Fluorescencyjna laparoskopowa centralna hepatektomia w leczeniu raka wątroby przy użyciu barwienia ujemnego zielenią indocyjaninową

Podsumowanie

Obecny protokół opisuje fluorescencyjne barwienie ujemne w laparoskopowej centralnej hepatektomii. Ta technika może sprawić, że hepatektomia będzie dokładniejsza i bardziej precyzyjna.

Streszczenie

Hepatektomia laparoskopowa jest ważną metodą leczenia raka wątroby. W przeszłości granica resekcji była zwykle określana na podstawie śródoperacyjnego USG, ważnych struktur naczyniowych i doświadczenia chirurga. Wraz z rozwojem hepatektomii anatomicznej, technologia chirurgii wzrokowej była stopniowo stosowana do tego typu operacji, w szczególności anatomicznej hepatektomii pod kontrolą zieleni indocyjaninowej (ICG). Ponieważ ICG może być specyficznie spożywany przez hepatocyty i wykorzystywany do śledzenia fluorescencji, zastosowano techniki barwienia ujemnego w zależności od różnych pozycji guza. Pod przewodnictwem fluorescencyjnym ICG granica powierzchni i płaszczyzna głębokiej resekcji mogą być dokładniej wyświetlane podczas resekcji wątroby. W ten sposób segment wątroby zawierający guz może zostać anatomicznie usunięty, co pomaga uniknąć uszkodzenia ważnych naczyń i zmniejszyć niedokrwienie lub przekrwienie pozostałej tkanki wątroby. Wreszcie zmniejsza się częstość występowania pooperacyjnej przetoki żółciowej i dysfunkcji wątroby; Dlatego lepsze rokowanie uzyskuje się po resekcji raka wątroby. Centralnie zlokalizowany rak wątroby jest zwykle definiowany jako guz zlokalizowany w segmentach 4, 5 lub 8, który wymaga resekcji środkowego odcinka wątroby. Są to jedne z najtrudniejszych do wykonania hepatektomii ze względu na duże rany chirurgiczne i wielokrotne przecięcia naczyń. W oparciu o konkretną lokalizację guza sformułowaliśmy wymagane zakresy resekcji, projektując spersonalizowane strategie barwienia fluorescencyjnego. Wykonując resekcję anatomiczną w oparciu o obszar wrotny, praca ta ma na celu osiągnięcie najlepszego efektu terapeutycznego.

Wprowadzenie

Centralna hepatektomia jest główną metodą chirurgiczną stosowaną w leczeniu nowotworów wątroby zlokalizowanych w segmentach 4, 5 i 8^1,2. Standardowa hepatektomia centralna wymaga całkowitej resekcji tych segmentów, co wymaga odsłonięcia części strzałkowej, środkowej żyły wątrobowej (MHV) i prawej żyły wątrobowej (RHV)³. Segmenty 4, 5 i 8 należą do kategorii centralnej hepatektomii ².

Wraz z postępem precyzyjnej chirurgii wątroby, anatomiczna hepatektomia szybko się rozwinęła. Jednak metoda dokładnego określenia płaszczyzny resekcji hepatektomii jest kluczowym punktem i obszarem niepewności. Ogólnie rzecz biorąc, szypułka Glisson jest podwiązana, aby wyznaczyć granicę powierzchni zgodnie z obszarem niedokrwiennym⁴. Do kontroli głębokiej płaszczyzny często wykorzystuje się anatomiczne punkty orientacyjne, w tym żyły wątrobowe i gałęzie wrotne, pod śródoperacyjnym nadzorem ultrasonograficznym podczas transsekcji⁵. Metoda Makuuchiego pokazuje margines resekcji poprzez wstrzyknięcie błękitu metylenowego do żyły wrotnej pod kontrolą ultradźwięków, odsłaniając ważne żyły wątrobowe na płaszczyźnie resekcji wątroby po usunięciu próbki^5,6,7.

Ponieważ hepatocyty specyficznie absorbują zieleń indocyjaninową (ICG), jej fluorescencja wyraźnie wskazuje granicę resekcji. Hepatektomia anatomiczna pod kontrolą fluorescencji ICG została po raz pierwszy opisana przez Aoki w 2008 roku⁸. Metody barwienia fluorescencyjnego ICG można podzielić na barwienie dodatnie i negatywne⁹. Technikę barwienia ujemnego wykonuje się przez dożylne wstrzyknięcie ICG po zaciśnięciu segmentalnej szypułki wrotnej¹⁰. Następnie resztka wątroby wykazuje fluorescencję, ale terytorium wrotne nie. W porównaniu z tradycyjnymi metodami, anatomiczna hepatektomia w nawigacji fluorescencyjnej może nie tylko wyświetlić granicę resekcji na powierzchni wątroby, ale także kierować płaszczyzną głębokiej resekcji. W przypadku hemihepatektomii i hepatektomii segmentowej zalecana jest technologia barwienia ujemnego. Do tej pory anatomiczna hepatektomia z wykorzystaniem nawigacji fluorescencyjnej stała się popularną metodą chirurgii wątroby^11,12. W artykule opisano technikę barwienia ujemnego w centralnej hepatektomii fluorescencyjnej laparoskopowej. Pacjenci zostali sklasyfikowani przed operacją za pomocą systemu punktacji Childa-Pugha i odpowiednio wybrano pacjentów z wynikami klasy A¹³.

