Pełny endoskopowy dostęp przezotworowy do discektomii lędźwiowej

Podsumowanie

Niniejszy protokół opisuje w pełni endoskopowe podejście przezotworowe do discektomii lędźwiowej, która jest bezpieczną techniką, która nie wymaga retrakcji mięśni ani usuwania kości.

Streszczenie

Wraz z postępem technicznym coraz większą popularność zyskuje w pełni endoskopowe podejście przezotworowe do discektomii lędźwiowej (ETALD). Technika ta wykorzystuje różne narzędzia i instrumenty, w tym rozszerzacz, fazowaną tuleję roboczą i endoskop o kącie 20 stopni i długości 177 mm, wyposażony w owalny trzon o średnicy 9,3 i kanał roboczy o średnicy 5,6 mm. Dodatkowo procedura obejmuje użycie stempla Kerrison (5,5 mm), rongeura (3-4 mm), stempla (5,4 mm), radioablatora sterującego końcówką wykorzystującego prąd o częstotliwości radiowej 4 MHz, pompy nawadniającej i ssącej do kontroli płynów, owalnego zadzioru 5,5 mm z bocznym zabezpieczeniem, okrągłego zadzioru i okrągłego diamentu. Podczas operacji konieczne jest zidentyfikowanie istotnych punktów orientacyjnych, w tym szypułki ogonowej, wznoszącej się fasety, zwłóknienia pierścienia, tylnego więzadła podłużnego i wychodzącego korzenia nerwowego. Kroki tej techniki są stosunkowo łatwe do naśladowania, zwłaszcza przy użyciu odpowiednich instrumentów i dobrym zrozumieniu anatomii. Badania naukowe wykazały wyniki porównywalne z technikami otwartej mikrodiscektomii. ETALD przedstawia się jako bezpieczna opcja dla discektomii lędźwiowej, ponieważ minimalizuje rozerwanie tkanek, skutkuje niskim bólem pooperacyjnego miejsca operowanego i pozwala na wczesną mobilizację.

Wprowadzenie

Pełne endoskopowe podejście przezotworowe do discektomii lędźwiowej (ETALD) zyskuje na popularności jako technika małoinwazyjna w różnych ośrodkach medycznych. Zaletą tej metody jest to, że wymaga mniejszej retrakcji mięśniowej i usuwania kości^w porównaniu z konwencjonalnymi technikami ^1,2. Z biegiem czasu technika ta uległa postępowi od czasu jej początkowego opisu. Konwencjonalne operacje wykazały dobre wyniki; Jednak zwłóknienie zewnątrzoponowe występuje w około 10% przypadków, prowadząc do objawów ^3,4.

Dostęp przezotworowy zapewnia dostęp boczny, eliminując ryzyko przerwania struktur kanału kręgowego, czyniąc go bardziej fizjologiczną drogą i zmniejszając ryzyko destabilizacji wywołanej operacją. Ułatwia również operację rewizyjną w razie potrzeby 5,6,7,8. ETALD jest skuteczny w usuwaniu zarówno wewnątrzotworowych, jak i zewnątrzotworowych przepuklin krążka międzykręgowego i pozwala na usunięcie materiału dysku z kanału kręgowego poprzez zbliżenie się do przestrzeni dysku ^9,10.

Pomimo swoich zalet, ETALD ma ograniczenia, takie jak ograniczony dostęp ze względu na struktury brzucha i miednicy oraz niedrożność przez wysoki grzebień biodrowy 8,11,12,13. Początkowo ewakuacja z przestrzeni dysku była wymagana do odpowiedniej dekompresji, ale dzięki postępowi w narzędziach chirurgicznych i optyce, bezpośrednia wizualizacja umożliwia usunięcie fragmentu dysku z jego miejsca 14,15,16.

Głównym celem tej nowej procedury jest zminimalizowanie uszkodzeń tkanek i zmniejszenie negatywnych długoterminowych skutków. Niniejsze badanie ma na celu szczegółowe opisanie obecnej techniki ETALD.

Protokół

Niniejszy protokół badania został zatwierdzony przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Stambule, zapewniając przestrzeganie wytycznych etycznych i bezpieczeństwo pacjentów. Dodatkowo, przed udziałem w badaniu, uzyskano świadomą zgodę od wszystkich pacjentów.

