Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa hepatektomia przednia prawa prawa: doświadczenie jednoośrodkowe

2.8K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/65390

⸱

4 grudnia 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Second Department of Hepatobiliary Surgery, Zhujiang Hospital, Southern Medical University

W tym artykule

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy krok po kroku protokół przeprowadzania laparoskopowej hepatektomii przedniej prawej i porównujemy jej efekty kliniczne i wyniki pooperacyjne z konwencjonalnymi hepatektomią. Analiza danych 82 pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym wykazała, że laparoskopowa hepatektomia przednia prawa miała lepsze wyniki kliniczne i wskaźniki przeżycia niż konwencjonalna hepatektomia.

Streszczenie

Laparoskopowa przednia prawa hepatektomia (LARH) była stosowana w niektórych szpitalach. Jednak dane na temat wykonalności i bezpieczeństwa tej procedury są nadal ograniczone ze względu na wysokie wymagania techniczne. Głównym celem tego badania było porównanie wyników klinicznych LARH z wynikami laparoskopowej konwencjonalnej hepatektomii prawej (LCRH) u pacjentów z dużym rakiem wątrobowokomórkowym prawej strony, a także potwierdzenie bezpieczeństwa i wykonalności LARH. Ponadto w artykule przedstawiono szczegółowy opis procedur chirurgicznych dla LARH, które pomogą w przeprowadzeniu tej operacji w klinice. Zasada LARH polega na tym, aby najpierw nadać priorytet separacji przewodu wlotowego wątroby, jednocześnie oddzielając prawe więzadło okołowątrobowe wątroby po przecięciu wątroby. Od grudnia 2015 r. do czerwca 2022 r. do badania zrekrutowano 82 pacjentów z dużym rakiem wątrobowokomórkowym prawej prawej (maksymalna średnica guza ≥ 5 cm). W tej kohorcie 54 i 28 pacjentów przeszło odpowiednio LARH i LCRH. Porównano okołooperacyjne dane kliniczne i wyniki przeżycia obu grup. W porównaniu z LCRH, LARH wykazał zalety mniejszego kontaktu i wytłaczania, co doprowadziło do osiągnięcia lepszych wyników. Dlatego proponujemy, że LARH jest optymalnym wyborem dla pacjentów z dużym rakiem wątrobowokomórkowym prawostronnym.

Wprowadzenie

Chirurgia jest uważana za najskuteczniejszą metodę poprawy rokowania u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym. Jednak prawa hepatektomia jest trudnym zabiegiem. W porównaniu z konwencjonalnym podejściem do hepatektomii prawej (CA-RH), podejście przednie do hepatektomii prawej (AA-RH) może przynieść lepsze efekty krótko- i długoterminowe. Lo i wsp. stwierdzili, że AA-RH wiąże się z rozległą resekcją (p < 0,001) i doszli do wniosku, że dostęp przedni pozwolił na lepszą mobilizację i łatwiejsze usunięcie dużych guzów po rozwarstwieniu wątroby1. Beppu i wsp. stwierdzili, że AA-RH z manewrem zwisania skutkowało lepszymi wskaźnikami całkowitego przeżycia (OS) niż CA-RH (p = 0,021), ze względu na zmniejszoną śródoperacyjną utratę krwi (p < 0,001) prowadzącą do niskich wskaźników transfuzji (p < 0,001)2. W swojej najnowszej metaanalizie Jiang i wsp. przeanalizowali 2297 pacjentów włączonych do 16 badań i potwierdzili, że AA-RH prowadzi do szybszej rekonwalescencji pooperacyjnej i lepszych wyników przeżycia niż CA-RH3.

W 1996 roku, Lai i wsp. jako pierwsi wykazali skuteczność i bezpieczeństwo AA-RH poprzez analizę prospektywną i porównali śródoperacyjne i pooperacyjne wyniki między AA-RH i CA-RH4. Hepatektomia prawa polega na całkowitym przecięciu naczyń dopływowych i odpływowych prawej wątroby, a także na przecięciu miąższu wątroby. Czas mobilizacji prawego płata wątroby różni się w zależności od różnych podejść. Belghiti i wsp. jako pierwsi zaproponowali manewr wiszący dla AA-RH, w którym wykorzystuje się charakterystykę anatomiczną tylnej i dolnej przestrzeni wątroby5. Zawiesie wątrobowe używane w manewrze zwisania było zaciśniętą taśmą, która przechodzi za wątrobą i wokół miąższu wątroby, unosząc wątrobę z dala od przedniej powierzchni żyły głównej dolnej (IVC). W 2012 roku Troisi i wsp. badali laparoskopowe AA-RH za pomocą specjalnego urządzenia zwanego "dyssektorem Goldfingera" i zaproponowali, że może ono zastąpić rolę zawiesia wątroby w chirurgii otwartej6. W 2016 roku Cai i in. przyjęli technikę manewru wiszącego "Goldfinger dissector" przez tunel wątroby w stylu retro7. Od tego czasu procedura ta jest stopniowo akceptowana w Chinach.

