Tutaj prezentujemy szczegółowe procedury chirurgiczne endoskopowej obustronnej mastektomii oszczędzającej brodawki sutkowe poprzez pojedyncze nacięcie pachowe z natychmiastową rekonstrukcją piersi na implantach przedpiersiowych. Procedura ta jest bezpieczną i opłacalną metodą dla pacjentek z rakiem piersi.
Artykuł metodologiczny
Endoskopowa obustronna mastektomia oszczędzająca brodawki sutkowe przez pojedyncze nacięcie pachowe z natychmiastową rekonstrukcją piersi opartą na implantach przedpiersiowych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Chirurgia onkoplastyczna piersi, skupiająca się na poprawie wyników kosmetycznych przy jednoczesnym zachowaniu bezpieczeństwa onkologicznego, fundamentalnie zmieniła krajobraz chirurgicznego leczenia raka piersi, dając początek szerokiej gamie technik rekonstrukcji piersi. Mastektomia oszczędzająca brodawki sutkowe (NSM) z natychmiastową rekonstrukcją piersi opartą na implantach (IBBR) stała się kamieniem węgielnym w leczeniu wczesnego raka piersi. Zgodnie z zasadami chirurgii minimalnie inwazyjnej, w ostatnich latach byliśmy świadkami powszechnej integracji podejść endoskopowych w chirurgii piersi, obejmujących między innymi procedury takie jak endoskopowa chirurgia oszczędzająca piersi (E-BCS) i endoskopowa mastektomia oszczędzająca sutki (E-NSM). Wykorzystując zalety niepozornych i krótszych nacięć, lepszej widoczności i unikania radioterapii, popularność E-NSM z IBBR rośnie. Jednak konwencjonalny E-NSM z IBBR często wymaga dwóch lub więcej nacięć, co może skutkować nieoptymalnymi wynikami kosmetycznymi, a nawet utratą protezy. W artykule przedstawiono kompleksowe omówienie skomplikowanych procedur chirurgicznych związanych z endoskopową obustronną mastektomią oszczędzającą brodawki sutkowe z natychmiastową rekonstrukcją piersi za pomocą implantów przedpiersiowych. Udostępnione spostrzeżenia pochodzą ze zbiorowego doświadczenia naszej instytucji. Znaczące korzyści związane z opisanym podejściem chirurgicznym obejmują lepsze wyniki kosmetyczne, poprawę pooperacyjnej jakości życia i poprawę funkcji fizjologicznych, które można przypisać zastosowaniu rekonstrukcji piersi opartej na implantach przedpiersiowych przez pojedyncze nacięcie.
Wprowadzenie
Wraz z postępem leczenia raka piersi, coraz większa liczba chirurgów piersi przenosi swoją uwagę poza zajmowanie się wyłącznie nowotworami złośliwymi. Kładą również większy nacisk na zajmowanie się wyglądem i jakością życia swoich pacjentów po zabiegu. Mastektomia oszczędzająca sutki (NSM), charakteryzująca się porównywalnymi wynikami onkologicznymi, korzystną satysfakcją pacjentki i wynikami kosmetycznymi, stała się obecnie standardową opcją chirurgiczną dla pacjentek z obustronnym wczesnym rakiem piersi oraz dla pacjentek poddawanych profilaktycznej mastektomii1,2,3.
Endoskopowa chirurgia piersi (EBS) to nowe i przyszłościowe podejście chirurgiczne, które zyskuje na popularności zarówno w mastektomii oszczędzającej sutki (NSM), jak i w chirurgii oszczędzającej piersi. W porównaniu z tradycyjnymi metodami chirurgii piersi, EBS wykazał lepsze wyniki kosmetyczne, zwiększoną satysfakcję pacjentki dzięki mniej zauważalnym nacięciom i podobnym poziomom bezpieczeństwa onkologicznego4,5,6.
Jednak konwencjonalne podejście do endoskopowej mastektomii oszczędzającej brodawki sutkowe (E-NSM) z natychmiastową rekonstrukcją piersi na podstawie implantu (IBBR) często wymaga dwóch lub więcej nacięć, zazwyczaj zlokalizowanych pod pachą, przednią linią pachową i obszarami okołootoczkowymi4,7. Niestety, technika ta często daje nieoptymalne efekty kosmetyczne. Jest to szczególnie widoczne w przypadkach nacięć okołootoczkowych, gdzie E-NSM eliminuje pionową drogę dostarczania krwi do kompleksu brodawka-otoczka (NAC), polegając wyłącznie na skórze sieci naczyniowej w celu odżywiania8. Ten scenariusz potencjalnie prowadzi do martwicy niedokrwiennej w NAC. Co więcej, w przypadku rekonstrukcji piersi przed piersią, nacięcia na powierzchni piersi mogą tworzyć otwory dla infekcji lub niedokrwienia płata, zwiększając ryzyko odsłonięcia protezy, martwicy brodawek sutkowych, a nawet utraty protezy7,9,10. Biorąc pod uwagę szybki postęp w technikach endoskopowych i oprzyrządowaniu, nowatorskie odmiany E-NSM z IBBR koncentrują się głównie na technice pojedynczego nacięcia i insuflacji pachowej11,12. Te innowacje oferują między innymi wyraźne korzyści, w tym zmniejszone ryzyko martwicy brodawek sutkowych, zmniejszenie dyskomfortu pacjenta prowadzącego do szybszego powrotu do zdrowia, znacznie lepsze wyniki kosmetyczne i zoptymalizowane korzyści dla pacjenta12,13.
