Tutaj prezentujemy protokół chirurgicznego leczenia żylaków powrózka nasiennego III stopnia, który ma na celu odtworzenie drenażu żylnego powrózka nasiennego za pomocą przetoki żyły nasiennej powierzchownej pod mikroskopem.
Artykuł metodologiczny
Leczenie chirurgiczne żylaków powrózka nasiennego III stopnia przy użyciu żyły nasiennej - powierzchownego przecieku żyły brzusznej
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Mikrochirurgiczna varicocelectomia jest najczęściej stosowaną metodą leczenia żylaków powrózka nasiennego (VC) w ostatnich latach. Jest to jednak technicznie wymagające, co wiąże się z ryzykiem uszkodzenia normalnej struktury anatomicznej powrózka nasiennego, takiej jak mięsień cremaster, tętnica jądrowa i nasieniowody podczas podwiązania splotu pampiniformatego. Ponadto tradycyjna żylaki pożylaków naruszają drenaż zastoju krwi żylnej chorego jądra, co skutkuje utrzymującym się pojawieniem się żylaków w mosznie i wolniejszą remisją uczucia obrzęku u pacjentów pooperacyjnych z VC III stopnia. W związku z tym opracowaliśmy żylakofilię zaotrzewnową z mikroskopijnym zabiegiem pomostowania żyłowo-żyłowego powierzchownego w cieniu plemników. Żyła nasienna została przecięta i podwiązana proksymalnie przez przestrzeń zaotrzewnową. Następnie dystalna żyła nasienna została uwolniona i przeszła przez pierścień wewnętrzny; Pod skórą pachwiny wykonano mikroskopijne zespolenie naczyniowe w celu zbudowania obejścia dystalnej żyły nasiennej i bliższej dolnej żyły nadbrzusza. Wysokie podwiązanie ułatwia ochronę prawidłowej anatomii powrózka nasiennego, a obejście żylne umożliwia szybki drenaż krwi z jąder, co może skutecznie poprawić stopień żylaków powrózka nasiennego, ból jąder, a nawet funkcję spermatogenną. Podsumowując, niniejszy protokół opisuje obiecujący sposób rekonstrukcji powrotu plemnika poprzez wysokie podwiązanie zaotrzewnowe żyły nasiennej i zespolenie żyły nasiennej z żyłą nasienną dolną żyły nadbrzusza, co skutkowało szybszą i bardziej oczywistą poprawą objawów oraz lepszym rokowaniem w VC stopnia III.
Wprowadzenie
Częstość występowania żylaków powrózka nasiennego (VC) u dorosłych mężczyzn wynosi 11,7%, a u mężczyzn z nieprawidłową jakością nasienia, częstość występowania wynosi do 25,4%1. Objawy kliniczne obejmują objawy ipsilateralnego wzrostu jąder i zaburzeń rozwojowych, którym towarzyszy ból, dyskomfort, niska płodność i hipogonadyzm. Specjalistyczne badania kliniczne mogą wykryć i ocenić żylaki powrózka nasiennego2. Stopień VC III wykazuje dodatni wynik badania palpacyjnego klinicznego i ultradźwiękowej żylaków powrózka nasiennego o średnicy wewnętrznej ≥ 3,1 mm i czasie refluksu ≥ 6 s, często towarzyszy mu silniejszy ból jąder lub dyskomfort związany z obrzękiem3,4.
