Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Skośne lędźwiowe zespolenie międzytrzonowe w segmencie L5-S1 poprzez zbliżenie między mięśniem lędźwiowym a wielkimi naczyniami

1.5K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/65684

⸱

19 stycznia 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Protokół przedstawia technikę OLIF L5-S1, która oferuje bardziej realne podejście do fuzji lędźwiowo-krzyżowej, dzieląc wspólną płaszczyznę chirurgiczną z OLIF L2-5. Ułatwia to powtarzalne wielopoziomowe fuzje międzytrzonowe rozciągające się od L2 do S1 przez skośny korytarz zaotrzewnowy między mięśniem lędźwiowym a wielkimi naczyniami.

Streszczenie

Z biegiem lat technika skośnego bocznego zespolenia międzytrzonowego (OLIF) zyskała znaczące uznanie w leczeniu różnych schorzeń kręgosłupa w odcinkach lędźwiowych L2-L5. Jednak przyjęcie OLIF w segmencie L5-S1 nie zostało szeroko przyjęte przez społeczność chirurgów kręgosłupa, biorąc pod uwagę, że nadal istnieją poważne obawy dotyczące możliwości zastosowania OLIF w zespoleniu lędźwiowo-krzyżowym. W tym badaniu kohorta 20 pacjentów przeszła fuzję międzytrzonową na poziomie L5-S1 przy użyciu techniki OLIF przez pojedyncze skośne podejście zaotrzewnowe umieszczone między mięśniem lędźwiowym a wielkimi naczyniami. Zabieg obejmował discektomię i preparację płytki końcowej przez okienko chirurgiczne utworzone po przednio-bocznej stronie dysku L5-S1. W celu bezpiecznego umieszczenia koszyka międzytrzonowego zastosowano podejście polegające na wprowadzaniu dodatkowego koszyka. Wszyscy pacjenci byli obserwowani przez co najmniej 12 miesięcy. Średni przedoperacyjny wizualny wynik skali analogowej (VAS) dla bólu dolnej części pleców wynosił 6,3 ± 1,5 i uległ znacznemu zmniejszeniu do 1,2 ± 0,8 po 12 miesiącach. Wynik VAS dla bólu kończyn dolnych znacznie zmniejszył się z 5,6 ± 1,4 przed operacją do 0,8 ± 0,3 po 12 miesiącach po operacji. Ponadto przedoperacyjny wskaźnik niepełnosprawności Oswestry (ODI) poprawił się z 82,4% ± 16,2% do 8,1% ± 2,0% po 12 miesiącach. Oceny radiologiczne po operacji potwierdziły poprawę rekonstrukcji połączenia lędźwiowo-krzyżowego u wszystkich chorych. W końcowej obserwacji we wszystkich przypadkach zaobserwowano udane zespolenie kostne. Opierając się na tych odkryciach, technika OLIF do fuzji L5-S1 stanowi osiągalne podejście do rekonstrukcji odcinka lędźwiowo-krzyżowego. Powodzenie zabiegu zależy od kompleksowego planu przedoperacyjnego i precyzyjnych technik śródoperacyjnych.

Wprowadzenie

Lędźwiowe zespolenie międzytrzonowe stanowi podstawę leczenia wielu schorzeń odcinka lędźwiowego. Najczęściej wykonywanymi technikami są tylne lędźwiowe zespolenie międzytrzonowe (PLIF) i przezotworowe lędźwiowe zespolenie międzytrzonowe (TLIF). Pojawienie się minimalnie inwazyjnej chirurgii kręgosłupa dało początek podejściu do bocznego lędźwiowego zespolenia międzytrzonowego (LLIF), minimalnie inwazyjnego podejścia transmiężnego do odcinka lędźwiowego kręgosłupa. To podejście, znane również jako minimalnie inwazyjne boczne podejście translędźwiowe, oferuje korzyści, w tym zmniejszenie utraty krwi, krótszy czas operacji, krótsze pobyty w szpitalu i zmniejszenie bólu pooperacyjnego. Pomimo swoich zalet, LLIF wiąże się z ryzykiem uszkodzenia struktur nerwowych splotu lędźwiowego, co jest problemem różnych chirurgów kręgosłupa1. W odpowiedzi na te wyzwania, technika skośnego lędźwiowego zespolenia międzytrzonowego (OLIF) stała się innowacyjnym podejściem do rekonstrukcji odcinka lędźwiowego kręgosłupa1,2,3,4. Jako alternatywa dla LLIF, OLIF ma kilka teoretycznych zalet, w tym unikanie zakłóceń mięśnia lędźwiowo-lędźwiowego, zapobieganie urazom splotu lędźwiowo-krzyżowego i stały dostęp do dolnych poziomów lędźwiowych bez konieczności neuromonitoringu3,4. W ostatnich latach OLIF zyskał szerokie uznanie jako skuteczna procedura leczenia szeregu patologii kręgosłupa w obrębie segmentów L2-L5, obejmujących chorobę zwyrodnieniową dysku, spondylozę lędźwiową, kręgozmyk, zwężenie odcinka lędźwiowego i skoliozę2,5,6,7.

