Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa eksploracja przewodu żółciowego wspólnego u pacjentów z wcześniejszą historią operacji dróg żółciowych

3K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/64888

⸱

10 lutego 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Zaprogramowana chirurgia oparta na metodach chirurgicznych i markerach anatomicznych pomaga skrócić czas operacji, zmniejszyć powikłania i poprawić bezpieczeństwo operacji. W badaniu tym zbadano i podsumowano metody chirurgiczne i markery anatomiczne laparoskopowej eksploracji dróg żółciowych wspólnych u pacjentów z historią operacji dróg żółciowych.

Streszczenie

W przypadku nawracającej kamicy żółciowej, zrosty brzuszne w poprzednich operacjach prowadzą do zmian w strukturach anatomicznych, a wtórny uraz łatwo występuje podczas wykonywania kolejnej operacji laparoskopowej eksploracji dróg żółciowych wspólnych (LCBDE), która kiedyś była uważana za względne przeciwwskazanie. Ze względu na ograniczenia obecnej techniki chirurgicznej, badanie to podsumowało podejścia chirurgiczne i kluczowe anatomiczne punkty orientacyjne dla reoperacji LCBDE. Zaproponowano cztery ogólne podejścia chirurgiczne w celu odsłonięcia wspólnego przewodu żółciowego, w tym dostęp więzadła wątrobowego więzadła, dostęp więzadła dwunastnicy przedniej wątroby, dostęp więzadła dwunastnicy prawej wątroby oraz dostęp hybrydowy. Ponadto badanie to podkreśliło siedem kluczowych anatomicznych punktów orientacyjnych: otrzewną ciemieniową, błonę śluzową przewodu pokarmowego, więzadło wątrobowe, dolny brzeg wątroby, antrum żołądka, dwunastnicę i zgięcie wątroby okrężnicy, które były pomocne w bezpiecznym oddzieleniu zrostów brzusznych i odsłonięciu wspólnego przewodu żółciowego. Ponadto, aby skrócić czas choledocholitotomii, w innowacyjny sposób zastosowano metodę sekwencyjną usuwania kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym. Opanowanie powyższych podejść chirurgicznych, w tym identyfikacja kluczowych anatomicznych punktów orientacyjnych i przyjęcie metody sekwencyjnej, poprawi bezpieczeństwo reoperacji LCBDE, skróci czas operacji, sprzyi szybki powrót do zdrowia pacjentów, zmniejszy powikłania pooperacyjne oraz przyczyni się do popularyzacji i zastosowania tej techniki.

Wprowadzenie

Kamica cholechochiozy jest jedną z najczęstszych chorób dróg żółciowych, z wysokim wskaźnikiem nawrotów1. Ponieważ nawracająca kamica żółciowa często obejmuje wiele kamieni, w połączeniu z faktem, że endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP)/endoskopowa sfinkterotomia (EST) może uszkodzić funkcję zwieracza Oddiego, a także powodować powtarzające się wsteczne infekcje dróg żółciowych, pacjenci z nawracającą kamicą żółciową często wymagają dwóch lub więcej operacji chirurgicznych2.

Wraz z popularyzacją chirurgii małoinwazyjnej i postępem technik laparoskopowych, laparoskopowa eksploracja dróg żółciowych wspólnych (LCBDE) stała się szeroko stosowana w praktyce klinicznej, dzięki takim zaletom jak minimalny uraz, szybki powrót do zdrowia i zachowanie funkcji zwieracza Oddiego3. Zrosty brzuszne u pacjentów z nawracającą kamicą żółciową prowadzą do zmian w budowie anatomicznej, więc pacjenci ci są podatni na wtórny uraz w późniejszym badaniu dróg żółciowych. Dlatego zrosty brzuszne zostały uznane za przeciwwskazanie do operacji laparoskopowej4,5. Wraz z dalszym rozwojem technologicznym wstępnie potwierdzono, że LCBDE jest możliwe do wykonania u pacjentów z historią operacji dróg żółciowych6,7,8.

