Method Article

Zmodyfikowany algorytm ultrasonograficzny do akwizycji obrazu w nagłych przypadkach zagrożenia życia u krytycznie chorego noworodka

DOI:

10.3791/64931

⸱

April 7th, 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Hemodynamic Consultation and Ultrasound in the Critically Ill Neonate, Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG), 2Neonatology Department, HIMFG, 3Neonatal Intensive Care Unit, Hospital de Ginecología y Obstetricia Número 4, Luis Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social, 4Head of Intermediate Care, Instituto Nacional de Perinatología, 5Head of the Echocardiography Lab, HIMFG, 6Clinical Investigation Department, HIMFG

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutaj prezentujemy protokół, który może być zastosowany na oddziale intensywnej terapii noworodków i na sali porodowej w odniesieniu do trzech scenariuszy: zatrzymanie akcji serca, pogorszenie hemodynamiki lub dekompensacja oddechowa. Protokół ten można wykonać za pomocą najnowocześniejszego aparatu ultrasonograficznego lub niedrogiego urządzenia ręcznego; Protokół akwizycji obrazu jest bardzo szczegółowy.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Stosowanie rutynowych ultrasonografów w miejscu opieki nad dzieckiem (POCUS) wzrasta na oddziałach intensywnej terapii noworodków (NICUs), a kilka ośrodków opowiada się za dostępnością sprzętu przez 24 godziny. W 2018 r. opublikowano protokół SAFE (ang. sonographic algorithm for life-threatening emergencies), który umożliwia ocenę noworodków z nagłą dekompensacją w celu identyfikacji nieprawidłowej kurczliwości, tamponady, odmy opłucnowej i wysięku opłucnowego. W jednostce badawczej (z konsultacyjną hemodynamiką noworodków i usługą POCUS) algorytm został dostosowany poprzez włączenie skonsolidowanych podstawowych kroków w celu wsparcia zagrożonych noworodków, pomoc klinicystom w radzeniu sobie z zatrzymaniem krążenia oraz dodanie widoków w celu weryfikacji poprawności intubacji. W artykule przedstawiono protokół, który może być stosowany na OIOM-ie dla noworodków i na sali porodowej (DR) w odniesieniu do trzech scenariuszy: zatrzymanie krążenia, pogorszenie hemodynamiczne lub dekompensacja oddechowa.

Ten protokół może być wykonany za pomocą najnowocześniejszego aparatu ultrasonograficznego lub niedrogiego urządzenia przenośnego; protokół akwizycji obrazu jest dokładnie opisany. Metoda ta została zaprojektowana tak, aby można ją było nauczyć się jako ogólnej kompetencji w celu uzyskania szybkiej diagnozy scenariuszy zagrażających życiu; Metoda ta ma na celu zaoszczędzenie czasu, ale nie zastępuje kompleksowych i ustandaryzowanych analiz hemodynamicznych i radiologicznych przeprowadzanych przez multidyscyplinarny zespół, który może nie zawsze być na wezwanie, ale musi być zaangażowany w proces. Od stycznia 2019 r. do lipca 2022 r. w naszym centrum przeprowadzono 1 045 konsultacji hemodynamicznych/konsultacji POCUS z 25 pacjentami wymagającymi zmodyfikowanego protokołu SAFE (2,3%), a łącznie wykonano 19 zabiegów. W pięciu przypadkach przeszkoleni koledzy na dyżurze rozwiązali sytuacje zagrażające życiu. Podano przykłady kliniczne, które pokazują, jak ważne jest włączenie tej techniki do opieki nad noworodkami w stanie krytycznym.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ultrasonografia to narzędzie, które pozwala na natychmiastową ocenę przy łóżku pacjenta bez konieczności przenoszenia go do innego pokoju lub piętra w szpitalu. Można go powtarzać, jest prosty, ekonomiczny i precyzyjny, a do tego nie emituje promieniowania jonizującego. Ultrasonografia jest coraz częściej stosowana przez lekarzy medycyny ratunkowej1, anestezjologów2 oraz intensywistów3 do uzyskiwania obrazów anatomicznych i funkcjonalnych przy łóżku pacjenta. Jest to praktyczne narzędzie, które jest uważane przez niektórych autorów za piąty filar badania fizykalnego, jako rozszerzenie ludzkich zmysłów4 (oględziny, badanie palpacyjne, opukiwanie, osłuchiwanie i insonacja)5.

W 2018 roku opublikowano protokół SAFE (dla akronimu algorytmu sonograficznego dla nagłych wypadków zagrażających życiu), który umożliwia ocenę noworodków z nagłą dekompensacją (oddechową i/lub hemodynamiczną) w celu identyfikacji zmian w kurczliwości, wysięku osierdziowym z tamponadą serca (PCE/CT), odmy opłucnowej (PTX) i wysięku opłucnowego (PE)6. Nasz oddział jest szpitalem referencyjnym trzeciego stopnia, w którym większość dzieci wymaga wentylacji mechanicznej i cewników centralnych; w tym kontekście, protokół SAFE został zmodyfikowany poprzez ocenę skonsolidowanych podstawowych kroków dla krytycznie chorego noworodka8, dostosowanie pomocy w przypadku zatrzymania krążenia7, pobranie wapnia i glukozy oraz dodanie widoków ultrasonograficznych w celu weryfikacji intubacji. Od 2017 r. na OIOM-ie dla noworodków dostępna jest konsultacja hemodynamiczna (HC) i zespół POCUS z dedykowanym sprzętem.