Protokół

Ten protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etyki badań na ludziach w Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University. Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjentów na przeprowadzenie tego badania.

1. Wybór pacjenta

1. Wybierz pacjentów ze złośliwym nowotworem w środkowym odcinku wątroby, w tym pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym (HCC) i wewnątrzwątrobowym rakiem dróg żółciowych (ICC).
2. Upewnij się, że ci pacjenci nie wykazują inwazji wrotnej lub żyły wątrobowej ani przerzutów odległych.

2. Przygotowanie pacjenta

UWAGA: Pacjenci zostali sklasyfikowani przed operacją jako Child-Pugh A¹³.

1. Leki przeciwwirusowe, takie jak entekawir lub tenofowir (patrz tabela materiałów), należy podać pacjentom na 1 tydzień przed operacją w przypadku wykrycia wirusowego zapalenia wątroby typu B. W naszym badaniu wskaźnik retencji ICG po 15 minutach wynosił <10%.
2. Wykonaj wcześniej trójwymiarową rekonstrukcję¹⁴. W naszym badaniu przyszły niedomitek wątroby (FLR) stanowił >50% standardowej objętości wątroby (SLV).

3. Technika chirurgiczna

1. Przygotowanie przedoperacyjne
   1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na wznak, z otwartymi nogami i leżąc na prawym boku. Wykonaj standardowe znieczulenie ogólne obejmujące intubację tchawicy i kontrolowaną wentylację.
      UWAGA: Dawkowanie znieczulenia różni się znacznie w zależności od pacjenta, ustalane głównie na podstawie charakterystyki pacjenta, wieku i innych schorzeń.
   2. Upewnij się, że chirurg stoi po prawej stronie, a asystent po lewej. Umieść kamerę pośrodku miejsc trokaru, a uchwyt kamery pośrodku.
   3. Umieść trokar (patrz Tabela Materiałów) zgodnie z ilustracją na Rysunek 1.
   4. Przygotować fluorescencyjny sprzęt laparoskopowy i ultrasonografię B z sondą laparoskopową (patrz tabela materiałów).
2. Faza eksploracji
   1. Przeprowadź eksplorację jamy brzusznej od nadbrzusza do podbrzusza od lewej do prawej, aby ujawnić wodobrzusze, marskość wątroby i zrosty brzuszne.
   2. Wykonaj śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne wątroby. Oceń wielkość guza, lokalizację, związek z otaczającymi naczyniami krwionośnymi oraz zmiany w MHV i RHV.
      UWAGA: Wielkość guza mierzy się za pomocą śródoperacyjnego badania ultrasonograficznego. Odpowiednie dane przedstawiono w tabeli 1.
3. Cholecystektomia i wstępne ustawienie opaski okluzyjnej więzadła wątrobowo-śródnerkowego
   1. Anatomizuj trójkąt Kalota. Następnie odetnij przewód torbielowaty 5 mm od wspólnego kanału. Wykonaj wsteczne rozwarstwienie pęcherzyka żółciowego.
   2. Wykonaj niedrożność więzadła wątrobowo-nerkowego za pomocą bawełnianego sznurka, korzystając z Pringle maneuver¹⁵.
   3. Wykonaj przerywaną okluzję pierwszego zapalenia wątroby poprzez zablokowanie na 15 minut i otwarcie na 5 minut. Skróć czas blokowania do 10 minut u pacjentów z oczywistą marskością wątroby.
4. Resekcja segmentów 4, 5 i 8
   1. Najpierw oddziel miąższ wątroby, wykonując resekcję na 1 cm po prawej stronie więzadła poskrowego. Podkleić i przeciąć kilka gałęzi segmentu 4 Glisson pedicle¹⁶ za pomocą klipsów.
   2. Po drugie, oddziel prawą przednią szypułkę wątroby wzdłuż torebki Laenneca⁴. Podwiązać lub zatkać prawą przednią szypułkę wątroby.
   3. Podać wstrzyknięcie obwodowe 2 ml rozcieńczonego ICG w stosunku 1:100 (patrz Tabela materiałów) w celu barwienia ujemnego, aby określić granicę między prawym odcinkiem przednim a prawym odcinkiem tylnym (Rysunek 2).
   4. Wypreparuj miąższ wątroby wzdłuż prawej fluorescencyjnej granicy. Przeciąć prawą przednią szypułkę wątroby za pomocą zszywacza liniowego po uzyskaniu wystarczającej ilości miejsca.
   5. Oddziel MHV u nasady i przetransektuj go za pomocą zszywacza liniowego.
   6. W ramach śledzenia fluorescencyjnego zarezerwuj pień RHV i przetnij gałęzie V5d i V8d klasy RHV17. Zakończ resekcję próbek.
      UWAGA: ICG (25 mg ICG na 100 ml sterylnej wody) rozcieńczano w stosunku 1:100 do wstrzykiwań. Należy stosować odpowiednie narzędzia do cięcia wątroby, takie jak skalpel ultradźwiękowy, bipolarny, kawitacyjny ultradźwiękowy aspirator chirurgiczny itp., zgodnie z preferencjami chirurga.
5. Resekcja segmentów 5 i 8
   1. Oddziel prawą przednią szypułkę wątroby wzdłuż torebki Laenneca.
   2. Wykonaj wstrzyknięcie obwodowe 2 ml rozcieńczonego ICG w stosunku 1:100 w celu barwienia ujemnego, aby określić granice między lewą, prawą przednią i prawą tylną sekcją (Rysunek 3).
   3. Najpierw przetworzyć lewą płaszczyznę resekcji. Wypreparuj miąższ wątroby wzdłuż lewej fluorescencyjnej granicy, zachowaj pień MHV i przeciąć gałęzie V5v i V8v MHV.
   4. Następnie przeciąć prawą przednią szypułkę wątroby za pomocą zszywacza liniowego po uzyskaniu wystarczającej ilości miejsca.
   5. Następnie wypreparuj miąższ wątroby wzdłuż prawej fluorescencyjnej granicy. Zachowaj pień RHV i przeciąć gałęzie V5d i V8d RHV. Zakończ resekcję próbki.
6. Hemostaza resztkowej wątroby po hepatektomii
   1. Dokładnie sprawdź resztki wątroby i zamykaj punkty krwawienia jeden po drugim za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej.
7. Badanie próbek
   1. Po zabiegu należy wizualnie potwierdzić, że margines próbki jest ujemny. Dodatkowo zbadaj próbki, aby potwierdzić, że torebka guza jest kompletna i zmierz odległość od guza do krawędzi tnącej.
   2. Zanurz próbki w formalinie i wyślij je do działu patologii. Operacja kończy się sukcesem, jeśli kapsułka jest kompletna lub margines nacięcia wynosi >1 cm.