Korzystając z postępów w technikach i narzędziach chirurgicznych, wielu chirurgów kręgosłupa podjęło się fuzji międzytrzonowej L5-S1 przy użyciu metody OLIF (OLIF L5-S1)2,6,7,8,9,10,11,12. Teoretycznie, zastosowanie OLIF na skrzyżowaniu lędźwiowo-krzyżowym oferuje większą powierzchnię dla solidnego zespolenia, przywrócenia podparcia przedniej kolumny i jednoczesnego osiągnięcia pośredniej dekompresji i korekcji ustawienia strzałkowego. Jednak anatomiczne zawiłości skośnego korytarza zaotrzewnowego do dysku L5-S1 stanowią techniczne przeszkody dla chirurgów kręgosłupa, zwłaszcza złożoność stwarzana przez struktury nerwowo-naczyniowe i zakłócenia związane z grzebieniem biodrowym2,9,11,12,13,14. Pomimo ograniczonej literatury na temat OLIF L5-S1, podejście to nie zyskało tak powszechnej akceptacji w środowisku kręgosłupa jak OLIF L2-5. W środowisku naukowym utrzymują się obawy co do wykonalności OLIF L5-S1 do zespolenia lędźwiowo-krzyżowego2,13,14, z wieloma odmianami techniki L5-S1 OLIF stosowanej w poprzednich badaniach.

Od 2017 roku OLIF stał się jedną z technik wyboru do wykonywania fuzji lędźwiowo-krzyżowych na naszym oddziale. Potencjalna przestrzeń anatomiczna między naczyniami biodrowymi a mięśniem lędźwiowym umożliwia zabieg OLIF w L5-S1. Dodatkowo dostępne są specjalistyczne instrumenty do OLIF na skrzyżowaniu lędźwiowo-krzyżowym, aby uniknąć niedrożności grzebienia biodrowego. W niniejszym badaniu przedstawiono opracowaną technikę OLIF L5-S1 za pomocą szczegółowych ilustracji przypadków. Metoda ta zapewnia spójny sposób na osiągnięcie zespolenia w odcinku lędźwiowo-krzyżowym przy użyciu pojedynczego skośnego korytarza zaotrzewnowego między mięśniem lędźwiowym a wielkimi naczyniami.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

To badanie zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymi komisji etyki klinicznej Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Zhejiang. Uzyskano pisemną świadomą zgodę od wszystkich pacjentów uczestniczących w badaniu. Technika OLIF L5-S1 jest wskazana u pacjentów z różnymi patologiami kręgosłupa L5-S1 obejmującymi chorobę zwyrodnieniową dysku, spondylozę lędźwiową, kręgozmyk o niskim stopniu złośliwości i skoliozę. Wykluczono pacjentów z urazem, nowotworem lub infekcją w wywiadzie.

1. Pozycja pacjenta

  1. Wszyscy pacjenci byli operowani w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Umieść pacjentów w bocznej pozycji odleżynowej na stole przezroczystym dla promieni rentgenowskich, z fiksacją na kantarze większym i ramieniu (Rysunek 1A,B).
  2. Do wielopoziomowej rekonstrukcji kręgosłupa z udziałem skrzyżowania L5-S1 należy zastosować podejście lewostronne, aby zminimalizować ryzyko urazów dużych naczyń. W przypadku pacjentów ze skoliotycznym kręgosłupem wypukłym lub przebytą operacją jamy brzusznej lewostronnej rozważano podejście prawostronne.