Ostatnie badania wykazały, że mikrochirurgiczna varicocelectomia VC jest uważana za najskuteczniejszy sposób naprawy VC ze względu na jej zalety w postaci mniejszej liczby powikłań i niskiego wskaźnika nawrotów5,6,7. Zabieg ten ma jednak pewne wady: podobnie jak w przeszłości często stosuje się nacięcia mosznowe, pachwinowe lub podpachwinowe, które łatwo uszkadzają mięsień cremaster, tętnicę jądrową, tętnicę nasieniowodową i naczynia limfatyczne. Szczególnie w VC stopnia III jest bardziej prawdopodobne, że zostanie przypadkowo zraniony z powodu wielu gałęzi splotu pampiniforma, a uszkodzenie normalnej struktury anatomicznej powrózka nasiennego spowoduje powikłania pooperacyjne, takie jak ból jąder, obrzęk i atrofia8. Dodatkowo tradycyjna żylaki sołkoczynu polegające na prostym podwiązaniu żyły nasiennej utrudniają drenaż zastoju krwi żylnej chorego jądra, co skutkuje trwałym pojawieniem się żylaków w mosznie i wolniejszą remisją uczucia obrzęku u pacjentów pooperacyjnych z VC III stopnia, a łagodzenie bólu jąder lub dyskomfortu obrzękowego jest powolne lub nieoczywiste, o słabej skuteczności9. Sprzyja to przywróceniu fizjologicznej hemodynamiki jąder poprzez naprawę żylaków powrózka nasiennego, a nie prostą żylakoelektomię10. Na przykład, mikroskopijne wewnętrzne zespolenie żyły nasiennej dolnej żyły nasiennej jest również stosowane w leczeniu żylaków powrózka nasiennego11. W tym miejscu opisujemy protokół chirurgicznego leczenia żylaków powrózka nasiennego III stopnia, który ma na celu podwiązanie żył nasiennych na wysokim poziomie zaotrzewnowym i odbudowę drenażu żylnego powrózka nasiennego za pomocą żyły nasiennej - powierzchownej żyły brzusznej (znanej również jako powierzchowna żyła epigastrynowa lub żyła nadbrzuszna powierzchowna) pod mikroskopem.
Dla tego badania przeprowadzono retrospektywną analizę danych klinicznych 96 pacjentów w szpitalu od czerwca 2018 do sierpnia 2021, którzy mieli VC III stopnia i skarżyli się na ból jąder lub dyskomfort związany z rozdęciami, którzy otrzymali podwiązanie żyły nasiennej i którzy mieli pełne dane z obserwacji. Ocenę bólu oceniano za pomocą oceny wizualnej (VAS). Podzielono ich na dwie grupy ze względu na metody chirurgiczne: grupie badanej A podano silne podwiązanie żyły nasiennej pod mikroskopem i transfer miejsca plemnika – powierzchownej żyły brzusznej (49 przypadków), a grupę badaną B leczono niskim podwiązaniem żyły nasiennej pod mikroskopem (47 przypadków).
Protokół
To badanie zostało zatwierdzone przez komisję bioetyczną Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego, Uniwersytetu Sun Yat-sen (NR 2020-478), przed rozpoczęciem badania klinicznego. Wszyscy uczestnicy wyrazili świadomą zgodę przed badaniem. Kryteriami włączenia do badań są następujące to: (1) żylaki powrózka nasiennego III stopnia potwierdzone klinicznym badaniem palpacyjnym i badaniem ultrasonograficznym żylaków powrózka nasiennego ≥ 3,1 mm i czas refluksu ≥ 6 s; (2) Połączony ból moszny i dyskomfort; (3) Zakończone leczenie chirurgiczne żylaków powrózka nasiennego w szpitalu. Kryteria wyłączenia: (1) którakolwiek z następujących historii związanych z miednicą: operacja miednicy, radioterapia miednicy lub uraz miednicy; (2) choroba krocza; lub (3) przeciwwskazania chirurgiczne.
1. Wysokie podwiązanie żył nasiennych
- Podać znieczulenie dożylno-wziewne i ocenić głębokość poprzez zanik świadomości pacjenta i reakcję bólową, a także rozluźnienie mięśni szkieletowych.
- Wykonaj zewnętrzne ukośne nacięcie równolegle do pachwiny przez wewnętrzny pierścień o długości 3 cm. Przetnij skórę i tkankę podskórną skalpelem i użyj jednobiegunowego skalpela elektrycznego połączonego z oddzieleniem, aby oddzielić rozcięgno mięśni skośnych zewnętrznych i skośnych wewnętrznych. Następnie na zewnątrz nacięcia wprowadzić kleszcze przez skośny wewnętrzny do zaotrzewnej.
