Artykuł metodologiczny

Techniki laparoskopowej prawej sekcji tylnejektomii: podejście glissonowskie i technika transsekcji miąższu

DOI:

10.3791/65668

⸱

6 października 2023

 ,  ,  , 
1Department of Surgery, Kwong Wah Hospital

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutaj prezentujemy protokół do wykonania laparoskopowej sekcji prawego tylnego, skupiając się na dwóch kluczowych aspektach: wewnątrzwątrobowym podejściu Glissona do kontroli dopływu oraz technice przecięcia miąższu za pomocą ultradźwiękowego aspiratora chirurgicznego.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoskopowe resekcje wątroby (LLR) zostały powszechnie zaakceptowane jako opcja leczenia nowotworów wątroby. Mają one kilka zalet w porównaniu z otwartymi resekcjami wątroby, w tym mniejszą utratę krwi, mniejszy ból ran i krótsze pobyty w szpitalu z porównywalnym wynikiem onkologicznym. Jednak laparoskopowa resekcja zmian w prawym tylnym odcinku wątroby jest trudna ze względu na trudności w tamowaniu krwawienia i wizualizacji pola operacyjnego. W przeszłości laparoskopowa sekcja tylnego prawego odcinka tylnego (LRPS) była nadal w fazie badań, z nieokreślonym ryzykiem podczas Drugiej Międzynarodowej Konferencji Konsensusu w sprawie LLR w 2014 r. Jednak niedawny postęp technologiczny i zwiększone doświadczenie chirurgiczne wykazały, że LRPS może być bezpieczny i wykonalny. Stwierdzono, że skraca pobyt w szpitalu i utratę krwi w porównaniu z operacją otwartą. Niniejszy manuskrypt ma na celu przedstawienie szczegółowego opisu etapów związanych z LRPS. Kluczowymi czynnikami przyczyniającymi się do naszego sukcesu w tej trudnej procedurze są: prawidłowa retrakcja i ekspozycja wątroby, zastosowanie wewnątrzwątrobowego podejścia Glissona do kontroli dopływu, technika zwana "ultradźwiękowym aspiratorem chirurgicznym naśladującym skalpel Cavitron (CUSA)" do przecięcia miąższu, wczesna identyfikacja prawej żyły wątrobowej oraz skrupulatne tamowanie krwawienia za pomocą diatermii bipolarnej.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
>jove_content1,2,3,4. Chociaż LRPS był wcześniej uważany za względne przeciwwskazanie ze względu na jego głęboko osadzone położenie anatomiczne i wyzwania w kontroli krwawienia, ostatnie postępy udowodniły jego bezpieczeństwo i wykonalność2,5,6,7. Aby przezwyciężyć te wyzwania, opracowano różne strategie i urządzenia chirurgiczne. Nie ma jednak zgody co do najlepszej techniki i urządzeń chirurgicznych dla LRPS.

W tym artykule staramy się przedstawić szczegółowy opis etapów związanych z LRPS w naszym centrum, ze szczególnym naciskiem na wewnątrzwątrobowe podejście Glissona do kontroli dopływu, nowatorską technikę zwaną 'ultradźwiękowym aspiratorem chirurgicznym naśladującym skalpel ultradźwiękowy Cavitron (CUSA)' do przecięcia miąższu, wczesnej identyfikacji prawej żyły wątrobowej, i skrupulatne tamowanie krwawień za pomocą diatermii bipolarnej. Machado i wsp. oraz Topal i wsp. przedstawili wykonalność i bezpieczeństwo laparoskopowego wewnątrzwątrobowego podejścia Glissona8,9,10. Techniki laparoskopowe oferują lepszą wizualizację i precyzję w preparowaniu szypułki Glissona. Podejście to utrzymuje przepływ krwi do pozostałej wątroby, zmniejszając ryzyko uszkodzenia niedokrwiennego. Dodatkowo takie podejście pozwala na dokładne rozgraniczenie segmentów wątroby, które są wycinane, dzięki czemu operacja jest bardziej precyzyjna i zmniejsza ryzyko krwawienia. Profesor Kwon wprowadził technikę "skalpela ultradźwiękowego naśladującego CUSA" w 2019 roku11, która, jak wykazano, zmniejsza śródoperacyjną utratę krwi i czas operacji11,12.

