Chirurgiczne leczenie gastroparezy żołądka

Podsumowanie

Gastropareza to stan, w którym żołądek nie opróżnia się prawidłowo. Chociaż początkowo jest leczony za pomocą modyfikacji stylu życia i leków, niektórzy pacjenci ostatecznie wymagają interwencji chirurgicznej. Badanie to koncentruje się na uwarunkowaniach technicznych i podejściach chirurgicznych do postępowania z pacjentami z gastroparezą, które obejmują endoskopowe, minimalnie inwazyjne i otwarte techniki chirurgiczne.

Streszczenie

Gastropareza i zaburzenia motoryki jelit to diagnozy, na które nie ma lekarstwa. Zmiany stylu życia, interwencje farmakologiczne i chirurgiczne są łączone w sposób multidyscyplinarny w celu poprawy jakości życia w tej populacji pacjentów. Począwszy od zmian stylu życia, dostosowuje się rodzaje i ilości spożywanego jedzenia, optymalizuje się schorzenia, a także zaprzestaje się stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych oraz palenia tytoniu. Dla wielu osób zmiany te nie wystarczają, a do kontrolowania objawów stosuje się leki przeciwwymiotne i środki wspomagające. Wreszcie, gdy te środki zawiodą, pacjenci zwracają się do operacji, która może obejmować chirurgiczne zmiany w żołądku, wszczepienie stymulatora żołądka, umieszczenie rurek drenażowych, a nawet całkowite usunięcie różnych narządów, w tym żołądka lub pęcherzyka żółciowego. W naszej klinice pacjenci zgłaszają się nie tylko do chirurga, ale także do gastroenterologa, dietetyka i psychologa. Mocno wierzymy w multidyscyplinarne podejście do tego schorzenia. Celem jest zapewnienie pacjentom nadziei i pomoc im w pełniejszym i szczęśliwszym życiu.

Badanie dotyczy przede wszystkim kwestii technicznych i podejścia chirurgicznego dla pacjentów, u których zdiagnozowano gastroparezę. Przedstawia cały proces, począwszy od przygotowań przed operacją, obejmując przygotowanie przedoperacyjne i szczegółowo opisując etapy związane z zabiegiem chirurgicznym. Jednym z kluczowych wyzwań diagnostycznych stojących przed pacjentami z gastroparezą jest określenie podstawowej przyczyny stanu, ponieważ informacje te mają kluczowe znaczenie dla wyboru odpowiedniej interwencji chirurgicznej. Po skategoryzowaniu stanu pacjenta na podstawie przyczyny, zespół medyczny angażuje się w dyskusję z pacjentem na temat potencjalnych opcji leczenia, które mogą obejmować zabiegi endoskopowe, techniki minimalnie inwazyjne lub otwartą operację.

Wprowadzenie

Normalnie, jedzenie przemieszcza się przez żołądek do jelit poprzez skoordynowane skurcze żołądka, które są kontrolowane przez komórki śródmiąższowe Cajal (ICC) zlokalizowane w całym przewodzie pokarmowym. Gastropareza to zespół charakteryzujący się opóźnionym opróżnianiem żołądka przy braku niedrożności mechanicznej i wiąże się z wieloma objawami, w tym nudnościami, wymiotami, wczesnym uczuciem sytości, wzdęciami brzucha i bólem brzucha¹.

Najczęstsze przyczyny gastroparezy to cukrzyca, czynniki idiopatyczne, choroby autoimmunologiczne i sytuacje pooperacyjne, gdzie uszkodzenie nerwu błędnego powoduje skurcz odźwiernika, hamując zdolność żołądka do normalnego opróżniania. Diagnoza ta jest istotna, ponieważ ma głęboki wpływ na życie pacjentów, ograniczając ich aktywność o 67,5%, zwiększając stopę bezrobocia i znacznie obniżając jakość ich życia^2,3,4. Dotyczy to również systemów opieki zdrowotnej, a pacjenci z gastroparezą doświadczają 158% wzrostu liczby hospitalizacji i średniego kosztu 32 563 USD za pobyt w szpitalu^4,5. Dlatego tak ważne jest, aby zidentyfikować i wesprzeć tych pacjentów w warunkach ambulatoryjnych, zanim będą musieli hospitalizować. Co najważniejsze, ważne jest, aby dać tym pacjentom nadzieję, ponieważ gastroparezy, podobnie jak wielu innych chorób przewlekłych, nie można wyleczyć. Najlepsze, co możemy zaoferować w tej chwili, to radzenie sobie z objawami pacjenta. Niniejszy artykuł ma na celu podsumowanie podejścia i uwarunkowań technicznych dotyczących chirurgicznego leczenia pacjentów z gastroparezą, umożliwiając im prowadzenie bardziej satysfakcjonującego życia.