Wyniki

W latach 2020–2022 sześciu pacjentów z HCC poddało się fluorescencyjnej laparoskopowej centralnej hepatektomii. Wśród nich czterech pacjentów przeszło resekcję segmentów 4, 5 i 8, a dwóch pacjentów poddało się resekcji jedynie segmentów 5 i 8 (Tabela 1). U żadnego z pacjentów nie dokonano konwersji do operacji otwartej. Ich wiek wahał się od 46 do 74 lat. Wielkość guzów wynosiła od 5 do 9 cm. Mediana czasu operacji wyniosła 240 min, a mediana śródoperacyjnej utraty krwi wyniosła 450 mL. Mediana czasu pob...

Dyskusja

Hepatektomia anatomiczna opiera się na terytorium wrotnym, a jej wpływ terapeutyczny na raka wątroby jest nadal badany. Teoretyczną podstawą tego jest to, że rozprzestrzenianie się raka wątroby wzdłuż żyły wrotnej jest główną przyczyną jego nawrotu i przerzutów¹⁸. W XX wieku Makuuchi po raz pierwszy zaproponował anatomiczną hepatektomię od początkowego otwartego nakłucia żyły wrotnej z barwieniem błękitem metylenowym, odsłaniając charakterystyczne żyły wątrobowe, które posunęły się naprzód do obec...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
BK Flex Focus 800	BK Medical	8666-RF	USG śródoperacyjne
Entecavir	Bristol Myers Squibb	H20052237	Leki przeciwwirusowe
Hakko Sonoguide Igła PTC	Hakko-medical	PTC-B 18G/20G	Nakłucie żyły wrotnej
Zieleń indocyjaninowa	Dandong Yichuang Pharmaceutical	0902007 GH102	Barwnik fluorescencyjny
Endoskopowy system obrazowania fluorescencyjnego	PINPOINT Stryker	PC9000	Laparoskop fluorescencyjny
Tenofowir	GILEAD	H20180060	Leki przeciwwirusowe
Trocar	Ethicon Endo-Surgery	B5LT/B12LT	Trokar