Artykuł metodologiczny

Technika pełnej endoskopowej strefy izolacji w leczeniu przepukliny dysku lędźwiowego

1.8K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/65107

⸱

7 kwietnia 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Cangzhou Central Hospital, Tianjin Medical University, 2Department of Clinical Pharmacy, People's Hospital of Cangzhou City

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy protokół techniki "strefy izolacji" w leczeniu przepukliny dysku lędźwiowego (LDH) w ramach pełnej endoskopowej chirurgii kręgosłupa (FESS), w tym tworzenie otworów międzykręgowych, celowane cewnikowanie, resekcja jądra miażdżystego i tworzenie pierścienia włóknistego, które razem całkowicie blokują ból ze szlaku przewodnictwa nerwowego.

Streszczenie

Przepuklina dysku lędźwiowego (LDH) to rodzaj poważnej dysfunkcji zatok lub nerwu kulszowego spowodowanej wysunięciem jądra miażdżystego i pęknięciami pierścienia włóknistego. Jego objawy kliniczne często obejmują silny ból krzyża, ograniczony ruch lędźwiowy, ból nerwu kulszowego kończyn dolnych, a nawet zespół ogona końskiego. Powszechnym sposobem leczenia LDH jest leczenie zachowawcze obejmujące medycynę, odpoczynek i fizjoterapię. Jeśli jednak leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, stosuje się leczenie chirurgiczne. Tradycyjna otwarta chirurgia lędźwiowa ma pewne wady, w tym możliwość poważnego urazu chirurgicznego, poważną utratę krwi podczas operacji, niestabilność odcinka lędźwiowego kręgosłupa i utratę lędźwiowej jednostki ruchowej. Wśród małoinwazyjnych schematów chirurgicznych bez wątpienia najbardziej odpowiednia jest pełna endoskopowa chirurgia kręgosłupa (FESS), która ma zalety minimalnego urazu, wysokiego bezpieczeństwa, szybkiej rekonwalescencji pooperacyjnej oraz zachowania stabilnej struktury i jednostki motorycznej kręgosłupa lędźwiowego. Jednak jednocześnie może dojść do niepełnego usunięcia jądra miażdżystego i resztkowej dysfunkcji nerwu po operacji. Aby uniknąć tych niedociągnięć, zbadaliśmy specyficzną technikę endoskopii kręgosłupa, strategię chirurgiczną "strefy izolacji", która może skutecznie blokować ból ze szlaku przewodnictwa nerwowego poprzez całkowite złagodzenie ucisku nerwu i dysfunkcji nerwu poprzez uporządkowane leczenie wystającego jądra miażdżystego, szczeliny pierścienia włóknistego, nerwu zatokowego i otaczających zapalnych tkanek miękkich.

Wprowadzenie

1. Ból związany z tą chorobą objawia się bólem krzyża i bólem nóg, a czasami LDH może być związany z niezdolnością do utrzymania tej samej postawy lub zaburzeniem czuciowo-motorycznym kończyn dolnych2. Ciężkie objawy kliniczne LDH przynoszą pacjentom ogromny ból i stanowią poważny problem medyczny i społeczny3,4. W przypadku pacjentów z oczywistą przepukliną krążka międzykręgowego lub zerwanym pierścieniem włóknistym, tradycyjne leczenie zachowawcze, w tym terapia farmakologiczna, fizjoterapia i odpoczynek, nie mogą skutecznie rozwiązać ich problemu5. Operacja usztywnienia odcinka lędźwiowego jest zwykle stosowana w leczeniu pacjentów z LDH, u których leczenie zachowawcze jest nieskuteczne6. Jednak operacja ta wiąże się z wysokimi kosztami ekonomicznymi i powoduje duży uraz chirurgiczny oraz zniszczenie stabilnej struktury kręgosłupa; Dodatkowo, pooperacyjna poprawa w zakresie bólu krzyża, zaburzeń czuciowo-motorycznych kończyn dolnych, funkcji ruchu lędźwiowego itp., jest czasami niezadowalająca7. Rozwój FESS nie tylko poprawił efekty lecznicze operacji lędźwiowej, ale także zmniejszył koszty i ryzyko operacji8,9. Jeśli jednak jądro miażdżyste nie zostanie całkowicie usunięte podczas operacji endoskopowej, a leczenie czynników wywołujących ból nie jest kompleksowe, pacjent będzie miał ból krzyża, zaburzenia czucia kończyn dolnych i inne działania niepożądane po operacji10,11,12,13.