Objawy
U połowy pacjentów z gastroparezą przyczyna objawów jest idiopatyczna lub nieznana, podczas gdy w pozostałych przypadkach ich objawy są klasyfikowane jako cukrzycowe, pooperacyjne, autoimmunologiczne lub neurologiczne⁶. Typowe objawy to nudności, wymioty, wczesne uczucie sytości, wzdęcia brzucha i ból brzucha. Do mniej powszechnych objawów należą zmiany poziomu cukru we krwi, utrata apetytu, wahania masy ciała (zarówno utrata, jak i przyrost) oraz choroba refluksowa przełyku⁷. Starsi pacjenci mogą wykazywać różnice w stosunku do młodszych pacjentów, doświadczając więcej wczesnego sytości i wzdęć zamiast nudności i wymiotów⁸. Warto zauważyć, że pacjentki są czterokrotnie bardziej narażone na rozwój gastroparezy⁹.

Diagnoza, ocena i planowanie<br /> Nie ma wyników badania fizykalnego w celu rozpoznania gastroparezy. Należy wykonać wiele testów, aby potwierdzić diagnozę gastroparezy. Pierwszym krokiem jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego dla osób z podejrzeniem opóźnionego opróżniania żołądka. W przypadkach, gdy wyniki endoskopii są negatywne, następnym krokiem jest ustalenie dysmotoryki żołądka. Złotym standardem w diagnozowaniu gastroparezy jest 4-godzinne badanie opróżniania żołądka. (Wcześniej zalecano 2-godzinne badania opróżniania żołądka). Aby można było zdiagnozować gastroparezę, 4-godzinne badania opróżniania żołądka powinny wykazać >10% zatrzymanie bolusa pokarmowego po 4 godzinach¹⁰. Badania te służą wyłącznie do diagnozowania gastroparezy i na podstawie wyników tego testu nie są brane pod uwagę żadne dodatkowe diagnozy. Alternatywą dla badania opróżniania żołądka jest badanie wydychanego ^{powietrza w temperaturze 13}C przy użyciu oktanianu lub spiruliny wkomponowanych w stały posiłek, z pomiarem wydechowego stężenia 13-CO₂ (za pomocą spektrometrii mas lub spektroskopii w podczerwieni)¹¹.

Seria górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGI) z obserwacją jelita cienkiego (SBFT) może być również niezbędna przy ocenie pacjentów pod kątem diagnozy gastroparezy, podobnie jak enterografia CT lub MR, gdy pojawia się potrzeba ograniczenia ekspozycji na promieniowanie. Stosuje się je w celu wykluczenia niedrożności dystalnej, która może objawiać się jako pseudo-gastropareza, oraz w celu wykluczenia innych patologii, w tym mas jelita cienkiego i zwężeń. U pacjentów z gastroparezą można rozważyć inne badania dotyczące czynności jelit, takie jak bezprzewodowa kapsułka motoryczna lub badanie markerów SITZ. Są one przydatne, aby wykluczyć inne problemy z ruchliwością jelit, takie jak globalna lub dystalna dysmotoryka jelit¹².