Ten artykuł zawiera obszerny opis procedur chirurgicznych związanych z endoskopową obustronną mastektomią oszczędzającą sutki poprzez pojedyncze nacięcie pachowe z natychmiastową rekonstrukcją piersi opartą na implantach przedpiersiowych. Celem jest pokazanie wykonalności, wyjątkowych wyników kosmetycznych i fizjologicznych rozważań związanych z tym podejściem chirurgicznym.
Aby ułatwić czytelnikom zrozumienie protokołu, przedstawiamy reprezentatywny przypadek do wyjaśnienia. Pacjentką była 33-letnia kobieta, u której w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono obustronne guzki piersi, sklasyfikowane jako BI-RADS 4, ze stosunkowo dużymi guzkami (Ryc. 1). Potwierdzenie histopatologiczne za pomocą minimalnie inwazyjnej resekcji wspomaganej mammotomem wykazało obustronnego raka przewodowego in situ14 (Ryc. 2). Ta młoda kobieta miała obustronną asymetrię sutków i silne pragnienie jej skorygowania. Biorąc pod uwagę jej pasję do tańca, miała również duże zapotrzebowanie na korzystne efekty kosmetyczne. Po wprowadzeniu naszego planu chirurgicznego pacjentka ostatecznie zdecydowała się na endoskopową obustronną mastektomię oszczędzającą sutki poprzez pojedyncze nacięcie pachowe z natychmiastową rekonstrukcją piersi na podstawie implantu przedpiersiowego.
Protokół
Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję ds. Oceny Etyki Szóstego Szpitala Stowarzyszonego, Uniwersytetu Sun Yat-sen (No.2023ZSLYEC-171). Zdjęcia i filmy zostały wykorzystane za świadomą zgodą uzyskaną od pacjentów. Film służy wyłącznie celom edukacyjnym.
1. Znakowanie przedoperacyjne
- Zaznacz dolny fałd pachy, krawędź piersi i fałd podpiersiowy obustronnych piersi (Ryc. 3).
2. Umiejscowienie i znieczulenie
- Wywołać znieczulenie ogólne i wykonać intubację tchawicy.
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach z obustronnymi ramionami odprowadzonymi pod kątem 90°.
- Wysterylizuj obszar operacyjny środkiem do dezynfekcji skóry z jodowidonem.
- Owiń obustronne kończyny sterylnymi zasłonami i zamocuj je odwiedzone pod kątem 90°.
3. Biopsja węzła wartownicowego (SLNB)
- Za pomocą strzykawki o pojemności 1 ml należy odessać mieszaninę zawiesiny nanocząstek węgla w soli fizjologicznej, zmieszaną w stosunku 1:1 w celu uzyskania całkowitej objętości 1 ml, w celu opracowania znacznika węzłów wartowniczych. Wstrzyknąć znacznik (0,3 ml) w miąższ zewnętrznego górnego kwadrantu piersi w dowolnych 3 punktach, masować przez 5 minut i odczekać 5 minut.
- Za pomocą strzykawki o pojemności 10 ml odessać mieszaninę błękitu metylenowego i soli fizjologicznej w stosunku 1:5 do całkowitej objętości 10 ml i wstrzyknąć ją w więzadła okołosutkowe piersi, znane jako ślad piersi15, kierując się ultradźwiękami lub znakowaniem przedoperacyjnym, aby ustalić granicę i zakres rozwarstwienia.
UWAGA: Barwienie nie jest koniecznym krokiem w operacji. Pomaga chirurgom piersi, którzy jeszcze nie pokonali krzywej uczenia się, w kontrolowaniu zakresu rozwarstwienia. - Wykonaj około 4 cm zakrzywione nacięcie pachowe wzdłuż linii zaznaczonej wcześniej, aby zakończyć SLNB w bezpośrednim widzeniu.
UWAGA: Biopsja węzła wartowniczego została oceniona jako ujemna za pomocą śródoperacyjnej biopsji zamrożonego odcinka.- Wykonaj pełne wycięcie pachowych węzłów chłonnych (ALND) z usunięciem pachowych węzłów chłonnych poziomu I i II, jeśli SLNB jest dodatni.
