Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Postępowanie w procesie bezdotykowym laparoskopowym pankreatykoduodenektomie

2.4K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/64904

⸱

5 maja 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, 2The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou University of Chinese Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

Całkowita resekcja wyrostka kostnego i mezotrzustki jest jednym z najważniejszych i najtrudniejszych procesów w laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD). W artykule przedstawiono metodę postępowania w procesie bezdotykowym LPD z wykorzystaniem dostępu środkowego, przedniego i lewego, tylnego tętnicy krezkowej górnej (SMA).

Streszczenie

Laparoskopowa pankreatoduodenektomia (LPD) to wymagająca wymagająca skrupulatna operacja chirurgiczna, wymagająca skrupulatnych umiejętności chirurgicznych i pracy zespołowej. Zarządzanie wyrostkiem uncinate trzustki jest jednym z najważniejszych i najtrudniejszych procesów w LPD ze względu na jego głębokie położenie anatomiczne i trudną ekspozycję. Całkowita resekcja wyrostka kostnego i mezotrzustki stała się kamieniem węgielnym LPD. W szczególności jeszcze trudniej jest uniknąć dodatnich marginesów chirurgicznych i niepełnego rozwarstwienia węzłów chłonnych, gdy guz znajduje się w procesie nieprawidłowym. Bezdotykowe LPD, które jest idealnym procesem operacji onkologicznej zgodnym z zasadą "bez nowotworu", było już wcześniej zgłaszane przez naszą grupę. W tym artykule przedstawiono zarządzanie procesem uncinate w bezdotykowym LPD. W oparciu o wielokątowe podejście tętnicze, w tym protokole, dostęp przyśrodkowy-przedni i lewo-tylny do SMA są wykorzystywane do prawidłowego radzenia sobie z ważną strukturą naczyniową, dolną tętnicą trzustkowo-dwunastniczą (IPDA), w celu zapewnienia bezpiecznego i całkowitego wycięcia wyrostka moczowego i mezotrzustki. W celu osiągnięcia techniki izolacji bezdotykowej w LPD, głowa trzustki i dopływ krwi do okolicy dwunastnicy muszą zostać odcięte na bardzo wczesnym etapie operacji; Następnie guz można wyizolować w stanie nienaruszonym, resekcję można przeprowadzić na miejscu, a na koniec tkankę można usunąć en bloc. Niniejszy artykuł ma na celu pokazanie charakterystycznych sposobów zarządzania procesem uncinate w bezdotykowym LPD oraz zbadanie wykonalności i bezpieczeństwa tego podejścia. Co więcej, technika ta może zwiększyć szybkość resekcji R0.

Wprowadzenie

Wyrostek nietknięty trzustki to występ od lewego dolnego rogu głowy trzustki, który znajduje się za SMA i żyłą krezkową górną (SMV)1. Zarządzanie procesem uncinate jest trudnym obszarem w chirurgii trzustki ze względu na jego głęboką anatomię i trudną ekspozycję; Dlatego, szczególnie w przypadku raka trzustki zlokalizowanego w procesie uncinate, operacja może skutkować dodatnim marginesem chirurgicznym, niepełnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych i złym rokowaniem2. Dlatego pilnie potrzebne są ulepszone techniki i strategie chirurgiczne.

Większość zabiegów resekcji głowy trzustki i wyrostka bez nacięcia jest wykonywana wzdłuż prawej strony SMV i SMA3. Chociaż to podejście w dużej mierze sprawdza się w przypadku guzów ampułkowych, ma wady w przypadku raka głowy trzustki, szczególnie w przypadku dużych guzów w procesie uncinate2. Podczas zabiegu często wymagane jest obracanie i ciągnięcie SMV i SMA w celu ich odsłonięcia. IPDA nie może być wyraźnie wycięty przy takich podejściach, co zwykle skutkuje krwawieniem lub niewystarczającym oczyszczeniem obszaru. W niniejszej pracy autorzy opisują podejście, które może wspierać wczesną kontrolę IPDA, co skutkuje lepszą kontrolą krwawienia, mniejszą utratą krwi i lepszą sekcją procesu nienaruszonego.