- Rozsuń tkankę otrzewnej mokrą gazą z soli fizjologicznej i znajdź zgiętą i pogrubioną żyłę nasienną przed mięśniem lędźwiowym większym i za otrzewną, zwracając uwagę na ochronę tętnicy.
- Otwórz osłonkę powrózka nasiennego tępo za pomocą zacisku naczyniowego, aby ostrożnie uwolnić żyłę nasienną o długości około 6-8 cm do bliższego końca. Podnieś temblak naczyniowy, podwiąż bliższy koniec niewchłanialnym szwem 2-0 i przetnij. Podnieś dystalny węzeł końcowy i uwolnij go w okolice połączenia otrzewnowego. Użyj żyły nasiennej o większej średnicy do kolejnego przetoki żyły nasiennej dolnej żyły nadbrzusza (Ryc. 1).
- Podwiązywać inne gałęzie żyły nasiennej za pomocą niewchłanialnego szwu 2-0.
2. Uwolnienie dolnej żyły nadbrzusza
- W przyśrodkowej części nacięcia zidentyfikuj i wycofaj powrózek nasienny. Żyła nadbrzusza dolna znajdowała się poniżej powięzi otaczającej powrózek nasienny pozostawiony do pierścienia wewnętrznego.
- Podnieś temblak naczyniowy, uwolnij dolną żyłę nadbrzusza o wystarczającej długości około 3 cm w kierunku jej dystalnego końca i obserwuj kierunek przepływu krwi. Po podwiązaniu niewchłanialnym szwem 3-0 należy wyciąć dystalny koniec i rozciąć proksymalny koniec w celu późniejszego zespolenia z dystalnym końcem żyły nasiennej za pomocą zacisku naczyniowego (ryc. 2).
3. Zespolenie żyły nasiennej - żyła nadbrzusza dolna
- Opierając się na manipulacji kleszczykami zginającymi, ostrożnie przeprowadź żyłę nasienną przez otwór wewnętrznego pierścienia do nacięcia brzucha i zabezpiecz zaciskiem naczyniowym, przygotowując się do późniejszego zespolenia z dolną żyłą nadbrzusza.
- Sprawdź, czy nie ma napięcia w związku z wolną wolną wolną żyłą powierzchowną ściany brzucha, a następnie zszyj 6-8 szwów za pomocą 8-0 Szew polipropylenowy (Rysunek 3).
- Zwolnij zacisk naczyniowy, aby upewnić się, że żyła jest pełna, przepływ krwi jest płynny i nie ma wycieku krwi podczas naciskania jądra.
4. Zamykanie nacięcia
- Aby zamknąć nacięcie warstwa po warstwie, użyj 2-0 wchłanialnych szwów do zszycia zewnętrznego skośnego rozcięgna i tkanki podskórnej. Użyj wchłanialnych szwów 3-0 do zszycia skóry.
5. Postępowanie pooperacyjne
- Poproś pacjenta, aby zwracał uwagę na odpoczynek i unikał forsownych ćwiczeń. Po zabiegu należy podać podskórnie wstrzyknięcie 40 mg enoksaparyny sodu, a następnego dnia przejść na doustny rywaroksaban w dawce 10 mg na dobę przez 1 miesiąc.
Wyniki
W badaniu tym 96 pacjentów podzielono na dwie grupy: grupę badawczą A, w której zastosowano wysoką podwiązkę żyły nasiennej pod mikroskopem oraz transfer żyły nasiennej do żyły epigastrycznej dolnej (49 przypadków), oraz grupę badawczą B, w której zastosowano niską podwiązkę9,12,13,14,15 żyły nasiennej pod mikroskopem (47 przypadków). Przez miesiąc po operacji porównywano między obiema grupami dane podstawowe, czas trwania operacji, czas pobytu w szpitalu, pooperacyjny obrzęk moszny, ocenę dolegliwości bólowych lub obrzęku jąder oraz ustąpienie żylaków powrozka nasiennego. Dane pomiarowe przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe, a do porównania wykorzystano test t dla prób niezależnych. Dane liczbowe przedstawiono jako wartości procentowe (%) i porównano za pomocą testu chi-kwadrat, przyjmując, że p <0,05 oznacza statystycznie istotną różnicę.