- Upewnij się, że przednia krawędź nacięcia znajduje się w odległości większej niż 1 cm od przedniej krawędzi mięśnia piersiowego większego i nie wystaje poza przednią linię pachową. W razie potrzeby nacięcie można odpowiednio przedłużyć do tyłu.
4. Budynek komory powietrznej
- Zegnij ramię pacjenta po stronie operacyjnej i przymocuj je do stojaka na głowę.
- Poszukaj bocznej krawędzi mięśnia piersiowego większego od nacięcia pachowego. Rozciąć przestrzeń zasuwniową na 2 cm i płat podskórny na 3 cm w bezpośrednim polu widzenia.
- Włóż ochraniacz na ranę do nacięcia, a następnie podłącz do pojedynczego portu z czterema trokarami (Rysunek 4). Umieść trokar 12 mm powyżej, trokar 10 mm poniżej i dwa trokary 5 mm po obu stronach.
- Połącz trokar 12 mm z urządzeniem pneumatycznym o stałym ciśnieniu, aby zbudować przestrzeń roboczą. Utrzymuj komorę powietrzną, stosując wdmuchiwanie CO2 pod ciśnieniem 8 mmHg i przepływem powietrza 40 l/min.
- Następnie wprowadzić sztywny endoskop o skośnym końcu o średnicy 5 mm i kącie widzenia 30° przez trokar 10 mm.
- Włóż elektryczny hak i laparoskopowe kleszcze chwytające odpowiednio przez dwa trokary 5 mm.
5. Rozwarstwienie przestrzeni retrosutkowej
- Użyj więzadeł okołosutkowych jako granicy piersi, zwracając uwagę na odsłanianie i identyfikowanie struktur więzadłowych15. Integralność więzadła można zapewnić poprzez barwienie, ucisk palca i opór ze strony instrumentów endoskopowych.
UWAGA: Asystent może pomóc w naciskaniu palcami podczas operacji. Dodatkowo ordynator może tymczasowo zawiesić operację endoskopową i wykonać ucisk palca w celu oceny. Żadna z tych procedur nie wpływa na obserwację w widzeniu endoskopowym. - Wykonaj sekcję, postępując zgodnie z sekwencją pokazaną w Rysunek 5. Przeanalizuj przestrzeń zasuwową w polu widzenia endoskopowego za pomocą haka elektrycznego. Rozciągnij tę dyssekcję wyżej do więzadła podobojczykowego, przyśrodkowo do więzadła przymostkowego, niżej do fałdu podpiersiowego i bocznie do bocznej granicy gruczołu sutkowego.
UWAGA: W tym przypadku rak przewodowy został potwierdzony przed operacją (patrz Ryc. 2), dlatego powięź piersiowa większa jest całkowicie zachowana śródoperacyjnie16,17. Takie podejście służy dwóm celom: minimalizuje uraz chirurgiczny i dyskomfort pooperacyjny, poprawiając w ten sposób jakość życia pacjenta. Dodatkowo zachowanie powięzi piersiowej większej pozwala na bezpieczne mocowanie siatki, zapobiegając przemieszczaniu się protezy.
6. Warstwa podskórna
- Pociągnij ochraniacz na rany, aby dotrzeć do warstwy podskórnej.
UWAGA: Poniższe środki mogą zapewnić, że chirurdzy dotarli do warstwy podskórnej. Po pierwsze, podczas fazy budowy jamy powietrznej część płata podskórnego jest preparowana pod bezpośrednim widzeniem. Po drugie, dzięki powiększającemu efektowi endoskopu, powierzchowna powięź piersi może być wyraźnie obserwowana w polu widzenia endoskopowego. Po trzecie, pierś jest zawieszona na warstwie skórnej przez więzadła Coopera, które można obserwować pod endoskopem, prowadząc chirurgów do rozwarstwienia warstwy podskórnej18. - Postępuj zgodnie z sekwencją rozwarstwiania według stref (Rysunek 6) i wykonaj sekcję za pomocą haka elektrycznego w następującej kolejności: zewnętrzna górna ćwiartka, wewnętrzna górna ćwiartka, zewnętrzna dolna ćwiartka, obszar sutka retro i wewnętrzna dolna ćwiartka.
- Użyj nożyczek endoskopowych, aby odciąć korzeń brodawki, zapobiegając martwicy NAC spowodowanej efektami termicznymi.
- Pobrać próbkę biopsji tkanki z tylnego brzegu brodawki sutkowej w celu śródoperacyjnego zamrożonego cięcia.
- Użyj haka elektrycznego, aby ostrożnie oddzielić wewnętrzną dolną ćwiartkę gruczołu sutkowego.
