Niniejszy protokół opisuje etapy i kluczowe punkty endoskopowej jednostronnej laminotomii lędźwiowej dla obustronnej dekompresji w leczeniu zwyrodnieniowego zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Przezskórna endoskopowa obustronna dekompresja jednostronnego odbarczenia w przypadku zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Zwężenie kręgosłupa lędźwiowego (LSS) polega na zwężeniu kanału kręgowego z powodu zmian zwyrodnieniowych w stawach kręgowych, krążkach międzykręgowych i więzadłach. LSS obejmuje zwężenie kanału centralnego (CCS), zwężenie zachyłka bocznego (LRS) i zwężenie otworu międzykręgowego (IFS). Wykorzystanie endoskopowej jednostronnej laminotomii lędźwiowej do obustronnej dekompresji (LE-ULBD) zyskało popularność w leczeniu CCS i LRS. Popularność tę przypisuje się szybkiemu rozwojowi instrumentów endoskopowych i postępowi filozofii endoskopowej.
W tym raporcie technicznym znajduje się szczegółowe wprowadzenie do kroków i kluczowych punktów LE-ULBD. Równolegle przeprowadzono retrospektywny przegląd 132 kolejnych pacjentów, u których wykonano LE-ULBD z powodu zwężenia kanału środkowego i/lub zachyłka bocznego. Wyniki po ponad dwóch latach obserwacji oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), wskaźnika niepełnosprawności Oswestry (ODI), wyników Japońskiego Towarzystwa Ortopedycznego (JOA) oraz zmodyfikowanych kryteriów MacNab w celu oceny skuteczności chirurgicznej. U wszystkich 132 pacjentów pomyślnie wykonano LE-ULBD. Spośród nich 119 pacjentów zostało ocenionych jako "doskonałych", podczas gdy 13 pacjentów zostało ocenionych jako "dobrych" na podstawie zmodyfikowanych kryteriów MacNab podczas ostatniej obserwacji. W czterech przypadkach doszło do przypadkowych rozdarć opony twardej, ale nie było pooperacyjnych krwiaków nadtwardówkowych ani infekcji. Doświadczenie pokazuje, że LE-ULBD jest mniej inwazyjnym, skutecznym i bezpiecznym podejściem. Można go rozważyć jako alternatywną opcję leczenia pacjentów ze zwężeniem kanału środkowego odcinka lędźwiowego i/lub zwężeniem bocznego zachyłka.
Wprowadzenie
Zwyrodnieniowe zwężenie kręgosłupa lędźwiowego (DLSS) może wynikać ze zmian w strukturach anatomicznych kostnych, dyskowych, torebkowych lub więzadłowych. Klinicznie LSS objawia się szeregiem objawów, w tym promieniującym bólem kulszowym nóg, chromaniem neurogennym podczas poruszania się i zaburzeniami czucia, z których wszystkie znacząco wpływają na jakość życia pacjentów1,2,3. Początkowy okres leczenia zachowawczego wynoszący dwa miesiące jest zalecanym podejściem terapeutycznym w przypadku LSS. Jeśli środki zachowawcze okażą się nieskuteczne, kolejnym zaleceniem staje się przejście na chirurgiczną terapię dekompresyjną.
Historycznie rzecz biorąc, otwarta laminektomia była tradycyjnym chirurgicznym podejściem do leczenia zwężenia kanału kręgowego. Recenzowane badania potwierdziły jego bezpieczeństwo i opłacalność, a wyniki wykazały znaczną wyższość w porównaniu z interwencjami niechirurgicznymi4,5,6,7,8. Jednak złożoność związana z osiągnięciem kompleksowej dekompresji kostnej składników nerwowych może wprowadzać ryzyko segmentowej niestabilności kręgosłupa. Może to prowadzić do nawrotu objawów lub późniejszej konieczności wystąpienia artrodezy9,10. Co charakterystyczne, Ghogawala i wsp.11 udokumentowali, że około 34% pacjentów, po przejściu tradycyjnej laminektomii z powodu zwężenia kręgosłupa lędźwiowego ze współistniejącą stabilną kręgozmykiem, wymagało operacji rewizyjnej w ciągu czterech lat po operacji.
W ciągu ostatnich pięciu dekad zauważalne przejście na minimalnie inwazyjne zabiegi chirurgiczne kręgosłupa stało się oczywiste. Nadrzędnym celem było zmniejszenie uszkodzeń tkanek związanych z podejściem, a następnie złagodzenie dyskomfortu pooperacyjnego i niepełnosprawności. To przejście płynnie zbiega się z pojawieniem się i postępem przezskórnej endoskopowej chirurgii kręgosłupa.
