Chirurgiczna miotomia z częściową fundoplikacją może być stosowana u wybranych pacjentów jako ostateczne leczenie achalazji. Ten artykuł zawiera opis krok po kroku miotomii robotycznej i częściowej fundoplikacji u 32-letniego pacjenta z przełykiem olbrzymim.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Miotomia robotyczna i częściowa fundoplikacja w achalazji
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Laparoskopowa miotomia Hellera jest obecnie uważana za standardową metodę ostatecznego leczenia achalazji. Wraz z postępem technologicznym zrobotyzowana miotomia Hellera stała się alternatywnym podejściem do tradycyjnej laparoskopii ze względu na trójwymiarową (3D) wizualizację, kontrolę motoryczną i lepszą ergonomię zapewnianą przez robota.
Chociaż brakuje randomizowanych, kontrolowanych prób, miotomia Hellera wspomagana przez robota wydaje się być związana z niższymi wskaźnikami śródoperacyjnych perforacji w porównaniu do podejścia laparoskopowego. Podejście robotyczne może również poprawić wyniki chirurgiczne, zapewniając bardziej kompletną miotomię.
Tutaj szczegółowo opisujemy etapy robotycznej miotomii i częściowej fundoplikacji achalazji.
Wprowadzenie
Achalazja to pierwotne zaburzenie neurodegeneracyjne motoryki przełyku, charakteryzujące się nieprawidłową perystaltykąi niezdolnością dolnego zwieracza przełyku do rozluźnienia1. Leczenie achalazji ma na celu zmniejszenie ciśnienia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku, umożliwiając w ten sposób opróżnianie przełyku2. Istnieje wiele opcji leczenia achalazji, takich jak doustna terapia farmakologiczna, endoskopowa terapia farmakologiczna3, dylatacja pneumatyczna4, przezustna endoskopowa miotomia (POEM)5 i miotomia chirurgiczna6.
Miotomia chirurgiczna, w której włókna mięśniowe dolnego zwieracza przełyku są podzielone, została opisana jako jedna z trzech ostatecznych terapii dla niezaawansowanej achalazji, obok pneumatycznego rozszerzania i przezustnej endoskopowej miotomii7,8. Dodanie fundoplikacji jest wykonywane jako procedura przeciwrefluksowa, ponieważ miotomia zmniejsza ciśnienie dolnego zwieracza przełyku, co może skutkować potencjalną chorobą refluksową przełyku9,10.
Laparoskopowa miotomia Hellera stała się najczęstszą procedurą chirurgiczną w leczeniu achalazji ze względu na zmniejszenie bólu pooperacyjnego i zmniejszenie zachorowalności w porównaniu z innymi metodami chirurgicznymi, takimi jak torakotomia, laparotomia i torakoskopia11,12. Robotyczna miotomia Hellera stała się minimalnie inwazyjną alternatywą dla laparoskopii w leczeniu achalazji ze względu na mechaniczne zalety zapewniane przez podejście robota, takie jak powiększona trójwymiarowa wizualizacja o wysokiej rozdzielczości i zminimalizowane drżenie fizjologiczne13,14,15.
Ten artykuł przedstawia przypadek 32-letniego pacjenta z przewlekłą dysfagią, niedomykalnością i utratą wagi. Dysfagia była początkowo związana z ciałami stałymi, powoli przechodząc również w płyny. Pacjent zaprzeczył innym objawom klinicznym, takim jak piroza, ból w nadbrzuszu i pełność poposiłkowa. Początkowo przeprowadzono ocenę endoskopową w celu wykluczenia nowotworu złośliwego (Ryc. 1). W badaniu stwierdzono poszerzenie i skrętność przełyku, a także zatrzymanie pokarmu, który został całkowicie odessany za pomocą endoskopu. Stwierdzono również pogrubienie błony śluzowej, nie stwierdzono też zmian nowotworowych. Obrazowanie wąskopasmowe wykazało normalne wzorce naczyniowe i błony śluzowej. Połączenie żołądkowo-przełykowe znajdowało się na poziomie przepony crus.
Badanie następnie przeprowadzono za pomocą manometrii przełyku (Rysunek 2) i przełyku baru (Rysunek 3). Manometria wykazała upośledzoną relaksację połączeń żołądkowo-przełykowych i przełyku przy braku perystaltyki. Wyniki przełyku baru to rozszerzenie przełyku i opóźnione opróżnianie baru. Rozpoznanie achalazji ustalono następnie na podstawie wyników manometrii i przełyku barowego. Pacjent został uznany za kwalifikującego się do miotomii wspomaganej robotem i częściowej fundoplikacji.