- Usuń nienaruszony wycinek piersi przez nacięcie pachowe.
UWAGA: Osiągnięcie hemostazy przez pojedynczy port w obrazie endoskopowym jest trudne. Użycie haka elektrycznego do uzyskania hemostazy może prowadzić do powstania strupów w miejscu krwawienia, potencjalnie utrudniając obserwację punktu krwawienia i stwarzając ryzyko oparzeń skóry.
7. Umieszczenie implantu
- Zważ wycinek piersi, zmierz średnicę wgłębienia implantu i połącz pomiary przedoperacyjne, aby wybrać odpowiednią protezę.
- Przepłukać jamę implantu 2 000 ml ciepłej, sterylnej wody destylowanej.
- Dostosuj ciśnienie w jamie implantu do 5 mmHg, aby dokładnie sprawdzić jamę implantu i pełną hemostazę w widzeniu endoskopowym.
- Moczyć jamę implantu w 0,45%-0,55% roztworze jodu powidonu przez 10 minut, zdezynfekować obszar operacyjny i zmienić rękawiczki.
- Przykryj protezę całkowicie 2 siatkami. Zszyj siatki za pomocą szwów wchłanialnych 3-0 i prostych szwów przerywanych do mocowania.
- Wprowadzić protezę do jamy implantu.
8. Drenaż
- Umieść po jednej rurce drenażowej na każdym z fałdów podpiersiowych i pachowych w warstwie podskórnej, utrzymywanej pod niskim ciśnieniem odsysania.
- Zamknij ranę po nacięciu pachowym za pomocą wchłanialnych szwów 4-0 (Ryc. 7).
9. Pielęgniarstwo pooperacyjne
- Zastosuj bandaż elastyczny, aby uzyskać uciskowy opatrunek piersi i pachy.
- Wykonać odpowiedni opatrunek uciskowy na ranie pachowej.
UWAGA: Jest on wywierany głównie pod ciśnieniem na górny i dolny brzeg protezy, a nie na kompleks brodawkowo-otoczkowy, aby zapobiec martwicy niedokrwiennej NAC. - Przez 24 godziny należy podawać odpowiednie antybiotyki profilaktyczne (1,5 g cefuroksymu rozpuszczone w 100 ml soli fizjologicznej) podawane dożylnie.
- Zwróć uwagę na krążenie krwi w NAC podczas zmiany opatrunku na ranę. W razie potrzeby nałóż nitroglicerynę wokół NAC, aby pobudzić krążenie krwi. Spójrz na kolor NAC, obecność obrzęku i siniaków.
- Utrzymuj drożność rurek drenażowych; codziennie obserwuj i zapisuj kolor, charakter i objętość drenażu płynu drenażowego. Jeśli objętość drenażu jest mniejsza niż 20 ml przez 24 godziny przez 3 dni, wyjmij rurki drenażowe.
- Poproś pacjenta o wykonywanie ćwiczeń funkcjonalnych kończyn górnych przez 2 tygodnie po operacji19.
- Upewnij się, że pacjent nosi odzież uciskową przez 3-6 miesięcy, począwszy od 2dnia po operacji.
- Upewnij się, że pacjentka wykonuje ćwiczenia na przemieszczenie implantów piersi w celu uzyskania gładkich implantów20,21,22.
UWAGA: Pierś po przeciwnej stronie jest operowana w ten sam sposób.
Wyniki
Zabieg chirurgiczny trwał 4 h, a odnotowana utrata krwi wyniosła 30 mL. Rekonwalescencja pooperacyjna przebiegła bez istotnych powikłań. Dreny usunięto w 7. dobie po operacji, a pacjentka została wypisana w 10. dobie (Rycina 8). Po pooperacyjnej analizie patomorfologicznej w pozostałej części gruczołu piersiowego po stronie lewej potwierdzono raka przewodowego in situ. Jednocześnie w pozostałej części prawego gruczołu piersiowego nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych. Końcowe oceny patomorfologiczne podstaw obu sutków oraz węzłów chłonnych wartowniczych dały wyniki negatywne w kierunku złośliwości. W piątym miesiącu po operacji pacjentka wyraziła zadowolenie z wyglądu piersi (Rycina 9).