W tym badaniu omówiono reprezentatywny przypadek, aby szczegółowo opisać kroki wykonane w protokole. Pacjentem jest 54-letni mężczyzna, który jest przewlekłym nosicielem wirusowego zapalenia wątroby typu B. Podczas przesiewowej ultrasonografii stwierdzono masę wątroby w segmencie 6. Wykonano przedoperacyjną trójfazową tomografię komputerową (CT), która ujawniła 5,7 cm guza hipernaczyniowego z wzmocnieniem tętnic i wypłukaniem portżylnym w segmencie 7 (Ryc. 1). Poziom alfa-fetoproteiny (AFP) wynosił 2 ng/ml. Wynik Child-Pugh wynosił 5 (ocena A). Retencja zieleni indocyjaninowej po 15 minutach wynosiła 7,5%. Resztkowa objętość wątroby (RLV) wynosiła 45%. Na podstawie stanu zapalenia wątroby pacjenta i cech radiologicznych guza, masę potraktowano jako raka wątrobowokomórkowego. Pacjentowi zaproponowano laparoskopową operację wycięcia tylnego prawego, obejmującej prawą żyłę wątrobową.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etyki badań klinicznych szpitala Kwong Wah.

1. Badanie przedoperacyjne

  1. Sprawdź trójfazowe tomografię komputerową, aby ocenić zakres choroby i anatomię naczyniową.
  2. Wykonaj test retencji zieleni indocyjaninowej (ICG), aby ocenić prawidłową czynność wątroby. Najlepiej, aby retencja ICG była mniejsza niż 15%, aby pacjenci mogli przejść poważną resekcję wątroby13.
  3. Wykonaj tomografię komputerową, aby zapewnić odpowiednią resztkową objętość wątroby (RLV). 40% RLV jest wymagane dla marskości wątroby, podczas gdy 30% RLV jest niezbędne dla prawidłowej wątroby14.

2. Znieczulenie

  1. Podawać antybiotyki przedoperacyjne, zwykle 1,2 g amoksycyliny i kwasu klawulanowego, dożylnie po indukcji znieczulenia.
  2. Profilaktykę zakrzepicy żył głębokich należy stosować za pomocą urządzenia do sekwencyjnego ucisku i pończoch uciskowych15.
  3. Umieść linię tętniczą i centralną linię żylną.
  4. Kontroluj niskie centralne ciśnienie żylne do 3-8 mmHg16. Wykonuje to anestezjolog.

3. Ułożenie pacjenta

  1. Ułóż pacjenta w pozycji Lloyda-Davisa na stole z rozdwojonymi nogami.
  2. Ustaw salę działań tak, jak pokazano na rysunku Rysunek 2, pozwalając chirurgowi stanąć między nogami pacjenta.
    UWAGA: Ta pozycja pozwala chirurgowi operować w pozycji stojącej między nogami, zapewniając ergonomiczne korzyści podczas tak długiego zabiegu i zapobiegając wczesnemu zmęczeniu.
  3. Podnieś pacjenta do 30° lewej pozycji bocznej z poduszką podczas operacji.

4. Wstawianie strony portu i laparoskop

  1. Ustalić dostęp do jamy brzusznej za pomocą nacięcia podpępkowego za pomocą otwartej techniki Hassona17.
  2. Umieść pozostałe porty zgodnie z rysunkiem Rysunek 3.
  3. Umieść port 12 mm w prawym górnym kwadrancie wzdłuż linii środkowej obojczyka.
  4. Umieść 5 mm laparoskopowy port pomocniczy w nadbrzuszu, prawy bok wzdłuż przedniej linii pachowej i lewy górny kwadrant.
    UWAGA: Laparoskop z elastyczną końcówką jest preferowany dla lepszego widoku nad kopułą wątroby (Ryc. 4).