Zsynchronizowani z postępem w technologii endoskopowej i pogłębionym zrozumieniem endoskopowych zawiłości anatomicznych, współcześni endoskopowi chirurdzy kręgosłupa są teraz przygotowani do bezpiecznego i skutecznego radzenia sobie z szerokim spektrum prezentacji LSS. W szczególności endoskopowa jednostronna laminotomia lędźwiowa do obustronnej dekompresji (LE-ULBD) zyskała popularność jako preferowana metoda leczenia LSS12,13,14,15,16,17(Rysunek 1). Najważniejsze korzyści płynące z LE-ULBD obejmują minimalne wymagania dotyczące nacięć, unikanie rozerwania tkanek miękkich i odnerwienia mięśni, a także lepszą wizualizację.
Między majem 2017 a majem 2021 nasza instytucja zastosowała technikę LE-ULBD do leczenia 132 pacjentów z LSS. Istotne szczegóły techniczne i wyniki w dwuletnim okresie obserwacji są wyjaśnione w niniejszym dokumencie. Opierając się na tych odkryciach, LE-ULBD jawi się jako minimalnie inwazyjna, skuteczna i bezpieczna metoda, pozycjonując ją jako realną alternatywną strategię terapeutyczną dla pacjentów, u których zdiagnozowano zwężenie kanału środkowego odcinka lędźwiowego i/lub zwężenie bocznego zachyłka.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
To badanie zostało przeprowadzone w ścisłej zgodności z protokołami ustalonymi przez Instytucjonalne Komisje Rewizyjne Szpitala Zhongshan i Szpitala Minhang, oba powiązane z Uniwersytetem Fudan (numery zatwierdzenia: odpowiednio 2021-042 i 2021-037-01X). Wszyscy uczestniczący pacjenci wyrazili świadomą pisemną zgodę. Rygorystycznie stosowano kryteria wykluczenia: pacjenci ze zwężeniem otworu, wielopoziomowym zwężeniem, znaczną niestabilnością, historią medyczną wcześniejszych interwencji chirurgicznych kręgosłupa lędźwiowego lub z kręgozmykiem zwyrodnieniowym stopnia 2 lub wyższego uznano za niekwalifikujących się do badania.
1. Przygotowanie pacjenta
- Wykonaj operację w znieczuleniu ogólnym zgodnie z zatwierdzonymi protokołami.
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na radioprzepuszczalnym stole operacyjnym i odpowiednio go zgnij (Rysunek 2).
- Jako segment operacyjny należy wybrać odpowiedzialny odcinek lędźwiowy powodujący objawy kliniczne.
UWAGA: Dla wygody opisu, najczęstsze zwężenie L4-5 zostało wybrane jako przykład do opisania techniki chirurgicznej w tym raporcie. Pozostałe segmenty są podobne do L4-5. - Ogólnie rzecz biorąc, wybierz bardziej objawową stronę jako stronę podejścia chirurgicznego. W tym raporcie lewa strona została wybrana jako strona chirurgiczna do wprowadzenia.
- Określ nacięcie skóry i punkt dokowania kanału roboczego w widoku przednio-tylnym fluoroskopii. Wybierz boczną krawędź lewego okna międzywarstwowego lędźwiowego 4-5 jako cel dokowania i wybierz jego pionowe rzutowanie na powierzchnię ciała jako punkt wejścia skóry.
- Po rutynowej sterylizacji i udrapowaniu pacjenta, wykonaj 10-milimetrową ranę kłutą w skórze głęboko do warstwy powięzi. Wprowadzić pręt przypominający ołówek o średnicy 2 mm, aby dotknąć kości (lewy staw L4-5) pod kontrolą fluoroskopową.
2. Założenie endoskopu
- Stopniowo rozszerzaj mięsień kręgowy i powięź za pomocą przedłużacza tkanek miękkich (patrz tabela materiałów). Następnie włóż tuleję roboczą 10 mm ze skośnym otworem. Sprawdź położenie tulei roboczej za pomocą fluoroskopii (Rysunek 3).
- Wprowadź endoskopowy system chirurgiczny (kąt widzenia 15°, średnica zewnętrzna 10 mm, średnica kanału roboczego 6 mm, długość robocza 125 mm) i wykonuj wszystkie kolejne kroki pod ciągłym nawadnianiem z wizualizacją endoskopową.
3. Zabieg chirurgiczny
- Pod wizualizacją endoskopową w wysokiej rozdzielczości należy wyciąć tkankę miękką z kości i wykonać hemostazę za pomocą sondy o częstotliwości radiowej (patrz Tabela materiałów). Potwierdź obecność ważnych struktur anatomicznych, w tym dolnej połowy lewej blaszki L4, lewego stawu międzywyrostkowego L4-5, górnej 1/3 lewej blaszki L5, podstawy wyrostka kolczystego L4 i L5 oraz proliferacyjnego więzadła flavum w oknie międzywarstwowym lędźwiowym 4-51.