W porównaniu do dorosłych, większość przypadków zatrzymania akcji serca u noworodków jest spowodowana przyczynami oddechowymi, co skutkuje bezpulsacyjną aktywnością elektryczną (PEA) lub asystolią. Ultradźwięki mogą być cennym narzędziem wspomagającym tradycyjne umiejętności resuscytacji w celu oceny intubacji, wentylacji i częstości akcji serca (HR)9 i wykluczenia hipowolemii, PCE/CT i napięcia PTX. Stwierdzono, że elektrokardiogramy wprowadzają w błąd podczas resuscytacji noworodków, ponieważ niektóre noworodki mogą mieć PEA10,11,12.

Ogólnym celem tej metody było dostosowanie cytowanej literatury do stworzenia algorytmu ultrasonograficznego, który może być zastosowany na OIOM-ie dla noworodków i DR w odniesieniu do trzech scenariuszy: zatrzymanie akcji serca, pogorszenie hemodynamiczne lub dekompensacja oddechowa. Pozwala to na rozszerzenie badania fizykalnego przez zespół intensywnej opieki medycznej w celu zapewnienia szybkiej diagnozy z prawidłową intubacją, w tym diagnozy PEA lub asystolii, nieprawidłowej kurczliwości, PCE/CT, PTX lub PE, przy użyciu wysokiej klasy sprzętu ultrasonograficznego (HEUE) lub niedrogiego urządzenia ręcznego (HHD). Algorytm ten został zaadaptowany z protokołu SAFE do stosowania zarówno w ośrodkach opieki trzeciego stopnia z maszyną dedykowaną dla OIOM-ów, jak i w ośrodkach opieki DR i drugorzędnych z niedrogim sprzętem przenośnym. Metoda ta została zaprojektowana jako ogólna kompetencja do uzyskania odpowiednich diagnoz scenariuszy zagrożenia życia; Metoda ma na celu oszczędność czasu, ale nie zastępuje kompleksowych, wystandaryzowanych analiz hemodynamicznych i radiologicznych wykonywanych przez multidyscyplinarny zespół, które są niezbędne, ale nie zawsze powszechnie dostępne.

Rysunek 1 przedstawia protokół: zmodyfikowany algorytm ultrasonograficzny dla nagłych przypadków zagrożenia życia u krytycznie chorego noworodka. Procedura ta może być wykonywana za pomocą HEUE lub HHD w zależności od zasobów ośrodka zdrowia. W tej metodzie zespół POCUS jest uważany za adiuwant zespołu uczestniczącego; Postępowanie z pacjentem, zwłaszcza podczas resuscytacji noworodka, powinno być wykonywane zgodnie z najnowszymi zaleceniami Międzynarodowego Komitetu Łącznikowego ds. Resuscytacji (ILCOR) 13 oraz lokalnymi wytycznymi, podczas gdy ultrasonografista pomaga jako dodatkowy członek.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten protokół został zatwierdzony przez komisję etyczną ds. badań na ludziach; uzyskano pisemną zgodę na pozyskiwanie i publikowanie anonimowych obrazów. Nigdy nie zastępuj obrazu ultrasonograficznego tradycyjnym manewrem, takim jak osłuchiwanie (mogą być one wykonywane jednocześnie lub naprzemiennie przez różnych operatorów). Skonsolidowane podstawowe kroki dla krytycznie chorego noworodka to szybka seria działań wspomagających, o których należy pamiętać, gdy zespół POCUS ocenia pacjenta. Zawsze miej drugiego członka zespołu POCUS zabezpieczającego rurkę dotchawiczą (ETT). Dostosuj skanowanie do potrzeb pacjenta bez zakłócania manewrów resuscytacji.

1. Przygotowanie, specyfikacja i ustawienia ultradźwięków14

  1. Zdezynfekuj przetwornik i przewody połączeniowe, aby zapobiec infekcjom związanym z opieką zdrowotną.
    UWAGA: Zawsze dezynfekuj sprzęt przed i po użyciu w nagłych wypadkach.
  2. Przygotuj HEUE lub HHD w zależności od sytuacji. Patrz Tabela 1, aby zapoznać się z ustawieniami ogólnymi.
  3. Kliknij sklep z obrazami po każdym kroku na konsoli lub w menu na tablecie elektronicznym. Upewnij się, że uzyskane obrazowanie jest powiązane z identyfikatorem pacjenta, gdy sytuacja awaryjna jest pod kontrolą.

2. Obchodzenie się z noworodkiem

  1. Wezwij pomoc, uzyskaj dostęp do sprzętu potrzebnego do wsparcia klinicznego i zapewnij ciepło (użyj podgrzanego żelu).
  2. Oceń drogi oddechowe: Ustaw głowę niemowlęcia w neutralnej pozycji, oczyść drogi oddechowe z wydzieliny i zagnieżdżaj niemowlę, gdy tylko jest to możliwe.
  3. Tlen: Podawaj tlen w razie potrzeby, aby utrzymać SpO2 na poziomie 90%-95% lub FiO2 na poziomie 100%, jeśli u niemowlęcia dochodzi do zatrzymania akcji serca.
  4. Monitoruj noworodka: Umieść pulsoksymetr na prawej ręce niemowlęcia, podłącz przewody krążeniowo-oddechowe i użyj ciśnieniomierza oraz mankietu o odpowiednim rozmiarze.
  5. Uzyskaj tętno, częstość oddechów, ciśnienie krwi i temperaturę pachową8. Uzyskaj przyłóżkową analizę gazometrii krwi (PCBGA) z glukozą i wapniem.
    UWAGA: Zaburzenia glukozy i wapnia mogą objawiać się dekompensacją hemodynamiczną. Przejście od metabolizmu zależnego od węglowodanów do metabolizmu zależnego od kwasów tłuszczowych następuje w ciągu pierwszych kilku tygodni życia15. U wcześniaków skurcz zależy od przepływu zewnątrzkomórkowego wapnia do komórki, ponieważ retikulum sarkoplazmatyczne jest fizycznie oddzielone od kanałów typu L, kanaliki poprzeczne nie są obecne, a miocyty mają większy stosunek powierzchni do objętości16.