5. Kroki operacyjne

  1. Mobilizacja całego prawego płata wątroby
    1. Odsłoń korzeń prawej żyły wątrobowej wyżej.
      1. Całkowity podział więzadła trójkątnego, aż do odsłonięcia gołego obszaru.
      2. Odsłonić rowek między prawą żyłą wątrobową a wspólnym pniem środkowej i lewej żyły wątrobowej.
    2. Odsłoń korzeń IVC gorzej.
      1. Naciąć dolny przyczep otrzewnowy i opuścić nadnercza do zaotrzewnowej.
      2. Podziel krótkie żyły wątrobowe i więzadło żyły głównej, aż do wyświetlenia dolnej granicy prawej żyły wątrobowej.
  2. Kontrola prawej tylnej szypułki z wewnątrzwątrobowym podejściem Glissona18.
    1. Rozciąć wzdłuż górnej granicy prawej tylnej szypułki Glissona wzdłuż bruzdy Rouvière, zachowując nienaruszoną torebkę Laenneca.
    2. Przeciąć wyrostek ogoniasty, aby odsłonić dolny brzeg prawej tylnej szypułki Glissona.
    3. Rozciąć wzdłuż dolnej granicy prawej tylnej szypułki Glissona wzdłuż bruzdy Rouvière, zachowując nienaruszoną torebkę Laenneca.
    4. Kontroluj tymczasowo prawą tylną szypułkę za pomocą zacisku buldoga.
  3. Wyznaczanie płaszczyzny przecięcia wzdłuż linii niedokrwiennej
    1. Wykonaj śródoperacyjną ultrasonografię (USG), aby określić przebieg prawej żyły wątrobowej19.
    2. Otwórz torebkę wątroby za pomocą skalpela ultradźwiękowego (tabela materiałów) w kopule wątroby wzdłuż lewego brzegu prawej żyły wątrobowej, aby zapewnić prawidłową płaszczyznę przecięcia.
    3. Zaznaczyć pozostałą część linii przecięcia wzdłuż linii niedokrwiennej za pomocą diatermii.
  4. Manewr Pringle'a
    1. Przygotuj wewnątrzustrojową opaskę uciskową do laparoskopowego manewru Pringle'a za pomocą pętli Huanga za pomocą skróconego cewnika Foleya20.
  5. Przecięcie miąższu
    1. Otworzyć torebkę wątroby za pomocą skalpela ultradźwiękowego wzdłuż planowanej linii przecięcia.
    2. Wykonaj następnie głęboką transsekcję miąższu za pomocą techniki "skalpel ultradźwiękowy naśladujący CUSA"12.
      1. Oba ramiona skalpela ultradźwiękowego powinny być otwarte.
      2. Użyj aktywnego ostrza skalpela ultradźwiękowego, aby wypreparować tkankę.
      3. Aktywuj maksimum i przesuwaj aktywne ostrze poziomym ruchem wahadłowym równolegle do struktury naczyniowej.
      4. Wypreparuj miąższ, odsłaniając poszczególne naczynia wewnątrzwątrobowe i pozostawiając je nienaruszone.
      5. Ciągle używaj urządzenia ssącego lewą ręką, aby pole operacyjne było suche.
      6. Podziel małe naczynia za pomocą skalpela ultradźwiękowego.
      7. Podziel duże naczynia lub struktury szypułkowe na plastikowe klipsy (tabela materiałów) lub metalowe klipsy.
  6. Przecięcie prawej tylnej szypułki
    1. Owiń prawą tylną szypułkę taśmą naczyniową.
    2. Przeciąć prawą tylną szypułkę za pomocą zszywacza naczyniowego.
  7. Przecięcie prawej żyły wątrobowej
    1. Przeciąć prawą żyłę wątrobową za pomocą zszywacza naczyniowego.
  8. Tamowanie krwawienia
    1. Prawa tylna szypułka jest tymczasowo kontrolowana jako forma częściowego manewru Pringle'a podczas przecięcia miąższu. Skrupulatne rozwarstwienie i identyfikacja naczyń wewnątrzwątrobowych mają kluczowe znaczenie. Żyłki wrotne i wątrobowe podzielić za pomocą klipsów lub skalpela ultradźwiękowego.
    2. Stosować diatermię dwubiegunową do krwawienia z jednoczesnym odsysaniem, aby oczyścić pole operacyjne.
    3. Zwiększ stężenie dwutlenku węgla w odmie otrzewnowej (15-20 mmHg), aby spowolnić krwawienie z żył wątrobowych i użyj szwu wewnątrzustrojowego w przypadku znacznego krwawienia, na przykład krwawienia z prawej żyły wątrobowej.
    4. Użyj szwu, aby zabezpieczyć krwawienie z dużych żył lub tętnic.