Aby uniknąć nieodpowiedniego usunięcia jądra miażdżystego podczas operacji endoskopowej i niewystarczającego złagodzenia pooperacyjnej dysfunkcji neurologicznej, nasz zespół badawczy zastosował zmodyfikowaną technikę endoskopowej "strefy izolacji" kręgosłupa. Technologia "strefy izolacji" ma na celu zablokowanie szlaku przenoszenia bólu przez nerw kręgowy zatoki i nerw kulszowy poprzez usunięcie przepukliny krążka międzykręgowego, pękniętego pierścienia włóknistego i przerostowej tkanki zapalnej. Ponadto usuwane są patogenne mediatory stanu zapalnego na powierzchni dysku i kanału śródrdzeniowego13. Technika "strefy izolacji" może całkowicie odbarczyć jednostronnie ściśnięte nerwy rdzeniowe. Ta strategia techniczna jest bardziej mało inwazyjna i skuteczna niż tradycyjne metody chirurgiczne.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Protokół jest zgodny z wytycznymi Komisji Etyki Szpitala Centralnego w Cangzhou (Nr.: 20210205). Uzyskano świadomą zgodę pacjentów na ich włączenie, a dane zostały wygenerowane w ramach tego badania.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Wybierać pacjentów zgodnie z poniższymi kryteriami włączenia i wyłączenia.
    1. Postępuj zgodnie z kryteriami włączenia wymienionymi poniżej:
      1. Uwzględnij pacjentów z bólem dolnej części talii spowodowanym długotrwałym siedzeniem, staniem, chodzeniem i aktywnością talii, z typowym bólem nerwu kulszowego lub bez.
      2. Uwzględnij pacjentów z przedoperacyjnym zdjęciem rentgenowskim, tomografią komputerową, rezonansem magnetycznym lub innymi danymi obrazowymi wykazującymi jednosegmentową przepuklinę krążka międzykręgowego lub zerwanie pierścienia włóknistego, przestrzeń międzykręgową, która nie zapada się i brak kostnego zwężenia kręgosłupa.
      3. Uwzględnij pacjentów, u których badanie fizykalne wykazało oczywistą dysfunkcję neurologiczną kończyn dolnych i dodatni wynik testu uniesienia nogi prostej.
      4. Uwzględnij pacjentów z nieskutecznym systematycznym leczeniem zachowawczym trwającym co najmniej 6 tygodni i objawami klinicznymi poważnie wpływającymi na ich pracę i życie.
      5. Uwzględnij pacjentów z bólem krzyża bez bólu nerwów kończyn dolnych. U tych pacjentów należy wykonać selektywną blokadę nerwów za pomocą mieszaniny lidokainy o niskim stężeniu i acetonidu triamcynolonu przez otwór międzykręgowy. Zmniejsza to wizualną skalę analogową (VAS) bólu krzyża o ponad 50% w ciągu 48 godzin.
    2. Postępuj zgodnie z kryteriami wykluczenia wymienionymi poniżej:
      1. Wyklucz pacjentów z niestabilnością odcinka lędźwiowego lub kręgozmykiem.
      2. Wyklucz pacjentów z guzami śródrdzeniowymi odcinka lędźwiowego lub guzami rdzenia kręgowego.
      3. Wykluczyć pacjentów z przerostem więzadła żółwowego lub zwężeniem zachyłka po przeciwnej stronie.
      4. Wyklucz pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.
      5. Wyklucz pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia.
      6. Wyklucz pacjentów, którzy nie chcą poddać się operacji.
        UWAGA: Tryb znieczulenia był znieczuleniem miejscowym nasiękowym, a pozycja chirurgiczna była boczna. Zabiegi wykonywano na pacjentach w pozycji leżącej na boku pod kierunkiem aparatu rentgenowskiego z ramieniem G lub ramieniem C.