Ostatnio, rozwój chirurgii laparoskopowej przyczynił się do rozwoju laparoskopowej hepatektomii przedniej prawej (LARH), techniki chirurgicznej obejmującej połączenie AA-RH i laparoskopii. A LCRH obejmuje połączenie CA-RH i laparoskopii. We wcześniejszym badaniu Liu i in. wykorzystali dopasowanie oceny skłonności, aby pokazać, że śródoperacyjna utrata krwi (p = 0,049) i ogólne wskaźniki powikłań (p = 0,028) były niższe w LARH niż LCRH8. Podejście przednie opiera się na zasadach "bezkontaktowej i nieekstruzji", zgodnie z zasadą "bez guza" w celu poprawy przeżywalności pacjenta3. Zasada "bezkontaktowej i nieekstruzji" ma na celu uniknięcie długotrwałej rotacji i przemieszczenia płatów wątrobowych, aby uniknąć upośledzenia krążenia doprowadzającego i odprowadzającego. Co więcej, zastosowanie tej zasady może zmniejszyć prawdopodobieństwo pęknięcia guza, poprawiając rokowanie przeżycia pacjentów i zmniejszając ryzyko upośledzenia funkcji wątroby spowodowanego mobilizacją wątroby.

W LARH najpierw wycina się kanał wlotowy wątroby, a po przecięciu wątroby przecina się prawe więzadło okołowątrobowe. Dodatkowo, ze względu na siatkowatą przestrzeń między wątrobą a żyłą, manewr zwisania można wygodnie wykonać, aby prawidłowo poprowadzić ścieżkę resekcji. Procedura ta może dodatkowo zmniejszyć trudność w mobilizacji prawej wątroby i znacznie zwiększyć szybkość resekcji dużego raka wątrobowokomórkowego prawej wątroby. Jednak LARH ma długi czas działania i wysokie wymagania techniczne, a liczba zgłaszanych przypadków jest obecnie niska6,7. W tym miejscu przeprowadziliśmy badanie retrospektywne, aby ocenić wykonalność i bezpieczeństwo LARH, a nasze wyniki potwierdziły siłę tej procedury. Ponadto porównaliśmy wyniki kliniczne obu podejść przy założeniu techniki laparoskopowej, aby lepiej utrzymać równowagę wyjściową i wykluczyć czynniki zakłócające. Dlatego zalecamy tę procedurę pacjentom z prawym rakiem wątroby (maksymalna średnica guza ≥ 5 cm) w celu zwiększenia odsetka resekcji i poprawy efektów klinicznych.

Aby zademonstrować procedurę krok po kroku, opisujemy przypadek 44-letniej kobiety z przypadkowo wykrytą masą wątrobową podczas USG jamy brzusznej. Badanie przedmiotowe nie wykazało istotnych nieprawidłowości. Wyniki badań laboratoryjnych, w tym rutynowych badań krwi, krzepnięcia i testów czynnościowych wątroby, były prawidłowe. Przy przyjęciu wzmocniona tomografia komputerowa (CT) górnej części brzucha wykazała hipointensywną masę o wymiarach 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm zajmującą prawą wątrobę (ryc. 1), która została zdiagnozowana jako pierwotny guz prawej wątroby. Po wykonaniu odpowiednich badań wykonano LARH. Wybraliśmy ten przypadek, aby zademonstrować, w jaki sposób operacja została przeprowadzona w kohorcie 82 pacjentów.

Protokół

To badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Szpitala Zhujiang Południowego Uniwersytetu Medycznego (Zatwierdzenie Etyki No: 2021-KY-081-01) 25 sierpnia 2021 roku. Obecny protokół chirurgii człowieka został zatwierdzony i wykonany zgodnie z wytycznymi etycznymi szpitala Zhujiang Południowego Uniwersytetu Medycznego (Guangzhou, Chiny). Ponadto uzyskano świadomą zgodę pacjenta na ujawnienie informacji i danych związanych z leczeniem.