Celem tego artykułu jest przedstawienie krok po kroku opisu wspomaganej przez robota miotomii Hellera, przeprowadzonej na Uniwersytecie w São Paulo.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Nagranie zabiegu chirurgicznego i wykorzystanie jego treści do celów naukowych i edukacyjnych zostało wyjaśnione pacjentowi; następnie podpisał on formularz zgody, zgodnie z komisją etyki człowieka Instytucji. Uzyskano również pisemną świadomą zgodę na zabiegi chirurgiczne i anestezjologiczne.
UWAGA: Pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem achalazji na podstawie manometrii i wyników przełyku baru mogą zostać włączeni do protokołu robotycznej miotomii i częściowej fundoplikacji. Przeprowadzono przedoperacyjną ocenę znieczulenia przedoperacyjnego i wykluczono pacjentów ze zwiększonym ryzykiem chirurgicznym. Wykluczono pacjentów, którzy nie spełniali kryteriów diagnostycznych achalazji i/lub wykazywali inne zaburzenia motoryki przełyku. Niepodpisanie zarówno formularzy anestezjologicznych, jak i chirurgicznych również oznaczało wykluczenie.
1. Ustawienie operacyjne i umiejscowienie trokaru
- W znieczuleniu ogólnym ułóż pacjenta w pozycji leżącej.
- Utwórz odmę otrzewnową za pomocą igły Veress. Wbić igłę powyżej blizny pępowinowej.
- W tej procedurze należy użyć czterech trokarów robotycznych 8 mm, jednego trokara 12 mm i jednego trokara 5 mm. Umieść trokar 12 mm w okolicy nadpępkowej, na lewo od linii środkowej, dla zrobotyzowanego systemu kamer. Takie umiejscowienie pozwala na lepszą wizualizację połączenia żołądkowo-przełykowego (GEJ).
- Pozostałe trokary należy umieścić wzdłuż linii prostej powyżej pępka: dwa trokary 8 mm, jeden po lewej i jeden na prawym brzegu podżebrowym linii środkowego obojczyka, a pozostałe dwa trokary po lewej i prawej bocznej ścianie brzucha (Ryc. 4). Trokar o średnicy 5 mm umieszcza się w pozycji podmieczykowatej, a następnie zastępuje się retraktorem wątroby Nathansona.
2. Rozwarstwienie dolnego przełyku i podział krótkich naczyń żołądkowych
- Umieść retraktor wątroby Nathansona w pozycji podmieczykowatej, aby podnieść lewy płat wątroby.
- Rozpocznij operację od podzielenia krótkich naczyń żołądkowych, zaczynając od środka wielkiej krzywizny żołądka aż do kąta Jego.
- Wykonaj pełną mobilizację dna żołądka, używając ultradźwiękowego skalpela harmonicznego, aby uwolnić je z przestrzeni zaotrzewnowej, podczas gdy atraumatyczny chwytak cofa żołądek.
- Podziel więzadło żołądkowo-wątrobowe - poniżej gałęzi wątrobowej błędnika - i stopniowo je preparuj, aby zidentyfikować i odsłonić obie skorupy przepony.
- Umieść taśmę wokół przełyku, umożliwiając delikatną przyczepność.
- Kontynuuj izolację przełyku, oddzielając go od lewej i prawej skorupy przez rozwarstwienie. Podczas sekcji zidentyfikuj i zachowaj tylne i przednie pnie błędne oraz obie opłucnej. Przedni pień błędny jest przylegający lub osadzony w ścianie przełyku, a tylny pień leży na warstwie tkanki tłuszczowej za przełykiem.
- Zmobilizuj przełyk obwodowo, tworząc dłuższy przełyk wewnątrzbrzuszny.
3. Miotomia Hellera
- Usuń poduszeczkę tłuszczową, przytrzymując tkankę tłuszczową leżącą nad więzadłem gardłowo-przełykowym i oddziel ją obwodowo od ściany przełyku za pomocą harmonicznego skalpela, aby odsłonić i lepiej uwidocznić połączenie żołądkowo-przełykowe.
- Przed wykonaniem miotomii należy oznaczyć ścianę przełyku kleszczami dwubiegunowymi w przedniej linii środkowej przełyku, z przedłużeniem około 6 cm powyżej połączenia żołądkowo-przełykowego.
- Chwyć granice miotomii i rozerwij warstwę mięśniową, jednocześnie odsuwając granice od siebie, aż do odsłonięcia warstwy podśluzówkowej.
- Kontynuuj miotomię za pomocą harmonicznego skalpela, umieszczając nieaktywną szczękę skalpela między warstwą podśluzówkową (różowawą) a mięśniową (białawą) i aktywując spust w celu przecięcia i kauteryzacji.