2. Zbliżanie się do krążka międzykręgowego L5-S1 między mięśniem lędźwiowym a wielkimi naczyniami

  1. Uzyskaj dokładny widok boczny kręgosłupa lędźwiowego za pomocą fluoroskopii. Zaznacz na skórze położenie przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego (ASIS) i dysku L5-S1. Około 2 cm przed ASIA wykonaj 4 cm ukośne przednio-boczne nacięcie w kierunku punktu środkowego dysku L5-S1 (Ryc. 1B).
  2. Po wykonaniu nacięcia skóry użyj zacisku naczyniowego, aby wyciąć zewnętrzne mięśnie skośne, wewnętrzne skośne i poprzeczne mięśnie brzucha wzdłuż ich linii włókien (Rysunek 1C). Wykonaj rozwarstwienie, aby uzyskać dostęp do przestrzeni zaotrzewnowej i zaotrzewnowej tkanki tłuszczowej, otrzewnej i moczowodu. Przesuń tkanki i narządy do przodu za pomocą gąbek migdałkowych.
  3. Rozciągnij rozwarstwienie zaotrzewnowe na przednią granicę mięśnia lędźwiowego, aż do uwidocznienia naczyń biodrowych.
  4. Użyj ręcznego retraktora, aby delikatnie zmobilizować lewą tętnicę biodrową do przodu, aby odsłonić wejście do dysku L5-S1, prowadzonego przez lewą żyłę biodrową wspólną. Przeprowadź sekcję za pomocą aparatu ssącego, aby usunąć tłuszczową tkankę łączną w tym obszarze. Ta skrupulatna analiza tworzy okno chirurgiczne o szerokości około 1,8 cm po przednio-bocznej stronie dysku L5-S1 (Ryc. 1D).
  5. Jeśli żyła biodrowo-lędźwiowa została napotkana w punkcie wejścia do dysku L5-S1, należy ją zachować, chyba że zasłania pole operacyjne. W przypadku niedrożności należy zastosować kauteryzację dwubiegunową lub klipsowanie, aby opanować żyłę przed discektomią.

3. Ekspozycja pola operacyjnego na dysku L5-S1

  1. Po potwierdzeniu poziomu L5-S1 za pomocą fluoroskopii (Ryc. 1E), użyj retraktora z uchwytem i drutów Kirschnera, aby utrzymać odpowiednią ekspozycję, unikając konieczności stosowania retraktorów rozszerzających.
  2. Umieść zwijacz z uchwytem bokiem do naczyń biodrowych, zapewniając delikatne wycofanie. Włóż przewody Kirschnera do trzonów kręgów L5 i S1, minimalizując retrakcję mięśni lędźwiowych i utrzymując żyłę biodrowo-lędźwiową poza oknem operacyjnym. Umieść przewody Kirschnera blisko płyty końcowej, minimalizując jednocześnie ryzyko nerwowo-naczyniowe.

4. Discektomia i założenie klatki

  1. Wykonaj discektomię i przygotowanie płytki końcowej w polu operacyjnym. Przeprowadź discektomię za pomocą przysadki mózgowej, a następnie przygotuj płytkę końcową za pomocą wydłużonych łyżeczki kątowych, jak wcześniej opisano przez Kim et al.8. Przeprowadź sekwencyjne próby z klatkami o różnych rozmiarach w celu rozproszenia przestrzeni dysku i uwolnienia przeciwległego pierścienia (Rysunek 1F-H).
  2. Po wybraniu odpowiedniego rozmiaru klatki w oparciu o planowanie przedoperacyjne i wymiarowanie próby śródoperacyjnej, umieść przeszczep kostny i szpik kostny z grzebienia biodrowego w klatce.
  3. W przypadku L5-S1 podwyższone położenie grzebienia biodrowego stanowi wyzwanie dla konwencjonalnego wkładania koszyka. Użyj dodatkowego podejścia do wstawiania klatki, aby pokonać tę przeszkodę (Rysunek 2A-F).
  4. Włóż klatkę ukośnie, aż około 75% klatki znajdzie się w przestrzeni dysku. Użyj krótszego wkładacza implantu, aby dotknąć przednio-przyśrodkowego rogu klatki, umożliwiając prostopadłe obracanie i dalsze wprowadzanie (Rysunek 2D-F).
  5. Stosować ścisłą radiologiczną kontrolę radioskopową przednio-tylną i boczną podczas wprowadzania klatki, aż do osiągnięcia optymalnego ułożenia śródoperacyjnego. Użyj małego zwijacza, aby osłonić naczynia biodrowe.

5. Mocowanie pedikularnych

  1. Wykonaj mocowanie z tyłu za pomocą pedikularnych w pozycji leżącej. Zaznacz punkty wejścia szypułki za pomocą fluoroskopii przed zabiegiem. Wybierz punkt połączenia wyrostka poprzecznego, górnego wyrostka stawowego i blaszki kręgowej jako punkt wejścia do szypułki.
  2. Wykonaj podłużne nacięcie skóry w linii środkowej za pomocą skalpela, a następnie określ anatomiczne rozszczepienie między mięśniami wielodzielnymi i najdłuższymi, aby odsłonić punkty wejścia pedikularnej. Wkręć pedikularne z ich położeniem potwierdzonym za pomocą fluoroskopii. pedikularne znajdowały się wewnątrz szypuł
    3. .
  3. Zamknij powięź za pomocą szwów biegowych i zamknij skórę szwem śródskórnym.