1. Kryteria włączenia i wykluczenia

  1. Uwzględnij pacjentów z następującymi ocenami klinicznymi.
    1. Przedoperacyjna ocena obrazu TK sugerująca raka wątrobowokomórkowego.
    2. Przedoperacyjne badanie obrazowe wskazujące, że maksymalna średnica guzów wątroby wynosi >5 cm.
    3. Wszystkie przedoperacyjne oceny Childa-Pugha jako klasa A lub B9.
    4. Pacjenci z resztkową objętością >30% prawidłowej i >40% sklerotycznej wątroby.
    5. Pacjenci bez poważnych zmian w narządach.
  2. Wykluczyć pacjentów z następującą oceną kliniczną.
    1. Przedoperacyjne obrazy CT sugerujące inwazję guza na IVC, lewą szypułkę wątroby lub lewą żyłę wątrobową.
    2. Przedoperacyjne obrazy CT wskazujące na inwazję guza lewej wątroby i odległe przerzuty.
    3. Przedoperacyjne obrazy CT sugerujące pęknięcie guza.
    4. Przedoperacyjne obrazy CT wykazujące obecność guza w pobliżu IVC.

2. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Zakazać pacjentowi jedzenia i picia przed zabiegiem.
  2. Użyj intubacji tchawicy w znieczuleniu ogólnym10.
  3. Wysterylizuj skórę peelingiem na bazie jodu 0,5%. Umieść sterylne ręczniki na połączeniu międzysutkowym, spojeniu łonowe, prawej linii środkowej pachy i lewej linii środkowej obojczyka.
    UWAGA: Zdezynfekuj obszar operacyjny jodoforem trzy razy.

3. Technika chirurgiczna LARH

  1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej, z podniesionym wezgłowiem łóżka, opuszczonymi nogami łóżka i prawą stroną ciała pacjenta nachyloną pod kątem 15°.
  2. Wykonaj pięć różnych zakrzywionych nacięć. Użyj igły do odmy otrzewnowej, aby uzyskać dostęp do jamy brzusznej, wprowadzając ją przez nacięcie pępka. Podłączyć igłę do odmy otrzewnowej do maszyny do odmy otrzewnowej przez rurkę łączącą odmę otrzewnową i wstrzyknąć CO2 do jamy brzusznej (tabela materiałów). Ustaw ciśnienie odmy otrzewnowej na 13 mmHg na maszynie do odmy otrzewnowej.
  3. Rozważmy zakrzywione nacięcie na pępku jako otwór laparoskopowy (A), dwa zakrzywione 1-centymetrowe nacięcia (B i E) jako główne otwory operacyjne i dwa zakrzywione nacięcia 5 mm (C i D) jako pomocnicze otwory operacyjne (Rysunek 2).
    1. Umieść trokar o średnicy 5, 10, 10, 5 i 5 mm na pępku (Ryc. 2, punkt A), poniżej wyrostka mieczykowatego (punkt B), linii środkowej obojczyka (punkt E), przedniej linii pachowej pod prawym brzegiem żebrowym (punkt C) oraz między nacięciami operacyjnymi A i B (punkt D) (Ryc. 2).
  4. Wykonaj eksplorację brzucha, penetrując jamę brzuszną. Zlokalizuj guz i sprawdź, czy nie ma znacznych przerzutów pozawątrobowych poprzez oględziny.
  5. Za pomocą noża ultradźwiękowego i aspiratora należy przeciąć wgłębienie6 między korzeniem żyły środkowej wątroby (MHV) a prawą żyłą wątrobową (RHV) za pomocą noża ultradźwiękowego i aspiratora (Rysunek 3).
  6. Oddziel trójkąt pęcherzyka żółciowego za pomocą noża ultradźwiękowego, aby odsłonić przewód pęcherzyka żółciowego i tętnicę. Odetnij je i usuń woreczek żółciowy.
  7. Upewnij się, że asystent pomaga w podnoszeniu wątroby, a operator oddziela prawą tętnicę wątrobową (RHA) i prawą odnogę żyły wrotnej (RPV) za pomocą noża ultradźwiękowego i aspiratora. Następnie użyj szwu (4 #), aby podwiązać RPV, ale nie transektuj go najpierw. Użyj home-o-lock, aby clamp RHA.
  8. Prześledź IVC od dołu do góry, aby poszukać ran w krótkich żyłach wątrobowych (SHV) i podwiązać je (Rysunek 4A). Następnie zaciśnij je za pomocą noża ultradźwiękowego, aby uzyskać dostęp do jałowego obszaru za wątrobą (Rysunek 4B).
  9. Włóż dysektor Goldfingera przez tylną przestrzeń wątroby i wyjdź przez wgłębienie żyły wątrobowej.
  10. Zamocuj dysekcję Goldfingera za pomocą cewnika moczowego (tabela materiałów) i omiń wątrobę, aby utworzyć tylny tunel wątrobowy (Ryc. 5).
  11. Użyj cewnika, aby podnieść wątrobę i pomóc w odsłonięciu płaszczyzny resekcji wątroby podczas rozwarstwienia wątroby.
  12. Przeciąć miąższ wątroby nożem ultradźwiękowym wzdłuż linii niedokrwiennej wątroby. Upewnij się, że nie wystąpi znaczące krwawienie, dopóki guz nie zostanie usunięty wraz z prawą wątrobą.
  13. Otwórz więzadło wątroby dolnej za pomocą noża ultradźwiękowego i użyj sterylnej bransoletki, aby ominąć więzadło wątrobowo-węzłowe jako opaskę wstępnie blokującą, aby wykonać pierwszą okluzję wnęki i zmniejszyć krwawienie, jeśli to konieczne.
  14. Jeśli to możliwe, użyj noża ultradźwiękowego, aby przeciąć miąższ wątroby wzdłuż MHV i podczas procesu. Grubsze rurki, które się napotkają, mogą zostać odcięte przez podwiązanie szwów i klips home-o-lock (Rysunek 6).
  15. Uwolnij prawy przedni i tylny glisson, a następnie przetransektuj je za pomocą endoskopowego narzędzia do zszywania i jednorazowej jednostki ładującej (np. Endo-GIA).
  16. Po całkowitym odcięciu miąższu wątroby należy zbadać obecność naczyń od dołu do góry i oddzielić je jeden po drugim.
  17. Oddziel prawe więzadła wątrobowe, wieńcowe i trójkątne za pomocą noża ultradźwiękowego z pomocą asystenta, który może pomóc w prawidłowym naświetleniu.
  18. Umieść próbkę w worku na próbki i wykonaj poprzeczne nacięcie na przecięciu prawej linii środkowej obojczyka i linii pępowinowej (linia czerwona), aby całkowicie usunąć próbkę (Rysunek 2).
    UWAGA: Zauważ, że MHV jest widoczny podczas sekcji wątroby i IVC poniżej wątroby po zakończeniu resekcji wątroby (Ryc. 7).
  19. Umieścić laparoskopową rurkę drenażową (tabela materiałów) w miejscu resekcji wątroby i wyjść z prawej dolnej części brzucha po stwierdzeniu braku czynnego krwawienia w jamie brzusznej.
  20. Zszyj wszystkie nacięcia trokaru 5 mm i 10 mm warstwa po warstwie.

