Artykuł metodologiczny

Pełny endoskopowy dostęp przezotworowy do discektomii lędźwiowej

1.7K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/65508

⸱

8 września 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

Niniejszy protokół opisuje w pełni endoskopowe podejście przezotworowe do discektomii lędźwiowej, która jest bezpieczną techniką, która nie wymaga retrakcji mięśni ani usuwania kości.

Streszczenie

Wraz z postępem technicznym coraz większą popularność zyskuje w pełni endoskopowe podejście przezotworowe do discektomii lędźwiowej (ETALD). Technika ta wykorzystuje różne narzędzia i instrumenty, w tym rozszerzacz, fazowaną tuleję roboczą i endoskop o kącie 20 stopni i długości 177 mm, wyposażony w owalny trzon o średnicy 9,3 i kanał roboczy o średnicy 5,6 mm. Dodatkowo procedura obejmuje użycie stempla Kerrison (5,5 mm), rongeura (3-4 mm), stempla (5,4 mm), radioablatora sterującego końcówką wykorzystującego prąd o częstotliwości radiowej 4 MHz, pompy nawadniającej i ssącej do kontroli płynów, owalnego zadzioru 5,5 mm z bocznym zabezpieczeniem, okrągłego zadzioru i okrągłego diamentu. Podczas operacji konieczne jest zidentyfikowanie istotnych punktów orientacyjnych, w tym szypułki ogonowej, wznoszącej się fasety, zwłóknienia pierścienia, tylnego więzadła podłużnego i wychodzącego korzenia nerwowego. Kroki tej techniki są stosunkowo łatwe do naśladowania, zwłaszcza przy użyciu odpowiednich instrumentów i dobrym zrozumieniu anatomii. Badania naukowe wykazały wyniki porównywalne z technikami otwartej mikrodiscektomii. ETALD przedstawia się jako bezpieczna opcja dla discektomii lędźwiowej, ponieważ minimalizuje rozerwanie tkanek, skutkuje niskim bólem pooperacyjnego miejsca operowanego i pozwala na wczesną mobilizację.

Wprowadzenie

Pełne endoskopowe podejście przezotworowe do discektomii lędźwiowej (ETALD) zyskuje na popularności jako technika małoinwazyjna w różnych ośrodkach medycznych. Zaletą tej metody jest to, że wymaga mniejszej retrakcji mięśniowej i usuwania kościw porównaniu z konwencjonalnymi technikami 1,2. Z biegiem czasu technika ta uległa postępowi od czasu jej początkowego opisu. Konwencjonalne operacje wykazały dobre wyniki; Jednak zwłóknienie zewnątrzoponowe występuje w około 10% przypadków, prowadząc do objawów 3,4.

Dostęp przezotworowy zapewnia dostęp boczny, eliminując ryzyko przerwania struktur kanału kręgowego, czyniąc go bardziej fizjologiczną drogą i zmniejszając ryzyko destabilizacji wywołanej operacją. Ułatwia również operację rewizyjną w razie potrzeby 5,6,7,8. ETALD jest skuteczny w usuwaniu zarówno wewnątrzotworowych, jak i zewnątrzotworowych przepuklin krążka międzykręgowego i pozwala na usunięcie materiału dysku z kanału kręgowego poprzez zbliżenie się do przestrzeni dysku 9,10.

Pomimo swoich zalet, ETALD ma ograniczenia, takie jak ograniczony dostęp ze względu na struktury brzucha i miednicy oraz niedrożność przez wysoki grzebień biodrowy 8,11,12,13. Początkowo ewakuacja z przestrzeni dysku była wymagana do odpowiedniej dekompresji, ale dzięki postępowi w narzędziach chirurgicznych i optyce, bezpośrednia wizualizacja umożliwia usunięcie fragmentu dysku z jego miejsca 14,15,16.

Głównym celem tej nowej procedury jest zminimalizowanie uszkodzeń tkanek i zmniejszenie negatywnych długoterminowych skutków. Niniejsze badanie ma na celu szczegółowe opisanie obecnej techniki ETALD.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Niniejszy protokół badania został zatwierdzony przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Stambule, zapewniając przestrzeganie wytycznych etycznych i bezpieczeństwo pacjentów. Dodatkowo, przed udziałem w badaniu, uzyskano świadomą zgodę od wszystkich pacjentów.