Tymczasem, konwencjonalna laparotomia lub laparoskopowa pancreatoduodenektomia wymaga manewru Kochera w celu szerokiej mobilizacji dwunastnicy i głowy trzustki4. Jednak dzięki temu manewrowi komórki nowotworowe mają potencjalną zdolność do dawania przerzutów przez żyłę wrotną (PV), ponieważ chirurg może ścisnąć guz, trzymając go podczas operacji4,5,6. Technika izolacji bezdotykowej jest jedną z popularnych koncepcji pankreatoduodenektomii. Chociaż w dużych badaniach klinicznych nie udowodniono, czy ta interwencja chirurgiczna może poprawić rokowanie związane z rakiem trzustki pacjentów, badanie Hirota i wsp.7 wykazało znaczenie technologii bezdotykowej w zapobieganiu przerzutom komórek rakowych za pomocą markerów molekularnych (mRNA CEA) do wykrywania komórek rakowych we krwi żyły wrotnej. W ich badaniu grupa stosująca technikę bezdotykową miała niższy wskaźnik rozprzestrzeniania się komórek raka żyły wrotnej i wyższy wskaźnik 3-letniego przeżycia niż grupa stosująca technikę konwencjonalną. Bezdotykowe LPD zostało wcześniej zgłoszone przez zespół obecnych autorów jako idealny proces operacji onkologicznej zgodny z zasadą "bez nowotworu"8,9.

Ten artykuł przedstawia zarządzanie procesem uncinate w bezdotykowym LPD. Dostęp przyśrodkowy przedni i lewostronny tylny do SMA wykonano w celu precyzyjnego radzenia sobie z IPDA. Aby osiągnąć technikę izolacji bezdotykowej w LPD, dopływ krwi do dwunastnicy i głów trzustki musi zostać odcięty na bardzo wczesnym etapie operacji, po czym guz może zostać wyizolowany w stanie nienaruszonym, wycięty in situ, a na koniec usunięty en bloc.

Celem i zaletami tej strategii jest zapewnienie bezpiecznego i całkowitego wycięcia procesu uncinate i mezotrzustki w oparciu o wielokątowe podejście tętnicze10. Ten artykuł ma na celu zbadanie skuteczności i bezpieczeństwa tej techniki w leczeniu procesu uncinate w bezdotykowym LPD, co może poprawić wskaźnik resekcji R011.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

To badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Medycyny Chińskiej w Kantonie, a od pacjentów biorących udział w tym badaniu uzyskano świadomą pisemną zgodę.

1. Badanie przedoperacyjne

  1. Wykonaj CT12,13 (patrz Tabela materiałów), aby ocenić rozległość guza i wyszukać wszelkie nieprawidłowe unaczynienie.
  2. Określ kryteria włączenia i wykluczenia pacjentów.
    1. Wybrać pacjentów spełniających następujące kryteria: (1) guz zlokalizowany w procesie nienaruszonym, który wymaga radykalnej resekcji; (2) przypadki resekcyjne.
    2. Wyklucz następujące przypadki: (1) guz z przerzutami; (2) pacjenci ze słabą czynnością krążeniowo-oddechową, którzy mogą nie tolerować operacji laparoskopowych; (3) guz, który zaatakował główne naczynia, takie jak SMA, tętnica wątrobowa wspólna (CHA) lub tętnica trzewna (CA).