1. Zabiegi przedoperacyjne

1. Operację należy wykonać w znieczuleniu ogólnym, przestrzegając instytucjonalnie zatwierdzonego protokołu znieczulenia. Ustaw endoskop, przyrządy optyczne i urządzenia z ramieniem C na sali operacyjnej (patrz Tabela materiałów).
2. Sprawdź narzędzia przed rozpoczęciem procedury.
   UWAGA: Niezbędnymi narzędziami są: rozszerzacz, fazowana tuleja robocza, endoskop o kącie 20 stopni i długości 177 mm z owalnym wałem o średnicy 9,3 z kanałem roboczym o średnicy 5,6 mm, rongeur 3-4 mm, stempel Kerrison 5,5 mm, stempel 5,4 mm, zadzior okrągły, pompa nawadniająca i ssąca do kontroli płynów, radioalabator sterujący końcówką stosujący prąd o częstotliwości radiowej 4 MHz, Owalny frez o średnicy 5,5 mm z bocznym zabezpieczeniem i okrągły diament (patrz tabela materiałów).

2. Technika chirurgiczna

1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z poduszkami podtrzymującymi klatkę piersiową i miednicę. Jeden chirurg może wykonać operację, ale asystent ułatwi procedurę.
2. Umieść ramię C i uzyskaj boczny widok rentgenowski, aby zaznaczyć tylną linię fasety. Uzyskaj widok przednio-tylny (AP), aby zaznaczyć środek przestrzeni krążka międzykręgowego, w której planowana jest discektomia.
   UWAGA: Podczas wykonywania promieni rentgenowskich upewnij się, że płyty końcowe są równoległe. Płyty końcowe są równoległe, gdy na skanie nie ma podwójnego konturu, a jedynie nałożona pojedyncza linia.
3. Wykonaj 1 cm nacięcie skóry za pomocą 11 ostrzy na przecięciu linii.
4. Umieść igłę rdzeniową 18 G o długości 10 cali pod zdjęciem rentgenowskim AP vieważ do przyśrodkowej granicy szypułki. Sprawdź, czy boczny widok rentgenowski znajduje się na dolnej granicy otworu międzykręgowego oraz grzbietowej i ogonowej do grzbietowej granicy zwłóknienia pierścienia.
5. Umieść drut doprowadzający wewnątrz igły rdzeniowej. Wyjmij igłę rdzeniową, a następnie wprowadź rozszerzacz przez drut doprowadzający. Podczas wprowadzania rozszerzacza upewnij się, że jego kierunek jest taki sam jak drutu doprowadzającego.
6. Uzyskaj widoki rentgenowskie AP podczas przesuwania rozszerzacza w celu bezpiecznego wejścia. Usuń drut doprowadzający, gdy rozszerzacz znajduje się w części ogonowej otworu i przyśrodkowej granicy szypułki w widoku AP. Sprawdź widok boczny, tak aby rozszerzacz znajdował się grzbietowo do pierścienia, a nie w przestrzeni dysku.
7. Wprowadzić fazowaną tuleję roboczą na rozszerzacz. Upewnij się, że uchwyt skośnej tulei roboczej znajduje się po tej samej stronie, co długa krawędź końcówki instrumentu.
   1. Podczas wprowadzania tulei roboczej upewnij się, że uchwyt znajduje się w części grzbietowej, aby chronić wychodzący korzeń nerwowy. Gdy tuleja robocza jest na swoim miejscu, obróć tuleję roboczą o 180 stopni od strony ogonowej.
      UWAGA: Rotacja od strony ogonowej ma na celu ochronę wychodzącego korzenia nerwowego, ponieważ korzeń nerwowy jest lepszy od rękawa roboczego. Po dolnej stronie znajduje się szypułka ogonowa, która jest bezpieczniejszym miejscem do obracania długiej krawędzi skośnej tulei roboczej.
8. Wyjmij rozszerzacz i wprowadź endoskop przez tuleję roboczą.
9. Uwidocznij zwłóknienie pierścienia, więzadło podłużne tylne (PLL) i zewnątrzoponową tkankę tłuszczową. Nie wchodź do kanału kręgowego, ponieważ patologii tam nie ma.
10. Krzepnięcie krwawienia, aby uzyskać wyraźną wizualizację podczas całego zabiegu. Tutaj zobaczysz wznoszącą się fasetę w części grzbietowej, aw dolnej część zobaczysz szypułkę ogonową.
11. Obróć tuleję roboczą i endoskop do aspektu czaszkowego. Ten manewr pozwala na wyraźny widok naczyń, tkanki tłuszczowej i więzadeł w otworze międzykręgowym. Użyj bipolarnego radioablatora do koagulacji tych struktur, a następnie usuń je za pomocą rongeura 3 mm.
12. Po usunięciu tkanek miękkich należy upewnić się, że fragment dysku staje się widoczny, umieszczony wyżej od ubytku pierścienia. Nad materiałem dysku można zaobserwować wychodzący korzeń nerwowy, który jest ściskany przez fragment dysku.
13. Usuń fragment dysku za pomocą stempla Kerrison i rongeur. Fragment dysku może wydawać się większy podczas operacji niż wydaje się w przedoperacyjnym rezonansie magnetycznym (MRI) z powodu kompresji w ograniczonym obszarze. Jednak po usunięciu materiału dysku korzeń nerwowy zostaje skutecznie odbarszczony.
    UWAGA: Jeśli w otworze międzykręgowym występuje zwężenie kości, usunięcie kości można uzyskać za pomocą owalnego zadzioru o średnicy 5,5 mm z ochroną boczną, okrągłego zadzioru lub okrągłego diamentu.
14. Opróżnij przestrzeń dysku, wykorzystując istniejący ubytek pierścienia przez rongeura. Szczególnie w przypadku dużej przestrzeni międzykręgowej zaleca się ewakuację przestrzeni międzykręgowej, aby zapobiec nawrotom przepukliny dysku.
15. Uszczelnij opróżniony obszar i brzegi ubytku pierścienia przez koagulację, aby zapobiec nawrotom.
16. Po hemostazie zakończ zabieg, usuwając system endoskopowy. Użyj pojedynczego szwu 3-0 do zamknięcia; Nie jest konieczny drenaż.