2. Znieczulenie i ekspozycja na zmiany chorobowe

  1. Wszystkim pacjentom należy podać znieczulenie miejscowe (15 ml 2% lidokainy + 10 ml 1% ropiwakainy + 45 ml 0,9% soli fizjologicznej).
    UWAGA: Poziom znieczulenia to skóra, powierzchowna powięź podskórna, powięź piersiowo-lędźwiowa, staw międzywyrostkowy i powierzchnia pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego.
  2. Użyj igły do nakłuwania 18 G, aby nakłuć dolną część wyrostka stawowego. Upewnij się, że końcówka igły do nakłucia znajduje się na wewnętrznej krawędzi wyrostka stawowego na przednio-tylnym zdjęciu rentgenowskim oraz na środku przestrzeni międzykręgowej lub górnej krawędzi dystalnego trzonu kręgu na bocznym zdjęciu rentgenowskim.
  3. Umieść cienki drut prowadowy przez igłę do nakłuwania 18 G i wykonaj 7-milimetrowe nacięcie skóry. Umieść cewniki do rozszerzania tkanek miękkich o różnych średnicach przez drut doprowadzający, a następnie przesuwaj lokalizator Tom Shidi wzdłuż przewodu doprowadzającego (Rysunek 1A).
  4. Zamocuj końcówkę lokalizatora Tom Shidi na czubku górnego wyrostka stawowego, skierowaną w stronę celu przepukliny dysku, i delikatnie uderz nim, aby przeszedł przez kość wyrostka stawowego. Dostosuj głębokość lokalizatora Tom Shidi wchodzącego do kanału kręgowego zgodnie z położeniem przepukliny dysku (Rysunek 1C, D).
  5. Usuń lokalizator Tom Shidi, wymień drut doprowadzający i użyj wierteł do kości o różnych średnicach do pracy wzdłuż drutu doprowadzającego (Rysunek 1B), który służy do szlifowania części stawów międzywyrostkowych do aminoplastyki międzykręgowej (Rysunek 1E, F).
    UWAGA: Strefę o wysokiej intensywności pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego segmentu L4/5 i występu jądra miażdżystego można zobaczyć w przedoperacyjnym rezonansie magnetycznym odcinka lędźwiowego (Rysunek 2A, B).
  6. Po uformowaniu otworu międzykręgowego za pomocą wiertła do kości (średnica 4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm i 8 mm), włóż pręt prowadzący wzdłuż drutu prowadzącego. Umieść kanał roboczy endoskopu wzdłuż pręta prowadzącego i potwierdź, że kanał roboczy osiągnął punkt docelowy za pomocą ponownie fluoroskopii śródoperacyjnej (Rysunek 2C, D).

3. Technika endoskopii rdzenia kręgowego "Strefa izolacji"

  1. Przezskórnie i przezskórnie umieścić endoskop rdzeniowy o średnicy 7,5 mm z kanałem roboczym o średnicy 3,7 mm w przepuklinie dysku lędźwiowego na odpowiednim poziomie, aby zbadać i oczyścić więzadła i resztkowe fragmenty kości w okolicy otworu międzykręgowego, tkanki miękkie w kanale kręgowym i wystający krążek międzykręgowy odcinka lędźwiowego.
  2. Usuń rozroste, zapalne i czerwone tkanki miękkie rozsiane w kanale kręgowym za pomocą mikroskopijnych narzędzi chirurgicznych. Użyj kleszczyków do jądra miażdżystego, aby zbadać rozdarty obszar pierścienia włóknistego i usunąć poważnie zdegenerowaną i nieelastyczną tkankę.
  3. Usuń pękniętą część pierścienia włóknistego i wystające jądro miażdżyste za pomocą miniaturowych kleszczy chirurgicznych. Użyj elastycznej bipolarnej częstotliwości radiowej do koagulacji pierścienia włóknistego i jądra miażdżystego, aby zatrzymać krwawienie oraz obkurczyć je i odnerwić.
  4. Gdy podczas operacji wokół korzenia nerwowego i worka oponowego jest wystarczająco dużo miejsca, użyj elastycznej bipolarnej częstotliwości radiowej, aby wykonać plastykę pierścienia i nukleoplastykę odpowiednio na pozostałym pierścieniu włóknistym i jądrze miażdżystym.
  5. Zbadaj korzeń nerwowy za pomocą miniaturowego haczyka do sondy, aby upewnić się, że ma wystarczająco dużo miejsca i spontaniczną pulsację (Rysunek 2E). Usuń endoskop i jego kanał roboczy, a następnie zszyj skórę niechłonnym szwem chirurgicznym 4-0.

