W dzisiejszej erze spersonalizowanej medycyny precyzyjnej celem kardiologa klinicznego powinno być ustalenie podstawowej przyczyny objawów pacjenta i rozpoczęcie najbardziej odpowiedniej terapii w celu poprawy objawów i rokowania. Dotyczy to wielu, jeśli nie wszystkich, dziedzin medycyny, ale jest szczególnie trudne w obszarach, w których wciąż brakuje dowodów. W kardiologii jednym z tych obszarów są pacjenci z dławicą piersiową i niedrożnymi tętnicami wieńcowymi (ANOCA), z których znaczna podgrupa może mieć widoczne niedokrwienie mięśnia sercowego (INOCA) w testach nieinwazyjnych lub inwazyjnych, ale bez hemodynamicznie istotnych zwężeń nasierdzia.
W ostatnich latach poczyniono znaczne postępy w tej dziedzinie, a obecnie stało się jasne, że pacjenci z ANOCA stanowią niejednorodną grupę o różnych i często nakładających się na siebie mechanizmach dławicy piersiowej1. Te grupy o różnych mechanizmach zostały oznaczone jako "endotypy", a randomizowane badanie CorMicA wykazało, że medycyna warstwowa, w tym badanie funkcji naczyń wieńcowych i leczenie mechanicznie powiązane z endotypem pacjenta, może poprawić objawy i jakość życia2. Podczas gdy kilka innych badań dotyczących leczenia pacjentów z ANOCA jest w toku (np. EXAMINE-CAD i ILIAS-ANOCA), zdefiniowanie tych endotypów i opracowanie protokołów diagnostycznych stanowią wyzwanie. Grupa Badawcza ds. Zaburzeń Naczyń Wieńcowych (COVADIS) opublikowała kilka sugestii dotyczących standaryzacji nomenklatury i definicji w diagnostyce zaburzeń naczyń wieńcowych3,5. Pomimo tych publikacji, podejścia diagnostyczne u pacjentów z ANOCA nadal różnią się w zależności od ośrodka. Obecna kolekcja metod JoVE została skomponowana w celu (a) opisania obecnego inwazyjnego arsenału diagnostycznego do oceny pacjentów z ANOCA, (b) zachęcenia badaczy klinicznych do przyjęcia tych protokołów oraz (c) podkreślenia najbardziej praktycznych i użytecznych podejść w kardiologii klinicznej.
Aktualne wytyczne ESC zalecają przewodową ocenę mikrokrążenia wieńcowego, a także wewnątrzwieńcowe testy prowokacyjne w kierunku skurczu naczyń wieńcowych u pacjentów z ANOCA (oba zalecenia klasy IIa)4,5. Ang i wsp.6 ładnie opisują, w jaki sposób te oceny można przeprowadzić za pomocą drutu wewnątrzwieńcowego z możliwością pomiaru ciśnienia i przepływu, a następnie testowania skurczu acetylocholiny. W tym podejściu wykorzystuje się drut ciśnieniowy X firmy Abbott, a ocena rezerwy przepływu wieńcowego (CFR) i wskaźnika oporu mikronaczyniowego (IMR) jest wykonywana przed badaniem skurczu acetylocholiny. Ma to tę zaletę, że znaczenie hemodynamiczne każdego pośredniego zwężenia nasierdzia można ocenić, mierząc frakacyjną rezerwę przepływu (FFR) i/lub spoczynkowy współczynnik pełnego cyklu (RFR) w tym samym czasie, co przeprowadzając ocenę funkcji mikrokrążenia wieńcowego. Ponadto powszechnie dostępna jest technika termorozcieńczania, która wykorzystuje termorozcieńczanie bolusa. Potencjalną wadą jest fakt, że próba skurczowa może być ujemna u niektórych pacjentów ze względu na trwające działanie rozszerzające naczynia krwionośne nitrogliceryny podawanej podczas wstępnego pomiaru wyżej wymienionych wskaźników fizjologii naczyń wieńcowych (FFR, RFR, CFR i IMR). Jednak w momencie badania acetylocholiny efekt ten może być już często znikomy.
Warto zauważyć, że wydajność diagnostyczna testów funkcji naczyń wieńcowych daje około 30% pozytywnych wyników w przypadku nieprawidłowego CFR/IMR w porównaniu do około 80% w przypadku testów skurczowych1. Tak więc z klinicznego punktu widzenia próba skurczowa może być preferowana jako test początkowy, ponieważ prawdopodobieństwo nieprawidłowego wyniku, a tym samym ustalenia diagnozy, może być większe. Podejście to zostało przedstawione w innym artykule z tego zbioru metod autorstwa Seitza i wsp.7, w którym po badaniu skurczu acetylocholiny następuje badanie adenozyny w celu oceny CFR i przekrwiennego oporu mikrokrążenia (HMR). W przeciwieństwie do Ang i wsp.6, ich protokół wykorzystuje drut Dopplera do pomiaru prędkości przepływu krwi w naczyniach wieńcowych zamiast drutu termorozcieńczalniczego. Chociaż oba przewody mogą mierzyć CFR, ich dokładność diagnostyczna nie jest taka sama. Ostatnie badania wykazały, żeCFR Doppler jest dokładniejszy niż CFRThermo przy użyciu pozytonowej tomografii emisyjnej [15O]H2O (PET) jako złotego standardu8. Należy jednak wspomnieć, że uzyskanie dobrego sygnału dopplerowskiego może czasami być trudne. Istnieją również znaczne różnice we wskaźnikach oporu mikrokrążenia ocenianych za pomocą techniki Dopplera, która zapewnia wartości HMR na podstawie prędkości przepływu krwi w naczyniach wieńcowych, oraz techniki termorozcieńczenia, która zapewnia wartości IMR na podstawie czasu pasażu wieńcowego9. Podczas gdy IMR i HMR automatycznie mają różne progi ze względu na ich różne jednostki, ostatnie dane sugerują stosowanie różnych progów dla CFRDoppler i CFRThermo również 9. W związku z tym zakres CFR wynoszący <2,0 można uznać za nieprawidłowy przy użyciuCFR Doppler, podczas gdy punkt odcięcia <2,5 można uznać za nienormalny, z szarą strefą 2,0–2,5, przy użyciu CFRThermo. Nie jest to ograniczenie CFR; Różnice te stanowią raczej logiczne udoskonalenia odzwierciedlające różnice w metodologii. Potrzebne są dalsze badania, aby lepiej zrozumieć diagnostyczne i prognostyczne znaczenie tych różnych wskaźników.