- Zainicjuj ipsilateralną dekompresję kostną, zaczynając od blaszki L4. Usuń dolną część blaszki L4, przyśrodkową część wyrostka stawowego L4-5 i górną krawędź blaszki L5 za pomocą endoskopowego wiertła diamentowego 3.5 mm, trefiny i Kerrison Rongeur (patrz tabela materiałów).
- Wykorzystaj endoskopową trepanację o średnicy 5 mm (patrz tabela materiałów), aby skutecznie usunąć dolny wyrostek stawowy L4, który jest otoczony torebką stawową i więzadłem. Oddzielić i usunąć powierzchowną warstwę więzadła flavum od warstwy wewnętrznej za pomocą rongeur.
UWAGA: Utrzymuj wewnętrzną warstwę więzadła żółtego na miejscu, ponieważ jest ona ściśle przymocowana do wewnętrznej powierzchni blaszki i przyśrodkowej granicy wyrostka stawowego L5 górnego. - Celem dekompresji blaszki na tym etapie jest odsłonięcie wolnych brzegów głowu i ogona głębokiej warstwy więzadła żółtego. Przeciąć przyśrodkową granicę wyrostka stawowego górnego L5, aby uwolnić boczny brzeg więzadła flavum.
- Wykorzystaj endoskopową trepanację o średnicy 5 mm (patrz tabela materiałów), aby skutecznie usunąć dolny wyrostek stawowy L4, który jest otoczony torebką stawową i więzadłem. Oddzielić i usunąć powierzchowną warstwę więzadła flavum od warstwy wewnętrznej za pomocą rongeur.
- Kontynuuj kontralateralną dekompresję kostną, zaczynając od podstawy wyrostka kolczystego L4. Ogolić podstawę wyrostka kolczystego, aby stworzyć wystarczającą przestrzeń, ułatwiając wprowadzenie działającej kaniuli (średnica kanału roboczego 6 mm i długość robocza 125 mm) w kierunku strony przeciwnej.
- Wypoleruj przeciwległą dolną część blaszki L4 od wewnętrznej powierzchni, aby odsłonić wolny od głowów brzeg więzadła żółtego.
- Podobnie ogol podstawę wyrostka kolczystego L5 i usuń górną krawędź blaszki L5, aby odsłonić wolny brzeg ogonowy więzadła flavum. Odłączyć przeciwległy boczny brzeg więzadła żółtego od kontralateralnego górnego wyrostka stawowego L5.
- Usuń przyśrodkową część wyrostka stawowego L5 górnego za pomocą wiertła diamentowego i/lub Kerrison Rongeur.
- Po zakończeniu dekompresji kostnej i zwolnieniu przyczepów więzadła żółtego, należy usunąć więzadło żółte w sposób en bloc lub w sposób fragmentaryczny.
- Usuń wewnętrzną warstwę więzadła płatowego pod koniec operacji. Ten krok pomaga chronić elementy nerwowe podczas osteotomii i zmniejsza niewyraźne widzenie spowodowane krwotokiem zewnątrzoponowym.
- Zbadaj oba boczne wgłębienia, aby zapewnić dokładną dekompresję obustronnych nerwów trawersujących. W razie potrzeby należy przeprowadzić dalszą dekompresję więzadła płatkowego i przyczepionych do niego struktur kostnych za pomocą endoskopowego Kerrison Rongeur.
- Zakończ zabieg, gdy opona twarda i obustronnie przechodzące korzenie nerwowe są wolne. Wykonaj ostrożną hemostazę za pomocą endoskopowego dwubiegunowego prądu o częstotliwości radiowej. Zamknij nacięcie skóry jednym lub dwoma szwami (około 1 cm).
4. Opieka pooperacyjna i obserwacja
- Po leżeniu przez 8 godzin po operacji poproś pacjentów o chodzenie, ale upewnij się, że noszą podparcie wokół talii.
- Udziel pacjentom odpowiednich wskazówek dotyczących ćwiczeń, które pomogą im w powrocie do zdrowia. Uważnie monitoruj i zajmij się obrzękiem lub bólem, który może wystąpić po operacji.
