwłaszcza na poziomie L5-S1.
Wskazania i przeciwwskazania do FEILA oceniane są po przeprowadzeniu badania fizykalnego pacjentów i wykonaniu badań neuroradiologicznych (RTG i rezonans magnetyczny [MRI]). FEILA jest wskazana w przypadku sekwestrowanych lub niesekwestrowanych przepuklin dysku (zwłaszcza przepukliny krążka międzykręgowego), nawracających przepuklin dysku po tradycyjnych lub innych metodach małoinwazyjnych, torbieli stawów zygapophyseal oraz zwężenia kanału kręgowego kości bocznej i więzadeł. FEILA jest przeciwwskazana w przypadku uciskowych patologii śród- lub zewnątrzotworowych, rozległych zwężeń centralnego kanału kręgowego, wyraźnego przesunięcia kostnego w oknie międzywarstwowym i zwapniałych krążków, ciężkiej adhezji spowodowanej zwłóknieniem tkanki, zrostów lub niestabilności kanału kręgowego, zespołu ogona końskiego, osłabienia bez bólu, zapalenia stawów kręgosłupa i innych ciężkich infekcji kręgosłupa 7,8,9.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół badania został zatwierdzony przez instytucjonalną komisję rewizyjną Wydziału Lekarskiego w Stambule. Przed zabiegiem chirurgicznym uzyskano pisemną zgodę pacjentów.
1. Zabiegi przedoperacyjne
- Zabieg należy wykonać w znieczuleniu ogólnym z anestezjologiem. Ustaw instrumenty endoskopowe i optyczne oraz urządzenia z ramieniem C na sali operacyjnej.
- Upewnij się, że dostępne są następujące narzędzia do zabiegu; rozszerzacz, tuleja robocza, endoskop o kącie widzenia 20°, stempel Kerrison, ronguer, stempel, sonda radioblatora sterująca końcówką, która stosuje prąd o częstotliwości radiowej 4 MHz, nawadnianie płynem i urządzenia do pomp ssący.
2. Uwaga techniczna
- Pozycja pacjenta
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej (podeprzyj klatkę piersiową i miednicę poduszkami) ze zgiętymi biodrami i kolanami, aby uzyskać szerszą przestrzeń międzywarstwową.
- Przygotowanie pola operacyjnego
- Wysterylizuj odcinek lędźwiowy jodem lub chlorheksydyną (10%).
- Użyj sterylnych arkuszy, aby obrysować przygotowane pole operacyjne.
- Ułóż pole operacyjne i ramię C wodoodporną obłożą chirurgiczną.
- Określ punkt wejścia.
- Uzyskaj przednio-tylny (AP) widok rentgenowski i zaznacz przestrzeń międzywarstwową na poziomie L5-S1 (ryc. 1A).
UWAGA: Ramię C to urządzenie, które może obracać się o 360° wokół pacjenta i śródoperacyjnie uzyskiwać przednio-tylne (AP) i boczne zdjęcia rentgenowskie. - Zaznacz (sterylnym, chirurgicznym markerem skóry) jak najbliżej przyśrodkowej części czaszkowo-ogonowej środkowej części okna międzywarstwowego, aby uzyskać wystarczający dostęp boczny.
- Uzyskaj przednio-tylny (AP) widok rentgenowski i zaznacz przestrzeń międzywarstwową na poziomie L5-S1 (ryc. 1A).
- Cięcie
- Wykonaj 10-milimetrowe nacięcie skóry jak najbliżej linii środkowej za pomocą 20 ostrzy.
- Sprawdź, czy powięź mięśnia przykręgosłupowego została przepuszczona.
- Wprowadzenie rozszerzacza
- Włóż rozszerzacz przez nacięcie i przesuwaj się bocznie, aż dotrze do stawu międzywyrostkowego (ryc. 1B).
- Uzyskaj boczny i AP widok rentgenowski za pomocą ramienia C, aby potwierdzić, że końcówka rozszerzacza znajduje się na pożądanym poziomie i jest skierowana w stronę stawu międzywyrostkowego patologii ipsilateralnej.