3. Sprawdź intubację za pomocą HEUE/HHD w widoku błony tarczycowej

  1. HEUE/HHD
    1. Wybierz sondę liniową (HEUE 8-18 MHz, HHD 7.5-10 MHz) i naciśnij przycisk Small Parts na konsoli lub menu na tablecie elektronicznym.
    2. Umieść przetwornik liniowy, z wycięciem skierowanym w prawo, do przodu na szyi na poziomie błony tarczycy (niech druga osoba zajmie się drogami oddechowymi). Dostosuj głębokość skanowania do 2-4 cm.
    3. Zlokalizuj dwa płaty tarczycy na poziomie kości słoniowej. Zidentyfikuj zarys ETT (obraz podwójnej szyny, opisany również jako "głowa i ogon komety")17; obserwować ETT in situ, generując cień tylny (interfejs powietrze-błona śluzowa z artefaktami pogłosu tylnego i cieniowania). Obserwuj przełyk po lewej stronie ekranu (zwykle zapadnięty).
      UWAGA: Jeśli przełyk jest rozszerzony z tylnym cieniem, może to odpowiadać intubacji przełyku (znak "podwójnej drogi") lub nosowej lub ustnej sondy żołądkowej (Ryc. 2).
    4. Sprawdź głębokość ETT za pomocą formuły waga + 618.
    5. Wykonaj podłużne badanie ultrasonograficzne płuc (LUS); sprawdź, czy nie ma odpowiedniego obustronnego przesuwania się opłucnej, obecności objawów miąższowych (linie B, konsolidacja) i braku tętna płucnego (wyjaśnione w dalszej części tekstu).
      UWAGA: Jeśli pacjent jest intubowany w tym czasie, ultradźwięki mogą pomóc w określeniu prawidłowej pozycji rurki po zabiegu, jak opisano wcześniej, lub mogą pomóc w obserwacji ruchu tchawicy i otaczających tkanek związanych z intubacją, obrazu podwójnej szyny przedstawiającego ETT w tchawicy oraz pojawienia się tylnego cienia akustycznego w czasie rzeczywistym. Jeśli pacjent nie ma sondy nosowej lub ustnej żołądka, a zidentyfikowany zostanie objaw "podwójnego przewodu pokarmowego", odzwierciedla to intubację przełyku.

4. Weryfikacja głębokości ETT (HEUE) z widokiem nadmostkowym łuku aorty

  1. Wybierz sondę Phased Array (6-12 MHz).
  2. Naciśnij tryb Neonatal Heart.
  3. Dostosuj głębokość skanowania do 4-6 cm, aby widoczny był cały łuk aorty, i otwórz całą szerokość sektora, ponieważ jest to potrzebne do zidentyfikowania ETT i łuku aorty w jednej płaszczyźnie.
  4. Uzyskaj widok nadmostkowy z wcięciem, patrząc na godzinę 1-2 i poruszając się zgodnie z ruchem wskazówek zegara w płaszczyźnie koronalnej, aż zobaczysz widok ETT i łuku aorty.
  5. Zmierz odległość od końcówki ETT i upewnij się, że znajduje się 0,5-1 cm od górnej granicy łuku aorty (Rysunek 3).
    1. Tylko wtedy, gdy warunki na to pozwalają, poproś doświadczonego ultrasonografistę (ponieważ wymagane są dodatkowe umiejętności) o sprawdzenie głębokości za pomocą ultradźwięków. Łuk aorty jest uważany za punkt orientacyjny do zlokalizowania cariny. W przypadku stwierdzenia głębokiego rurki (<1 cm lub <0,5 cm u wcześniaków) wraz z obecnością tętna płucnego, należy klinicznie sprawdzić głębokość wkłucia, a następnie wykonać delikatne ruchy o 0,2 cm i zweryfikować obustronne przesuwanie się opłucnej.
      UWAGA: Ta metoda została zwalidowana w kilku badaniach19,20. Film 1 przedstawia podejrzenie PTX, w którym napotkano impuls płucny; Podczas weryfikacji głębokości zidentyfikowano i schowano głęboką rurę. Puls w płucach zniknął i zdiagnozowano PTX. Objawy miąższowe pojawiły się po założeniu rurki piersiowej.

5. Ocena zatrzymania krążenia na podstawie HEUE z widokami podżebrowymi, HHD w widoku przymostkowym długiej i HEUE/HHD LUS

UWAGA: Podczas gdy zespół prowadzący przeprowadza resuscytację noworodków zgodnie z zaleceniami ILCOR, zespół POCUS przygotowuje sprzęt do ultrasonografii. Intubację można zweryfikować, dokumentując rurkę dotchawiczą in situ i oceniając głębokość za pomocą formuły waga + 6. Ultradźwięki mogą być wykorzystane do identyfikacji HR21, jakościowej oceny kurczliwości i wykluczenia PCE/CT.