1. Zabiegi przedoperacyjne

  1. Operację należy wykonać w znieczuleniu ogólnym, przestrzegając instytucjonalnie zatwierdzonego protokołu znieczulenia. Ustaw endoskop, przyrządy optyczne i urządzenia z ramieniem C na sali operacyjnej (patrz Tabela materiałów).
  2. Sprawdź narzędzia przed rozpoczęciem procedury.
    UWAGA: Niezbędnymi narzędziami są: rozszerzacz, fazowana tuleja robocza, endoskop o kącie 20 stopni i długości 177 mm z owalnym wałem o średnicy 9,3 z kanałem roboczym o średnicy 5,6 mm, rongeur 3-4 mm, stempel Kerrison 5,5 mm, stempel 5,4 mm, zadzior okrągły, pompa nawadniająca i ssąca do kontroli płynów, radioalabator sterujący końcówką stosujący prąd o częstotliwości radiowej 4 MHz, Owalny frez o średnicy 5,5 mm z bocznym zabezpieczeniem i okrągły diament (patrz tabela materiałów).

2. Technika chirurgiczna

  1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z poduszkami podtrzymującymi klatkę piersiową i miednicę. Jeden chirurg może wykonać operację, ale asystent ułatwi procedurę.
  2. Umieść ramię C i uzyskaj boczny widok rentgenowski, aby zaznaczyć tylną linię fasety. Uzyskaj widok przednio-tylny (AP), aby zaznaczyć środek przestrzeni krążka międzykręgowego, w której planowana jest discektomia.
    UWAGA: Podczas wykonywania promieni rentgenowskich upewnij się, że płyty końcowe są równoległe. Płyty końcowe są równoległe, gdy na skanie nie ma podwójnego konturu, a jedynie nałożona pojedyncza linia.
  3. Wykonaj 1 cm nacięcie skóry za pomocą 11 ostrzy na przecięciu linii.
  4. Umieść igłę rdzeniową 18 G o długości 10 cali pod zdjęciem rentgenowskim AP vieważ do przyśrodkowej granicy szypułki. Sprawdź, czy boczny widok rentgenowski znajduje się na dolnej granicy otworu międzykręgowego oraz grzbietowej i ogonowej do grzbietowej granicy zwłóknienia pierścienia.
  5. Umieść drut doprowadzający wewnątrz igły rdzeniowej. Wyjmij igłę rdzeniową, a następnie wprowadź rozszerzacz przez drut doprowadzający. Podczas wprowadzania rozszerzacza upewnij się, że jego kierunek jest taki sam jak drutu doprowadzającego.
  6. Uzyskaj widoki rentgenowskie AP podczas przesuwania rozszerzacza w celu bezpiecznego wejścia. Usuń drut doprowadzający, gdy rozszerzacz znajduje się w części ogonowej otworu i przyśrodkowej granicy szypułki w widoku AP. Sprawdź widok boczny, tak aby rozszerzacz znajdował się grzbietowo do pierścienia, a nie w przestrzeni dysku.
  7. Wprowadzić fazowaną tuleję roboczą na rozszerzacz. Upewnij się, że uchwyt skośnej tulei roboczej znajduje się po tej samej stronie, co długa krawędź końcówki instrumentu.
    1. Podczas wprowadzania tulei roboczej upewnij się, że uchwyt znajduje się w części grzbietowej, aby chronić wychodzący korzeń nerwowy. Gdy tuleja robocza jest na swoim miejscu, obróć tuleję roboczą o 180 stopni od strony ogonowej.
      UWAGA: Rotacja od strony ogonowej ma na celu ochronę wychodzącego korzenia nerwowego, ponieważ korzeń nerwowy jest lepszy od rękawa roboczego. Po dolnej stronie znajduje się szypułka ogonowa, która jest bezpieczniejszym miejscem do obracania długiej krawędzi skośnej tulei roboczej.
  8. Wyjmij rozszerzacz i wprowadź endoskop przez tuleję roboczą.
  9. Uwidocznij zwłóknienie pierścienia, więzadło podłużne tylne (PLL) i zewnątrzoponową tkankę tłuszczową. Nie wchodź do kanału kręgowego, ponieważ patologii tam nie ma.
  10. Krzepnięcie krwawienia, aby uzyskać wyraźną wizualizację podczas całego zabiegu. Tutaj zobaczysz wznoszącą się fasetę w części grzbietowej, aw dolnej część zobaczysz szypułkę ogonową.
  11. Obróć tuleję roboczą i endoskop do aspektu czaszkowego. Ten manewr pozwala na wyraźny widok naczyń, tkanki tłuszczowej i więzadeł w otworze międzykręgowym. Użyj bipolarnego radioablatora do koagulacji tych struktur, a następnie usuń je za pomocą rongeura 3 mm.
  12. Po usunięciu tkanek miękkich należy upewnić się, że fragment dysku staje się widoczny, umieszczony wyżej od ubytku pierścienia. Nad materiałem dysku można zaobserwować wychodzący korzeń nerwowy, który jest ściskany przez fragment dysku.
  13. Usuń fragment dysku za pomocą stempla Kerrison i rongeur. Fragment dysku może wydawać się większy podczas operacji niż wydaje się w przedoperacyjnym rezonansie magnetycznym (MRI) z powodu kompresji w ograniczonym obszarze. Jednak po usunięciu materiału dysku korzeń nerwowy zostaje skutecznie odbarszczony.
    UWAGA: Jeśli w otworze międzykręgowym występuje zwężenie kości, usunięcie kości można uzyskać za pomocą owalnego zadzioru o średnicy 5,5 mm z ochroną boczną, okrągłego zadzioru lub okrągłego diamentu.
  14. Opróżnij przestrzeń dysku, wykorzystując istniejący ubytek pierścienia przez rongeura. Szczególnie w przypadku dużej przestrzeni międzykręgowej zaleca się ewakuację przestrzeni międzykręgowej, aby zapobiec nawrotom przepukliny dysku.
  15. Uszczelnij opróżniony obszar i brzegi ubytku pierścienia przez koagulację, aby zapobiec nawrotom.
  16. Po hemostazie zakończ zabieg, usuwając system endoskopowy. Użyj pojedynczego szwu 3-0 do zamknięcia; Nie jest konieczny drenaż.