4. Opieka pooperacyjna

  1. Ściśle monitoruj parametry życiowe pacjenta w pierwszych 24 godzinach po operacji dzięki ciągłej elektrokardiografii w czasie rzeczywistym.
  2. Podawaj antybiotyk dożylnie przez 24 godziny po operacji, aby zapobiec infekcji.
  3. Wyjmij cewnik i rurkę drenażową odpowiednio po 24 godzinach i 48-72 godzinach po operacji.
  4. Wykonaj rozszerzone badanie CT w 3 dobie po operacji.
    UWAGA: Wzmocniona tomografia komputerowa wykazała zmiany po wycięciu prawego raka wątrobowokomórkowego, z wgłębieniem odpowiadającym zewnętrznej rurce drenacyjnej w obszarze operacyjnym (Ryc. 8).

Wyniki

Istotne wyniki LARH przedstawiono w Tabeli 1. Pacjent zaprezentowany na filmie dobrze podszedł rekonwalescencję po operacji i został przekazany z powrotem na oddział. Operacja trwała 180 min, a śródoperacyjna utrata krwi wyniosła około 150 mL, co nie wymagało transfuzji krwi. Śródoperacyjny diureza wyniosła 800 mL. Czas utworzenia tunelu za wątrobą oraz przetręcia miąższu wątroby wyniósł odpowiednio 15 min i 35 min. Manewr Pringle'a wykonano dwukrotnie. Pacjent dobrze wyzdrowiał, bez powikłań pooperacyjnych, i został wypisany w 8. dobie po operacji. Przedoperacyjna tomografia komputerowa (TK) wykazała umiarkowanie słabo zróżnicowanego raka hepatokomórkowego o wymiarach 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm (Rysunek 1). Pooperacyjna TK wykazała całkowitą resekcję guza prawej części wątroby, potwierdzając resekcję R0, bez istotnego wysięku w prawym płacie wątroby (Rysunek 8). Pooperacyjne wyniki patomorfologiczne potwierdziły raka hepatokomórkowego (Rysunek 9). Przeżycie wolne od choroby (DFS) pacjenta wynosi 17 miesięcy, a przeżycie całkowite (OS) 32 miesiące.