3. Zabiegi pooperacyjne i obserwacja

1. Poproś pacjentów, aby rozpoczęli przyjmowanie doustne w ciągu 6 godzin po operacji. Zmobilizuj pacjentów następnego dnia po operacji.
   UWAGA: Poziom bólu pooperacyjnego jest minimalny, co eliminuje konieczność długotrwałego stosowania środków przeciwbólowych. Aby zaradzić dyskomfortowi w miejscu operacji, można podawać niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
2. Nie zaleca się fizjoterapii i rehabilitacji oraz gorsetu lędźwiowego.
3. Jeśli objawy pacjenta ustąpiły po operacji, nie należy wykonywać pooperacyjnego rezonansu magnetycznego.
4. Usuń szew w pierwszym tygodniu operacji.
5. Zaleca się przyjęcie pacjentów do przychodni w pierwszym i czwartym tygodniu operacji.

Wyniki

Przedoperacyjne obrazy z rezonansu magnetycznego (MRI) wykazują ekstrudyjną przepuklinę krążka międzykręgowego w położeniu paracentralnym lewym, która powodowała ucisk na lewy korzeń nerwu L5. Jednakże pooperacyjne obrazy MRI wykazują skuteczną dekompresję lewego korzenia nerwu L5, co przedstawiono na Rysunku 1. Podczas całego zabiegu stosowano ciągłe przepłukiwanie, co utrudniło precyzyjny pomiar dokładnej ilości utraconej krwi. Niemniej jednak warto zauważyć, że u żadnego z pacjentów nie w...

Dyskusja

W przypadku przepukliny dysku kręgowego osiągnięcie całkowitej dekompresji jest niezbędne i może być optymalnie osiągnięte pod kontrolą wzrokową 17,18,19. Postęp techniczny umożliwił osiągnięcie takiej dekompresji nawet przy pełnym podejściu endoskopowym. Rozwój ulepszonej optyki, endoskopów i instrumentów wprowadzanych za pośrednictwem kanału roboczego rozszerzył bezpieczne stosowanie tej techniki^20,21

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
ZADZIORY OWALNE i Oslash; 5,5 mm	RiwoSpine	899751505	OPAKOWANIE=1 SZT., WL 290 mm, z zabezpieczeniem bocznym
RAMIĘ C	ZIEHM SOLO		Ramię C ze zintegrowanym monitorem
DILATOR ID 1,1 mm OD 9,4 mm	RiwoSpine	892209510	Do dylatacji jednostopniowej, TL 235 mm, wielokrotnego użytku
ENDOSKOP	RiwoSpine	892103253	Kąt widzenia 20 stopni i długość 177 mm z owalnym wałem o średnicy 9,3 mm z kanałem roboczym o średnicy 5,6 mm
KERRISON DZIURKACZ 5,5 x 4,5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60° , TL 460 mm, popychacz na zawiasach, wielokrotnego użytku
PUNCH & Oslash; 3 mm szer. 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku
PUNCH & Oslash; 5,4 mm szer. 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku
RADIOAABLATOR RF BNDL	RiwoSpine	23300011
INSTRUMENT RADIOWY BIPO & Oslash; 2,5 mm szer. 280 mm	RiwoSpine	4993691	do endoskopowej chirurgii kręgosłupa, wkładka elastyczna, zintegrowany połączeniowy WL 3 m z wtyczką urządzenia do Radioblatora RF 4 MHz, sterylny, do jednorazowego użytku
RONGEUR & Oslash; 3 mm szer. 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku
TULEJA ROBOCZA ID 9,5 mm OD 10,5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, dystalny koniec fazowany, z podziałką, wielokrotnego użytku