W okresie od czerwca 2021 do października 2022 roku grupa 10 pacjentek zdiagnozowanych z obustronnym rakiem piersi (BBC) lub wymagających kontralateralnej mastektomii profilaktycznej (CPM) przeszło endoskopową obustronną mastektomię z oszczędzeniem sutków poprzez pojedyncze cięcie pachowe z natychmiastową przedpiersiową rekonstrukcją piersi z zastosowaniem implantów. Średni wiek pacjentek wynosił 42 lata, a średni wskaźnik masy ciała (BMI) wyniósł 22,12 Kg/m2. Średni czas trwania procedury chirurgicznej wynosił 4,25 h, a średnia objętość śródoperacyjnej utraty krwi wyniosła 33 mL. Rekonwalescencja pooperacyjna każdej pacjentki przebiegała bez powikłań, a typowy czas hospitalizacji pooperacyjnej wynosił średnio 11 dni. Następnie wszystkie pacjentki objęto regularną opieką kontrolną, z wizytami wyznaczonymi co trzy miesiące przez pierwsze dwa lata po operacji (Tabela 1). Warto zaznaczyć, że u trzech pacjentek ocena w skali Harris była doskonała, natomiast siedem pacjentek otrzymało ocenę dobrą 23. Wszystkie pacjentki wyraziły satysfakcję z pooperacyjnych efektów kosmetycznych.
Rycina 1: Przedoperacyjne dane obrazowania USG pacjentki. (A) Obraz wykazuje guzek lity znajdujący się na godzinie 6 lewej piersi. (B) Obraz wykazuje liczne zwapnienia znajdujące się na godzinie 10 prawej piersi. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 2: Przedoperacyjny wynik histopatologiczny: Obraz przedstawia raka przewodowego in situ. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 3: Znakowanie przedoperacyjne. Na zdjęciach przedstawiono zaznaczoną dolną fałdę pachową, krawędź piersi oraz fałd podpiersiowy obu piersi. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rysunek 4: Instrumenty chirurgiczne. Na zdjęciu przedstawiono protektor rany, jednoportowy trokar czterodrożny oraz hak elektryczny. Aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku, kliknij tutaj.
Rysunek 5: Sekwencja sekcji. Na obrazie przedstawiono sekwencję sekcji w przestrzeni za Piersią. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 6: Kolejność sekcji strefowej.Na obrazie przedstawiono kolejność sekcji w warstwie podskórnej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 7: Wynik pooperacyjny. Obraz przedstawia zakończone implantowanie, drenaż oraz szycie. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 8Zdjęcia pooperacyjne. Zdjęcia przedstawiają rekonwalescencję pooperacyjną pacjenta po usunięciu drenów w 8.th dobą pooperacyjną. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ilustracji.
Rysunek 9: Pooperacyjne efekty kosmetyczne. (A) Obraz przedstawia wygląd piersi przed operacją. (B) Obraz przedstawia pooperacyjne efekty kosmetyczne po 5 miesiącach. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
| Przypadek | Wiek (lat) | BMI (Kg/m2) | Czas operacji (h) | Utrata krwi (mL) | Pooperacyjny pobyt w szpitalu (dni) | Przyczyna operacji |
| 1 | 50 | 20.20 | 4 | 20 | 16 | CPM |
| 2 | 42 | 25.97 | 3.5 | 20 | 11 | BBC |
| 3 | 49 | 27.34 | 4 | 20 | 19 | CPM |
| 4 | 34 | 19.56 | 4 | 50 | 7 | CPM |
| 5 | 45 | 20.31 | 4.5 | 50 | 15 | BBC |
| 6 | 51 | 22.03 | 4 | 50 | 6 | CPM |
| 7 | 33 | 18.75 | 4 | 20 | 10 | CPM |
| 8 | 45 | 29.38 | 6 | 20 | 10 | CPM |
| 9 | 36 | 16.53 | 4.5 | 50 | 10 | CPM |
| 10 | 33 | 21.09 | 4 | 30 | 10 | BBC |
| Średnia | 42 | 22.12 | 4.25 | 33 | 11 |
Tabela 1: Parametry kliniczne 10 przypadków. Skróty: BMI=wskaźnik masy ciała; CPM=kontralateralna mastektomia profilaktyczna; BBC=obustronny rak piersi.
Dyskusja
Konwencjonalna chirurgia piersi, reprezentowana przez mastektomię, często daje niezadowalające efekty kosmetyczne i może niekorzystnie wpływać na funkcjonowanie chorej kończyny górnej. Sytuacja ta może powodować znaczny stres psychiczny, ostatecznie skutkując obniżoną jakością życia pooperacyjnego pacjentów 24,25,26. Chirurgia małoinwazyjna stanowi kluczowy postęp w nowoczesnych praktykach chirurgicznych. Wraz z wprowadzeniem technik endoskopowych wprowadzono znaczne ulepszenia w celu wyeliminowania niedociągnięć chirurgii konwencjonalnej. Jednocześnie rekonstrukcja piersi zyskała na popularności, ponieważ oferuje możliwość przywrócenia konturu piersi u pacjentek z rakiem piersi24. Wykazano, że zmniejsza częstość występowania depresji pooperacyjnej wśród pacjentek z rakiem piersi i poprawia ich pooperacyjną jakość życia27. Jest to zgodne z wyłaniającym się paradygmatem "biopsychospołecznego" modelu medycznego. Wraz z integracją technik endoskopowych i rekonstrukcji piersi, chirurgia piersi weszła w nową fazę charakteryzującą się skupieniem na humanizacji i optymalizacji wyników leczenia pacjentek. Cele te stanowią główne zasady, do których dążymy i których przestrzegamy.
