Tutaj prezentujemy protokół dostępu do prowadnika śródszpikowego gwoździa udowego u otyłych pacjentów za pomocą własnego szydła. Użycie nowego szydła z dystalnym pozycjonerem do wprowadzania prowadnika i otwierania kości może zwiększyć wydajność wprowadzania prowadnika i zmniejszyć trudność operacji.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Leczenie z blokowaniem gwoździ śródszpikowych w przypadku złamania międzykrętarzowego kości udowej przy użyciu nowego szydła z pozycjonerem dystalnym
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Blokowane gwoździe śródszpikowe jest teraz preferowaną metodą leczenia złamań międzykrętarzowych kości udowej. Wybór idealnego punktu wejścia i dokładne włożenie prowadnika to kluczowe etapy procedury. Kilka czynników sprawia, że zabieg jest trudniejszy, takich jak pozycja leżąca, otyli pacjenci oraz końcówka krętarza, który nie ustawia się współliniowo z osią anatomiczną kanału szpikowego kości udowej w płaszczyźnie czołowej. Nasz zespół opracował nowe szydło z dystalnym pozycjonerem, który wspomaga wprowadzanie i wprowadzanie prowadnika do kości udowej. W tym badaniu porównawczym przeanalizowano 40 przypadków złamań międzykrętarzowych leczonych blokowaniem gwoździ śródszpikowych, które zostały losowo przydzielone do otrzymania nowego szydła zawierającego dystalny pozycjoner (n = 20) lub konwencjonalnego aparatu prowadzącego (n = 20). Rejestrowano czas operacji, utratę krwi, wskaźnik powodzenia jednorazowego wprowadzenia, czas naświetlania i czas gojenia się kości. Pacjenci (21 mężczyzn i 19 kobiet) byli leczeni Gamma 3 i antyrotacją paznokci bliższej części kości udowej (PFNA) za pomocą nowego szydła z dystalnym pozycjonerem lub konwencjonalnym aparatem prowadzącym. W obu grupach nie stwierdzono powikłań transoperacyjnych. Czas operacji w grupie z nowym aparatem prowadzącym był istotnie krótszy w porównaniu z grupą kontrolną. Nowa grupa szydła osiągnęła 100% wskaźnik sukcesu przy jednorazowym wprowadzeniu igły, przewyższając wskaźnik grupy kontrolnej wynoszący 66,7%. Czas fluoroskopii wymagany dla nowej grupy szydła był oczywiście krótszy w porównaniu z grupą kontrolną. Nie zaobserwowano jednak istotnych różnic w zakresie śródoperacyjnej utraty krwi czy czasu gojenia się kości między obiema grupami. Nowo zaprojektowane szydło prowadzące z dystalnym pozycjonerem może zmniejszyć trudności w otwieraniu kości udowej w celu wprowadzenia zablokowanego gwoździa śródszpikowego. To narzędzie jest szczególnie odpowiednie dla otyłych pacjentów.
Wprowadzenie
Badania epidemiologiczne złamań szyjki kości udowej wykazały, że liczba złamań szyjki kości udowej prawdopodobnie znacznie wzrosła w ostatnich latach1. Złamanie międzykrętarzowe kości udowej jako powszechne złamanie szyjki kości udowej stanowi około 31%-35% wszystkich złamań szyjki kości udowej2. Blokowane gwoździowanie śródszpikowe jest obecnie uznawane za preferowaną metodę leczenia złamań międzykrętarzowych kości udowej, oferując lepszą stabilność biomechaniczną w porównaniu z pozaszpikowymi systemami stabilizacji. Antyrotacja proksymalnego paznokcia udowego (PFNA) firmy Depuy Synthes i Gamma 3 Nail System firmy Stryker są powszechnie stosowane w leczeniu złamań międzykrętarzowych kości udowej3. Jednak podczas korzystania z tych systemów, zwłaszcza przy identyfikacji punktów wejścia gwoździ i wkładaniu prowadnika, zawsze występuje wiele problemów. Przed wyborem punktu wejścia pierwszą procedurą jest wykonanie przywodzenia biodra. Jednak w konsekwencji problem polega na tym, że redukcji nie można utrzymać ani utracić. Ze względu na bliższą koślawość kości udowych, orientacja prowadnika ma tendencję do kierowania się w stronę przyśrodkowej ściany kości udowej i będzie przez cały czas. Problemy te są szczególnie dotkliwe u otyłych pacjentów poddawanych pozycji leżącej.