- Zakładanie tulei roboczej
- Przesuń tuleję roboczą ze ściętym otworem w kierunku linii środkowej nad rozszerzaczem.
- Uzyskaj boczny widok rentgenowski z ramieniem C, aby potwierdzić, że końcówka tulei roboczej dotarła do końca rozszerzacza.
- Wyjmij rozszerzacz.
- Przedstaw endoskop.
- Wprowadzić endoskop z ciągłym dopływem soli fizjologicznej (0,9% chlorku sodu) przez rękaw roboczy, aż do granicy więzadła żółtego i mięśnia (ryc. 1C).
UWAGA: Natężenie przepływu jest ustalane przez urządzenia nawadniające do kontroli płynów i pompy ssące. Nie ma określonego przepływu szybkości. Chirurg może ustawić natężenie przepływu, aby uzyskać optymalną wizualizację. - Resztę procedury wykonaj przy ciągłym nawadnianiu. Przepływ płynów utrzyma pole operacyjne w czystości. Kontroluj ryzyko krwawienia za pomocą ciśnienia płynu i bezpośredniego zastosowania kauteryzacji (RF 4 Mhz).
- Wprowadzić endoskop z ciągłym dopływem soli fizjologicznej (0,9% chlorku sodu) przez rękaw roboczy, aż do granicy więzadła żółtego i mięśnia (ryc. 1C).
- Odsłonięcie więzadła żółtego
UWAGA: Pierwsze struktury, które mają być uwidocznione po endoskopowym wprowadzeniu, powinny znajdować się na styku więzadła żółtego i mięśnia.- Usuń tkanki miękkie za pomocą rongeur, aż więzadło flavum zostanie odsłonięte (ryc. 1D).
- Wykonaj resekcję kości za pomocą szybkoobrotowego zadzioru, aby uzyskać szerszą przestrzeń międzywarstwową, jeśli nie ma wystarczająco szerokiego okna międzywarstwowego, aby zmieścić endoskop.
- Resekcja więzadła żółtego
- Napnij więzadło skrzydłowe długim bokiem rękawa roboczego.
- Oddziel więzadło żółte od opony twardej, aby uzyskać bezpieczniejszą resekcję, ponieważ opona twarda jest bardziej widoczna w linii środkowej.
- Rozpocznij resekcję więzadła żółtego od strony przyśrodkowej za pomocą stempla 5,4 mm.
- Kontroluj krawędź tnącą stempla podczas wycinania więzadła ostrego. W przeciwnym razie grozi to rozdarciem opony twardej.
- Kontynuuj resekcję więzadła żółtego z boku, aż boczne wgłębienie i szypułka zostaną uwidocznione w celu odsłonięcia korzenia nerwowego i jego bocznej granicy (ryc. 1E).
- Discektomia
- Całkowicie usuń zewnątrzoponową tkankę tłuszczową za pomocą rongeur, aby uzyskać wyraźny widok ucisku.
- Zmobilizuj korzeń nerwowy przyśrodkowo za pomocą dyssektorium, aby uwolnić go od wszelkich zrostów.
- Obróć dłuższy bok tulei roboczej zgodnie z ruchem wskazówek zegara lub przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, aby ułożyć korzeń nerwowy i odsłonić patologię (ryc. 1F).
- Wizualizuj przednią przestrzeń zewnątrzoponową, ubytek pierścieniowy, odstęp między dyskami i płytki końcowe.
- Usuń migrowany materiał dysku i poluzuj fragmenty pod pierścieniem przez ubytek, jeśli są obecne i uwidocznione.
- Użyj stempla, aby otworzyć tylne więzadło podłużne i zwłóknienie pierścienia, jeśli występuje wystający materiał podwięzadłowy.
- Użyj rongeur, aby usunąć materiał tarczy, po wykryciu wady pierścienia i materiału dysku w obu sytuacjach.