Po przejrzeniu badań pacjenta, ważne jest, aby określić, które wcześniejsze zabiegi pacjenci już przeszli. Wcześniejsze interwencje, takie jak modyfikacje diety, optymalizacja medyczna i zmiany stylu życia, powinny zostać dokładnie przeanalizowane. Obejmuje to rzucenie palenia, odstawienie narkotycznych leków przeciwbólowych oraz próby środków przeciwwymiotnych i prokinetycznych. Jeśli pacjenci są oporni na leczenie lub tylko częściowo poprawili się dzięki modyfikacjom diety, optymalizacji medycznej i zmianie stylu życia, należy rozważyć interwencję chirurgiczną. Możliwości leczenia chirurgicznego zależą od rodzaju gastroparezy, na którą cierpi pacjent. Na przykład, jeśli pacjent ma gastroparezę pooperacyjną, nie oferuje mu się stymulatora żołądka, ponieważ wcześniejsze uszkodzenie nerwu błędnego sprawia, że ta metoda jest daremna. W przeciwnym razie pacjentom można zaproponować stymulator żołądka, pyloroplastykę (operacyjną lub endoskopową), rurki do karmienia, a nawet subtotalną lub całkowitą resekcję żołądka.

Inne wcześniejsze interwencje chirurgiczne również muszą być brane pod uwagę. Pacjenci mogli mieć założone rurki do karmienia lub inne urządzenia do odżywiania i resuscytacji, co może mieć wpływ na przyszłe decyzje chirurgiczne. Dodatkowe względy obejmują wcześniejszą endoskopię z rozszerzeniem lub wstrzyknięciem toksyny botulinowej do mięśnia odźwiernika. Chociaż wstrzyknięcie botuliny jest kontrowersyjne, nadal jest szeroko praktykowane, co budzi obawy o blizny. Ta ekstrapolacja pochodzi z badań achalazji wykazujących zwłóknienie podśluzówkowe, które może utrudnić miotomię¹³. W naszej praktyce wykonujemy endoskopię z poszerzeniem odźwiernika pacjenta za pomocą balonu o średnicy 20 mm przy pełnej objętości przez 1 min. Wykonuje się to w celu przetestowania wyników rozciągania odźwiernika przed zaoferowaniem trwałej transsekcji.

Podsumowując, podejmowanie decyzji chirurgicznych opiera się na kombinacji preferencji pacjenta, ciężkości stanu pacjenta i wyżej wymienionych czynników. Każda z tych procedur wiąże się z unikalnym ryzykiem i korzyściami związanymi z ich podejściem.

Protokół

Ten protokół został zatwierdzony i jest zgodny z wytycznymi Institutional Review Board of the University of South Florida. Wytyczne te potwierdzają, że szacunek dla wszystkich form życia jest nieodłączną cechą naukowców biologicznych i medycznych prowadzących badania. Przed zabiegami uzyskano pisemną świadomą zgodę od wszystkich pacjentów. Badaniem objęto pacjentów w wieku powyżej 18 lat z przewlekłymi, nieuleczalnymi (opornymi na leki) nudnościami i wymiotami wynikającymi z gastroparezy pochodzenia cukrzycowego lub idiopatycznego. Pacjenci wymagający rutynowego obrazowania MRI zostali wykluczeni z badania.