Nie stwierdzono istotnych różnic w wieku, BMI, stopniu żylakowatości oraz ocenie bólu jąder pomiędzy obiema grupami (p>0,05; Tabela 1). Nie odnotowano istotnej różnicy w długości pobytu w szpitalu pomiędzy grupą A a grupą B: 5,32 ± 0,42 dnia vs 5,16 ± 0,28 dnia (p>0,05; Tabela 2). Jednak czas trwania operacji w grupie A był znacząco dłuższy niż w grupie B: 146,26 ± 14,33 min vs 92,27 ± 8,66 min, a różnica ta była istotna statystycznie (p<0,01; Tabela 2). Częstość występowania pooperacyjnego obrzęku moszny lub wodniaka jądra oraz ostrego zapalenia najądrza w grupie A była niższa niż w grupie B (odpowiednio 0% vs 5,1%, 0% vs 6,0%, 0,9% vs 7,7%; p<0,05; Tabela 2). Wskaźniki ustąpienia bólu jąder lub dyskomfortu związanego z ich rozciągnięciem w grupie A i grupie B, miesiąc po operacji, wyniosły odpowiednio 91,8% i 61,78% (Tabela 2). Zmniejszenie żylaków jądra wyniosło odpowiednio 0,16 ± 0,06 mm dla grupy A oraz 0,08 ± 0,04 mm dla grupy B, a różnica ta była istotna statystycznie (p<0,05; Tabela 2).
Rysunek 1: Wypreparowanie żyły nasiennej o odpowiedniej długości. Wybór żyły nasiennej o większej średnicy do późniejszego utworzenia zespolenia między żyłą nasienną a powierzchowną żyłą brzuszną. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Preparacja żyły nabrzusznej dolnej o odpowiedniej długości. Należy upewnić się, że długość i średnica są zgodne z zachowaną żyłą nasienną. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rysunek 3: Rekonstrukcja bypassu. Zrekonstruowany bypass pomiędzy żyłą nasienną a powierzchowną żyłą ściany brzucha pod mikroskopem. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Pozycja | Grupa A | Grupa B | Wartość T | Wartość P |
| Liczba przypadków | 47 | 49 | ||
| Wiek (lat) | 32. 6±5. 4 | 30. 8±5. 1 | 1.16 | 0.14 |
| BMI | 20.64±3.34 | 20.09±3.91 | 0.83 | 0.38 |
| Przebieg choroby (lat) | 3.8±1.3 | 4.3±1.4 | -1.682 | 0.078 |
| Szerokość żyły nasiennej (cm) | 3.62±0.41 | 3.67±0.35 | - 0. 665 | 0.512 |
| Wynik VAS dla bólu jąder | 3.6±1.5 | 3.4±1.7 | 0.186 | 0.398 |
Tabela 1: Porównanie przedoperacyjnych danych wyjściowych pacjentów.Dane pomiarowe przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe, a do porównania wykorzystano test t dla prób niezależnych. Dane liczbowe przedstawiono jako wartości procentowe (%) i porównano za pomocą testu chi-kwadrat; p <0,05 oznacza różnicę istotną statystycznie.
| Pozycja | Grupa A | Grupa B | wartość t | wartość p | |
| Czas trwania operacji | 146.26±14.33 | 92.27±8.66 | 6.5 | 0.015 | |
| Czas pobytu | 5.32±0.42 | 5.16±0.28 | 1.7 | 0.093 | |
| 1 miesiąc po operacji zwężenia szerokości żyły spermatycznej (cm) | 0.16±0.06 | 0.08±0.04 | -1.7 | <0.01 | |
| Szybkość ustąpienia bólu lub dyskomfortu w obrębie jąder | 91.80% | 61.78% | 0.047 | ||
| Powikłanie | Obrzęk moszny | 1 | 3 | ||
| (Liczba przypadków) | Zapalenie najądrza | 0 | 1 | ||
| Wodniak jądra | 0 | 1 | |||
| Zanik jąder | 0 | 0 | |||
Tabela 2: Porównanie wskaźników okołoperacyjnych. Dane pomiarowe przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe, a do porównania wykorzystano test t dla prób niezależnych. Dane liczbowe przedstawiono jako wartości procentowe (%) i porównano za pomocą testu chi-kwadrat; p <0,05 oznacza statystycznie istotną różnicę.