- Podczas tego rozwarstwienia należy upewnić się, że krawędzie mięśni miotomii są oddzielone z boku, unikając w ten sposób ich zrostu podczas gojenia. Użyj sterylnego paska pomiarowego, aby upewnić się, że długość miotomii wynosi 6 cm powyżej połączenia żołądkowo-przełykowego i 3 cm poniżej.
- Kontynuuj rozgraniczenie i miotomię poniżej połączenia żołądkowo-przełykowego bocznie do żołądka, gdy włókna mięśniowe zmieniają kierunek z okrężnego na skośny. Odpowiednie wydłużenie miotomii ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia dobrych wyników pooperacyjnych i uniknięcia nawrotu dysfagii.
4. Tworzenie częściowej fundoplikacji
- Wykonaj naprawę rozworu przełowego za pomocą ośmiu szwów, za pomocą szwów bawełnianych 2.0, chociaż szwy jedwabne lub poliestrowe mogą być również odpowiednimi opcjami. Należy pamiętać, aby nie zaciskać przerwy, co może prowadzić do dysfagii pooperacyjnej.
- Kontynuuj fundoplikację Hellera Pinottiego. Technika ta polega na stworzeniu fundoplikacji przednio-bocznej i tylnej za pomocą trzech linii szwów łączących dno żołądka i przełyk.
- Zmobilizuj dno żołądka i przyłóż je do tylnej części przełyku, aby wykonać zszycie dna żołądka do tylnej ściany dystalnego przełyku.
- Wykonaj przerwane szwy za pomocą 2-0 bawełnianych szwów i przymocuj warstwę surowiczo-mięśniową żołądka do warstwy mięśniowej przełyku. Przedłużenie szwu powinno odpowiadać przedłużeniu miotomii; Zwykle wystarczą 2-3 szwy. Pierwszy ścieg tego rzędu powinien również obejmować przerwę. Chociaż manewr ten nie zapobiega migracji zaworu, ogranicza jego obrót.
- W razie potrzeby wytnij pasek mięśniowy nad połączeniem żołądkowo-przełykowym.
- Następnie wykonaj drugi rząd szwów od dna żołądka do lewej krawędzi miotomii. Podobnie jak w przypadku pierwszego rzędu, początkowy ścieg powinien być również przymocowany do przerwy.
- Wykonaj trzeci i ostatni rząd szwów od dna żołądka do prawej krawędzi miotomii. Pod koniec tych etapów odsłonięta błona podśluzówkowa przełyku powinna zostać pokryta błoną surowiczą żołądka.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Reprezentatywne wyniki przedstawiono w Tabeli 1. Czas operacji wyniósł 112 min, a zmierzona utrata krwi wyniosła 20 mL. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Opieka pooperacyjna była sprawowana na zwykłej sali szpitalnej. Ze względu na brak powikłań nie było konieczności pobytu na oddziale intensywnej terapii. Po pierwszym dniu od operacji wprowadzono dietę płynną – pacjent nie zgłaszał dysfagii. Pacjent został wypisany w dobrym stanie w 2. dobie pooperacyjnej, na diecie płynnej. Po 5. dobie stopniowo ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Protokół ten opisuje miotomię robotyczną i częściową fundoplikację jako leczenie achalazji. W artykule zwrócono uwagę na fundoplikację Hellera Pinottiego, która składa się z odmiany klasycznej fundoplikacji Dor. Technika ta, przedstawiona w artykule, demonstruje wykonanie trzech rzędów szwów, zamiast klasycznych dwóch szwów wykonywanych w fundoplikacji Dor. Optymalny rodzaj fundoplikacji, w tym całkowita, przednia lub tylna, był szeroko badany w literaturze, ale nadal istnieją kontrowersje dotyczące najlepszego podejścia...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Nie ma żadnych ujawnień.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| System chirurgiczny Da Vinci | Intuicyjny | ||
| Intuicyjne chirurgiczne | |||
| kleszcze bipolarne | Intuicyjny chirurgiczny dwubiegunowy | ||
| chwytak okienkowy | Intuicyjne | ||
| Johnson & Johnson |
Bibliografia
- Moonen, A., Boeckxstaens, G. Current diagnosis and management of achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).
- Tuason, J., Inoue, H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).
- Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).
- Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut. 53 (5), 629-633 (2004).
- Inoue, H., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).
- Doubova, M., et al. Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia. Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia. American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Triadafilopoulos, G., et al. The Kagoshima consensus on esophageal achalasia. Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).
- Richards, W. O., et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial. Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).
- Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).
- Ali, A., Pellegrini, C. A. Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).
- Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope. JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).
- Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253(2021).
- Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach. Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).
- Pallabazzer, G., et al. Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience. Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).
- Baek, S. J., Kim, S. H. Robotics in general surgery: an evidence-based review. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).
- Bianchi, E. T., et al. Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients. Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
