Protokół badania ultrasonograficznego w ocenie neuropatii łokciowej łokcia

Podsumowanie

To jest standardowy protokół oceny nerwu łokciowego w łokciu za pomocą ultradźwięków.

Streszczenie

Neuropatia łokciowa w łokciu jest powszechnie spotykana w praktyce klinicznej i jest drugą najczęstszą neuropatią uwięzioną. Nieleczona neuropatia łokciowa łokcia może prowadzić do znacznej niepełnosprawności z powodu utraty zręczności i siły chwytu, wtórnej do osłabienia wewnętrznych mięśni dłoni. Precyzyjna lokalizacja zmiany w neuropatii łokciowej może być wyzwaniem przy użyciu samych badań elektrodiagnostycznych. Ultradźwięki są stosunkowo szybką i użyteczną wspomagającą metodą diagnostyczną w pokonywaniu tego ograniczenia, ponieważ wzrost pola przekroju poprzecznego (CSA) nerwu jest powszechnym i potwierdzonym odkryciem w neuropatiach łokciowych łokcia. Ocena ultrasonograficzna echotekstury i unaczynienia nerwu może dostarczyć dodatkowych wskazówek diagnostycznych. Ultrasonografia oferuje również wyjątkową korzyść polegającą na wykrywaniu podwichnięcia lub zwichnięcia nerwu łokciowego poza rowkiem zanadkłykciowym podczas oceny dynamicznej, chociaż znaczenie kliniczne tego jest kontrowersyjne. Wreszcie, ultradźwięki mogą również zidentyfikować nieprawidłowości strukturalne prowadzące do ucisku nerwów, takie jak obecność nieprawidłowości kostnych, tkanki bliznowatej i zmian zajmujących przestrzeń. Wyniki te mogą mieć wpływ na strategie leczenia i planowanie operacji. Protokół ten ma na celu zobrazowanie techniki statycznego i dynamicznego obrazowania ultrasonograficznego nerwu łokciowego wokół łokcia jako uzupełnienie badań elektrodiagnostycznych w ocenie neuropatii łokciowej w obrębie łokcia.

Wprowadzenie

Neuropatia łokciowa w łokciu (UNE) jest drugą najczęstszą neuropatią uwięzioną¹. Badania elektrodiagnostyczne są ważną metodą diagnostyczną, ale mają niską czułość i swoistość w diagnozowaniu UNE w warunkach łagodnej patologii i czystego uszkodzenia aksonów². Istnieje kilka różnych miejsc uwięzienia, które mogą wystąpić na łokciu lub w jego pobliżu. Najczęstsze miejsca uwięzienia w okolicy łokcia znajdują się w rowku zanadkłykciowym i pod arkadą rozcięgna kości ramienno-rozcięgnowej (w prawdziwym tunelu łokciowym). Jednak możliwe są również bardziej proksymalne lokalizacje, takie jak Arkada Struthersa i przyśrodkowa przegroda międzymięśniowa³. W ciągu ostatnich kilku lat ultrasonografia stała się użytecznym narzędziem do identyfikacji lokalizacji uszkodzeń nerwu łokciowego w warunkach nieprawidłowych, ale nielokalizujących wyników elektrodiagnostyki⁴. W rzeczywistości konsensus ekspertów opublikowany w Clinical Neurophysiology w 2021 r. zalecił stosowanie zarówno ultrasonografii, jak i elektrodiagnostyki w ocenie UNE⁵. Protokół ten ma być zatem stosowany jako wspomagająca metoda diagnostyczna do badań elektrodiagnostycznych, a nie jako zamiennik.