1. Miotomia endoskopowa żołądka per oral (G-POEM)

1. Przed zabiegiem należy poinstruować pacjentów, aby przez 3 dni spożywali wyłącznie płyny.
2. Umieścić pacjentów w znieczuleniu ogólnym (zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami) i przeprowadzić intubację.
   UWAGA: Metoda indukcji jest zwykle określana przez zespół anestezjologiczny, ale preferowana jest szybka intubacja sekwencyjna w celu zminimalizowania ryzyka aspiracji.
3. W pozycji leżącej na plecach lub w lewej pozycji bocznej włóż blok zgryzowy (patrz Tabela materiałów) do ust pacjenta.
4. Wsuń endoskop do przełyku i żołądka pacjenta, aby ocenić odźwiernik. Jeśli istnieje obawa o obecność dużych ilości zatrzymanego pokarmu w żołądku (co może utrudnić zakończenie sprawy) lub jeśli zaobserwuje się jakiekolwiek inne nieprawidłowości, rozważ przerwanie zabiegu.
5. Po podjęciu decyzji o kontynuowaniu operacji wycofaj zakres i zabezpiecz nasadkę do końca zakresu.
6. Przesuń zakres do obszaru przedodźwiernika. Użyj igły endoskopowej (opatentowanego płynu podnoszącego lub soli fizjologicznej zmieszanej z epinefryną, patrz Tabela materiałów) do wstrzyknięcia płynu i utworzenia bąbla podśluzówkowego. Można to zrobić zarówno w mniejszej, jak i większej krzywej na odźwierniku pacjenta.
   UWAGA: W tym przypadku preferowane jest podejście oparte na mniejszej krzywej, szczegółowo opisane przez Browna i wsp.¹⁴.
7. Użyj noża endoskopowego, aby utworzyć mucostomię poprzeczną, wchodząc w płaszczyznę podśluzówkową.
8. Podnieś i podziel płaszczyznę podśluzówkową, aż odźwiernik będzie wyraźnie widoczny. Endoskopowo przeciąć odźwiernik.
9. Zatamuj krwawienie za pomocą elektrokoagulacji za pomocą noża endoskopowego lub chwytaków do koagulacji.
10. Zamknij mucostomię za pomocą klipsów endoskopowych lub innych urządzeń zamykających, takich jak endoskopowe urządzenie do szycia (patrz Tabela materiałów).
11. Trzymaj pacjentów na noc na obserwację i rozpocznij ich od IPP (inhibitora pompy protonowej) i karabatu. Natychmiast rozpocznij dietę płynną. Wykonaj serię górnego odcinka przewodu pokarmowego według uznania chirurga.
12. W 1. dobie po operacji pacjent powinien zostać wypisany do domu. Umów się na wizytę kontrolną dwa tygodnie po operacji.
13. Poinstruuj pacjenta, aby przez dwa dni stosował dietę płynną, a następnie dietę miękkiego jedzenia. Na wizycie kontrolnej zliberalizuj dietę i odstaw leki przeciwkwasowe.

2. Umiejscowienie neurostymulatora żołądka

UWAGA: Ta procedura może być wykonywana jednocześnie lub oddzielnie od interwencji odźwiernika. W dniu zabiegu pacjent jest znieczulony ogólnym (zgodnie z przyjętymi przez instytucję protokołami) i intubowany.

1. Uzyskaj dostęp do brzucha pacjenta w pozycji leżącej, poprzez laparotomię lub minimalnie inwazyjne porty (w przypadku robotów lub laparoskopów).
   UWAGA: Rozmieszczenie portów jest opisane w Rysunek 1; Jeśli stymulator nie jest umieszczany, port 12 mm może pozostać 8 mm.
2. Po wejściu do jamy brzusznej zidentyfikuj odźwiernik i policz 10 cm proksymalnie wzdłuż większej krzywizny żołądka. Utwórz znaki w odstępach co 1 cm we wcześniej zidentyfikowanym miejscu.
3. Zaopatrz się w przewody do stymulatora i za pomocą dołączonej igły (patrz Tabela materiałów) umieść je w ścianie żołądka. Obie igły powinny być umieszczone równolegle, a tkanka pobrana za pomocą igły powinna przechodzić przez warstwę mięśniową żołądka, a nie do światła.
4. Wykonaj endoskopię po umieszczeniu elektrody, aby potwierdzić, że nie doszło do naruszenia światła żołądka.
5. Zabezpiecz przewody w dwóch pozycjach: w miejscu wejścia ołowiu jedwabiem 2-0 (patrz Tabela Materiałów) przez zastaw i na dystalnym końcu, gdzie igła wychodziła z tkanki za pomocą okrągłego zderzaka i klipsów. Przymocuj stymulator do przewodów.
6. Użyj programatora klinicznego zamkniętego w sterylnym woreczku (takim jak osłona sondy ultradźwiękowej, patrz Tabela materiałów), aby sprawdzić impedancję urządzenia. Impedancja ta powinna mieścić się w przedziale od 200 do 800 omów.
7. Zabezpiecz stymulator w kieszeni pod skórą.
   UWAGA: Można to osiągnąć za pomocą stałego szwu przez wierzchołek baterii i leżącą pod nim powięź lub poprzez zamknięcie leżącego nad nią tłuszczu za pomocą wchłanialnego szwu.
8. Przed zakończeniem sprawy sprawdź jeszcze raz impedancję, aby upewnić się, że urządzenie działa normalnie.
9. Jeśli wykonywany jest tylko zabieg stymulatora, wypisz pacjenta do domu w 1. dobie po operacji i umów się na wizytę kontrolną za 2 tygodnie w klinice w celu oceny stymulatora. Mogą powrócić do regularnej diety.