6. Pobieranie próbek

  1. Próbkę umieszcza się w plastikowej torbie i pobiera przez nacięcie Pfannenstiel.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W reprezentatywnym przypadku, całkowity czas operacji wynosił 738 minut, a szacowana utrata krwi wyniosła 400 ml. Pacjentka była pielęgnowana na oddziale intensywnej terapii przez 2 dni. Rekonwalescencja przebiegła bez powikłań, a pacjent został wypisany do domu w 5. dobie pooperacyjnej. W badaniu histopatologicznym wycinka stwierdzono umiarkowanie zróżnicowany rak dróg żółciowych o wymiarach 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Nie stwierdzono przenikania okołonerwowego ani limfatycznego. Margines resekcji wynosił 14 mm. Etap Amer...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Do krytycznych elementów operacji należą: wewnątrzwątrobowe podejście Glissona do kontroli dopływu, technika przecięcia miąższu "ultradźwiękowego skalpela naśladująca CUSA", wczesna identyfikacja prawej żyły wątrobowej i skrupulatna kontrola krwawienia za pomocą diatermii dwubiegunowej.

Pierwszym krytycznym krokiem w tym protokole jest identyfikacja i kontrola prawej tylnej szypułki. Podejście Glissona zostało po raz pierwszy wprowadzone jako pozawątrobowa kontrola szypułki Glissona w otwartej...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie jest sponsorowane przez samych uczestników.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
3D ENDOEYE FlexOlympus LTF-S190-10-3DKamera laparoskopowa z elastyczną końcówką
5 mm ROBI Bipolarne kleszcze chwytająceKARL STORZ38851 ONatraumatyczne kleszcze z fenestracją
AESCULAP Challenger Ti-PBarunPL520LPneumatyczny aplikator klipsów wielokrotnego zapłonu. Klipsy metalowe 5 mm
Endo GIA Reloads z technologią Tri-Staple, 30 mm, kolor jasnobrązowyMedtronic SIG30AVMSystem Tristaple ze schodkową powierzchnią wkładu, która zapewnia stopniowaną kompresję i trzema rzędami zszywek o różnej wysokości. Wysokość zszywek 2 mm, 2,5 mm, 3 mm.
Uniwersalny zszywacz Endo GIA UltraMedtronic EGIAUSTNDZszywacz ręczny, który kompresuje tkankę, jednocześnie układając linię zszywek i przecinając tkankę
Nożyce HARMONIC ACE+7EthiconHARH36Zakrzywiona końcówka, uszczelnianie energetyczne i preparowanie, średnica 5 mm, długość 36 cm
Klipsy Hem-o-lok LWeck Instrumenty chirurgiczne, Teleflex Medical, Durham, NC544240Klips naczyniowy 5– 13 mm Zakres
rozmiarów Klipsy Hem-o-lok MLWeck Narzędzia chirurgiczne, Teleflex Medical, Durham, NC544230Klips naczyniowy 3– 10 mm Zakres rozmiarów
Hem-o-Lok Polymer Ligation SystemInstrumenty chirurgiczne Weck, Teleflex Medical, Durham, NC544965
Profocus 2202 Ultraview 800BK Medical Nie dotyczyultrasonografii śródoperacyjnej

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
  2. Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
  3. Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
  4. Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
  5. Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
  6. Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
  7. Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
  8. Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
  9. Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
  10. Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111(2007).
  11. Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
  12. Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
  13. Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
  14. Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
  15. Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484(2018).
  16. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467(2021).
  17. Ellison, E. C., Zollinger, R. M. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).
  18. Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219(2023).
  19. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  20. Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
  21. Olympus. Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). , https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023).
  22. Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
  23. Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
  24. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
  25. Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
  26. Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
  27. Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
  28. Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
  29. Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
  30. Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
  31. Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
  32. Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Laparoscopic Liver ResectionRight Posterior SectionectomyGlissonian ApproachParenchymal TransectionUltrasonic ScalpelPringle ManeuverHepatic Vein ExposureBipolar DiathermyVascular StaplerRouviere s Sulcus

Powiązane artykuły