  1. HEUE: Widoki podżebrowe są wykonywane tak, jak można je uzyskać bez ingerencji w uciskanie klatki piersiowej.
    1. Wybierz sondę Phased Array (6-12 MHz). Naciśnij tryb serca noworodka, kliknij przycisk góra/dół, użyj wątroby jako okna akustycznego i upewnij się, że prawy przedsionek znajduje się u dołu ekranu.
    2. Dostosuj głębokość skanowania do 6 cm i szerokość sektora tak, aby widoczna była część wątroby i całe serce. Uzyskaj długą oś podżebrową (wycięcie: godzina 5), wykorzystując wątrobę jako okno akustyczne do serca.
    3. Skan od tyłu do przodu, rozpoznając (1) żyłę główną górną (SVC), (2) prawe i lewe przedsionki, (3) lewą komorę i zastawkę aortalną oraz (4) krzyżującą się prawą komorę i zastawkę płucną (Ryc. 4). W przypadku obrazowania w trybie B zidentyfikuj HR i jakościowo oceń kurczliwość i brak PCE/CT.
    4. Umieść przetwornik pod obszarem mieczykowatym z wycięciem skierowanym na godzinę 3-5 i przesuwaj z boku na bok, aby zeskanować przeponę i dno płuc, używając wątroby jako okna akustycznego (Rysunek 5). Oceń pod kątem PCE/CT i PE.
    5. Wykonaj LUS w poszukiwaniu objawów miąższowych (linie B, konsolidacja) podczas wentylacji, aby wykluczyć PTX (patrz dalsza część tekstu).
  2. HHD: Przymostkowy widok długiej osi i LUS
    1. Wybierz sondę liniową (7.5-10 MHz). Naciśnij Małe części w menu na tablecie elektronicznym.
    2. Dostosuj głębokość skanowania do 4-6 cm. Naprzemiennie uciskając klatkę piersiową, jeśli to konieczne lub po powrocie do krążenia, uzyskaj widok długiej osi przymostkowej za pomocą liniowej sondy ręcznej. Skieruj wycięcie na lewe ramię, a następnie obróć zgodnie z ruchem wskazówek zegara do godziny 3-4, aż prawa komora znajdzie się na górze ekranu, a aorta zstępująca na dole.
    3. Zidentyfikuj (1) prawą komorę, (2) przegrodę międzykomorową, (3) zastawkę aortalną, (4) lewą komorę, (5) zastawkę mitralną, (6) lewy przedsionek, (7) osierdzie i (8) aortę zstępującą (Ryc. 6). Oceń HR, kurczliwość i obecność PCE/CT.
    4. Wykonaj LUS w poszukiwaniu objawów miąższowych (linie B, konsolidacja) podczas wentylacji, aby wykluczyć PTX (patrz dalsza część tekstu).
    5. W przypadku zatrzymania krążenia należy dwukrotnie uzyskać widoki w odniesieniu do ressucytacji noworodków22.
      1. Po wykonaniu kroków korekcyjnych w celu poprawy wydajności wentylacji maski, a jeśli nadal występuje HR <100, wykonaj CU, aby wykryć tętno i efektywną pojemność minutową serca oraz zapewnić prawdziwą asystolię.
      2. Po zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) z uciskiem klatki piersiowej i dawką adrenaliny należy wykonać CU, aby wykluczyć PCE/CT i hipowolemię, oraz wykonać LUS w celu wykrycia PTX (patrz dalej).
        UWAGA: Aorta zstępująca jest kluczowym punktem orientacyjnym pozwalającym odróżnić wysięk w lewej opłucnej od wysięku osierdziowego w widoku długiej osi. Płyn przed aortą zstępującą (w kierunku górnej części ekranu) to wysięk osierdziowy, a płyn za aortą zstępującą to prawdopodobnie wysięk opłucnowy23. Uzyskanie widoku przymostkowego w ciężkich przypadkach odmy śródpiersia może być niemożliwe.