Uważamy, że najłatwiej jest przeprowadzić ultrasonografię i elektrodiagnostykę razem, ponieważ wyniki obu modalności dostarczają więcej informacji niż każda z tych metod osobno. Co więcej, ultrasonografia może być wykonana w ciągu kilku minut przez biegłego ultrasonografistę. W związku z tym możliwe jest, aby pacjenci wykonali oba rodzaje badań podczas tego samego spotkania. Biorąc to pod uwagę, elektrodiagności mogą znaleźć największe korzyści w tej technice. Jednak może być również przydatny w innych miejscach, takich jak ambulatoryjne kliniki medycyny sportowej, podczas kompleksowej oceny dolegliwości mięśniowo-szkieletowych łokci. Protokół ten określa etapy oceny ultrasonograficznej nerwu łokciowego z pacjentem ustawionym pod kątem 90° zgięcia łokcia. W literaturze dotyczącej skanowania i ułożenia pacjenta opisane są różne techniki. Niektórzy ultrasonografowie decydują się na badanie pacjenta z łokciem w pełnym wyprostie¹. Zaleta techniki opisanej w tym protokole jest związana ze zmianami w polu przekroju poprzecznego (CSA) nerwu łokciowego w łokciu w pozycji zgiętej w porównaniu z wyprostowaną. Systematyczny przegląd i metaanaliza ultrasonograficznych normalnych wartości nerwu łokciowego wykazały, że większość badań uzyskała pomiary łokcia w 90° zgięcia⁶.

Celem tej metody jest (1) dostarczenie dokładnej i konkretnej lokalizacji uszkodzeń nerwu łokciowego na lub w pobliżu łokcia, jeśli to możliwe; (2) zidentyfikować zmiany strukturalne lub nieprawidłowości, takie jak masy zajmujące przestrzeń, mięśnie dodatkowe, tkanka bliznowata lub zmiany kostne, które mogą przyczyniać się do ucisku nerwu łokciowego; oraz (3) zidentyfikować hiperruchliwość nerwów w postaci podwichnięcia lub zwichnięcia z rowka zanadkłykciowego podczas oceny dynamicznej. Należy pamiętać, że chociaż protokół ten koncentruje się na lokalizacji łokcia, dołączamy instrukcje dotyczące skanowania całej długości nerwu zgodnie z wytycznymi ekspertów⁵. Zgłaszanie tych wyników może pomóc w leczeniu i planowaniu operacji. Ogólnie rzecz biorąc, ultrasonografia jest nieinwazyjna, dobrze tolerowana i tańsza niż inne metody obrazowania, takie jak rezonans magnetyczny.

Protokół

Protokół jest zgodny z wytycznymi Komitetu Badań i Etyki Wake Forest School of Medicine, a przed deidentyfikacją i włączeniem obrazów ultrasonograficznych do tego dokumentu uzyskano świadomą pisemną zgodę od pacjentów.

1. Ułożenie pacjenta, gałkologia i podstawowe narzędzia oceny (Rysunek 1)

1. Ułożenie pacjenta
   1. Poproś pacjenta, aby leżał na wznak z odwodzoną i zewnętrznie obróconą ręką w barku i łokciu zgiętym pod kątem 70°-90°(Rysunek 1A). W przypadku pacjentów z patologią barku i ograniczonym zakresem ruchu należy umieścić poduszkę pod ramieniem pacjenta, aby ograniczyć stopień rotacji zewnętrznej w barku.
2. Ustawienie ultrasonograficzne
   1. Włącz aparat USG i wprowadź informacje o pacjencie.
   2. Naciśnij przycisk oznaczony Egzamin (Rysunek 2) na klawiaturze aparatu ultrasonograficznego.
   3. Użyj kursora, aby poruszać się po ekranie, kliknij Kończyna górna, aby wybrać odpowiednie ustawienie wstępne, a następnie kliknij Przetwornik liniowy 12 Mhz, aby wybrać zalecaną sondę.
3. Optymalizacja obrazu
   1. Nałóż dużą ilość żelu ultradźwiękowego na głowicę i umieść sondę na ramieniu pacjenta.
   2. Spróbuj uwidocznić nerw łokciowy w obszarze zainteresowania (patrz następna sekcja, aby zapoznać się z ocenami regionalnymi).
   3. Ustaw początkową głębokość w zakresie 2-3 cm za pomocą pokrętła głębokości (Rysunek 2). Dostosuj odpowiednio, aby zoptymalizować wizualizację nerwu łokciowego.
   4. Użyj pokrętła ostrości (Rysunek 2), aby upewnić się, że nerw łokciowy jest wizualizowany w strefie ogniskowej u góry ekranu.
   5. Użyj pokrętła wzmocnienia (Rysunek 2), aby zwiększyć lub zmniejszyć jasność sygnału, aby zoptymalizować wizualizację nerwu łokciowego.
4. Pomiar pola przekroju poprzecznego i przechowywanie obrazów
   1. Naciśnij przycisk Freeze (Rysunek 2) w miejscu, w którym podejrzewa się zmianę, co jest oznaczone nagłą zmianą CSA lub echotekstury.
   2. Kliknij dwukrotnie przycisk Zmierz (Rysunek 2), aby wybrać narzędzie do obliczania pola przekroju.
      UWAGA: Po dwukrotnym kliknięciu kursor pojawi się jako małe kółko z kropką pośrodku.
   3. Przeciągnij kursor po obwodzie nerwu w hiperechogenicznej krawędzi nerwu i naciśnij Enter po zakończeniu. Upewnij się, że zmierzona wartość CSA jest wyświetlana w lewym dolnym rogu ekranu.
   4. Naciśnij przycisk P1 (Rysunek 2), aby zapisać obraz.
5. Ocena unaczynienia
   1. Naciśnij przycisk Kolor (Rysunek 2), aby użyć narzędzia Dopplera i przesunąć ramkę nad nerwem.
   2. Udokumentuj dowody przepływu krwi w nerwie, zamrażając ekran i zapisując obraz.
   3. Naciśnij ponownie przycisk Kolor, aby usunąć narzędzie Dopplera.
6. Wizualizacja nerwu w długiej osi
   1. Trzymając nerw łokciowy wyśrodkowany na ekranie w obszarze zainteresowania, powoli obróć przetwornik o 90°.
   2. W tym widoku poszukaj ogniskowych zwężeń lub wrzecionowatego powiększenia. Zatrzymaj ekran i przechowuj obrazy w obszarach zainteresowania.