- Użyj stempla, aby uzyskać wystarczającą ilość miejsca, jeśli nie napotkasz wady pierścieniowej lub wada pierścieniowa jest zbyt wąska, aby można ją było usunąć w wystarczającym stopniu.
- Opróżnij przestrzeń dysku za pomocą rongeur lub stempla, aż do uzyskania dekompresji korzenia nerwowego.
- Podczas discektomii nie należy wykonywać nadmiernej retrakcji, aby zapobiec urazowi neuronów. Przerywane zwalnianie lub derotacja tulei roboczej jest konieczna w celu zmniejszenia powikłań neurologicznych.
- Po discektomii należy skrzepnąć ubytek pierścienia za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej w celu uszczelnienia i hemostazy.
- Osiągnij hemostazę na każdym etapie zabiegu dzięki ciągłemu przepływowi płynu lub elektrokoagulacji bipolarnej (RF 4 Mhz).
- Zdejmij endoskop i tuleję roboczą.
- Zamknij nacięcie pojedynczym szwem prolinowym (2,0) bez drenażu.
3. Zabiegi pooperacyjne i obserwacja
- Pobyt w szpitalu jest krótki, a mobilizacja następuje natychmiast w dniu operacji.
- Wypisz pacjentów następnego dnia, jeśli nie ma żadnych dolegliwości.
UWAGA: Rehabilitacja i fizjoterapia nie są konieczne. Leki przeciwbólowe i środki rehabilitacyjne nie są przede wszystkim konieczne. - Zaleca się przyjęcie pacjentów do przychodni w 1i 4 tygodniu.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
52-letni pacjent zgłosił się z bólem w odcinku lędźwiowym kręgosłupa promieniującym do lewej nogi, trwającym od 6 miesięcy, bez niedowładów ruchowych. Wynik w wizualnej skali analogowej (VAS) wynosił 6/10 dla tułowia i 8/10 dla lewej nogi. Objawy pacjenta ustąpiły i został on wypisany dzień po operacji. Pooperacyjna ocena w skali VAS wyniosła 2/10 dla tułowia i 2/10 dla lewej nogi. Przedoperacyjny i pooperacyjny obraz MRI odcinka lędźwiowego pacjenta wykazał całkowite usunięcie materiału z krążka międzykręgowego przy zas...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Wyniki ostatnich badań wskazują na możliwość wystarczającej dekompresji za pomocą FEILA; Wyniki te są równe wynikom uzyskanym przy użyciu tradycyjnych metod. Wykazano również korzyści płynące ze znacznego złagodzenia bólu pleców, szybszej rekonwalescencji po operacji (krótki okres pobytu w szpitalu), mniejszej liczby powikłań, mniejszego wskaźnika nawrotów, zminimalizowania zaburzeń tkanek miękkich (małe nacięcie, mniejsze cięcie mięśni, mniejsza utrata krwi) oraz zmniejszenia niestabilności segmentu
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Zadziory owalne i oslash; 5,5 mm | RiwoSpine | 899751505 | OPAKOWANIE = 1 SZT., WL 290 mm, z zabezpieczeniem bocznym |
| Ramię C | ZIEHM SOLO | Ramię C ze zintegrowanym monitorem | |
| Średnica wewnętrzna rozszerzacza: 1,1 mm, średnica zewnętrzna 9,4 mm | RiwoSpine | 892209510 | Do dylatacji jednostopniowej, TL 235 mm, wielokrotnego użytku |
| Endoskop | RiwoSpine | 892103253 | 20&stopni; kąt widzenia i długość 177 mm z owalnym wałem o średnicy 9,3 mm z kanałem roboczym o średnicy 5,6 mm |
| Dziurkacz Kerrison 5,5 mm x 4,5 mm WL 380 mm | RiwoSpine | 892409445 | 60° , TL 460 mm, popychacz na zawiasach, wielokrotnego użytku |
| Cios pięściarski i Oslash; 3 mm szer. 290 mm | RiwoSpine | 89240.3023 | TL 388 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku |
| Cios pięściarski i Oslash; 5,4 mm szer. 340 mm | RiwoSpine | 892409020 | TL 490 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku |
| Radioablator RF BNDL | RiwoSpine | 23300011 | |
| Przyrząd RF BIPO i Oslash; 2,5 mm szer. 280 mm | RiwoSpine | 4993691 | do endoskopowej chirurgii kręgosłupa, wkładka elastyczna, zintegrowany połączeniowy WL 3 m z wtyczką urządzenia do Radioblatora RF 4 MHz, sterylny, do jednorazowego użytku |
| Rongeur & Oslash; 3 mm szer. 290 mm | RiwoSpine | 89240.3003 | TL 388 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku |
| Średnica wewnętrzna tulei roboczej 9,5 mm OD 10,5 mm | RiwoSpine | 8922095000 | TL 120, dystalny koniec fazowany, z podziałką, wielokrotnego użytku |
Bibliografia
- Wang, B., Lü, G., Patel, A. A., Ren, P., Cheng, I. An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique: The full endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. The Spine Journal. 11 (2), 122-130 (2011).