Powyższy przypadek został wybrany, aby zademonstrować sposób przeprowadzenia operacji u 82 pacjentów. W okresie od grudnia 2015 do czerwca 2022 do badania zakwalifikowano 82 pacjentów z diagnozą dużego raka hepatokomórkowego w prawym płacie wątroby (maksymalna średnica guza ≥5 cm). Łącznie odpowiednio 54 i 28 pacjentów poddało się zabiegom LARH oraz LCRH. Zabieg LARH wykonano zgodnie z powyższym opisem, a zabieg LCRH przeprowadzono zgodnie z wcześniejszym opisem3 (patrz Supplementary File 1).

Porównano okołooperacyjne dane kliniczne oraz wyniki przeżywalności w obu grupach. Charakterystyka wszystkich 82 pacjentów została podsumowana w Tabeli 2. Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami LARH i LCRH pod względem charakterystyki klinicznej (p >0,05). Wyniki chirurgiczne podsumowano w Tabeli 3. Z wyników można odczytać utratę krwi śródoperacyjnie, czas trwania techniki, czas transekcji miąższu wątroby oraz częstość występowania powikłań w obu grupach. Powyższe wskaźniki obserwacji okołooperacyjnej potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo metody LARH. Utrata krwi śródoperacyjnie u pacjentów w grupie LARH była mniejsza niż u pacjentów w grupie LCRH (200 vs. 300 mL, p < 0,05). U pacjentów poddanych zabiegowi LARH pomyślnie utworzono tunel za wątrobą bez wystąpienia masywnego krwotoku, a cewnika użyto do wykonania manewru podwieszenia. Mediany czasu tworzenia tunelu za wątrobą u pacjentów w grupie LARH wyniosła 15 min. Czas transekcji miąższu wątroby u pacjentów w grupie LARH był krótszy (p = 0,011). Ponadto pacjenci w grupie LARH mieli krótszy czas pobytu w szpitalu po operacji (8,5 vs. 11 dni, p <0,05). Częstość występowania powikłań (stopnia III i IV) według klasyfikacji Clavien-Dindo11 w grupie LARH była korzystniejsza niż w grupie LCRH (9,3% vs. 32,1%, p = 0,009). W obu grupach pacjentów operacja zakończyła się pomyślnie, a wskaźnik przeżywalności bezpośrednio po zabiegu wyniósł 100%.

Czterech z 82 pacjentów nie stawiło się na wizyty kontrolne, w związku z czym do analizy przeżycia w okresie obserwacji od 8 do 69 miesięcy (mediana czasu obserwacji wyniosła 32 miesiące) włączono 78 pacjentów. W grupie LARH wskaźniki 1-, 3- i 5-letniego przeżycia wolnego od choroby (DFS) były wyższe niż w grupie LCRH (odpowiednio: 88,5% vs 76,9%, 65,5% vs 42,0%, 48,9% vs 29,4%; p = 0,043)(Rycina 10). Wskaźniki 1-, 3- i 5-letniego OS w grupie LARH były zbliżone (odpowiednio: 95,5% vs 96,2%, 70,8% vs 64,2%, 84,5% vs 64,2%; p = 0,35) w porównaniu do grupy LCRH (Rycina 11). Czynniki prognostyczne dla OS i DFS przedstawiono w Tabeli 4. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że LARH (hazard ratio [HR]=0,518, 95% CI 0,268-1,000, p=0,049), brak zakrzepu nowotworowego w naczyniach (hazard ratio [HR]=0,110, 95% CI 0,151-0,240, p<0,001) oraz utrata krwi < 250ml (hazard ratio [HR]=2,067, 95% CI 1,027-4,163, p<0,042) wiązały się z dłuższym DFS. Ponadto brak zakrzepu nowotworowego w naczyniach (hazard ratio [HR]=0,229, 95% CI 0,106-0,493, p<0,001) wiązał się z dłuższym OS.