6. Niestabilność hemodynamiczna (hipoperfuzja, niedociśnienie, z lub bez pogorszenia oddychania)24

  1. Niestabilność hemodynamiczna oceniana za pomocą HEUE w długiej osi podmieczykowatej, widok czterokomorowy.
    1. Wybierz sondę Phased array (6-12 MHz).
    2. Naciśnij tryb serca noworodka, kliknij przycisk góra/dół, użyj wątroby jako okna akustycznego i upewnij się, że prawy przedsionek znajduje się u dołu ekranu.
    3. Dostosuj głębokość skanowania do 6 cm i szerokość sektora, aby widoczna była część wątroby i całe serce.
    4. Uzyskaj widok długiej osi podżebrowej (wycięcie: godzina 5), wykorzystując wątrobę jako okno akustyczne do serca.
    5. Skan od tyłu do przodu, rozpoznając (1) żyłę główną górną (SVC), (2) prawe i lewe przedsionki, (3) lewą komorę i zastawkę aortalną oraz (4) krzyżującą się prawą komorę i zastawkę płucną (Ryc. 4). W przypadku obrazowania w trybie B zidentyfikuj HR i jakościowo oceń kurczliwość i brak PCE/CT (Rysunek 4).
    6. Naciśnij kolor na konsoli i ustaw prędkość w skali 70-80 cm/s. Obserwuj przechodzenie wielkich statków i odpowiedni odpływ bez aliasingu i przyspieszenia.
    7. Kliknij na 2D i uzyskaj widok czterokomorowy z wycięciem przetwornika skierowanym w stronę lewej pachy w pozycji godziny 2-3, patrząc od wierzchołka. Zidentyfikuj (1) prawy przedsionek, (2) zastawkę trójdzielną, (3) prawą komorę, (4) przegrodę międzykomorową, (5) lewy przedsionek, (6) zastawkę mitralną i (7) lewą komorę (Rycina 7). Subiektywnie oceń kurczliwość, badając zmianę wielkości jamy komorowej podczas skurczu.
    8. Kliknij przycisk M mode. Aby ocenić kurczliwość, za pomocą kulki torowej umieść kursor na pierścieniu trójdzielnym i mitralnym, aby obliczyć skurczowy wychylenie pierścienia trójdzielnego i mitralnego (TAPSE/MAPSE) i porównaj je z nomogramami według wieku ciążowego25,26.
    9. Oceń wypełnienie serca i stan płynów. Rozróżnij normalnie wypełnione serce od niedopełnionego, oceniając końcowy obszar rozkurczowy, w którym obliteracja jamy (puste "całujące" komory) sugeruje hipowolemię, podczas gdy przeciążone serce często wydaje się rozszerzone ze słabą kurczliwością.
    10. Ustal dalsze postępowanie za pomocą konsultacji hemodynamicznej/kardiologii dziecięcej27. Wyklucz PCE/CT, szukając dużego wysięku osierdziowego (obwodowego) ze zmienioną kurczliwością, co wskazuje na PCE/CT.
  2. HHD z widokiem przymostkowym w osi długiej
    1. Wybierz sondę liniową (7.5-10 MHz). Naciśnij Małe części w menu na tablecie elektronicznym.
    2. Dostosuj głębokość skanowania do 4-6 cm. Uzyskaj przymostkowy widok długiej osi za pomocą liniowej sondy ręcznej. Skieruj wycięcie na lewe ramię, a następnie obróć zgodnie z ruchem wskazówek zegara do godziny 3-4, aż prawa komora znajdzie się na górze ekranu, a aorta zstępująca na dole.
    3. Zidentyfikuj (1) prawą komorę, (2) przegrodę międzykomorową, (3) zastawkę aortalną, (4) lewą komorę, (5) zastawkę mitralną, (6) lewy przedsionek, (7) osierdzie i (8) aortę zstępującą (Ryc. 6). Subiektywnie oceń kurczliwość, badając zmianę wielkości jamy komorowej podczas skurczu.
    4. Oceń wypełnienie serca i stan płynów. Rozróżnij normalnie wypełnione serce od niedopełnionego, oceniając końcowy obszar rozkurczowy, w którym zatarcie jamy (puste komory "całujące") sugeruje hipowolemię, podczas gdy przeciążone serce wydaje się rozszerzone i często ma słabą kurczliwość.
    5. Ustal dalsze postępowanie z konsultacją hemodynamiczną/kardiologiczną dziecięcą. Wyklucz PCE/CT, na co wskazuje płyn przed aortą zstępującą.
      UWAGA: Zapoznaj się z reprezentatywnymi wynikami, aby zapoznać się z uwagami dotyczącymi oceny czynności serca. Rysunek 8 pokazuje obrazy skurczowego zapadnięcia się prawego przedsionka i rozkurczowego zapadnięcia prawej komory podczas PCE/CT28.

7. Wyłączne objawy ze strony układu oddechowego (prawidłowe ciśnienie krwi i perfuzja)

  1. Używanie HEUE/HHD do skanów LUS, podłużnych i poprzecznych. Semiologia ultrasonograficzna płuc została opisana przez Liu i współpracowników (Tabela 2)29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45
    1. Wybierz sondę liniową (HEUE 8-18 MHz, HHD 7.5-10 MHz). Naciśnij przycisk Small Parts (Małe części) na konsoli lub w menu na tablecie elektronicznym. Wyłącz harmoniczne.
    2. Dostosuj głębokość skanowania do 4-6 cm. Podziel klatkę piersiową na sześć regionów, używając przedniej i tylnej linii pachowej, a także linii przymostkowej. Zidentyfikuj następujące elementy: a) przedni obszar od linii przymostkowej do przedniej linii pachowej, a następnie użyj linii międzysutkowej, aby podzielić się na górny i dolny przedni obszar; b) obszar boczny od przedniej do tylnej linii pachowej.
    3. Wykonaj skan podłużny z wcięciem skierowanym do góry (prostopadłym do żeber) i z przesunięciem przyśrodkowym do bocznego zarówno w przednim, jak i tylnym odcinku. Zdobądź klipy z 6-10 s. Obróć przetwornik o 90° (wycięcie w prawo), aby skanować od góry do dołu przez przestrzenie międzyżebrowe.
    4. Oceń przesuwanie się opłucnej, aby znaleźć PTX. Zidentyfikuj ruch tam iz powrotem linii opłucnej, który synchronizuje się z ruchem oddechowym. Obecność objawów miąższowych (linie B, konsolidacja) wyklucza PTX. Uruchom tryb M, aby wyszukać znak "Kod kreskowy" ( Rysunek 9).
    5. Obróć przetwornik o 90° i umieść przetwornik między drugą a trzecią przestrzenią międzyżebrową, aby uzyskać przednią górną płaszczyznę poprzeczną z wycięciem skierowanym w prawo. Struktury mostka i śródpiersia (grasica, SVC, aorta oraz tętnica płucna i gałęzie) obserwuje się u zdrowego noworodka (Ryc. 10).
    6. Na podłużnych skanach bocznych zidentyfikuj obecność PE, który charakteryzuje się gromadzeniem się płynu w jamie opłucnej (Ryc. 11).
      UWAGA: W niektórych HHD funkcja harmonicznych pozwala użytkownikowi zwiększyć częstotliwość z 7,5 MHz do 10 MHz, aby można ją było utrzymać u wcześniaków. Ultradźwięki pozwalają na wykrycie płynu opłucnowego w ilościach tak małych jak 3-5 ml, których nie można zidentyfikować za pomocą zdjęć rentgenowskich. Należy pamiętać o głębokości ultradźwięków, ponieważ nowoczesne urządzenia pozwalają na duże wzmocnienie, a ilość płynu może być zawyżona.

8. Drenaż (HEUE/HHD)

UWAGA: We wszystkich przypadkach używaj techniki sterylnej.