Ostatnie osiągnięcia w technikach wbijania gwoździ śródszpikowych podkreśliły kluczową rolę dokładnej lokalizacji punktu wejścia dla osiągnięcia optymalnej redukcji i stabilności złamań międzykrętarzowych. Konwencjonalne urządzenia wejściowe, takie jak standardowe szydła lub systemy prowadników, często napotykają trudności w utrzymaniu wyrównania ze względu na różnice anatomiczne, deformację koślawości bliższej części kości udowej i interferencję tkanek miękkich, zwłaszcza u otyłych pacjentów. Badania podkreślają, że niewłaściwe ułożenie prowadnika znacznie zwiększa ryzyko perforacji kory przyśrodkowej, opóźnionego zrostu i awarii implantu, przy czym wskaźniki błędów przekraczają 15% w przypadkach dotyczących kości osteoporotycznej lub złożonych wzorców złamań4. Podczas gdy obecne rozwiązania, takie jak nawigacja wspomagana fluoroskopią i regulowane rękawy celownicze, częściowo łagodzą te problemy, często wymagają długotrwałej ekspozycji na promieniowanie lub skomplikowanych zabiegów chirurgicznych.
Zaprojektowaliśmy nowe szydło z dystalnym pozycjonerem, który minimalizował nieprawidłowe ułożenie prowadnika i zachowywał stabilność redukcji podczas przywodzenia biodra. W poniższym protokole opisano szczegóły dotyczące nowego szydła i procedury. Użyliśmy gwoździa śródszpikowego bliższego kości udowej w leczeniu 40 pacjentów ze złamaniami międzykrętarzowymi kości udowej. W tym badaniu 20 pacjentów poddało się zabiegowi przy pomocy nowo zaprojektowanego przewodnika. Dla porównania, pozostali pacjenci przeszli operację przy pomocy zwykłego aparatu prowadzącego.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Kliniczne zastosowanie tego nowego urządzenia zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Szpitala Tongji, Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology. Nowo zaprojektowana aparatura prowadząca jest pokazana na Rysunek 1. Aparat prowadzący składa się z kilku części, w tym doskonałego uchwytu, kaniulowanego zakrzywionego szydła, do którego można włożyć drut prowadnikowy o średnicy 3 mm, punktu młotkowania i dystalnego pozycjonera. Prowadnica przechodząca przez szydło odchyli się o 15°-20° w stronę tułowia, zwiększając przestrzeń roboczą.
1. Przygotowanie
- Pozycja pacjenta: Ułóż pacjenta na wznak na stole przeziernym dla promieni rentgenowskich. Umieść kończynę przeciwległą w regulowanym uchwycie na nogę. Odwodzić tułów pod kątem 10°-15°, aby umożliwić swobodny dostęp do kanału śródszpikowego.
- Pozycja wzmacniacza obrazu: Umieść wzmacniacz obrazu (ramię G) w ipsilateral, aby uzyskać zarówno projekcje przednie-tylne, jak i boczne.
2. Procedura operacyjna
- Redukcja złamań: Utrzymuj przyczepność i rotację wewnętrzną nogi ipsilateralnej pod kontrolą wzmacniacza obrazu.
- Ułóż pacjenta do standardowego zabiegu paznokcia udowego. Zdezynfekuj pole operacyjne jodopowidonem, rozciągającym się wzdłużnie od brzegu żebrowego do stopy i poprzecznie od przedniej linii środkowej poza tylny odcinek kręgosłupa.
- Strategicznie rozłóż cztery sterylne ręczniki.
- Zakryj tylno-boczne biodro pierwszym, okolicę pachwinową drugą, a trzecią i czwartą owiń przednie i boczne udo, zabezpieczając je klipsami do ręczników lub samoprzylepnymi zasłonami.
- Rozszerz sterylne pole za pomocą środkowych arkuszy, a następnie wyśrodkuj dużą zasłonę z okienkiem na biodrze, otaczając dystalną kończynę za pomocą sterylnej pończochy i elastycznego bandaża.
- Wykonaj podłużne nacięcie skóry o długości około 3-5 cm, umieszczając je 2-3 cm proksymalnie do wierzchołka krętarza i rozciągając się wzdłuż osi trzonu kości udowej. Rozetnij powięź pośladkową średnią. Zbadaj palpacyjnie czubek krętarza większego.