3. Zabiegi pooperacyjne i obserwacja

  1. Poproś pacjentów, aby rozpoczęli przyjmowanie doustne w ciągu 6 godzin po operacji. Zmobilizuj pacjentów następnego dnia po operacji.
    UWAGA: Poziom bólu pooperacyjnego jest minimalny, co eliminuje konieczność długotrwałego stosowania środków przeciwbólowych. Aby zaradzić dyskomfortowi w miejscu operacji, można podawać niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
  2. Nie zaleca się fizjoterapii i rehabilitacji oraz gorsetu lędźwiowego.
  3. Jeśli objawy pacjenta ustąpiły po operacji, nie należy wykonywać pooperacyjnego rezonansu magnetycznego.
  4. Usuń szew w pierwszym tygodniu operacji.
  5. Zaleca się przyjęcie pacjentów do przychodni w pierwszym i czwartym tygodniu operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Przedoperacyjne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) ujawnia lewą paracentralną przepuklinę wytłaczającą dysku, która powodowała ucisk na lewy korzeń nerwowy L5. Jednak pooperacyjne skany MRI wykazują udaną dekompresję lewego korzenia nerwowego L5, jak pokazano na rycinie 1. Przez cały czas trwania zabiegu stosowano ciągłe nawadnianie, co utrudniało precyzyjne zmierzenie dokładnej ilości utraty krwi. Warto jednak zauważyć, że żaden z pacjentów nie wymagał znacznej utraty krwi ani...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

W przypadku przepukliny dysku kręgowego osiągnięcie całkowitej dekompresji jest niezbędne i może być optymalnie osiągnięte pod kontrolą wzrokową 17,18,19. Postęp techniczny umożliwił osiągnięcie takiej dekompresji nawet przy pełnym podejściu endoskopowym. Rozwój ulepszonej optyki, endoskopów i instrumentów wprowadzanych za pośrednictwem kanału roboczego rozszerzył bezpieczne stosowanie tej techniki20,21

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w odniesieniu do materiałów lub metod wykorzystanych w tym badaniu.

Podziękowania

Nie ma źródła finansowania tego badania.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
ZADZIORY OWALNE i Oslash; 5,5 mmRiwoSpine899751505OPAKOWANIE=1 SZT., WL 290 mm, z zabezpieczeniem bocznym
RAMIĘ CZIEHM SOLORamię C ze zintegrowanym monitorem
DILATOR ID 1,1 mm OD 9,4 mmRiwoSpine892209510Do dylatacji jednostopniowej, TL 235 mm, wielokrotnego użytku
ENDOSKOPRiwoSpine892103253Kąt widzenia 20 stopni i długość 177 mm z owalnym wałem o średnicy 9,3 mm z kanałem roboczym o średnicy 5,6 mm
KERRISON DZIURKACZ 5,5 x 4,5 mm WL 380 mmRiwoSpine89240944560° , TL 460 mm, popychacz na zawiasach, wielokrotnego użytku
PUNCH & Oslash; 3 mm szer. 290 mmRiwoSpine89240.3023TL 388 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku
PUNCH & Oslash; 5,4 mm szer. 340 mmRiwoSpine892409020TL 490 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku
RADIOAABLATOR RF BNDLRiwoSpine23300011
INSTRUMENT RADIOWY BIPO & Oslash; 2,5 mm szer. 280 mmRiwoSpine4993691do endoskopowej chirurgii kręgosłupa, wkładka elastyczna, zintegrowany połączeniowy WL 3 m
z wtyczką urządzenia do Radioblatora RF 4 MHz, sterylny, do jednorazowego użytku 
RONGEUR & Oslash; 3 mm szer. 290 mmRiwoSpine89240.3003TL 388 mm, z przyłączem do nawadniania, wielokrotnego użytku
TULEJA ROBOCZA ID 9,5 mm OD 10,5 mmRiwoSpine8922095000TL 120, dystalny koniec fazowany, z podziałką, wielokrotnego użytku