2. Etapy znieczulenia

  1. Do indukcji znieczulenia należy użyć 0,3 μg/kg sufentanylu, 3 μg/ml propofolu i 0,15 mg/kg cis-atrakurium (patrz tabela materiałów).
  2. Wykonaj intubację dotchawiczą14 po zadziałaniu środka zwiotczającego mięśnie.
  3. Nakłuć i cewnikować tętnicę promieniową i żyłę centralną pod kontrolą ultradźwięków.
  4. Stosować kontrolowany napar (TCI) 1-2 μg/ml propofolu, 1-3 ng/ml remifentanylu, 1,53 μg/kg/min cis-atracurium i sewofluranu (patrz tabela materiałów) o stężeniu wziewnym 1%-2% w celu utrzymania znieczulenia i utrzymywać głębokość znieczulenia między 37 a 64 w klasie Nacrotrend Index15.
    UWAGA: System monitorowania znieczulenia Nacrotrend (patrz Tabela materiałów) jest metodą monitorowania głębokości znieczulenia opracowaną w ostatnich latach. Uzyskuje oryginalne EEG, analizuje zmiany częstotliwości i mocy w EEG, integruje czynniki fazowe i harmoniczne oraz wyraża głębokość znieczulenia w postaci wartości od 0 do 99.
  5. Ustaw parametry wentylatora na tryb wentylacji z regulacją objętości, z objętością oddechową 8 ml / kg, nasyceniem tlenem wdychanym 60%, przepływem gazu 2 l / min i zakresem dwutlenku węgla na końcu wydechu 35-45 mmHg.

3. Instalacja

  1. Zapoznaj się z naszym wcześniej opublikowanym artykułem 8 (Rysunek 1), aby uzyskać szczegółowe informacje na temat pozycji pacjenta i lokalizacji trokara (patrz Tabela materiałów).
  2. Pozycja chirurga: Upewnij się, że chirurg operator i pierwszy asystent stoją odpowiednio po prawej i lewej stronie pacjenta. Upewnij się, że uchwyt laparoskopu stoi między nogami pacjenta.