Jednak odpowiednie badania zostały ograniczone i nadal potrzebne są bardziej szczegółowe badania nad tą techniką chirurgiczną. Często brakuje zaprogramowanych operacji w kierunku LCBDE, zwłaszcza u pacjentów z rozległymi zrostami brzusznymi. W oparciu o tę sytuację, niniejsze badanie ma na celu opracowanie zaprogramowanej procedury poprzez zbadanie podejść chirurgicznych i anatomicznych punktów orientacyjnych LCBDE u pacjentów z historią operacji dróg żółciowych. Zaprogramowana operacja oparta na metodach chirurgicznych i anatomicznych punktach orientacyjnych może pomóc w skróceniu operacji, zmniejszeniu powikłań i poprawie bezpieczeństwa chirurgicznego9,10.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Łącznie uwzględniono 177 pacjentów z historią operacji dróg żółciowych, którzy przeszli LCBDE między wrześniem 2010 a grudniem 2021. Badanie to zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną w Pierwszym Szpitalu Stowarzyszonym Uniwersytetu Jinan. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę.

1. Kryteria włączenia

  1. Uwzględnij pacjentów z więcej niż dwoma kamieniami w wspólnym przewodzie żółciowym (CBD).
  2. Uwzględnij pacjentów z kamieniami CBD, które mają całkowitą średnicę ≥20 mm.
  3. Uwzględnij pacjentów o średnicy CBD ≥10 mm.

2. Kryteria wykluczenia

  1. Wyklucz pacjentów z kamicą wątrobową.
  2. Wyklucz pacjentów z ostrym obturacyjnym ropnym zapaleniem dróg żółciowych.
  3. Wykluczyć pacjentów z czynnością wątroby Childa-Pugha klasy B lub C.
  4. Wykluczyć pacjentów z zaplanowanym jednoczesnym zespoleniem dróg żółciowych.
  5. Wyklucz pacjentów z nietolerancją znieczulenia ogólnego z powodu złego stanu ogólnego.

3. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Wykonaj przedoperacyjne badania krwi, w tym pełną morfologię krwi, test czynności wątroby i nerek oraz test funkcji krzepnięcia.
  2. Wykonać przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne Dopplera wątroby i dróg żółciowych, tomografię komputerową górnej części jamy brzusznej (CT) i cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP).

4. Wprowadzenie odmy otrzewnowej i trokara w znieczuleniu ogólnym z intubacją tchawicy

  1. Użyj igły Veress, aby rutynowo ustalić odmę otrzewnową (metoda Veress)11.
    1. Wykonaj nacięcie o długości 10 mm na skórze poniżej pępka, a następnie zaciśnij i unieś skórę po obu stronach nacięcia. Wbić igłę Veress do jamy brzusznej przez nacięcie. Następnie wstrzyknąć gazowy dwutlenek węgla i utrzymać ciśnienie odmy otrzewnowej 12 mmHg.
  2. Jeśli metoda Veress nie powiedzie się, zmień metodę na otwartą (metoda Hassona)11.
    1. Stosując konwencjonalną metodę laparotomii, należy naciąć ścianę brzucha warstwa po warstwie na głębokość wzdłuż nacięcia skóry wykonanego metodą Veress, aby dotrzeć do jamy brzusznej. Umieść port obserwacyjny w jamie brzusznej przez to nacięcie. Wstrzyknąć gazowy dwutlenek węgla i utrzymać ciśnienie odmy otrzewnowej 12 mmHg.
  3. Umieść port obserwacyjny (pierwszy trokar) wokół pępka tak daleko, jak to możliwe, aby w pełni zbadać jamę brzuszną. W tym samym czasie należy trzymać pierwszy trokar w odległości co najmniej 5 cm od poprzedniego otwartego nacięcia lub co najmniej 2 cm od poprzedniego nacięcia laparoskopowego, aby uniknąć uszkodzenia jelita przylegającego do ściany brzucha.
  4. W zależności od sytuacji adhezji obserwowanej podczas eksploracji jamy brzusznej, ułóż trokary zwykle w kształcie trójkąta, z obszarem operacyjnym jako celem. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę separację zrostów, litotomię choledochoskopową oraz zamieszkanie w rurkach T i rurkach drenażowych.