3. Kombinowana pyloroplastyka i neurostymulator żołądka

UWAGA: W przypadkach, gdy pacjenci mają tak poważne objawy, że uzasadnione jest połączenie pyloroplastyki i umieszczenia neurostymulatora żołądka, najpierw przeprowadza się zabieg pyloroplastyki. Można to zrobić poprzez nacięcie laparotomii lub minimalnie inwazyjnie (robotycznie lub laparoskopowo).

1. Po umieszczeniu niezbędnych portów chwyć więzadło falciform i podnieś je, aby odsłonić odźwiernik. Odźwiernik można zidentyfikować wizualnie za pomocą żyły Mayo lub endoskopowo.
2. Zaznacz bliższą i dalszą część odźwiernika za pomocą elektrokoagulacji. Użyj szwu wchłanialnego 2-0, aby utworzyć szwy podtrzymujące w pozycjach godziny 12 i 6 nad odźwiernikiem.
3. Podnieś szwy sztywne i przeciąć wzdłużnie odźwiernik. Po całkowitym podzieleniu odźwiernika należy go zamknąć poprzecznie albo w dwóch warstwach, albo w jednej warstwie za pomocą odpowiednich szwów kolczastych (patrz Tabela Materiałów).
4. Wykonaj próbę szczelności i oceń drożność z założonym endoskopem. Po zakończeniu pyloroplastyki przystąp do umieszczenia neurostymulatora żołądka, jak opisano wcześniej (krok 2).
   UWAGA: Należy pamiętać, że ta skojarzona procedura nie powinna być oferowana pacjentom po operacji, ponieważ wyniki neurostymulatora żołądka sugerują, że jest ona mniej skuteczna w tej populacji.

Wyniki

Po przeprowadzeniu tych procedur chirurgicznych pacjenci powinni spodziewać się zmniejszenia ogólnych objawów nudności i wymiotów. Postępy w łagodzeniu objawów śledzi się za pomocą skali Gastroparesis Cardinal Index Scale (GCSI)¹¹. Wskaźnik sukcesu technicznego procedury G-POEM wynosi 100%, przy czym roczny wskaźnik nawrotu objawów wynosi 13% lub więcej¹¹. Elektryczna stymulacja żołądka jest również skuteczna w kontrolowaniu gastroparezy, prowadząc do poprawy w zakresie nud...

Dyskusja

Gastropareza jest chorobą przewlekłą, na którą obecnie nie ma lekarstwa. Dlatego głównym celem leczenia jest opanowanie objawów. W przypadkach, gdy zmiana stylu życia, dostosowanie diety i leki nie kontrolują skutecznie objawów, należy rozważyć interwencję chirurgiczną. Leczenie chirurgiczne, takie jak operacja odźwiernika i/lub umieszczenie stymulatora żołądka, może znacznie złagodzić objawy nudności i wymiotów. W rzeczywistości, gdy te dwie interwencje są połączone, często prowadzą do bardziej znaczącej poprawy wyniku ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
2-0 Szwy (wchłanialne)
3-0 V-loc	Medtronic		Do zamykania odźwiernikowoplastyki
Blok zgryzowy	Endure	NBBW1-10	Ustnik do stosowania w endoskopii
Igła iniekcyjna Carr-Locke	Steris		Igła iniekcyjna do tworzenia bąbla
Programista kliniczny	N' Wizja
Kleszcze hemostatyczne Coagrasper	Olympus	FD-411UR	Do tamowania krwawienia
Nóż endoskopowy	Olympus	KD-640L	Przez nóż sondy używany do mucostomii
Enterra Przewody żołądkowe	Enterra	4351	Przewody do urządzenia
Enterra Stymulator żołądka	Enterra	37800	Urządzenie do implantacji
HybridKnife	Erbe	20150-260 i -261	Alternatywny nóż endoskopowy