Tabela 1: Istotne wyniki LARH. a Stopień III/IV według klasyfikacji Clavien-Dindo Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 2: Charakterystyka pacjentów. HBsAg, antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby B; AFP, alfa-fetoproteina. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 3: Wyniki chirurgiczne. a Klasyfikacja Clavien-Dindo stopień III/IV Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 4: Analiza czynników prognostycznych dla DFS i OS. HR: hazard ratio (iloraz hazardów); OS: przeżycie całkowite; DFS: przeżycie wolne od choroby; AFP: poziom serum α-fetoproteiny. Dane w nawiasach stanowią 95% przedziały ufności. Zastosowano model regresji proporcjonalnego hazardu Coxa dla DFS i OS. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Skan MRI jamy brzusznej wykazujący wykrycie masy, obrazowanie diagnostyczne, analiza radiologiczna, identyfikacja guza.
Rysunek 1: Tomografia komputerowa z kontrastem potwierdziła obecność hipointensywnej masy zajmującej prawy płat wątroby. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Układ do operacji laparoskopowej z trokarami; demonstracja procedury małoinwazyjnej.
Rysunek 2: Rozmieszczenie trokarów i nacięcie do ekstrakcji preparatu podczas laparoskopowej przedniej prawostronnej hepatektomii (LARH). Na rysunku przedstawiono (A) otwór obserwacyjny, (B) główny otwór operacyjny dla asystenta, (C) pomocniczy otwór operacyjny dla operatora, (D) pomocniczy otwór operacyjny dla asystenta, (E) główny otwór operacyjny dla operatora oraz (czerwona linia) nacięcie poprzeczne do usunięcia preparatu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Schemat anatomiczny z zaznaczonymi RHV, MHV i wnęką; perspektywa chirurgiczna żył wątrobowych.
Rycina 3: Wnęka pomiędzy ujściem środkowej żyły wątrobowej (MHV) a prawej żyły wątrobowej (RHV). Wypreparowanie wnęki między ujściem MHV a RHV. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Procedura chirurgiczna pokazująca etapy zszywania żył wątrobowych z wskaźnikiem SHVS, przebieg operacji medycznej.
Rysunek 4: Disekcja krótkich żył wątrobowych (SHVs). SHVs zostały odseparowane i podwiązane, aby uzyskać dostęp do obszaru beznaczyniowego za wątrobą. (A) Asystent unosi wątrobę, a chirurg używa zacisku typu home-o-lock do zaklemowania grubszych SHVS; (B) SHVs zostały odcięte za pomocą nożyczek, aby uzyskać dostęp do obszaru beznaczyniowego za wątrobą. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.

Wiązanie węzłów chirurgicznych, procedura laparoskopowa, zbliżenia pokazujące techniki i narzędzia.
Rycina 5: Zastosowanie dyssektora Goldfingera i cewnika moczowego do uniesienia wątroby. Do dyssektora Goldfingera przymocowano cewnik moczowy o średnicy 8 mm, a następnie przeprowadzono go za wątrobą w celu utworzenia tunelu za wrotnym. (A>) Dyssektor Goldfingera przechodzący za wątrobą; (B>) Wprowadzenie cewnika moczowego z szwem po tym, jak dyssektor Goldfingera wyszedł z zagłębienia między ujściem żyły wątrobowej środkowej (MHV) i żyły wątrobowej prawej (RHV); (C>) Cewnik moczowy uniesiony za wątrobą po przejściu przez tunel zawątrobowy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Disekcja chirurgiczna z użyciem metalowych narzędzi i oznakowane struktury w eksperymencie z badania mikrobiologicznego.
Rycina 6: Obnażenie żyły wątrobowej środkowej (MHV) W celu przecięcia miąższu wątroby wzdłuż MHV. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Ilustracja anatomii chirurgicznej przedstawiająca żyłę główną dolną (IVC) i środkową żyłę wątrobową (MHV).
Rycina 7: Ekspozycja środkowej żyły wątrobowej (MHV) i żyły głównej dolnej (IVC). Ekspozycja MHV i IVC po zakończeniu resekcji wątroby. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Tomografia komputerowa (TK) pokazująca obszar resekcji wątroby; obrazowanie medyczne, planowanie operacji, analiza pooperacyjna.
Rysunek 8: Pooperacyjna tomografia komputerowa z kontrastem ukazująca zmiany po resekcji prawostronnego raka hepatokomórkowego, wskazująca na inny kształt resekcyjnej prawej części wątroby z wcięciem rurki do drenażu zewnętrznego w obszarze operowanym w porównaniu do obrazowania przedoperacyjnego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Przekrój makroskopowy wątroby i obrazy histologiczne; włóknienie wątroby, morfologia komórkowa, analiza mikroskopowa.
Rysunek 9: Pooperacyjny wynik patomorfologiczny. (A) Wycięty guz prawejy części wątroby; (B1-3) Barwienia HE guza potwierdzają raka hepatokomórkowego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Krzywa przeżycia Kaplana-Meiera, prawdopodobieństwo DFS, p=0,043, czas (miesiące) względem grup; wykres.
Rycina 10: Przeżycie wolne od choroby (DFS) było lepsze w grupie LARH w porównaniu z grupą LCRH, P = 0,043 (test log-rank). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Analiza przeżywalności, krzywe Kaplana-Meiera, LARH vs LCRH, porównanie statystyczne, p=0,35, tabela ryzyka.
Rycina 11: Całkowita przeżywalność (OS) była podobna w grupie LARH w porównaniu z grupą LCRH, P = 0,35 (test log-rank). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Plik uzupełniający 1: Etapy LCRH w skrócie. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Dyskusja