5. Podejścia chirurgiczne

  1. Podejście do więzadła okrągłego wątroby: Oddziel i zwolnij zrosty brzuszne wzdłuż więzadła okrągłego wątroby do dolnego brzegu wątroby, a następnie do wnęki wątroby w celu odsłonięcia CBD.
  2. Dostęp do więzadła wątrobowego przedniego: Oddziel dwunastnicę od wnęki wątroby w dół, aby odsłonić więzadło
    3. wątrobowe z przodu.
  3. Podejście do prawego więzadła wątrobowego: Oddziel zgięcie wątrobowe okrężnicy, przylegające do wnęki wątroby, od wnęki wątroby, zaczynając od prawej bocznej strony więzadła wątrobowego w dół, aby odsłonić obszar między prawą przestrzenią podwątrobową a otworem ocznym, określając w ten sposób położenie CBD.
  4. Podejście hybrydowe: Połącz dwa lub trzy z powyższych podejść.
    UWAGA: Zależy to głównie od lokalizacji przyczepności.
    1. Jeśli występuje zrost w środku przedniej ściany brzucha, należy zastosować podejście do więzadła okrągłego wątroby.
    2. Jeśli występuje zrost z przodu i po obu stronach CBD, należy zastosować podejście do więzadła przedniego wątrobowo-nerkowego.
    3. Jeśli występuje zrost w prawej górnej części brzucha, należy zastosować podejście prawego więzadła wątrobowo-oddechowego.
    4. Jeśli w jamie brzusznej występuje rozległa zrost, należy zastosować podejście hybrydowe. Podejście hybrydowe jest najczęściej stosowaną metodą w tym badaniu.
    5. Stosuj powyższe trzy podejścia elastycznie i naprzemiennie i rozpocznij separację od bliskich do dalekich, od prostych do złożonych, od luźnych tkanek do przylegających i gęstych tkanek.

6. Separacja adhezyjna i ekspozycja na CBD na podstawie anatomicznych punktów orientacyjnych

  1. Otrzewna ciemieniowa i surowicza przewodu pokarmowego: Użyj nieinwazyjnych kleszczy chwytających, aby zacisnąć i pociągnąć przewód pokarmowy przylegający do ściany brzucha z odpowiednim napięciem trakcyjnym, a następnie oddzielić i zwolnić zrosty w pobliżu otrzewnej ciemieniowej i z dala od błony surowiczej przewodu pokarmowego.
    1. Oddziel luźne zrosty preparowaniem lub skalpelem ultradźwiękowym i uwolnij gęste zrosty lub zrosty obejmujące jelita nożyczkami, aby uniknąć uszkodzeń termicznych (Rysunek 1).
  2. Więzadło okrągłe wątroby: U pacjentów z historią operacji dróg żółciowych często występują wzajemne zrosty między antrum żołądka, dwunastnicą, wątrobą i ścianą brzucha. Znajdź dolny brzeg wątroby, oddzielając zrosty w górę wzdłuż okrągłego więzadła wątrobowego i odsłaniając antrum żołądka i dwunastnicę (Rysunek 2 i Rysunek 5).
  3. Dolny brzeg wątroby: Po odsłonięciu dolnego brzegu wątroby przez więzadło okrągłe wątroby, oddziel zrosty w dół wzdłuż trzewnej powierzchni wątroby i dalej odsłonij antrum żołądka i dwunastnicę. Oddziel zrosty w tym miejscu blisko wątroby, zgodnie z zasadą uszkodzenia wątroby, a nie przewodu pokarmowego, jeśli uraz jest nieunikniony (Rysunek 3, Rysunek 4 i Rysunek 5).
  4. Antrum żołądka i dwunastnica: Antrum żołądka oraz pierwszy i drugi segment dwunastnicy mają tendencję do przesuwania się w górę i uszczelniania pierwszego obszaru wnęki wątroby poprzez zrosty. Oddziel zrosty w dół wzdłuż trzewnej powierzchni wątroby od dolnego brzegu wątroby i odsłoń antrum żołądka i dwunastnicę. Następnie obniż antrum żołądka i dwunastnicę, aby jeszcze bardziej odsłonić CBD (Rysunek 4, Rysunek 5 i Rysunek 6).
  5. Zgięcie wątrobowe okrężnicy: Oddziel zrosty między siecią, jelitem i ścianą brzucha prawej górnej części brzucha i znajdź zgięcie wątrobowe okrężnicy. Oddziel i obniż zgięcie wątrobowe okrężnicy od prawego dolnego brzegu wątroby. Wystaw CBD, oddzielając zrosty od prawej przestrzeni podwątrobowej do otworu omentalnego (Ryc. 3).