4. Śródoperacyjne stosowanie leków

  1. Podczas operacji zawsze używaj instrumentu endoskopowego pod ciągłym nawadnianiem zwykłą solą fizjologiczną. W zależności od stanu pacjenta należy dobrać odpowiednie dożylne leki hemostatyczne (np. przedoperacyjne dożylne kroplówki 1 g kwasu traneksamowego) lub leki przeciwbólowe (np. przedoperacyjna kroplówka dożylna 100 mg aksetylu flurbiprofenu).
  2. Jeśli pacjent jest wrażliwy na ból lub ma silną stymulację nerwów podczas operacji, należy zwrócić się do anestezjologa o pomoc w stosowaniu leków uspokajających i przeciwbólowych podczas operacji.
  3. Po operacji należy zszyć skórę i powięź powierzchowną w miejscu nacięcia endoskopu rdzeniowego bez zakładania rurki drenażowej. Wstrzyknąć ropiwakainę wokół nacięcia, aby złagodzić ból i dyskomfort wokół nacięcia.

5. Opieka pooperacyjna

  1. Zapewnij pooperacyjne zniebóle za pomocą leków doustnych lub dożylnych (na przykład doustnych tabletek diklofenaku sodu o przedłużonym uwalnianiu w dawce 75 mg/dobę lub dożylnie flurbiprofenu axetil w dawce 100 mg/dobę) przez 3-5 dni, leków neurotroficznych (doustne tabletki mekobalaminy, 5 mg za każdym razem, trzy razy dziennie) przez 6 tygodni oraz odpowiedniego leczenia objawowego.
  2. W pierwszej dobie po operacji należy zalecić pacjentowi wstanie z łóżka i poruszanie się podczas noszenia ortezy lędźwiowej. Pod ochroną ortezy lędźwiowej należy zalecić pacjentowi ćwiczenie kończyn. Poinstruuj pacjenta, aby codziennie wykonywał ćwiczenia funkcjonalne mięśni lędźwiowych pleców, ćwiczenia prostego podnoszenia nóg (SLR) i plany ćwiczeń funkcjonalnych.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

W niniejszym badaniu w celu leczenia LDH zastosowano metodę FESS ze strategią „strefy izolacji”, która skutecznie złagodziła ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i/lub ból nerwu kulszowego u pacjentów. W przypadku wszystkich pacjentów operowanych w znieczuleniu miejscowym nie było konieczności przerywania zabiegu z powodu nie do zniesienia bólu. Wyniki skali VAS, indeks ODI oraz odsetek wyników doskonałych i dobrych według zmodyfikowanych kryteriów MacNaba z poprzedniego badania przedstawiono w Tabeli 1.<...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

LDH to choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, która poważnie wpływa na codzienne życie i pracę. Głównymi objawami klinicznymi są ból krzyża i ból nerwu kulszowego. Ekstremalne ruchy talii, stała postawa i praca fizyczna mogą nasilać objawy 4,15. Jeśli leczenie zachowawcze nie jest w stanie złagodzić objawów klinicznych, w leczeniu pacjentów z LDH stosuje się metody małoinwazyjne. Momenzadeh i wsp. zastosowali przezskórną laserową dekompresję dysku (PLDD) w leczeniu 3...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają konfliktu interesów w tych badaniach.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Szczypcenakłuwania igły 18 GKB401.061
Endoskop rdzeniowy 3,7 mmjoimaxFS6342181C
4-0 niechłonny szew chirurgicznyJohnson & JohnsonWB761
Kanał roboczy 7,5 mmmaxmore1001-ES04
Wiertłodo kości maxmore1001-BD(001-005)4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm średnica
Aparat rentgenowski z ramieniem CGEOEC one
Cewnikimaxmore1001-DC 001
Drążek prowadzący rozprężnymaxmore1001-DC 002
Elastyczny bipolarny radiofrekwencjatian songG8002.2
Drut prowadzącymaxmore1001-GW 003Średnica 1mm
Kleszczyki do jądra miażdżystegomaxmore1001-EF 001 0030° oraz 15°
Tom Shidilocator maxmore1001-TS 001
do