W porównaniu z konwencjonalnym E-NSM z IBBR, korzyści z endoskopowej mastektomii oszczędzającej brodawki sutkowe poprzez pojedyncze nacięcie pachowe z natychmiastową rekonstrukcją piersi opartą na implantach przedpiersiowych są oczywiste. Po pierwsze, takie podejście pozwala na wykonanie wszystkich zabiegów chirurgicznych poprzez dyskretne pojedyncze nacięcie pachowe, zapewniając minimalną widoczność i osiągając korzystne pooperacyjne efekty kosmetyczne 11,28,29. Co więcej, technika E-NSM zaburza pionowy układ ukrwienia kompleksu brodawka-otoczka sutkowa (NAC), opierając się wyłącznie na skórze sieci naczyniowej. Unikanie nacięć na skórze piersi zmniejsza prawdopodobieństwo NAC i martwicy niedokrwiennej płatów 8,30,31,32. W porównaniu z rekonstrukcją podpiersiową, rekonstrukcja przedpiersiowa jest prostsza, co skutkuje bardziej naturalnym konturem piersi i minimalizacją deficytów funkcjonalnych klatki piersiowej i bólu33. Jednak w kontekście rekonstrukcji przedpiersiowej brak ochrony ze strony mięśnia piersiowego większego oznacza, że bezpośredni kontakt implantów lub siatek z nacięciem powierzchni piersi może prowadzić do odsłonięcia protezy lub nawet jej utraty. Takie powikłania mogą wystąpić z powodu infekcji płata lub martwicy niedokrwiennej34,35. W związku z tym prezentowana przez nas technika nie tylko zapewnia bezpieczeństwo leczenia nowotworu, ale także daje doskonałe efekty kosmetyczne i wyższą jakość życia pooperacyjnego.
Na uwagę zasługuje kilka krytycznych aspektów technicznych. Po pierwsze, konieczne jest przedoperacyjne wyznaczenie wielkości piersi pacjentki. Doświadczeni chirurdzy mogą przed operacją ręcznie zaznaczyć rozległość piersi, podczas gdy mniej doświadczeni chirurdzy mogą zastosować przedoperacyjne ultradźwięki do wyznaczenia granic piersi. Więzadła okołosutkowe są uważane za naturalne granice piersi i mogą służyć jako anatomiczne punkty orientacyjne do rozwarstwienia piersi 15,36. Można je obserwować zarówno przed operacją za pomocą USG, jak i śródoperacyjnie w wizji endoskopowej. Po drugie, postępuj zgodnie z sekwencją sekcji od przestrzeni zasutkowej do podskórnej warstwy piersi, co jest uznawane za wygodną i skuteczną strategię37. Po trzecie, podczas przeprowadzania sekcji przestrzeni zasutkowej należy zachować szczególną uwagę podczas rozdzielania wzdłuż krawędzi piersi. Można to ocenić poprzez wykorzystanie barwników, nacisk palca i odczucie sprzężenia zwrotnego ciśnienia z instrumentów endoskopowych. Niezależnie od tego, czy chodzi o znakowanie przedoperacyjne, czy stosowanie technik, takich jak farbowanie w celu wyznaczenia granic piersi, głównym celem pozostaje prowadzenie chirurgów w odsłanianiu i identyfikowaniu więzadeł okołosutkowych i precyzyjnym wycinaniu gruczołów sutkowych. Ma to kluczowe znaczenie dla operacji rekonstrukcji piersi i przyczynia się do osiągnięcia korzystnych pooperacyjnych wyników kosmetycznych36. Po czwarte, wskazane jest zapewnienie stałej grubości płata podczas rozwarstwiania warstwy podskórnej w obrębie piersi. Stosowana przez nas technika polega na wyłączeniu świateł na sali operacyjnej i obserwacji stopnia, w jakim źródło światła endoskopu przenika przez powierzchnię skóry piersi w jamie operacyjnej, oceniając w ten sposób jednorodność grubości płata.
Ta metoda ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, mimo że E-NSM z IBBR zyskał szerokie zastosowanie i jest uważany za stosunkowo dojrzałą technikę, nadal brakuje dowodów wysokiego poziomu z medycyny opartej na dowodach, aby ostatecznie ustalić jego bezpieczeństwo. Dodatkowo w naszej placówce stosujemy wyłącznie metodę jednoportową do przeprowadzania endoskopowych operacji piersi. Decyzja ta jest zakorzeniona w fakcie, że główny chirurg z powodzeniem pokonał krzywą uczenia się i jest przekonany, że podejście jednoportowe może zmniejszyć liczbę nacięć, zasłonić blizny i zmniejszyć występowanie martwicy niedokrwiennej zarówno w NAC, jak i płata. Niemniej jednak ważne jest, aby pamiętać, że ta perspektywa jest subiektywna i obecnie brakuje kontrolowanych badań, które uzasadniałyby nasze stanowisko.