7. Litotomia sekwencyjna

  1. Laparoskopowa litotomia z kleszczami: Popchnij dolny segment CBD za pomocą nieinwazyjnych kleszczy chwytających i ściśnij duże kamienie w kierunku nacięcia CBD. Wyjmij kamienie bezpośrednio za pomocą kleszczy.
  2. Laparoskopowa litotomia poprzez ślepą ekstrakcję kosza: Włóż kamienny kosz do CBD i otwórz go. Następnie kilkakrotnie pociągaj kosz w górę i w dół bez pomocy cholechoskopowej. Usuń kamienie, których nie można ścisnąć w kierunku nacięcia CBD, poprzez ślepą ekstrakcję koszową, co znacznie skraca czas choledochoskopowej litotomii.
  3. Usuwanie kamieni poprzez przepłukanie CBD solą fizjologiczną: Włóż silikonową rurkę do CBD. Użyj strzykawki o pojemności 50 ml, aby wstrzyknąć sól fizjologiczną do CBD przez silikonową rurkę i wypłukać małe kamienie.
  4. Litotomia choledochoskopowa: Włóż choledochoskop do CBD i w sposób ciągły wstrzykuj sól fizjologiczną przez kanał płuczący choledochoskop. Włóż kosz do ekstrakcji kamieni do CBD przez kanał instrumentu choledochoskopu i otwórz go, a następnie wyjmij kamienie pod bezpośrednim kątem choledochoskopu.
  5. Litotrypsja: W zależności od średnicy CBD, włóż osłonkę nefroskopu o odpowiedniej wielkości do CBD przez port nakłucia brzucha. Następnie włóż nefroskop do wspólnego przewodu żółciowego przez osłonkę i w sposób ciągły wstrzykuj sól fizjologiczną.
    1. Wykonaj pneumatyczną litotrypsję balistyczną lub litotrypsję laserem holmowym pod bezpośrednim kątem nefroskopu.

8. Rurka T na stałe lub główny szew CBD

  1. Pierwotny szew CBD dla pacjentów z wyraźnym efektem po litotomii, średnicą CBD ≥10 mm i brakiem widocznego zwężenia dolnego segmentu CBD.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

To badanie obejmowało 177 pacjentów (średni wiek: 61,74 ± 5,97 lat), w tym 79 mężczyzn i 98 kobiet. Łącznie 69 pacjentów miało historię otwartej cholecystektomii (OC); 36 pacjentów miało historię OC i eksplorację otwartych wspólnych dróg żółciowych (OCBDE); ośmiu pacjentów miało historię OC, OCBDE i hepatektomii lewego płata (LLH); trzech pacjentów miało historię OC, OCBDE i choledochojejunostomii; 42 pacjentów przeszło cholecystektomię laparoskopową (LC); u siedmiu pacjentów występowały w wywiadzie LC i LCBDE; a 12 pacj...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Najczęstszą przyczyną kamicy żółciowej są kamienie wpadające do CBD przez woreczek żółciowy, podczas gdy niektóre kamienie CBD mogą pochodzić z samego CBD1. Częstość występowania kamicy żółciowej u pacjentów po cholecystektomii wynosi 10%-18%, a u 4%-24% pacjentów z kamicą żółciową dochodzi do nawrotu po pierwszej litotomii i często wymaga ona powtórzenia operacji12,13. Od czasu pierwszego zastosowania LCBDE w 1991 r. udowodniono, że jest ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez granty z Fundacji Medycznych Badań Naukowych Prowincji Guangdong (nr A2021091), Funduszy Badań Podstawowych dla Uniwersytetów Centralnych (nr 21622312), Podstawowego i Stosowanego Podstawowego Projektu Badawczego Programu Badań Podstawowych w Kantonie (nr 2023A04J01111), Flagowego Specjalistycznego Projektu Budowlanego - Chirurgii Ogólnej Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Jinan (nr 711003), oraz Specjalna Fundacja Rozwoju Badań Naukowych Stowarzyszonego Szpitala Shunde Uniwersytetu Jinan (nr 202101004).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Elektroniczny choledoskopOlympusCHF-V/
Skalpel harmonicznyEthcionHAR36/
Kosz na kamienieCookNTSE-045065-UDH/

Bibliografia

  1. Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
  2. Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
  3. Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
  4. Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
  5. Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
  6. Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
  7. Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
  8. Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
  9. Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
  10. Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
  11. Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081(2022).
  12. Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
  13. Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
  14. Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
  15. Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
  16. Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560(2020).
  17. Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
  18. Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
  19. Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
  20. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  21. Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Laparoskopowa eksploracja dr g ciowychrozdzielanie zrost w w jamie brzusznejdost p przez wi zad o okr g e w trobyprzednia cz wi zad a w trobowo dwunastniczegoprawa cz wi zad a w trobowo dwunastniczegohybrydowe podej cie chirurgicznetechniki usuwania kamienipunkty orientacyjne anatomiczne

Powiązane artykuły