- Wybierz idealny punkt wejścia na czubku krętarza większego. Pod wpływem fluoroskopii przednio-tylnej (AP) wyrównaj punkt wejścia z końcówką krętarza; W ramach fluoroskopii bocznej potwierdź osiowe wyrównanie z kanałem szpikowym poprzez wyśrodkowanie punktu wejścia w profilu krętarzowym.
- Umieść końcówkę szydła w idealnym punkcie wejścia. Następnie wykonaj małe nacięcie w miejscu rurki dystalnej i wprowadź przez rurkę niestandardowy drut o średnicy 3 mm. Potwierdź położenie końcówki drutu K wzdłuż bocznej części kości udowej.
- Przesuń niestandardowy drut na odpowiednią głębokość, aby zrównoważyć koślawość bliższej części kości udowej. W widoku AP i widoku bocznym potwierdź przedłużenie końcówki szydła i kontynuację jamy szpikowej kości udowej.
- Wprowadzić prowadnik o średnicy 2,5 mm przez rurkę szydła do jamy szpikowej kości udowej na głębokość około 15 cm. Sprawdź położenie prowadnika pod wzmacniaczem obrazu.
- Obróć i delikatnie popchnij lub postukaj młotkiem, aby otworzyć korę proksymalną, utrzymując czubek szydła na poziomie krętarza mniejszego podczas tego procesu.
- Przymocuj gwóźdź śródszpikowy do uchwytu do wkładania za pomocą gwintowanego proksymalnego mechanizmu blokującego. Dopasuj bliższy koniec gwoździa do złącza sprzęgającego uchwytu i zabezpiecz połączenie, dokręcając je kluczem ograniczającym moment obrotowy.
- Włóż gwóźdź śródszpikowy, wyrównując jego bliższy koniec równo z końcówką krętarza większego i kończąc dystalny koniec na połączeniu metaprzynasadowo-trzonowym trzonu kości udowej, zachowując odstęp 10-20 mm proksymalny do kłykci kości udowej.
- Sprawdź redukcję złamań i proksymalną pozycję blokowania pod wzmacniaczem obrazu. Zamontuj ramię celownicze do uchwytu.
- Włóż prowadnicę i sprawdź głębokość i położenie gwoździa dla spiralnego ostrza lub. Po włożeniu bliższego ostrza lub zakończ blokowanie dystalne.
3. Po operacji
- Zdefiniuj czas trwania operacji jako odstęp czasu między początkowym nacięciem skóry a ostatnim nałożeniem opatrunku. Rejestruj całkowity czas fluoroskopii w sekundach za pomocą maszyn G-arm.
- Udokumentuj wskaźnik powodzenia jednorazowego wprowadzenia prowadnika z dokumentacji chirurgicznej do analizy.
- Wykonuj zdjęcia rentgenowskie co 3-4 tygodnie, aż do momentu zagojenia się kości i oceń na podstawie radiograficznych kryteriów gojenia złamań5.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Dane demograficzne kohorty
W okresie od czerwca 2020 r. do lutego 2023 r. do szpitala Tongji przyjęto 40 pacjentów (21 mężczyzn i 19 kobiet) ze średnim wiekiem 52 lata (zakres 20-63) z przetrzaśnięciami międzykłykciowymi kości udowej. Pacjenci zostali poddani blokującemu gwoździowaniu śródszpikowemu przy użyciu nowo zaprojektowanego urządzenia prowadzącego lub konwencjonalnego urządzenia prowadzącego. W zależności od urządzenia prowadzącego zastosowanego podczas operacji, pacjentów podzielono na dw...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Obszar międzykrętarzowy kości udowej jest ważnym filarem przenoszenia ciężaru ciała przez układ kostny. Obszar ten jest podatny na złamania z powodu urazów wysokiego poziomu u młodych i błahych urazów u osób starszych. Zasadą postępowania w przypadku złamań międzykrętarzowych jest dobra redukcja i silne stabilizowanie wewnętrzne. Opcje zawierają stabilizację pozaszpikową i śródszpikową 6,7. W przypadku stabilnych złamań międzykrętarzowych korzystne były oba urząd...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie mają sprzecznych interesów.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Szydło z dystalnym pozycjonerem | W domu | Nie dotyczy | Szydło ma za zadanie prowadzić wprowadzenie drutu i otworzyć kość udową. |
| System Gamma3 | Stryker | 603611 | System Gamma3 ma na celu uzyskanie funkcjonalnie stabilnych osteosyntez oraz stabilizację kości i fragmentów kości |
| Zestaw narzędzi chirurgicznych stawu biodrowego | Shanghai Jinzhong Surgical Instruments Co., Ltd. | P24020 | Zestaw narzędzi chirurgicznych stawu biodrowego ma na celu ułatwienie zabiegów chirurgicznych polegających na zablokowanym gwoździach śródszpikowych w leczeniu złamań międzykrętarzowych kości udowej. |
| Wzmacniacz obrazu (ramię G) | Obrazowanie Swemac | 04-7100020A | Wzmacniacz obrazu (ramię G) służy do uzyskiwania projekcji zarówno przednio-tylnych, jak i bocznych. |
| Powidon jodowy | Wuhan Operation Fine Chemical Co., Ltd | WYH001 | Powidon jodowy służy do dezynfekcji pola operacyjnego. |
| PFNA | DePuy Synthes | 04.045.870S | PFNA pozwala na dostęp śródszpikowy w celu zespolenia złamań kości udowej. |
Bibliografia
- Sing, C. W., et al. Global epidemiology of hip fractures: Secular trends in incidence rate, post-fracture treatment, and all-cause mortality. J Bone Miner Res. 38 (8), 1064-1075 (2023).