- Jhala, A., Mistry, M. Endoscopic lumbar discectomy: Experience of first 100 cases. Indian Journal of Orthopaedics. 44 (2), 184-190 (2010).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine. 33 (9), 931-939 (2008).
- Passacantilli, E., et al. Endoscopic interlaminar approach for intracanal L5-S1 disc herniation: Classification of disc prolapse in relation to learning curve and surgical outcome. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 8 (4), 445-453 (2015).
- Wang, B., Lü, G., Liu, W., Cheng, I., Patel, A. A. Full-endoscopic interlaminar approach for the surgical treatment of lumbar disc herniation: The causes and prophylaxis of conversion to open. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 132 (11), 1531-1538 (2012).
- Kuonsongtum, V., et al. Result of full endoscopic uniportal lumbar discectomy: Preliminary report. Journal of the Medical Association of Thailand. 92 (6), 776-780 (2009).
- Wagner, R., Haefner, M. Indications and contraindications of full-endoscopic interlaminar lumbar decompression. World Neurosurgery. 145, 657-662 (2021).
- Andersson, G. B., et al. Consensus summary on the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine. 21 (24), 75-78 (1996).
- McCulloch, J. A., et al. Focus issue on lumbar disc herniation: macro- and microdiscectomy. Spine. 21 (24), 45-56 (1996).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: A prospective, randomized study comparing full-endoscopic interlaminar transforaminal versus microsurgical revision. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 22 (2), 122-129 (2009).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Journal of Neurosurgery. Spine. 10 (5), 476-485 (2009).
- Ebraheim, N. A., Miller, R. M., Xu, R., Yeasting, R. A. The location of the intervertebral lumbar disc on the posterior aspect of the spine. Surgical Neurology. 48 (3), 232-236 (1997).
- Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
- Wasinpongwanich, K., et al. Full-endoscopic interlaminar lumbar discectomy: retrospective review of clinical results and complications in 545 international patients. World Neurosurgery. 132, e922-e928 (2019).
- Kim, H. S., Park, J. Y. Comparative assessment of different percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy (PEID) techniques. Pain Physician. 16 (4), 359-367 (2013).
- Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. The strategy and early clinical outcome of full-endoscopic L5/S1 discectomy through interlaminar approach. Clinical Neurology and Neurosurgery. 133, 40-45 (2015).
- Choi, J. Y., et al. A retrospective study of the clinical outcomes and significant variables in the surgical treatment of temporal lobe tumor associated with intractable seizures. Stereotactic and Functional Neurosurgery. 82 (1), 35-42 (2004).
- Tsai, S. H., Wu, H. H., Cheng, C. Y., Chen, C. M. Full endoscopic interlaminar approach for nerve root decompression of sacral metastatic tumor. World Neurosurgery. 112, 57-63 (2018).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