Dyskusja
Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że mikrochirurgiczna żylakoelektomia ma więcej zalet niż otwarta lub laparoskopowa żylakoelektomia w chirurgicznym leczeniu VC 5,6. Mikroskop chirurgiczny może powiększyć szczegóły anatomiczne z wyraźnym polem widzenia, a naczynia tętniczo-żylne, limfatyczne i nerwy można łatwiej rozpoznać. W przeciwieństwie do tego, w innych zabiegach chirurgicznych trudno jest wyraźnie rozróżnić tętnice i żyły. Mogą pominąć naczynia żylne do podwiązania lub przypadkowo uszkodzić towarzyszące im naczynia limfatyczne i nerwy, co prowadzi do powikłań pooperacyjnych, takich jak ból moszny, obrzęk jąder i nawrót. Ponadto w mikrochirurgicznej varicocelectomiomii zwykle stosuje się nacięcie podjęzykowe lub wewnątrzjęzykowe, które jest wygodne do odsłaniania żył nasiennych12,13. Jednak wewnętrzne żyły nasienne w kanale pachwinowym mają postać splotu pampiniform z bardziej złożonymi odgałęzieniami na niższych poziomach14,15. Nadal trudno jest uniknąć potencjalnego uszkodzenia anatomii powrózka nasiennego. Innym faktem, którego nie można zignorować, jest to, że żylaki powrózka nasiennego nie przywróciły prawidłowego drenażu żylnego powrózka nasiennego, co powoduje uporczywy obrzęk jąder10.
Ostatnio mikroskopowa naprawa żylaków powrózka nasiennego za pomocą wewnętrznego zespolenia żyły nasiennej dolnej żyły nadbrzusza została również zastosowana w leczeniu żylaków powrózka nasiennego11. Jednak ich głównym celem jest przekierowanie krwi z refluksu żylnego w celu złagodzenia obciążenia nerek, podczas gdy naszym celem jest przywrócenie normalnego przepływu krwi do jąder. Podobnie wybraliśmy pacjentów z żylakami powrózka nasiennego III stopnia jako uczestników badania, przyjęliśmy wysokie podwiązanie żyły nasiennej z mniejszą liczbą odgałęzień i skonstruowaliśmy obejście od żyły nasiennej do żyły nadbrzusza dolnej pod mikroskopem, co nie tylko zachowało niektóre zalety żylaków powrózka nasiennego, ale także odzyskało drenaż żylny powrózka nasiennego w celu przywrócenia refluksu żylnego jąder. W ten sposób zastój krwi żylnej w jądrze może zostać odprowadzony po operacji, co sprzyja zanikowi żylaków na powierzchni moszny.
Aby operacja zakończyła się sukcesem, konieczne jest oddzielenie żył o odpowiedniej długości wolnej długości i zapewnienie zespolenia bez naprężeń. Co więcej, poszukiwanie dolnej żyły nadbrzusza jest trudne i wymaga rozległej wiedzy anatomicznej.