- Zhou, Y., et al. Different surgical interventions for unstable intertrochanteric fracture of the femur: Network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 103 (37), e39676(2024).
- Ma, J. X., et al. Comparison of clinical outcomes with InterTan vs Gamma nail or PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures: A meta-analysis. Sci Rep. 7 (1), 15962(2017).
- Laverdière, C., et al. Augmented-reality-guided insertion of sliding hip screw guidewire: a preclinical investigation. Can J Surg. 65 (3), E381(2022).
- Aygün, Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 25 (1), 1051(2024).
- Cai, L., Wang, T., Di, L., Hu, W., Wang, J. Comparison of intramedullary and extramedullary fixation of stable intertrochanteric fractures in the elderly: a prospective randomised controlled trial exploring hidden perioperative blood loss. BMC Musculoskelet Disord. 17 (1), 475(2016).
- Sanders, D., et al. A multicenter randomized control trial comparing a novel intramedullary device (InterTAN) versus conventional treatment (sliding hip screw) of geriatric hip fractures. J Orthop Trauma. 31 (1), 1-8 (2017).
- Zeelenberg, M. L., et al. Extramedullary versus intramedullary fixation of stable trochanteric femoral fractures: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 143 (8), 5065-5083 (2023).
- Yu, W., et al. Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures: an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 17, 222(2016).
- Guo, Y., Yang, H. P., Dou, Q. J., He, X. B., Yang, X. F. Efficacy of femoral nail anti-rotation of helical blade in unstable intertrochanteric fracture. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 21 (3 Suppl), 6-11 (2017).
- Shu, W. B., Zhang, X. B., Lu, H. Y., Wang, H. H., Lan, G. H. Comparison of effects of four treatment methods for unstable intertrochanteric fractures: A network meta-analysis. Int J Surg. 60, 173-181 (2018).
- Yang, Y., et al. Comparative study of a novel proximal femoral bionic nail and three conventional cephalomedullary nails for reverse obliquity intertrochanteric fractures: a finite element analysis. Front Bioeng Biotechnol. 12, 1393154(2024).
- McKee, M. D., Waddell, J. P. Intramedullary nailing of femoral fractures in morbidly obese patients. J Trauma. 36 (2), 208-210 (1994).
- Robioneck, M. W., et al. Development of early complications after treatment of trochanteric fractures with an intramedullary sliding hip screw in a geriatric population. Eur J Trauma Emerg Surg. 50 (2), 329-337 (2024).
- Joo, Y. B., Jeon, Y. S., Lee, W. Y., Chung, H. J. Risk factors associated with intraoperative iatrogenic fracture in patients undergoing intramedullary nailing for atypical femoral fractures with marked anterior and lateral bowing. Medicina (Kaunas). 59 (4), 735(2023).
- Tucker, M. C., Schwappach, J. R., Leighton, R. K., Coupe, K., Ricci, W. M. Results of femoral intramedullary nailing in patients who are obese versus those who are not obese: a prospective multicenter comparison study. J Orthop Trauma. 21 (8), 523-529 (2007).
- Ostrum, R. F. A greater trochanteric insertion site for femoral intramedullary nailing in lipomatous patients. Orthopedics. 19 (4), 337-340 (1996).
- Ostrum, R. F., Marcantonio, A., Marburger, R. A critical analysis of the eccentric starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing. J Orthop Trauma. 19 (10), 681-686 (2005).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