- Po 7 dniach od zabiegu zachęć je do stopniowego powrotu do zwykłych zajęć. Przeprowadzaj regularne kontrole, aby ocenić ich postępy w gojeniu.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Ocena wyników
Wyniki chirurgiczne oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) dla bólu nóg i pleców, punktacji Japanese Orthopaedic Association (JOA), indeksu niepełnosprawności Oswestry (ODI) oraz zmodyfikowanego standardu MacNaba12,15,17. Wskaźniki te mierzono przed operacją oraz w drugim dniu, po sześciu mies...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Wraz z postępującą ewolucją przezskórnej endoskopowej chirurgii kręgosłupa i głębokim zrozumieniem procedur endoskopowych przez klinicystów, wskazania terapeutyczne do endoskopowych interwencji lędźwiowych rozszerzyły się, obejmując wszystkie objawy LSS, wychodząc od zwykłego zajęcia się przepukliną dysku lędźwiowego. Spektrum leczenia endoskopowego w LSS obejmuje dekompresję zwężenia, dekompresję kontralateralną i fuzję ułatwioną przez wizualizację endoskopową. Coraz więcej badań podkreśla, że LE-ULBD daje wyniki analog...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Kerrison Rongeur | Joimax GmbH, Karlsruhe, Niemcy | ||
| Endoskopowy aparat wysokoobrotowy Frez diamentowy | NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, Japonia | Primado P200-RA330 | |
| Endoskopowy system chirurgiczny Delta | Joimax GmbH, Karlsruhe, Niemcy | ||
| Sonda radiowa | Elliquence LLC, Baldwin, Nowy Jork | System | |
| Trephine | Joimax GmbH, Karlsruhe, Niemcy |
Bibliografia
- Benini, A. Lumbar spinal stenosis. An overview 50 years following initial description. Der Orthopade. 22 (4), 257-266 (1993).
- Cinotti, G., Postacchini, F., Fassari, F., Urso, S. Predisposing factors in degenerative spondylolisthesis: a radiographic and CT study. International Orthopaedics. 21, 337-342 (1997).
- Torudom, Y., Dilokhuttakarn, T. Two portal percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis: preliminary study. Asian Spine Journal. 10 (2), 335(2016).
- Atlas, S. J., Keller, R. B., Robson, D., Deyo, R. A., Singer, D. E. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the maine lumbar spine study. Spine. 25 (5), 556-562 (2000).
- Atlas, S. J., Keller, R. B., Wu, Y. A., Deyo, R. A., Singer, D. E. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine. 30 (8), 936-943 (2005).
- Malmivaara, A., et al. Lumbar spinal research group. surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis?: a randomized controlled trial. Spine. 32 (1), 1-8 (2007).
- Parker, S. L., et al. Cost-effectiveness of multilevel hemilaminectomy for lumbar stenosis-associated radiculopathy. The Spine Journal. 11 (8), 705-711 (2011).
- Parker, S. L., et al. Two-year comprehensive medical management of degenerative lumbar spine disease (lumbar spondylolisthesis, stenosis, or disc herniation): a value analysis of cost, pain, disability, and quality of life. Journal of Neurosurgery: Spine. 21 (2), 143-149 (2014).
- Fox, M. W., Onofrio, B. M., Hanssen, A. D. Clinical outcomes and radiological instability following decompressive lumbar laminectomy for degenerative spinal stenosis: a comparison of patients undergoing concomitant arthrodesis versus decompression alone. Journal of Neurosurgery. 85 (5), 793-802 (1996).
- Jönsson, B., Annertz, M., Sjöberg, C., Strömqvist, B. A prospective and consecutive study of surgically treated lumbar spinal stenosis: part II: five-year follow-up by an independent observer. Spine. 22 (24), 2938-2944 (1997).
- Ghogawala, Z., et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. New England Journal of Medicine. 374 (15), 1424-1434 (2016).
- Komp, M., et al. Bilateral spinal decompression of lumbar central stenosis with the full-endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique: a prospective, randomized, controlled study. Pain Physician. 18 (1), 61(2015).
- Ito, F., et al. Step-by-step sublaminar approach with a newly-designed spinal endoscope for unilateral-approach bilateral decompression in spinal stenosis. Neurospine. 16 (1), 41(2019).
- Lee, C. W., Yoon, K. J., Jun, J. H. Percutaneous endoscopic laminotomy with flavectomy by uniportal, unilateral approach for the lumbar canal or lateral recess stenosis. World Neurosurgery. 113, e129-e137 (2018).
- McGrath, L. B., White-Dzuro, G. A., Hofstetter, C. P. Comparison of clinical outcomes following minimally invasive or lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression. Journal of Neurosurgery: Spine. 30 (4), 491-499 (2019).
- Pairuchvej, S., Muljadi, J. A., Ho, J. C., Arirachakaran, A., Kongtharvonskul, J. Full-endoscopic (bi-portal or uni-portal) versus microscopic lumbar decompression laminectomy in patients with spinal stenosis: systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 30, 595-611 (2020).
- Kim, H. S., Wu, P. H., Jang, I. T. Lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression outside-in approach: a proctorship guideline with 12 steps of effectiveness and safety. Neurospine. 17 (Suppl 1), S99(2020).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