  1. Wykonaj procedury awaryjne, jeśli występuje znaczna niestabilność hemodynamiczna, zbliżające się pogorszenie lub zatrzymanie akcji serca.
  2. Użyj igły 18-20 G lub angiocewnika podłączonego do strzykawki o pojemności 20 ml i trójdrożnego kranu odcinającego. Zadbaj o wygodę noworodka i jeśli to możliwe, zapewnij odpowiednią kontrolę bólu. Przetrzyj obszar chlorheksydyną.
  3. PCE/CT46
    1. Umieść przetwornik liniowy wysokiej częstotliwości poziomo w obszarze podżebrowym ze znacznikiem skierowanym doogonowo.
      UWAGA: Optymalnym miejscem do perikardiocentezy pod kontrolą echokardiografii jest największa, najpłytsza kieszeń płynowa, w której nie ma interweniujących struktur życiowych.
    2. Zbadaj palpacyjnie wyrostek mieczykowaty i włóż igłę (wizualizowaną podczas przekłuwania worka osierdziowego) tuż pod nią pod kątem 30° do skóry, z końcówką igły skierowaną w stronę lewego ramienia. Po uzyskaniu cofnięcia płomienia należy przerwać przesuwanie igły i kontynuować zasysanie maksymalnej ilości płynu za pomocą strzykawki.
  4. PTX33
    1. Zidentyfikuj odpowiedni punkt nakłucia z dala od części ślizgowej, jeśli obecny jest punkt płucny, upewniając się, że istnieje tylko wzór linii A bez przesuwania się opłucnej ("Znak kodu kreskowego" w trybie M). Przyjmij pozycję leżącą, leżącą lub boczną, pozwalając powietrzu po dotkniętej stronie unosić się.
    2. Wbić igłę w przestrzeń międzyżebrową na górnym brzegu dolnego żebra, aby uniknąć uszkodzenia pęczka nerwowo-naczyniowego. Opróżnij powietrze opłucnowe za pomocą aspiracji igłowej i rozważ umieszczenie rurki w klatce piersiowej w zależności od sytuacji.
  5. PE41
    1. Zidentyfikuj odpowiedni punkt nakłucia; wybierz najgłębszą kałużę płynu. Przyjmij pozycję leżącą na plecach lub boczną, z górną częścią ciała lekko uniesioną, umożliwiając gromadzenie się płynu z powodu grawitacji w najniższym punkcie przestrzeni opłucnej.
    2. Wbić igłę w przestrzeń międzyżebrową na górnym brzegu dolnego żebra, aby uniknąć uszkodzenia pęczka nerwowo-naczyniowego. Opróżnij płyn opłucnowy za pomocą aspiracji igłowej i rozważ umieszczenie rurki w klatce piersiowej w zależności od sytuacji.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Inspekcja funkcji serca za pomocą "eyeballing" może być zastosowana do jakościowej oceny globalnej funkcji skurczowej serca. Jakiekolwiek podejrzenie upośledzenia czynności serca powinno prowadzić do pilnego zgłoszenia się do HC z kardiologią dziecięcą w celu oceny wrodzonej wady serca (CHD). Leczenie należy rozpocząć zgodnie z patofizjologią, a leczenie powinno być zintegrowane i zmodyfikowane zgodnie z kompleksowym badaniem echokardiografii anatomicznej i funkcjonalnej27. W przypadku podejrzenia...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W porównaniu z dziećmi i dorosłymi, większość przypadków ostrego pogorszenia/zatrzymania krążenia jest spowodowana przyczynami oddechowymi u noworodków. Pierwotny protokół SAFE został zmodyfikowany na naszym oddziale, ośrodku neonatologicznym trzeciego stopnia skierowania, ze względu na to, że oddział ten spodziewa się kilku wentylowanych pacjentów z cewnikami założonymi na stałe. Protokół został dostosowany do różnych scenariuszy i sprzętu do użytku w krajach o niskich i średnich dochodach. Jako instytucja prowadząca pr...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dziękujemy dr Nadyi Yousef, dr Daniele De Luca, dr Francesco Raimondiemu, dr Javierowi Rodriguezowi Fanjulowi, dr Almudeny Alonso-Ojembarrenie, dr Shazii Bhombal, dr Patrickowi McNamara, dr Amiszowi Jainowi, dr Ashrafowi Kharratowi, Centrum Badań nad Hemodynamiką Noworodków, dr Yaserowi Elsayedowi, dr Muzafarowi Gani i grupie POCUSNEO za ich wsparcie i opinie.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Żel konduktometrycznyUltra/Phonic, Innowacje farmaceutyczne, New Jersey, Stany Zjednoczone36-1001-25
Ręczna sonda liniowa, 10,0 MHzKonted, Pekin, ChinyRęczne urządzenieC10L
  Sonda kija hokejowego 8– Sonda 18 MHz, L8-18I-SCGE Medical Systems, Milwaukee, WI, Stany ZjednoczoneH40452LZwysokiej klasy sprzęt ultrasonograficzny
iPad Air 2 TabletelektronicznyApple IncMGWM2CL/A
Sonda Phased Array 6-12 MHz, sonda Phased Array 12S-DGE Medical Systems, Milwaukee, WI, Stany ZjednoczoneH45021RTwysokiej klasy sprzęt ultrasonograficzny
Pakiet konsoli Vivid E90 v203GE Medical Systems, Milwaukee, WI, Stany ZjednoczoneH8018EBVivid E90 z konsolą monitora OLED v203