4. Techniki chirurgiczne

  1. Sprawdź powierzchnie otrzewnej i narządy wewnątrzotrzewnowe pod kątem potencjalnych przerzutów pozatrzustkowych. Usuń większą sieć dla lepszej ekspozycji i otwórz mniejszy worek, przecinając więzadło żołądkowo-kolkowe.
  2. Wypreparuj trójkąt pęcherzyka żółciowego za pomocą noża ultradźwiękowego, następnie wytnij i odetnij tętnicę pęcherzyka żółciowego i przewód torbielowaty, a na koniec usuń pęcherzyk żółciowy i zawiesić wątrobę, aby odsłonić więzadło wątrobowo-oddechowe i wnękę (Rysunek 2).
  3. Zbadaj szczelinę między szyją trzustki a SMV, aby ocenić możliwość resekcji chirurgicznej.
    UWAGA: Preferowaną szczeliną jest przestrzeń między tylną szyją trzustki a SMV, która jest trudna do otwarcia i odsłonięcia, jeśli guz zaatakował SMV.
  4. Zawieś okrężnicę poprzeczną i jej krezkę po stronie głowowej, aby ustalić skuteczną ekspozycję.
  5. Używając tętnicy krętniczo-okrężnicy jako markera, otwórz poprzeczną mezocolon. Chroń tętnicę jelita krętego i tętnicę środkową okrężnicy.
  6. Odsłoń drugi i trzeci segment dwunastnicy, rozkrój wzdłuż prawej strony SMV i oddziel drugi i trzeci segment dwunastnicy od poprzecznej okrężnicy.
  7. Odsłoń główny pień SMV i proksymalno-grzbietową żyłę jelita czczego (PDJV) między SMV a SMA (Ryc. 3), a następnie podwiąż i wypreparuj dolną żyłę trzustkowo-dwunastniczą (IPDV).
    UWAGA: Uważaj, aby nie wywierać zbyt dużego nacisku, ponieważ może to spowodować krwotok z IPDV.
  8. Wykonaj podejście medianowo-przednie do SMA, wykonując kroki 4.8.1-4.8.4.
    1. Rozpocznij środkowo-przednie podejście do SMA od dolnego obszaru okrężnicy.
    2. Pociągnij SMV dokładnie w prawo, poszerz pole operacyjne i naświetl pulsację SMA, aby określić jego trajektorię.
    3. Odsłonić prawą połowę SMA i wyciąć na zewnątrz osłonki tętniczej SMA na przednim prawym brzegu, aby oddzielić SMA od mezotrzustki trzustki.
      UWAGA: Tętnica środkowa okrężnicy (MCA), która biegnie wzdłuż boku łuku naczyniowego brzegu poprzecznego mezokrężnicy, może być bezpośrednio połączona z pniem SMA w przypadkach, gdy trudno jest zidentyfikować SMA, na przykład gdy trudno jest ocenić pulsację wzrokową tętnic u otyłych pacjentów. Najlepszym miejscem do zlokalizowania i zidentyfikowania pnia SMA jest miejsce, w którym zaczyna się MCA w dolnym obszarze okrężnicy. W razie potrzeby można skorzystać z pomocy w zakresie ultradźwięków kolorowych.
    4. Poprzez podejście medianowo-przednie do podejścia SMA, odsłoń główne gałęzie IPDA lub tętnicy jelita czczego (JA) wzdłuż prawej strony SMA, a następnie przeprowadź dalszą obserwację, aby je potwierdzić (Rysunek 4).
      UWAGA: Z doświadczenia autorów wynika, że IPDA i JA można skutecznie zidentyfikować za pomocą późniejszego lewostronno-tylnego podejścia do SMA.
  9. Wykonaj lewostronne podejście do SMA zgodnie z krokami 4.9.1-4.9.9.
    1. Umieść całe jelito cienkie po prawej stronie, aby ułatwić ekspozycję przestrzeni między czwartym segmentem dwunastnicy a żyłą główną dolną.
    2. Wypreparuj powięź fuzyjną i odsłoń lewą żyłę nerkową (LRV), aby ustalić tylną przestrzeń SMA.
    3. Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby wypreparować więzadło Treitza między początkową częścią jelita czczego a krezką poprzecznej okrężnicy.
    4. Użyj zszywacza, aby podzielić proksymalne jelito czcze.
    5. Umieść cewnik Fr8 do zawieszenia grzbietowych stron SMA i SMV.