Bibliografia

  1. Eustacchio, S., Flaschka, G., Trummer, M., Fuchs, I., Unger, F. Endoscopic percutaneous transforaminal treatment for herniated lumbar discs. Acta Neurochirurgica. 144 (10), 997-1004 (2002).
  2. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indications and short-term to intermediate-term results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  3. Ebeling, U., Reichenberg, W., Reulen, H. J. Results of microsurgical lumbar discectomy. Review on 485 patients. Acta Neurochirurgica. 81 (1-2), 45-52 (1986).
  4. Holtas, S., Jonsson, B., Strornqvist, B. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine (Phila Pa 1976). 20 (4), 449-453 (1995).
  5. Kim, S. S., Michelsen, C. B. Revision surgery for failed back surgery syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 17 (8), 957-960 (1992).
  6. Fritsch, E. W., Heisel, J., Rupp, S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine (Phila Pa 1976). 21 (5), 626-633 (1996).
  7. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 931-939 (2008).
  8. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30 (22), 2570-2578 (2005).
  9. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. Journal of Neurosurgery. 84 (3), 462-467 (1996).
  10. Lew, S. M., Mehalic, T. F., Fagone, K. L. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations. Journal of Neurosurgery. 94 (2 Suppl), 216-220 (2001).
  11. Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1: An observational study. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
  12. Ruetten, S. The full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. Minimally Invasive Spine Surgery (Second Edition): A Surgical Manual. , 346-355 (2006).
  13. Ruetten, S., Komp, M. Endoscopic Lumbar Decompression. Neurosurgery Clinics of North America. 31, 25-32 (2020).
  14. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indication and results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  15. Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 973-978 (2008).
  16. Jang, J. S., An, S. H., Lee, S. H. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 19 (5), 338-343 (2006).
  17. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 27 (7), 722-731 (2002).
  18. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine Journal. 2 (1), 41-48 (2002).
  19. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. J Neurosurg. 84, 462-467 (1996).
  20. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg. 49, 80-87 (2006).
  21. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30, 2570-2578 (2005).
  22. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33, 931-939 (2008).
  23. Mayer, H. M., Brock, M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. Journal of Neurosurgery. 78 (2), 216-225 (1993).
  24. Hermantin, F. U., Peters, T., Quartararo, L., Kambin, P. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. Journal of Bone and Joint Surgery. 81 (7), 958-965 (1999).
  25. Ahn, Y., Lee, U., Kim, W. K., Keum, H. J. Five-year outcomes and predictive factors of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy. Medicine. 97 (48), e13454(2018).
  26. Park, H. W., et al. The Comparisons of surgical outcomes and clinical characteristics between the far lateral lumbar disc herniations and the paramedian lumbar disc herniations. Korean Journal of Spine. 10 (3), 155(2013).
  27. O'Hara, L. J., Marshall, R. W. Far lateral lumbar disc herniation. The key to the intertransverse approach. Journal of Bone and Joint Surgery. 79 (6), 943-947 (1997).
  28. Nellensteijn, J., et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. European Spine Journal. 19 (2), 181-204 (2010).
  29. Kambin, P. Arthroscopic microdiscectomy. Arthroscopy. 8 (3), 287-295 (1992).
  30. Kim, M. J., et al. Targeted percutaneous transforaminal endoscopic diskectomy in 295 patients: comparison with results of microscopic diskectomy. Surgical Neurology International. 68 (6), 623-631 (2007).
  31. Kafadar, A., Kahraman, S., Akbörü, M. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy: a critical appraisal. Minimally Invasive Neurosurgery. 49 (2), 74-79 (2006).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Pe na dyskektomia endoskopowaendoskopowa chirurgia kr gos upaw knienie pier cienia w knistegodekompresja korzeni nerwowychwi zad o tylne pod u nekleszczyki Kerrisonaprzepuklina tarczy mi dzykr gowejwczesna mobilizacja

Powiązane artykuły