Atrakcyjnym dodatkiem do testów prowokacyjnych skurczów acetylocholiny jest tak zwane ponowne wyzwanie acetylocholiny, które ładnie podsumowali Feenstra i wsp.10. Podejście polegające na ponownym podaniu tej samej dawki acetylocholiny, która doprowadziła do skurczu naczyń wieńcowych po dożylnym wstrzyknięciu nitrogliceryny. Ostatnio wykazano, że podejście to dostarcza ważnych informacji na temat współistniejącego skurczu mikronaczyniowego u pacjentów ze skurczem nasierdzia, a także skuteczności nitrogliceryny w zapobieganiu skurczowi naczyń wieńcowych u poszczególnych pacjentów11. Ta technika ponownego prowokowania acetylocholiny może być cennym uzupełnieniem badań funkcji naczyń wieńcowych, ponieważ może być pomocna w celowanej farmakoterapii.
Szczególnie trudną grupą wśród pacjentów ze schorzeniami naczyń wieńcowych są osoby ze skurczem mikronaczyniowym naczyń wieńcowych. Dzieje się tak, ponieważ skurcz mikronaczyniowy nie może być uwidoczniony in vivo u ludzi, a zatem potrzebne są dowody pośrednie. Podczas gdy obecna ocena kliniczna obejmuje odtworzenie objawów pacjenta, a także wszelkie niedokrwienne przesunięcia EKG podczas badania acetylocholiny bez dokumentacji skurczu nasierdzia5,12, bardziej obiektywne dowody do postawienia diagnozy mogą być przydatne. Takahashi i wsp.13 prezentują pomiar produkcji mleczanu w mięśniu sercowym podczas testów skurczowych. U pacjentów, którzy spełniają kliniczne kryteria skurczu mikronaczyniowego, pobieranie próbek krwi z zatok wieńcowych może ujawnić produkcję mleczanu w mięśniu sercowym jako bardziej obiektywny dowód na niedokrwienie mięśnia sercowego w mikronaczyniu. Dowody te odbywają się jednak kosztem dodatkowego oprzyrządowania zatoki wieńcowej. Co więcej, istnieje pewna zmienność w pomiarach, co wskazuje, że nawet pacjenci, którzy spełniają kliniczne kryteria skurczu mikronaczyniowego, mogą nie być tacy sami, gdy oceniane są ich próbki krwi z zatok wieńcowych.
Wreszcie, artykuł Konsta i wsp.14 opisuje obecne osiągnięcia w pomiarze przepływu krwi wieńcowej i oporu. Jak wspomniano powyżej, pomiary te można wykonać przy użyciu techniki bolusa i termorozcieńczenia. Kwantyfikacja bezwzględnego przepływu krwi i oporności wieńcowej pochodzącej z ciągłego termorozcieńczenia może stanowić postęp diagnostyczny w porównaniu z obecnie stosowanymi standardowymi pomiarami fizjologicznymi. Chociaż technika ciągłego termorozcieńczania jest obecnie stosowana wyłącznie do celów badawczych, a do pomiarów potrzebny jest dodatkowy mikrocewnik, technika ta przyczyni się do lepszego zrozumienia dysfunkcji mikrokrążenia. Co ciekawe, niedawno wykazano, że przekrwienie spowodowane ciągłym wlewem soli fizjologicznej w tym otoczeniu może być pośredniczone przez hemolizę i uwalnianie difosforanu adenozyny z erytrocytów15.
Pacjenci z ANOCA są często spotykani w codziennej praktyce klinicznej. Powinny być one leczone zgodnie z aktualnymi zaleceniami wytycznych, a także należy określić podstawowe zaburzenie naczynioruchowe. Takie określenie choroby podstawowej umożliwia zastosowanie celowanej farmakoterapii w celu poprawy jakości życia pacjenta i objawów. Przyszłe wyzwania to: a) dostępność narzędzi diagnostycznych, b) uproszczenie wymagane do stosowania tych narzędzi w rutynowej kardiologii inwazyjnej oraz (c) harmonizacja protokołów diagnostycznych. Ten zbiór metod może stymulować badania kliniczne w tej dziedzinie, ale także pomóc w zrozumieniu indywidualnych zalet i wad różnych podejść diagnostycznych, aby ostatecznie opracować ujednolicony protokół.