Dzięki rozwojowi nowych narzędzi chirurgicznych i postępowi teorii anatomii 12,13,14, AA-RH jest obecnie szeroko stosowany w kilku ośrodkach medycznych na całym świecie. Wykazano, że rokowanie pacjentów poddawanych AA-RH jest lepsze niż tych, którzy poddają się konwencjonalnej procedurze. Jednak badania wykazały, że wielkość guza (maksymalna średnica guza ≥5 cm) może być ważnym klinicznym wyznacznikiem sukcesu AA-RH15. Technika AA-RH została pierwotnie opracowana poprzez optymalizację podejścia chirurgicznego CA-RH, a jej liczne zalety zostały od tego czasu udowodnione. LARH i LCRH to zabiegi, które łączą techniki AA-RH i CA-RH odpowiednio z laparoskopią. W tym badaniu stwierdziliśmy, że LARH był lepszy od LCRH pod względem efektów klinicznych i przeżycia.

Zastosowany w LARH manewr zwisania ułatwia eksponowanie struktury naczyniowej, umożliwiając optymalne poprowadzenie ścieżki resekcji13,16. Aby wdrożyć tę technikę podczas naszych zabiegów chirurgicznych, stworzyliśmy tunel wątrobowy w przestrzeni wątrobowej w przestrzeni wątrobowej, regionie po raz pierwszy opisanym przez Couinauda jako luźna przestrzeń siatkowata z kilkoma naczyniami krwionośnymi między wątrobą a żyłą17. Podczas tworzenia tego tunelu ważne jest, aby zidentyfikować szczeliny między żyłami wątrobowymi i podwiązać SHV. Do podniesienia wątroby można użyć kilku materiałów, w tym gumki, bawełnianej chusty lub domowej roboty szelek 18,19,20. W naszym centrum wybraliśmy cewnik moczowy ze względu na jego wygodę. Technikę manewru wiszącego zastosowano w celu poprowadzenia płaszczyzny cięcia wątroby i zwiększenia szybkości wycinania dużej hepatektomii laparoskopowej. Jednak technika ta nie może być stosowana w przypadku guzów, które ściśle przylegają lub atakują IVC, ponieważ cechy te prowadzą do niewydolności ustalonego zanikowego tunelu wątrobowego. W naszym przypadku pacjenci z grupy LARH wykazali znaczne zmniejszenie utraty krwi, a czas potrzebny do przecięcia miąższu wątroby był również krótszy niż w grupie LCRH, co wskazuje na bezpieczeństwo i wykonalność tej techniki. Co więcej, czas potrzebny do stworzenia retro tunelu wątrobowego mieścił się w akceptowalnym zakresie, a czasy Pringle'a były podobne w obu grupach, co potwierdza skuteczność tej techniki. Dodatkowo, tworzenie wstecznego tunelu wątrobowego przy użyciu dostępu przedniego zakończyło się sukcesem we wszystkich przypadkach, ponieważ wykluczyliśmy pacjentów, u których guz ściśle przylegał do IVC.

Zastosowanie dostępu przedniego podczas rozwarstwiania miąższu wątroby zapobiega powstawaniu zmian resztkowych, zachowując jednocześnie jak najwięcej prawidłowej wątroby 2,15. Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi u wszystkich pacjentów były zakażenie i niewydolność wątroby. Nasze wyniki pokazują, że konwencjonalne podejście chirurgiczne wiązało się z nadmierną śródoperacyjną utratą krwi i możliwym wzrostem ryzyka infekcji pooperacyjnej w grupie LCRH. Dodatkowo, konwencjonalne podejście zwiększyło ucisk normalnej wątroby, co spowodowało zwiększoną niewydolność wątroby w grupie LCRH w porównaniu z grupą LRAH. Wreszcie, długość pobytu w szpitalu była krótsza w grupie LARH, co wskazuje, że technika ta ułatwia szybszy powrót do zdrowia po operacji. Kilka badań potwierdziło, że wskaźniki poważnych powikłań można zmniejszyć, stosując tę technikę zamiast konwencjonalnego podejścia 21,22.

