Pełna endoskopowa dekompresja w celu kostnienia więzadła żółtego w klatce piersiowej w połączeniu z kostnieniem opony twardej

Podsumowanie

Opisujemy minimalnie inwazyjną operację z użyciem pełnego systemu endoskopowego do pojedynczego segmentowego kostnienia klatki piersiowej więzadła żółtego, połączonego z kostnieniem opony twardej, w Szpitalu Ogólnym Hebei.

Streszczenie

Kostnienie więzadła żółtego (OLF) może spowodować zwężenie kanału kręgowego. Ucisk rdzenia kręgowego w klatce piersiowej spowodowany zwężeniem kanału kręgowego jest częstą przyczyną postępującej mielopatii piersiowej w krajach azjatyckich. Częstość występowania powikłań jest wysoka w przypadku otwartych operacji dekompresyjnych w przypadku OLF klatki piersiowej. W przypadku kostnienia opony twardej (DO) ryzyko powikłań jest jeszcze większe w przypadku OLF klatki piersiowej. Wprowadzamy pełną endoskopową operację dekompresyjną OLF klatki piersiowej w połączeniu z DO w znieczuleniu miejscowym. Hemilaminektomia jest wykonywana przy użyciu szybkiego zadzioru pod endoskopią, a następnie dekompresja przeciwległego kanału kręgowego jest zakończona techniką "over the top". Resekcja DO wykorzystuje technikę skorupki jaja; po odcięciu podstawy DO od blaszki zwykle używa się kleszczy lub blaszek do usunięcia. Ubytek opony twardej pozostały po resekcji nie wymaga naprawy. Poprawiły się funkcje neurologiczne i nie wystąpiły żadne powikłania, takie jak krwiak czy ból szyi. W badaniach obrazowych po operacji nie zaobserwowano torbieli rzekomej opony twardej, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego ani powikłań związanych z raną. Chirurgia endoskopowa powoduje mniejsze uszkodzenia kompleksu więzadeł tylnych, więc w tym badaniu nie stwierdzono przypadków uporczywych dolegliwości bólowych pleców lub wtórnych wymagań dotyczących stabilizacji wewnętrznej. Pełna endoskopowa dekompresja może osiągnąć dobre wyniki obrazowe i kliniczne w leczeniu OLF klatki piersiowej za pomocą DO.

Wprowadzenie

Kostnienie więzadła żółtego (OLF) jest jedną z najczęstszych przyczyn mielopatii piersiowej lub radikulopatii w krajach azjatyckich, zwłaszcza w Japonii^1,2. Częstość występowania waha się od 3,8% do 26% w Azji Wschodniej^1,3,4. Dekompresja tylna jest zalecana w leczeniu OLF klatki piersiowej w zależności od miejsca ucisku i jego etiologii⁵. Kostnienie opony twardej (DO) jest trudnym problemem w zabiegach chirurgicznych⁶; gdy opona twarda jest skostniała, zwiększa się częstość występowania powikłań chirurgicznych, takich jak wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) i uszkodzenie rdzenia kręgowego lub korzenia nerwowego.

Operacje endoskopowe są szeroko stosowane w leczeniu zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, uzyskując zadowalające wyniki kliniczne^7,8,9. Operacje endoskopowe mają wiele zalet. Po pierwsze, zachowanie kompleksu więzadła tylnego zapobiega niestabilności odcinka lędźwiowego podczas tych operacji. Po drugie, powikłania gojenia się ran związane z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego rzadko występują w operacjach endoskopowych z powodu grubego pokrycia mięśni. Ponieważ kręgosłup piersiowy i lędźwiowy mają podobne cechy anatomiczne, przeszczepiliśmy tę technikę do kręgosłupa piersiowego.

OLF znajduje się głównie w dolnych kręgach piersiowych, gdzie kompleks więzadeł tylnych jest szczególnie ważny ze względu na maksymalną siłę rozciągającą¹⁰. W przypadkach kostnienia opony twardej nieszczelność płynu mózgowo-rdzeniowego wynikająca z wad opony twardej jest nieunikniona^11,12. Częstość występowania wynosi 32% w piersiowym OLF¹¹. Zapobieganie problemowi ran spowodowanemu wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego jest niepokojącym problemem dla chirurgów kręgosłupa.

Wprowadzamy pełną endoskopową operację dekompresyjną dla OLF klatki piersiowej w połączeniu z DO. W tej operacji obustronna dekompresja kanału kręgowego odbywa się za pomocą techniki "over the top". DO można całkowicie usunąć bez powikłań związanych z raną. Długoterminowy wynik kliniczny jest zadowalający.

Protokół

To badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Szpitala Ogólnego w Hebei. Uzyskano świadomą zgodę od wszystkich indywidualnych uczestników.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Poproś pacjenta, aby zasymulował pozycję operacyjną. Pacjent powinien leżeć w pozycji leżącej na łóżku chorego 3-5 dni przed operacją. Wyściełaj klatkę piersiową i kość biodrową miękkimi poduszkami.
2. Zaplanuj operację w systemie archiwizacji i komunikacji obrazów (PACS). Zmierz grubość blaszki i OLF na skanach tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI), tak aby głębokość okna kostnego była z grubsza zwymiarowana. Odległość kostnienia na strzałkowych obrazach CT może pomóc chirurgowi określić górny i dolny zakres okna (Rysunek 1).