    6. Aby ułatwić rozwarstwienie SMA na płaszczyźnie okołoprzybytkowej na granicy przednio-lewej i oderwanie go od mezotrzustki, należy pociągnąć cewnik do prawego górnego rogu. Ustal efektywną przestrzeń ekspozycji w lewym tylnym aspekcie SMA (Rysunek 5).
    7. Prześledź SMA do korzenia wzdłuż pierwszej tętnicy jelita czczego (FJA).
    8. Wypreparuj SMA na płaszczyźnie okołoprzybytkowej na przednim lewym brzegu, aby oddzielić ją od mezotrzustki trzustki. Obwodowo rozciąć SMA.
    9. Zliguj i przeanalizuj IPDA (Rysunek 6). Poświęć FJA, jeśli jest zaangażowany w guz.
  10. Korzystając z podejść SMA przyśrodkowej, przedniej i lewej, tylnej całkowicie oddziel SMA i SMV od wyrostka nienaruszonego i mezotrzustki (Rysunek 7).
  11. Wróć do górnego obszaru okrężnicy, wykonując kroki 4.11.1-4.11.16.
    1. Narysuj bliższe jelito czcze od grzbietu SMA w prawo.
    2. Odsłoń prawą żyłę żołądkowo-jelitową, poboczną prawą żyłę okrężnicy i pień SMV za pomocą noża ultradźwiękowego (patrz Tabela materiałów).
    3. Odsłoń żyłę gastrokolkową tułowia Henlego, aby odłączyć jej dystalny i proksymalny koniec po prawej stronie tułowia SMV.
      UWAGA: Znajdź żyłę gastrokolkową tułowia Henlego wzdłuż prawej żyły siatkowatej po prawej stronie SMV.
    4. Podziel żołądek w odległości 3-5 cm od odźwiernika za pomocą zszywacza (patrz Tabela materiałów).
    5. Odsłoń CHA na górnym brzegu szyi trzustki.
    6. Przeprowadź sekcję wzdłuż CHA w kierunku pierwszej wnęki wątroby, aby odsłonić właściwą tętnicę wątrobową (PHA) i prawą tętnicę żołądkową (RGA). Zwiąż i odetnij RGA.
    7. Użyj laparoskopowych zacisków buldoga (patrz Tabela materiałów), aby tymczasowo zamknąć wspólny przewód żółciowy (CBD) po oddzieleniu CBD.
    8. Przeciąć więzadło wątrobowo-nerkowe. Wykonaj limfadenektomię wzdłuż CHA, PV i PHA.
    9. Podwiązać i wypreparować prawą tętnicę żołądkową.
    10. Zlokalizuj tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA) na styku PHA z CHA i skrupulatnie podwiąż lub zszyj (5-0, patrz tabela materiałów) GDA, aby zmniejszyć możliwość wynikającej nadżerki lub krwotoku.
    11. Zbadaj tunel między szyją trzustki a SMV. Podwiązać i wypreparować grzbietową tętnicę trzustkową (DPA).
    12. Umieść dwa cewniki Fr14, aby zablokować dopływ krwi do szyi trzustki w celu zmniejszenia krwawienia (Rysunek 8).
    13. Wypreparuj miąższ szyi trzustki za pomocą nożyczek. Zszyj (5-0, patrz tabela materiałów) punkt krwawienia powierzchni resekcji.
      UWAGA: Zbadaj szybko zamrożoną patologiczną próbkę kikuta trzustki, aby udowodnić ujemny margines.
    14. Zawiesić żyłę śledziony (SV), aby ustalić ekspozycję po podwiązaniu i wycięciu lewej pierwszej gałęzi SMV (Rysunek 9).
    15. Podwiązać i wypreparować tętnicę wyrostka mózgowego znajdującą się za SV. Zidentyfikuj i zachowaj alternatywną prawą tętnicę wątrobową pochodzącą z SMA z tętnicy wyrostka mózgowego.
      UWAGA: W tym momencie wszystkie dopływy krwi do guza są całkowicie zablokowane.
    16. Zwiąż i rozetnij gałęzie PV.
  12. Korzystając z manewru Kochera, odetnij limfę i wypreparuj dwunastnicę od zaotrzewnowej. Wyciąć guz in situ i usunąć go en bloc zgodnie z onkologicznymi zasadami no-touch16,17.
  13. Użyj metody Childa do rekonstrukcji przewodu pokarmowego8,18.
  14. Wykonaj jednowarstwowy szew biegowy hepaticojejunostomia od końca do boku za pomocą wchłanialnych szwów 4-0. Wykorzystaj stent wewnętrzny do wykonania pankreatykojejunostomii od przewodu do błony śluzowej, od końca do boku.