2. Ocena regionalna nerwu łokciowego w trakcie jego przebiegu

1. Ocena dystalnego odcinka nerwu łokciowego (od nadgarstka do łokcia)
   1. Zidentyfikuj nerw łokciowy na nadgarstku, gdzie leży bezpośrednio przylegający do tętnicy łokciowej.
   2. Z tego miejsca podążaj za nerwem łokciowym proksymalnie przez przedramię, gdzie biegnie między zginaczem nadgarstka łokciowego a zginaczem palca głębokim i kontynuuj do poziomu nadkłykcia przyśrodkowego. Dostosuj odpowiednio głębokość, aby nerw łokciowy był widoczny.
   3. Zidentyfikuj i udokumentuj opis wszelkich wizualnie widocznych zmian w echoteksturze nerwów lub CSA w segmencie nadgarstka i przedramienia. Mierz CSA, oceniaj unaczynienie i przechowuj obrazy w dowolnym obszarze zainteresowania.
      UWAGA: Zobacz przywoływane artykuły, aby zapoznać się z dyskusją na temat normalnego wyglądu nerwu łokciowego, w tym echotexture^1,7.
   4. Zidentyfikuj i zapisz opis wszelkich możliwych do zidentyfikowania nieprawidłowości strukturalnych, takich jak masy, ciała obce lub tkanka bliznowata (szczegółowe informacje można znaleźć w dyskusji). Przechowuj interesujące obrazy.
   5. Wizualizuj nerw w osi długiej (patrz krok 1.6) w dowolnym miejscu zwiększonego CSA, zmiany echotekstury lub nieprawidłowości strukturalnych. Zatrzymaj ekran i zapisz odpowiednie obrazy.
   6. Udokumentuj konkretną lokalizację wszelkich nieprawidłowości, mierząc odległość od wypukłości kostnej, takiej jak rylcowaty łokciowy (w segmencie dystalnym) lub nadkłykieć przyśrodkowy (w łokciu lub segmencie proksymalnym) do obszaru zainteresowania za pomocą taśmy mierniczej.
2. Ocena nerwu łokciowego w łokciu
   1. Umieść boczny koniec przetwornika na nadkłykciu przyśrodkowym, a przyśrodkowy koniec przetwornika na olekranon; nerw biegnie bezpośrednio między tymi punktami orientacyjnymi w rowku zakłykciowym (Rysunek 1B).
      UWAGA: Obecność tych wypukłości kostnych wymaga znacznej ilości żelu, aby utrzymać kontakt między przetwornikiem a skórą pacjenta.
   2. Dostosuj wzmocnienie, ostrość i głębokość, aby uzyskać optymalny obraz nerwu w tym miejscu.
   3. Zeskanuj cały odcinek nerwu łokciowego w łokciu, przesuwając przetwornik o kilka centymetrów zarówno w kierunku proksymalnym (Rysunek 1B), jak i dystalnym (Rysunek 1C) od nadkłykcia przyśrodkowego, utrzymując nerw wyśrodkowany.
      UWAGA: Prawdziwy tunel łokciowy to miejsce bezpośrednio dystalne do nadkłykcia przyśrodkowego, gdy nerw łokciowy wchodzi do przedramienia między kością łokciową, głowami zginacza nadgarstka łokciowego i arkadą rozcięgna kości ramienno-rozcięgna.
   4. Wizualnie zidentyfikuj maksymalny punkt powiększenia nerwu w tym obszarze i zmierz CSA. Upewnij się, że przetwornik jest bezpośrednio prostopadły do nerwu podczas identyfikowania obszaru maksymalnego powiększenia, ponieważ śledzenie nerwu pod kątem ukośnym może sztucznie zwiększyć CSA.