2. Znakowanie skóry i znieczulenie

1. Niech pacjent położy się na stole kręgosłupa Jacksona, z monitorowaniem EKG, ciśnienia krwi i saturacji tlenem.
2. Pod kontrolą fluoroskopową ramienia C określ zmianę segmentową i ścieżkę nakłucia. Potwierdź zmianę segmentową za pomocą cech anatomicznych, takich jak żebra i osteofit. Cel nakłucia to punkt środkowy trójkąta utworzonego przez górną i dolną szypułkę oraz wyrostek kolczysty. Ścieżka wynosi 10°-15° do nachylenia głowy (Rysunek 2).
3. Stosować znieczulenie miejscowe.
   1. Do ciągłego napływu żylnego należy stosować deksmedetomidynę w stężeniu 4 μg/ml w dawce 0,1-0,5 μg/kg/h za pomocą mikropompy. Proporcja znieczulenia miejscowego wynosi 0,5% lidokainy i 0,25% ropiwakainy.
   2. W celu złagodzenia bólu pacjenta podczas zabiegu należy wstrzyknąć więcej środków znieczulających w następujące miejsca: skórę, powięź, mięsień przykręgosłupowy oraz powierzchnię blaszki kręgowej. Dawka znieczulenia miejscowego wynosi 5 ml na skórę, 8 ml na powięź, 5 ml na mięsień przykręgosłupowy i 8 ml na powierzchnię blaszki kręgowej.

3. Zakład osłonowy

1. Wykonaj nacięcie chirurgiczne w odległości około 40-60 mm od linii środkowej za pomocą ostrza chirurgicznego nr 11. Ostro naciąć powięź. Do nakłucia użyj pręta prowadzącego z główką. Potwierdź cel za pomocą fluoroskopii ramienia C (Rysunek 3).
2. Włóż osłonę roboczą do powierzchni blaszki wzdłuż pręta prowadzącego. Delikatnie wbij drut Kirschnera o średnicy 2,5 mm w blaszkę za pomocą młotka jako markera (Rysunek 4).

4. Operacja endoskopowa

1. Zawieś worek do irygacji zawierający 2 litry 0,9% roztworu soli fizjologicznej około 1-1,5 m nad pacjentem. Podłącz worek do endoskopu za pomocą rurki do transfuzji. Do endoskopii przetacza się ciągłą sól fizjologiczną, która może zapewnić wyraźne widzenie podczas operacji endoskopowej.
2. Użyj bipolarnej sondy elektrokoagulacyjnej, aby oderwać tkankę miękką pokrywającą powierzchnię blaszki kręgowej i wyjmij ją za pomocą kleszczy, aby odsłonić kość korową blaszki kręgowej. Poszukaj małego otworu pozostawionego przez drut Kirschnera pod endoskopią jako znaku (Rysunek 5).
3. Znajdź boczną granicę wyrostka stawowego. Zeszlifuj kość korową blaszki kręgowej, która ma zostać usunięta, za pomocą zadziorów o dużej prędkości, aby zaznaczyć granicę okna kostnego. Przyjmij średnicę zadzioru jako skalę (Rysunek 6).
4. Zeszlifuj przyśrodkową połowę stawu międzywyrostkowego i blaszkę ipsilateralną za pomocą zadziorów o dużej prędkości. Podczas procesu mielenia warstwy blaszki kręgowej można zaobserwować jako kość korową, kość gąbczastą i wewnętrzną kość korową. Po tym kroku można zobaczyć skostniałe więzadło żółte lub miękkie przerostowe więzadło żółte o różnych kolorach niż kość korowa (Ryc. 7).
5. Delikatnie zmiel kostnienie za pomocą szybkoobrotowego żarna. Podczas procesu mielenia należy używać sondy lub haczyka z przerwami, aby sprawdzić, czy kostnienie jest luźne. Gdy kostnienie jest luźne, staraj się nie dociskać zadzioru, ale przesuwaj go po powierzchni kostnienia, aby go rozrzedzić.
   1. Oddziel kostnienie od rdzenia kręgowego za pomocą haczyka i usuń za pomocą kleszczy lub rongeurs (Rysunek 8).
6. Wykonaj kontralateralną dekompresję kanału kręgowego przy użyciu techniki "over the top".
   1. Zmiel wewnętrzną warstwę kości pod grzbietową stroną rdzenia kręgowego, podstawą wyrostka kolczystego, i stopniowo popychaj zadzior na stronę przeciwległą. Szlifuj przeciwległą blaszkę kręgową, aby uzyskać przeciwległy wyrostek stawowy i ścianę szypułki.
      UWAGA: Wystarczająca przestrzeń wokół rdzenia kręgowego i pulsacja rdzenia kręgowego są oznakami odpowiedniej dekompresji. Te operacje dekompresyjne są wykonywane nad górną częścią rdzenia kręgowego (Rysunek 9).
      UWAGA: Resekcja DO jest najtrudniejszą częścią tej operacji.
7. Odsłoń granicę tlenu rozpuszczonego od strony czaszki i ogona. Podczas mielenia i oddzielania OLF dochodzi do przylegania między oponą twardą a kostnieniem. Część, w której występuje adhezja, jest granicą DO.
   1. Aby łatwo usunąć kostnienie, zmiel masywne kostnienie na kawałki za pomocą techniki skorupki jajka. Rozpocznij szlifowanie od środka i stopniowo zbliżaj się do rdzenia kręgowego, tak aby cały blok stał się skorupką jajka^13.
   2. Wyizoluj kostnienie na styku kostnienia z blaszką (Rysunek 10).
      UWAGA: Połączenie między kostnieniem a blaszką zostaje przerwane w powyższym kroku. DO przylega do rdzenia kręgowego i unosi się w kanale kręgowym.
8. Oddziel kostnienie w kształcie skorupki jajka za pomocą haczyka. Chwyć go na kawałki kleszczami lub blaszką rongeur i usuń kostnienie ze szczeliny między DO a rdzeniem kręgowym. Ubytek opony twardej pozostały po resekcji DO wymaga naprawy (Ryc. 11).
9. Upewnij się, że zakres dekompresji jest wystarczająco duży. W endoskopii występują pewne objawy, które wskazują na wystarczającą dekompresję. Po pierwsze, między rdzeniem kręgowym a blaszką kręgową po stronie czaszki, ogonowej, ipsilateralnej i przeciwległej kanału kręgowego znajduje się przestrzeń. Po drugie, rdzeń kręgowy może swobodnie pulsować pod endoskopią (Ryc. 12).
10. Użyj bipolarnej sondy elektrokoagulacyjnej, aby skoagulować punkty krwawienia. Nie zaleca się stosowania materiałów hemostatycznych. Sprawdź, czy w polu operacyjnym nie ma aktywnego krwawienia. Endoskopię należy usuwać powoli, aby uniknąć podciśnienia spowodowanego szybkim wycofaniem, które może spowodować przepuklinę opony twardej.