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Kameda, T., Kimura, A. Basic point-of-care ultrasound framework based on the airway, breathing, and circulation approach for the initial management of shock and dyspnea. Acute Medicine & Surgery. 7 (1), 481(2020).
  2. Adler, A. C., Matisoff, A. J., DiNardo, J. A., Miller-Hance, W. C. Point-of-care ultrasound in pediatric anesthesia: Perioperative considerations. Current Opinion in Anaesthesiology. 33 (3), 343-353 (2020).
  3. Sen, S., Acash, G., Sarwar, A., Lei, Y., Dargin, J. M. Utility and diagnostic accuracy of bedside lung ultrasonography during medical emergency team (MET) activations for respiratory deterioration. Journal of Critical Care. 40, 58-62 (2017).
  4. Soldati, G., Smargiassi, A., Mariani, A. A., Inchingolo, R. Novel aspects in diagnostic approach to respiratory patients: Is it the time for a new semiotics. Multidisciplinary Respiratory Medicine. 12 (1), 15(2017).
  5. Narula, J., Chandrashekhar, Y., Braunwald, E. Time to add a fifth pillar to bedside physical examination: Inspection, palpation, percussion, auscultation, and insonation. JAMA Cardiology. 3 (4), 346-350 (2018).
  6. Raimondi, F., Yousef, N., Migliaro, F., Capasso, L., de Luca, D. Point-of-care lung ultrasound in neonatology: Classification into descriptive and functional applications. Pediatric Research. 90 (3), 524-531 (2021).
  7. Kharrat, A., Jain, A. Guidelines for the management of acute unexpected cardiorespiratory deterioration in neonates with central venous lines in situ. Acta Paediatrica. 107 (11), 2024-2025 (2018).
  8. Boulton, J. E., Coughlin, K., O'Flaherty, D., Solimano, A. ACoRN: Acute care of at-risk newborns: A resource and learning tool for health care professionals. , Oxford University Press. Oxford, UK. (2021).
  9. Johnson, P. A., Schmölzer, G. M. Heart rate assessment during neonatal resuscitation. Healthcare. 8 (1), 43(2020).
  10. Luong, D., et al. Cardiac arrest with pulseless electrical activity rhythm in newborn infants: A case series. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition. 104 (6), F572-F574 (2019).
  11. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  12. Hodgson, K. A., Kamlin, C. O. F., Rogerson, S., Thio, M. ECG monitoring in the delivery room is not reliable for all patients. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition. 103 (1), F87-F88 (2018).
  13. Wyckoff, M. H., et al. Neonatal life support 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation. 142, S185-S221 (2020).
  14. Liu, J., et al. Specification and guideline for technical aspects and scanning parameter settings of neonatal lung ultrasound examination. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 35 (5), 1003-1016 (2022).
  15. Schmidt, M. R., et al. Glucose-insulin infusion improves cardiac function during fetal tachycardia. Journal of the American College of Cardiology. 43 (3), 445-452 (2004).
  16. Wiegerinck, R. F., et al. Force frequency relationship of the human ventricle increases during early postnatal development. Pediatric Research. 65 (4), 414-419 (2009).
  17. Galicinao, J., Bush, A. J., Godambe, S. A. Use of bedside ultrasonography for endotracheal tube placement in pediatric patients: A feasibility study. Pediatrics. 120 (6), 1297-1303 (2007).
  18. Tochen, M. L. Orotracheal intubation in the newborn infant: A method for determining depth of tube insertion. The Journal of Pediatrics. 95 (6), 1050-1051 (1979).
  19. Zaytseva, A., Kurepa, D., Ahn, S., Weinberger, B. Determination of optimal endotracheal tube tip depth from the gum in neonates by X-ray and ultrasound. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine. 33 (12), 2075-2080 (2020).
  20. Sandig, J., Bührer, C., Czernik, C. Evaluation of the endotracheal tube by ultrasound in neonates. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Neonatologie. 226 (3), 160-166 (2022).
  21. Bobillo-Perez, S., et al. Delivery room ultrasound study to assess heart rate in newborns: DELIROUS study. European Journal of Pediatrics. 180 (3), 783-790 (2021).
  22. Rodriguez-Fanjul, J., Perez-Baena, L., Perez, A. Cardiopulmonary resuscitation in newborn infants with ultrasound in the delivery room. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 34 (14), 2399-2402 (2021).
  23. Lewandowski, B. J., Jaffer, N. M., Winsberg, F. Relationship between the pericardial and pleural spaces in cross-sectional imaging. Journal of Clinical Ultrasound. 9 (6), 271-274 (1981).
  24. Singh, Y., Bhombal, S., Katheria, A., Tissot, C., Fraga, M. V. The evolution of cardiac point of care ultrasound for the neonatologist. European Journal of Pediatrics. 180 (12), 3565-3575 (2021).
  25. Koestenberger, M., et al. Systolic right ventricular function in preterm and term neonates: Reference values of the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in 258 patients and calculation of Z-score values. Neonatology. 100 (1), 85-92 (2011).
  26. Koestenberger, M., et al. Longitudinal systolic left ventricular function in preterm and term neonates: Reference values of the mitral annular plane systolic excursion (MAPSE) and calculation of z-scores. Pediatric Cardiology. 36 (1), 20-26 (2015).
  27. Giesinger, R. E., McNamara, P. J. Hemodynamic instability in the critically ill neonate: An approach to cardiovascular support based on disease pathophysiology. Seminars in Perinatology. 40 (3), 174-188 (2016).
  28. Alerhand, S., Adrian, R. J., Long, B., Avila, J. Pericardial tamponade: A comprehensive emergency medicine and echocardiography review. The American Journal of Emergency Medicine. 58, 159-174 (2022).