Podsumowując, biorąc pod uwagę konkretnych pacjentów, dążenie do ulepszenia praktyki w celu poprawy wyników kosmetycznych i zwiększenia zadowolenia pacjentów ma znaczącą wartość. To przedsięwzięcie zawiera w sobie etos humanistycznej troski i estetyki. Nasze wspólne aspiracje obejmują dążenie do piękna i zapewnienie maksymalizacji korzyści dla pacjentów.
Oświadczenia
Brak konfliktu interesów.
Podziękowania
Ta praca była wspierana przez Krajową Kluczową Dyscyplinę Kliniczną.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Wtrysk zawiesiny nanocząstek węgla | LUMMY | H20041829 | |
| Rurka drenująca | Rzeka Jangcy | 20142140359 | |
| Hak elektryczny | TNKJ | 20222010212 | |
| Nożyczki endoskopowe | YOUSHI | P20200702015 | |
| 5-mm 35cm 30° endoskop sztywny | Karl Storz | 26046BA | |
| Implant | MENTOR | 9718984-037 | |
| Laparoskopowe kleszcze chwytające | YOUSHI | P20200108013 | |
| Mesh | pfm medical titanium gmbh | 20163131539 | |
| Strzykawka JUMPCAN | H32024824 | ||
| ml (0,45 i razy; 16RWLB) | WEGO | 20163141593 | |
| Jednoportowa | SURGAID | 5012151092 | |
| 10 ml (0,8 raza; 38TWLB) | WEGO | 20163141593 |
Bibliografia
- De La Cruz, L., Moody, A. M., Tappy, E. E., Blankenship, S. A., Hecht, E. M. Overall survival, disease-free survival, local recurrence, and nipple-areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy: A meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol. 22 (10), 3241-3249 (2015).
- Howard, M. A., et al. Patient satisfaction with nipple-sparing mastectomy: A prospective study of patient reported outcomes using the breast-q. J Surg Oncol. 114 (4), 416-422 (2016).
- Orzalesi, L., et al. Nipple sparing mastectomy: Surgical and oncological outcomes from a national multicentric registry with 913 patients (1006 cases) over a six year period. Breast. 25, 75-81 (2016).
- Fan, L. J., et al. A prospective study comparing endoscopic subcutaneous mastectomy plus immediate reconstruction with implants and breast conserving surgery for breast cancer. Chin Med J (Engl). 122 (24), 2945-2950 (2009).
- Mok, C. W., Lai, H. W. Endoscopic-assisted surgery in the management of breast cancer: 20 years review of trend, techniques and outcomes. Breast. 46, 144-156 (2019).
- Wan, A., et al. Association of long-term oncologic prognosis with minimal access breast surgery vs conventional breast surgery. JAMA Surg. 157 (12), e224711(2022).
- Sakamoto, N., et al. Early results of an endoscopic nipple-sparing mastectomy for breast cancer. Ann Surg Oncol. 16 (12), 3406-3413 (2009).
- Wuringer, E., Mader, N., Posch, E., Holle, J. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast Reconstr Surg. 101 (6), 1486-1493 (1998).
- Lai, H. W., et al. Current trends in and indications for endoscopy-assisted breast surgery for breast cancer: Results from a six-year study conducted by the taiwan endoscopic breast surgery cooperative group. PLoS One. 11 (3), e0150310(2016).
- Lai, H. W., et al. Minimal access (endoscopic and robotic) breast surgery in the surgical treatment of early breast cancer-trend and clinical outcome from a single-surgeon experience over 10 years. Front Oncol. 11, 739144(2021).
- Wang, X., et al. Trans-axillary single port insufflation technique-assisted endoscopic surgery for breast diseases: Clinic experience, cosmetic outcome and oncologic result. Front Oncol. 13, 1157545(2023).
- Lai, H. W., et al. Single-axillary-incision endoscopic-assisted hybrid technique for nipple-sparing mastectomy: Technique, preliminary results, and patient-reported cosmetic outcome from preliminary 50 procedures. Ann Surg Oncol. 25 (5), 1340-1349 (2018).
- Xie, F., et al. Comparing outcomes of single-port insufflation endoscopic breast-conserving surgery and conventional open approach for breast cancer. World J Surg Oncol. 20 (1), 335(2022).