Mobilizacja okołowątrobowa może powodować jatrogenne wyciskanie i pękanie guza, ułatwiając rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych do krążenia ogólnoustrojowego, a tym samym znacznie zwiększając ryzyko rozsiewu i nawrotu guza 22,23,24. I odwrotnie, LARH jest techniką bezkontaktową i nieekstruzyjną, w której przepływ krwi w wątrobie jest kontrolowany przed oddzieleniem wątroby, aby uniknąć rozprzestrzeniania się guza i skutecznie zmniejszyć częstość nawrotów guzapooperacyjnego 24,25,26. Niemniej jednak pooperacyjny nawrót raka wątrobowokomórkowego pozostaje ważnym czynnikiem dla chirurgów wątroby i dróg żółciowych. Ponadto częstość występowania DFS w raku wątrobowokomórkowym po operacji jest ważnym czynnikiem wpływającym na rokowanie pacjentów. W związku z tym ocena wskaźników DFS i OS jest niezbędna przy ocenie skuteczności zabiegu chirurgicznego. Nasza analiza wykazała podobne wskaźniki OS między grupami LARH i LCRH; jednak grupa LARH miała lepszy wskaźnik DFS, co mogło być spowodowane małą wielkością próby w naszym badaniu. Wieloczynnikowa analiza modelu ryzyka regresji proporcjonalnej Coxa wykazała, że leczenie LARH, brak skrzepliny guza naczyniowego i utrata krwi < 250 ml były związane z dłuższym DFS. Nasze wyniki potwierdzają lepsze rokowanie w przypadku LARH w porównaniu z LCRH, co jest zgodne z wynikami większości współczesnych badań. Dlatego wybór LARH w odpowiednich przypadkach jest ważny dla poprawy rokowania pacjenta. Jednak średnica guza i poziom AFP nie zostały uznane za czynniki ryzyka DFS, co może być związane z małą wielkością próby.

Badanie to miało pewne ograniczenia, w tym stromą krzywą uczenia się, długi okres nauki i błąd selekcji związany z badaniami retrospektywnymi. Stroma krzywa uczenia się może być przypisana zrozumieniu przez autora zalet podejścia przedniego, co ułatwia wybór tego podejścia w dalszej części badania. Ponadto podejście konwencjonalne zostało wybrane głównie we wczesnej fazie badania, podczas gdy podejście przednie było częściej wybierane w drugiej połowie. Czynniki te mogły mieć wpływ na wybór metod chirurgicznych i porównanie efektów klinicznych. Dodatkowo wielkość próby była niewielka. Potrzebne są przyszłe badania z większą liczebnością próby, aby w pełni ujawnić znaczenie i skuteczność LARH.

Na podstawie naszych wyników doszliśmy do wniosku, że LARH może skutecznie zmniejszać utratę krwi, przyspieszać transakcję wątroby i zmniejszać nawroty guza w porównaniu z LCRH. LARH wiąże się z mniejszym kontaktem i ekstruzją, co jest zgodne z "zasadą braku nowotworu". Dlatego proponujemy, że LARH może być przydatną strategią leczenia dużego raka wątrobowokomórkowego prawego.

Oświadczenia

Autorzy oświadczają, że nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez Narodową Fundację Nauk Przyrodniczych Chin (nr 82072627).

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Igła do odmy otrzewnowejUnimicro Medical Systems Co., Ltd150mm
Jednorazowy gumowy cewnik z pojedynczą wnękąYangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd3,5 mm (10Fr)
Jednorazowy spiralny podciśnieniowy rurociąg drenażowyJiangsu Aiyuan Medical Technology Corp424280
Jednorazowy trokarKangji Medical10010, 10012
Monitor elektrokardiograficznyPhilips Goldway (SHENZHEN) Industrial, IncUT4020B
Endoskopowy przyrząd do zszywania i Jednorazowa jednostka ładująca (Endo-GIA)Covidien1650
System laparoskopowyOlympusWM-NP2 L-RECORDOR-01
Niewchłanialne polimerowe klipsy do podwiązywania (Home-o-lok)Teleflex Medical545330
Nóż ultradźwiękowyJohnsonGEN11
System wideoLenovoGK309

Bibliografia

  1. She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
  2. Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
  3. Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
  4. Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
  5. Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
  6. Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
  7. Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
  8. Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
  9. EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
  10. Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
  11. Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
  12. Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
  13. Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
  14. Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
  15. Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084(2018).
  16. Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
  17. Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
  18. Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
  19. Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M. Anterior approach in right hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 7, 351-352 (2018).
  20. Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
  21. Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
  22. Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194(2018).
  23. Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122(2019).
  24. Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949(2017).
  25. Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
  26. Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Laparoskopowa prawostronna hepatektomiahepatektomia z dost pu przedniegorak hepatokom rkowytransekcja mi szu w trobytunel zaopatruj cy w trobmanewr zawieszeniapreparowanie wi zade oko ow trobowychmanewr Pringle awyniki pooperacyjnema oinwazyjna chirurgia w troby
Laparoskopowa hepatektomia przednia prawa prawa: doświadczenie jednoośrodkowe
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.