  29. Liu, J., et al. Protocol and guidelines for point-of-care lung ultrasound in diagnosing neonatal pulmonary diseases based on international expert consensus. Journal of Visualized Experiments. (145), e58990(2019).
  30. Almudena, A. O., Alfonso María, L. S., Estefanía, R. G., Blanca, G. H. M., Simón Pedro, L. L. Pleural line thickness reference values for preterm and term newborns. Pediatric Pulmonology. 55 (9), 2296-2301 (2020).
  31. Rodríguez-Fanjul, J., Balcells Esponera, C., Moreno Hernando, J., Sarquella-Brugada, G. La ecografía pulmonar como herramienta para guiar la surfactación en neonatos prematuros. Anales de Pediatría. 84 (5), 249-253 (2016).
  32. Lichtenstein, D. A., Lascols, N., Prin, S., Mezière, G. The "lung pulse": An early ultrasound sign of complete atelectasis. Intensive Care Medicine. 29 (12), 2187-2192 (2003).
  33. Liu, J., et al. International expert consensus and recommendations for neonatal pneumothorax ultrasound diagnosis and ultrasound-guided thoracentesis procedure. Journal of Visualized Experiments. (157), e60836(2020).
  34. Cattarossi, L., Copetti, R., Brusa, G., Pintaldi, S. Lung ultrasound diagnostic accuracy in neonatal pneumothorax. Canadian Respiratory Journal. 2016, 6515069(2016).
  35. Alrajab, S., Youssef, A. M., Akkus, N. I., Caldito, G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: Review of the literature and meta-analysis. Critical Care. 17 (5), R208(2013).
  36. Raimondi, F., et al. Lung ultrasound for diagnosing pneumothorax in the critically ill neonate. The Journal of Pediatrics. 175, 74-78 (2016).
  37. Liu, J., et al. Lung ultrasonography to diagnose pneumothorax of the newborn. The American Journal of Emergency Medicine. 35 (9), 1298-1302 (2017).
  38. Lichtenstein, D., Mezière, G., Biderman, P., Gepner, A. The "lung point": An ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Medicine. 26 (10), 1434-1440 (2000).
  39. Montero-Gato, J., et al. Ultrasound of pneumothorax in neonates: Diagnostic value of the anterior transverse plane and of mirrored ribs. Pediatric Pulmonology. 57 (4), 1008-1014 (2022).
  40. Kurepa, D., Zaghloul, N., Watkins, L., Liu, J. Neonatal lung ultrasound exam guidelines. Journal of Perinatology. 38 (1), 11-22 (2018).
  41. Soffiati, M., Bonaldi, A., Biban, P. La gestione del drenaggio pleurico [Management of pleural drainage]. Minerva Pediatrica. 62 (3), 165-167 (2010).
  42. Lichtenstein, D. A. Ultrasound examination of the lungs in the intensive care unit. Pediatric Critical Care Medicine. 10 (6), 693-698 (2009).
  43. Cantinotti, M., et al. Overview of lung ultrasound in pediatric cardiology. Diagnostics. 12 (3), 763(2022).
  44. Liu, J., Ren, X. L., Li, J. J. POC-LUS guiding pleural puncture drainage to treat neonatal pulmonary atelectasis caused by congenital massive effusion. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 33 (1), 174-176 (2020).
  45. Lichtenstein, D. A. BLUE-protocol and FALLS-protocol: Two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 147 (6), 1659-1670 (2015).
  46. Osman, A., Ahmad, A. H., Shamsudin, N. S., Baherin, M. F., Fong, C. P. A novel in-plane technique ultrasound-guided pericardiocentesis via subcostal approach. The Ultrasound Journal. 14 (1), 20(2022).
  47. Gottlieb, M., Holladay, D., Peksa, G. D. Ultrasonography for the confirmation of endotracheal tube intubation: A systematic review and meta-analysis. Annals of Emergency Medicine. 72 (6), 627-636 (2018).
  48. Chowdhry, R., Dangman, B., Pinheiro, J. M. B. The concordance of ultrasound technique versus X-ray to confirm endotracheal tube position in neonates. Journal of Perinatology. 35 (7), 481-484 (2015).
  49. Hou, A., Fu, J. Pericardial effusion/cardiac tamponade induced by peripherally inserted central catheters in very low birth weight infants: A case report and literature review. Frontiers in Pediatrics. 8, 235(2020).
  50. Nowlen, T. T., Rosenthal, G. L., Johnson, G. L., Tom, D. J., Vargo, T. A. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Pediatrics. 110, 137-142 (2002).
  51. Kayashima, K. Factors affecting survival in pediatric cardiac tamponade caused by central venous catheters. Journal of Anesthesia. 29 (6), 944-952 (2015).
  52. Pérez-Casares, A., Cesar, S., Brunet-Garcia, L., Sanchez-de-Toledo, J. Echocardiographic evaluation of pericardial effusion and cardiac tamponade. Frontiers in Pediatrics. 5, 79(2017).
  53. Musolino, A. M., et al. Ten years of pediatric lung ultrasound: A narrative review. Frontiers in Physiology. 12, 721951(2022).
  54. Singh, Y., et al. International evidence-based guidelines on point of care ultrasound (POCUS) for critically ill neonates and children issued by the POCUS Working Group of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). Critical Care. 24 (1), 65(2020).
  55. Makoni, M., Chatmethakul, T., Giesinger, R., McNamara, P. J. Hemodynamic precision in the neonatal intensive care unit using targeted neonatal echocardiography. Journal of Visualized Experiments. (191), e64257(2023).
  56. Yousef, N., Singh, Y., de Luca, D. Playing it SAFE in the NICU SAFE-R: A targeted diagnostic ultrasound protocol for the suddenly decompensating infant in the NICU. European Journal of Pediatrics. 181 (1), 393-398 (2022).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Point Of Care UltrasoundNeonatal Intensive CareSonographic AssessmentLife Threatening EmergenciesModified SAFE ProtocolCardiac Arrest NewbornLung UltrasoundPleural Effusion DetectionPneumothorax DiagnosisHemodynamic Deterioration

Related Articles