   5. Powtórz kroki 1.3-1.6 w tym regionie. Wizualizując nerw łokciowy w długiej osi łokcia, ustaw łokieć w przedłużeniu, aby uchwycić cały interesujący nas segment nerwowy.
3. Dynamiczna ocena nerwu łokciowego w łokciu
   1. Umieść przetwornik w pozycji między nadkłykciem przyśrodkowym a łokciowym, jak opisano wcześniej. Trzymaj przetwornik zamocowany na nadkłykciu przyśrodkowym, aby nerw łokciowy był widoczny.
   2. Zegnij łokieć (135°), utrzymując tę pozycję przetwornika i oceń ruchomość nerwu łokciowego.
      UWAGA: Olecranon często znika z pola widzenia podczas głębokiego zgięcia łokcia, a dystalny aspekt przyśrodkowej głowy tricepsa może pojawić się w polu widzenia.
   3. Nagraj film z oceną dynamiczną, ale naciśnięciem przycisku P1, który będzie następnie nagrywany przez 3 sekundy od momentu naciśnięcia przycisku.
   4. Należy udokumentować wszelkie oznaki podwichnięcia (migracja nerwu łokciowego przez część nadkłykcia przyśrodkowego) lub zwichnięcia (całkowita migracja nerwu łokciowego przez cały nadkłykieć przyśrodkowy).
4. Ocena nerwu proksymalnego łokciowego (od łokcia do pachy)
   1. Od nadkłykcia przyśrodkowego zeskanuj nerw łokciowy proksymalnie przez arkadę Struthersa i przyśrodkową przegrodę międzymięśniową ramienia aż do poziomu pachy, gdzie przylega do tętnicy pachowej.
      UWAGA: Nerw łokciowy pozostaje powierzchowny w bliższym ramieniu i jest zwykle uwidoczniony tylko przyśrodkowo do tętnicy ramiennej w tym segmencie.
   2. Powtórz kroki 1.3-1.6 w tym regionie.

Wyniki

Prawidłowy obraz nerwu łokciowego w okolicy łokcia
W przekroju poprzecznym nerwy w badaniu ultrasonograficznym klasycznie opisuje się jako mające strukturę przypominającą „plaster miodu”. Wygląd ten wynika z faktu, że każdy pojedynczy pęczek jest hipoechogeniczny (ciemny), natomiast otaczające go perineurium jest hiperechogeniczne (jasne). W efekcie powstaje kolista struktura o nakrapianym wyglądzie. Należy zauważyć, że prawidłowy nerw łokciowy często wydaje się lekko hipoechogeniczny na wysokości na...

Dyskusja

Neuropatia łokciowa jest powszechnie spotykana w praktyce klinicznej jako neuropatia uwięziona. Prawidłowa diagnoza i lokalizacja pomagają w planowaniu chirurgicznym i wynikach leczenia¹⁰. Eksperci są zgodni co do tego, że ultrasonografia i elektrodiagnostyka razem dostarczają więcej informacji niż każda z tych metod sama w sobie. Ten konsensus ekspertów utrzymuje również, że ocena ultrasonograficzna powinna obejmować pomiar CSA w regionach, w których podejrzewa się zmianę oraz ocenę ruchomości n...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Przetwornik	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasonografia	GE&	nbsp; H8041EG	LOGIQ e
Żel do ultradźwięków	Butelki Aquasonic	E8365BA	250 ml