Bibliografia

  1. Fujii, K., et al. Discogenic back pain: Literature review of definition, diagnosis, and treatment. JBMR Plus. 3 (5), 10180(2019).
  2. Urits, I., et al. Low back pain, a comprehensive review: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Current Pain and Headache Reports. 23 (3), 23(2019).
  3. Geurts, J. W., Willems, P. C., Kallewaard, J. W., van Kleef, M., Dirksen, C. The impact of chronic discogenic low back pain: Costs and patients' burden. Pain Research & Management. 2018, 4696180(2018).
  4. Kallewaard, J. W., et al. Discogenic low back pain. Pain Practice. 10 (6), 560-579 (2010).
  5. Peng, B., et al. Prospective clinical study on natural history of discogenic low back pain at 4 years of follow-up. Pain Physician. 15 (6), 525-532 (2012).
  6. Bydon, M., et al. Lumbar fusion versus nonoperative management for treatment of discogenic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 27 (5), 297-304 (2014).
  7. Zhao, L., Manchikanti, L., Kaye, A. D., Abd-Elsayed, A. Treatment of discogenic low back pain: current treatment strategies and future options-a literature review. Current Pain and Headache Reports. 23 (11), 86(2019).
  8. Yagi, K., et al. Advantages of revision transforaminal full-endoscopic spine surgery in patients who have previously undergone posterior spine surgery. Journal of Neurological Surgery, Part A: Central European Neurosurgery. , (2022).
  9. Okada, R., et al. Preoperative planning using three-dimensional printing for full-endoscopic spine surgery: A technical note. NMC Case Report Journal. 9, 249-253 (2022).
  10. Zhou, C., et al. Unique complications of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and percutaneous endoscopic interlaminar discectomy. Pain Physician. 21 (2), 105-112 (2018).
  11. Wasinpongwanich, K., et al. Full-endoscopic interlaminar lumbar discectomy: Retrospective review of clinical results and complications in 545 international patients. World Neurosurgery. 132, 922-928 (2019).
  12. Yin, J., Jiang, Y., Nong, L. Transforaminal approach versus interlaminar approach: A meta-analysis of operative complication of percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Medicine. 99 (25), 20709(2020).
  13. Manabe, H., et al. Thermal annuloplasty using percutaneous endoscopic discectomy for elite athletes with discogenic low back pain. Neurologia Medico-Chirurgica. 59 (2), 48-53 (2019).
  14. Wang, L., Li, L., Cheng, C., Xue, Y. The percutaneous spinal endoscopy "isolation zone" technique for discogenic low back pain: a case series study. European Journal of Medical Research. 27 (1), 200(2022).
  15. Tonosu, J., et al. Diagnosing discogenic low back pain associated with degenerative disc disease using a medical interview. PLoS One. 11 (11), 0166031(2016).
  16. Momenzadeh, S., et al. The effect of percutaneous laser disc decompression on reducing pain and disability in patients with lumbar disc herniation. Journal of Lasers in Medical Sciences. 10 (1), 29-32 (2019).
  17. Zhang, Y., et al. Comparison of endoscope-assisted and microscope-assisted tubular surgery for lumbar laminectomies and discectomies: Minimum 2-year follow-up results. BioMed Research International. 2019, 5321580(2019).
  18. Liu, K. C., et al. Using percutaneous endoscopic outside-in technique to treat selected patients with refractory discogenic low back pain. Pain Physician. 22 (2), 187-198 (2019).
  19. Zuo, R., et al. The clinical efficacy of biportal endoscopy is comparable to that of uniportal endoscopy via the interlaminar approach for the treatment of L5/S1 lumbar disc herniation. Frontiers in Surgery. 9, 1014033(2022).
  20. Yuan, C., Wen, B., Lin, H. Clinical analysis of minimally invasive percutaneous treatment of severe lumbar disc herniation with UBE two-channel endoscopy and foraminal single-channel endoscopy technique. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2022, 9264852(2022).
  21. Minamide, A., et al. Microendoscopic decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis: The influence of spondylolisthesis stage (disc height and static and dynamic translation) on clinical outcomes. Clinical Spine Surgery. 32 (1), 20-26 (2019).
  22. Yeung, A. T., Yeung, C. A. In-vivo endoscopic visualization of patho-anatomy in painful degenerative conditions of the lumbar spine. Surgical Technology International. 15, 243-256 (2006).
  23. Shi, C., et al. Development of an in vivo mouse model of discogenic low back pain. Journal of Cellular Physiology. 233 (10), 6589-6602 (2018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Endoskopowa chirurgia kr gos upausuni cie j dra mia d ystegonaprawa pier cienia w knistegodekompresja nerw w rdzeniowychchirurgia ma oinwazyjnaformowanie otworu mi dzykr gowegoradiofrekwencja bipolarnadyskogenny b l dolnego odcinka plec w

Powiązane artykuły