Istnieją pewne ograniczenia, którymi należy się zająć. Protokół chirurgiczny dodaje więcej kroków chirurgicznych, chociaż w miarę upływu czasu nasze techniki chirurgiczne nadal dojrzewają, a czas operacji nadal się skraca. Te kroki mogą powodować potencjalne komplikacje, takie jak krwawienie i niedrożność podczas zespolenia. Wymaga wyższych wymagań dotyczących technik mikrochirurgicznych i postępowania pooperacyjnego, w tym stosowania leków przeciwzakrzepowych. Co więcej, protokół sprawia, że podwiązywanie zewnętrznej żyły nasiennej i żyły gubernaculum jest niepraktyczne, które są uważane za najczęstsze drogi nawrotu. Należy również zauważyć, że ze względu na krótki okres obserwacji musimy dokładniej zrozumieć ocenę długoterminowych wyników, takich jak jakość nasienia i wskaźnik ciąż. Ponadto czas operacji grupy A był stosunkowo długi, co może wiązać się z ryzykiem związanym z długim czasem operacji, takim jak ryzyko znieczulenia16. Co więcej, weryfikacja i zapewnienie długotrwałej drożności żyły nasiennej jest również tematem, który wymaga obserwacji.
Oświadczenia
Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.
Podziękowania
Te badania były wspierane przez grant z projektu Guangdong Science and Technology Plan, finansowany przez Departament Nauki i Technologii prowincji Guangdong (numer grantu: 2021A1515410004); Centrum Badań nad Rozwojem Medycyny oraz Nauk o Zdrowiu i Technologii, Narodowa Komisja Zdrowia (numer grantu: HDSL202001007).
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Clexan (enoksaparyna do wstrzykiwań sodu) | Sanofi (Pekin) Pharmaceutical Co., LTD | ||
| CROWNJUN (szew nylonowy) | Kono Seisakusho Co., Ltd., Japonia | ||
| USG Doppler | Mindray, Shenzhen, Chiny | Mikroskop Resona R9 | |
| Zeiss, Jena, Niemcy | OPMI PENTERO 800 | ||
| Szew | niewchłanialnyJohnson, (Szanghaj) Sprzęt medyczny Co., LTD | ||
| Rivaroxaban | Bayer Healthcare GMBH | ||
| VICRYL (wchłanialny szew chirurgiczny) | Johnson, (Szanghaj) Sprzęt medyczny Co., LTD |
Bibliografia
- World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril. 57 (6), 1289-1293 (1992).
- Goldstein, M. Surgical management of male infertility. , Elsevier Saunders. Philadelphia, PA. 648-687 (2012).
- Punjani, N., Wald, G., Gaffney, C. D., Goldstein, M., Kashanian, J. A. Predictors of varicocele-associated pain and its impact on semen parameters following microsurgical repair. Andrologia. 53 (8), e14121(2021).
- Jellad, S., et al. Sperm DNA status in infertile patients with clinical varicocele. Prog Urol. 31 (2), 105-111 (2021).
- Jensen, C., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: a review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Tatem, A. J., Brannigan, R. E. The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility. Transl Androl Urol. 6 (4), 722-729 (2017).
- Kim, S. O., Jung, H., Park, K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles. J Androl. 33 (5), 872-875 (2012).
- Pagani, R. L., Ohlander, S. J., Niederberger, C. S. Microsurgical varicocele ligation: surgical methodology and associated outcomes. Fertil Steril. 111 (3), 415-419 (2019).
- Wang, L., Yang, Q., Xie, X., Dou, K. Microscopic internal spermatic vein- inferior epigastric vein anastomosis in the treatment of left varicocele: A review and case report. Asian J Surg. 46 (9), 3963-3964 (2023).
- Salehzadeh, M., et al. Evaluation of the role of reflux pattern in Color Doppler Ultrasound on spermogram improvement after varicocelectomy. Int Urol Nephrol. 52 (12), 2245-2251 (2020).
- Wan, X., Wang, H., Ji, Z. Microsurgical varicocelectomy for clinical varicocele: A review for potential new indications. Andrologia. 49 (10), 10(2017).
- Lv, K. L., et al. Varicocele anatomy during subinguinal microsurgical varicocelectomy in Chinese men. Andrologia. 47 (10), 1190-1195 (2015).
- Hopps, C. V., Lemer, M. L., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol. 170, 6 Pt 1 2366-2370 (2003).
- Mashour, G. A., Woodrum, D. T., Avidan, M. S. Neurological complications of surgery and anaesthesia. Br J Anaesth. 114 (2), 194-203 (2015).
Przedruki i uprawnienia