- Wang, H., Wang, Q., Zhang, Y., Peng, Y. Value of ultrasound BIRADS classification in preoperative evaluation of the ultrasoundguided Mammotomeassisted minimally invasive resection of breast masses: A retrospective analysis. Exp Ther Med. 25 (4), 143(2023).
- Rehnke, R. D., Groening, R. M., Van Buskirk, E. R., Clarke, J. M. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: A comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plastic & Reconstructive Surgery. 142 (5), 1135-1144 (2018).
- Suijker, J., Blok, Y. L., De Vries, R., Van Den Tol, M. P., Krekel, N. M. A. Pectoral fascia preservation in oncological mastectomy to reduce complications and improve reconstructions: A systematic review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (3), e2700(2020).
- Chen, A. X., et al. Preservation of the pectoralis major fascia has no impact on the long-term oncologic outcomes of patients with breast cancer treated with conservative mastectomy and immediate breast reconstruction: A propensity score matching analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 86, 231-238 (2023).
- Duncan, A. M., et al. Anatomy of the breast fascial system: A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 149 (1), 28-40 (2022).
- De Almeida Rizzi, S. K. L., et al. Early free range-of-motion upper limb exercises after mastectomy and immediate implant-based reconstruction are safe and beneficial: A randomized trial. Ann Surg Oncol. 27 (12), 4750-4759 (2020).
- Field, D. A., Miller, S. Cosmetic breast surgery. Am Fam Physician. 45 (2), 711-719 (1992).
- Riddle, L. B. Expansion exercises: Modifying contracture of the augmented breast. Res Nurs Health. 9 (4), 341-345 (1986).
- Barker, D. E., Schultz, S. L. The theory of natural capsular contraction around breast implants and how to prevent it. Aesthetic Plast Surg. 4 (1), 357-361 (1980).
- Harris, J. R., Levene, M. B., Svensson, G., Hellman, S. Analysis of cosmetic results following primary radiation therapy for stages i and ii carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 5 (2), 257-261 (1979).
- Kaufman, C. S. Increasing role of oncoplastic surgery for breast cancer. Curr Oncol Rep. 21 (12), 111(2019).
- Zwakman, M., et al. Long-term quality of life and aesthetic outcomes after breast conserving surgery in patients with breast cancer. Eur J Surg Oncol. 48 (8), 1692-1698 (2022).
- Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 71 (3), 209-249 (2021).
- Stevens, L. A., et al. The psychological impact of immediate breast reconstruction for women with early breast cancer. Plast Reconstr Surg. 73 (4), 619-628 (1984).
- Lai, H. W., et al. Single-port three-dimensional (3d) videoscope-assisted endoscopic nipple-sparing mastectomy in the management of breast cancer: Technique, clinical outcomes, medical cost, learning curve, and patient-reported aesthetic results from 80 preliminary procedures. Ann Surg Oncol. 28 (12), 7331-7344 (2021).
- Franceschini, G., et al. Nipple-sparing mastectomy combined with endoscopic immediate reconstruction via axillary incision for breast cancer: A preliminary experience of an innovative technique. The Breast Journal. 26 (2), 206-210 (2019).
- Visconti, G., et al. Transaxillary nipple-sparing mastectomy and direct-to-implant breast reconstruction using a simplified endoscopic approach: Indications, cosmetic outcomes and technical refinements. Aesthetic Plastic Surgery. 44 (5), 1466-1475 (2020).
- Baker, B. G., et al. A prospective comparison of short-term outcomes of subpectoral and prepectoral strattice-based immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 141 (5), 1077-1084 (2018).
- Sanson, C., et al. Robotic prophylactic nipple-sparing mastectomy with immediate prosthetic breast reconstruction: A prospective study of 138 procedures. Chirurgia (Bucur). 116 (2), 135-142 (2021).
- Sigalove, S., et al. Prepectoral implant-based breast reconstruction: Rationale, indications, and preliminary results. Plast Reconstr Surg. 139 (2), 287-294 (2017).
- Dave, R. V., et al. Risk factors for complications and implant loss after prepectoral implant-based immediate breast reconstruction: Medium-term outcomes in a prospective cohort. Br J Surg. 108 (5), 534-541 (2021).
- Highton, L., Johnson, R., Kirwan, C., Murphy, J. Prepectoral implant-based breast reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open. 5 (9), e1488(2017).
- Matousek, S. A., Corlett, R. J., Ashton, M. W. Understanding the fascial supporting network of the breast: Key ligamentous structures in breast augmentation and a proposed system of nomenclature. Plast Reconstr Surg. 133 (2), 273-281 (2014).
- Zhang, S., et al. Video-assisted transaxillary nipple-sparing mastectomy and immediate implant-based breast reconstruction: A novel and promising method. Aesthetic Plast Surg. 46 (1), 91-98 (2022).
Przedruki i uprawnienia