5. Opieka pooperacyjna

UWAGA: Pacjent pozostał w łóżku przez 24 godziny po operacji.

1. Zdezynfekować ranę 24 godziny po operacji i wymienić opatrunek. Monitoruj siłę mięśni i czucie kończyn dolnych w ciągu 48 godzin. Celekoksyb należy podawać doustnie przez 1 tydzień.
   UWAGA: Pacjent mógł wstać z łóżka z ortezą 24 godziny po operacji.
2. Unikaj ćwiczeń pleców przez 6 tygodni.

Wyniki

Od czerwca 2017 do grudnia 2020 roku przeprowadzono pełne endoskopowe operacje dekompresyjne u czterech pacjentów naszego szpitala, w tym jednego mężczyzny i trzech kobiet w wieku 46-72 lat o średniej wieku 64,3 lat. Średni czas pracy wynosił 185,3 min. Średni czas obserwacji wynosił 16 miesięcy. Pacjenci doświadczyli złagodzenia objawów mielopatii. Zmodyfikowany wynik Japońskiego Towarzystwa Ortopedycznego (mJOA) poprawił się podczas ostatniej obserwacji. Wskaźnik zadowolenia pacjenta (PSI)¹⁴ pod...

Dyskusja

Chociaż endoskopowa chirurgia klatki piersiowej przyniosła zadowalające wyniki kliniczne 10,15,16, nadal toczą się debaty na temat niektórych szczegółów operacji, takich jak sekwencja operacji, narzędzia chirurgiczne i umiejętności dekompresyjne. Sekwencja operacji i resekcja DO są kluczowymi etapami operacji. Niektórzy chirurdzy wolą najpierw przeprowadzić dekompresję kontralateralną, a następnie usunąć kostnienie ipsilateralne...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System Archiwizacji i Komunikacji Obrazów (PACS)	Neusoft Sp. z o.o.	Neusoft PACS Wymagany	obraz: DICOM; Uruchomiony system: Windows 7 lub Windows 10
System endoskopowy	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Średnica wewnętrzna:4.3mm; Średnica zewnętrzna:7.0mm; Kąt pola: 80 °; Kąt widzenia: 30 &; Długość robocza: 181 mm.
Osłona robocza	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ 7,2 mm i razy; 178mm
Igła do nakłuwania	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1.6mm i razy; Drążek prowadzący 150mm
	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ 7,0 mm i razy;
Endoskopowy rongeur	225mm SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ 4,0 mm i razy; 360mm
Bipolarna sonda elektrokoagulacyjna	ELLIQUENCE	DTF-40	40cm
Kleszcze endoskopowe	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ 2,5 mm i razy; Hak endoskopowy 330mm
	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ 2,5 mm i razy; Frez szybkoobrotowy 310 mm
	XIYI	MQZ	Φ 3,2 mm i razy; 328mm