5. Postępowanie pooperacyjne

  1. Jeśli drenaż sondy żołądkowej wynosi <200 ml, wyjmij rurkę następnego dnia.
  2. Rozpocznij odpowiednie ćwiczenia fizyczne, jeśli parametry życiowe są stabilne, a pacjent jest ogólnie w dobrym stanie.
  3. Oceń poziom amylazy w płynie drenażowym w 3. dniu po operacji i przejrzyj tomografię komputerową jamy brzusznej w 7. dniu po operacji. Usuń rurki drenażowe, jeśli nie ma śladów wycieku biochemicznego, przetoki limfatycznej lub krwotoku.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Do naszego oddziału trafił 59-letni pacjent z objawami obejmującymi ból w nadbrzuszu oraz żółtaczkę. Pacjent nie miał wcześniejszej historii chorobowej, a jego wskaźnik masy ciała (BMI) znajdował się w granicach normy (23,94 kg/m2). Wykonano tomografię komputerową z kontrastem, która wykazała obecność guza o średnicy około 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm w obrębie głowy i procesu haczykowatego trzustki (Rycina 10). Nie stwierdzono odległych przerzutów, a przed operacją wykonano przezskórny przezpoś...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Przy rotacji jelit trzustka brzuszna przewraca się na stronę grzbietową i łączy się z trzustką grzbietową przez cały okres rozwoju zarodka ludzkiego, a trzustka brzuszna również wrasta w dolną część głowy trzustki i wyrostek nietrzeźwy1. Wyrostek nienaruszony trzustki jest opisywany jako występ od lewego dolnego rogu głowy trzustki, który znajduje się za SMA i SMV1.

W międzyczasie mezotrzustka obraca się wokół SMA w spiralę wraz z rotacją jelito...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Nasz artykuł #64904 był wspierany przez projekt badawczy Biura Tradycyjnej Medycyny Chińskiej Prowincji Guangdong (ID:20222077).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Laparoskop 3DSTORZTC200,TC302
Wtrysk besylanu CisatracuriumHengrui PharmaH20183042
Podwójne źródło podwójnej energii  CTSOMATOMDefinition FLASH
Przegubowy endoskopowy nóż liniowy Echelon Flex Powered Plus i endoskopowy nóż liniowy Endopath Echelon Przeładowuje się z technologią powierzchni chwytającejEthicon Endo-SurgeryECR60G/GST60G
ENDOPATH XCEL TrocarsJohnson & JohnsonCB5LT/CB12LT
HARMONIC ACE Ultradźwiękowe urządzenia chirurgiczneEthicon Endo-SurgeryHAR36
Laparoskopowe zaciski buldogaAesculapFB367R,FB369R
Klipsy podwiązywalneTeleflex Medical5,44,22,05,44,23,05,44,000
System monitorowania znieczulenia Nacrotrend Monitor Technik,Bad Bramsted
PROLENE Polipropylen Szew niewchłanialny/5/0Johnson & JohnsonW8556
Propofol Emulsja do wstrzykiwańAspen Pharma Trading LimitedH20171275
Chlorowodorek remifentanylu do wstrzykiwańHumanwell HealthcareH20030197
Sewofluran do inhalacjiHengrui PharmaH20070172
Cytrynian sufentanylu InjectonHumanwell HealthcareH20054171
TrokaryAOFOFQ-D1 / 5,5 mm 10,5 mm
Ultradźwiękowe chirurgiczne i Generator elektrochirurgicznyEthicon EndochirurgiaGEN11CN

Bibliografia

  1. Léger, L. Pancreatic Surgery. Chugai-Igakusha. , translated by Morioka, Y (1984).
  2. O'Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
  3. Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
  4. Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
  5. Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
  6. Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. Medicine. 95 (16), 3407(2016).
  7. Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
  8. Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450(2022).
  9. Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
  10. Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
  11. Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
  12. Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
  13. Mao, G. -Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
  14. Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
  15. Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
  16. Cole, W. H. Problems in operability. The Ulster Medical Journal. 23 (2), 102-116 (1954).
  17. Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
  18. Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
  19. Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
  20. Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
  21. Zhu, C. -F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453(2020).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Zarządzanie procesem haczykowatymresekcja środkowej części trzustkitętnica krezkowa górnatętnica trzustkowo-dwunastnicza dolnalimfadenektomiaresekcja R0wielokątne podejście tętniczeresekcja en blocguz głowy trzustki
Postępowanie w procesie bezdotykowym laparoskopowym pankreatykoduodenektomie
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.