6. Okres pooperacyjny

  1. Usuń drenaż nacięcia w pierwszym dniu po operacji. Przeprowadzaj pooperacyjną kontrolę bólu za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych, narkotycznych leków przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie.
  2. Uzyskaj wczesne zdjęcia rentgenowskie odcinka lędźwiowego w ciągu 2 do 3 dni po operacji, aby zweryfikować pozycje mocowania klatki i przeznapu
    3. .
  3. Pozwól pacjentom poruszać się z ochroną obwodu talii. Większość pacjentów została wypisana do domu w ciągu 4 do 5 dni po operacji.

7. Ocena radiologiczna i kliniczna

  1. Zdjęcia rentgenowskie należy wykonać przed operacją, bezpośrednio po operacji oraz po 3-6 miesiącach, 9-12 miesiącach i ostatniej obserwacji. Wykonaj tomografię komputerową po 9 i 12 miesiącach od operacji oraz podczas końcowej obserwacji, aby ocenić zrost kostny. Określić stan zespolenia za pomocą ciągłych beleczek łączących tworzenie kości bez przerw między płytką końcową kręgu a klatką.
  2. Oceń ból w dolnej części pleców za pomocą wizualnej skali analogowej. Wskaźnik niepełnosprawności Oswestry rejestrowano przed operacją, w 1 i 12 miesiącu, po operacji. Dokumentuj dane okołooperacyjne i powikłania.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Wyniki kliniczne
Łącznie 20 pacjentów poddano OLIF L5-S1 przez skośny korytarz zaotrzewnowy między mięśniem lędźwiowym a wielkimi naczyniami. W badanej populacji przeważały kobiety (n=12,60%), a średni wiek wynosił od 55,4 ± 6,8 lat. Zabiegi OLIF L5-S1 wykonano u pacjentów z kręgozmykiem stomiczkowym (n=10), chorobą zwyrodnieniową krążka międzykręgowego (n=6) i kręgozmykiem zwyrodnieniowym (n=4). Postępowanie obejmowało przypadki jednopoziomowe (n=16) i dwustopniowe (n=4), obejmujące L4-L5 (n=4) i L5...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Coraz więcej dowodów z ostatnio opublikowanych badań sugeruje, że terapia OLIF przynosi korzyści techniczne i korzystne wyniki w chorobach zwyrodnieniowych odcinka lędźwiowego, zwłaszcza w segmentach L2-5 2,5,6,7. Uznając te korzyści, podjęto wysiłki w celu rozszerzenia stosowania OLIF na połączenie lędźwiowo-krzyżowe. Jednak techniczna strategia wykonywania OLIF w L5-S1 pozostaje przedmiotem ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Badanie zostało sfinansowane przez Zhejiang Provincial Natural Science Foundation (numer grantu 2022RC136, 2022KY1455), Alibaba Youth Studio Project (numer grantu ZJU-032). Organy finansujące nie odegrały żadnej roli w opracowaniu badania; w gromadzeniu, analizie i interpretacji danych; oraz w przygotowaniu manuskryptu.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
System fluoroskopiiAllengers
Ręczny zwijaczgSourcegS 36.9362
Drut KirschneraNarzędzia chirurgiczne SklarSKU  40-1535
Klatki olif Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
pedikularne Beijing Fule Technology Development Co., Ltd Chiny
Gąbka do migdałkówteleflexMC-008133
Zacisk
naczyniowy

Bibliografia

  1. Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
  2. Silvestre, C., Mac-Thiong, J. M., Hilmi, R., Roussouly, P. Complications and morbidities of mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion: Oblique lumbar interbody fusion in 179 patients. Asian Spine J. 6 (2), 89-97 (2012).
  3. Phan, K., Maharaj, M., Assem, Y., Mobbs, R. J. Review of early clinical results and complications associated with oblique lumbar interbody fusion (OLIF). J Clin Neurosci. 31, 23-29 (2016).
  4. Hah, R., Kang, H. P. Lateral and oblique lumbar interbody fusion-current concepts and a review of recent literature. Curr Rev Musculoskelet Med. 12 (3), 305-310 (2019).
  5. Fujibayashi, S., et al. Effect of indirect neural decompression through oblique lateral interbody fusion for degenerative lumbar disease. Spine. 40 (3), E175-E182 (2015).
  6. Molloy, S., et al. A new extensile anterolateral retroperitoneal approach for lumbar interbody fusion from L1 to S1: a prospective series with clinical outcomes. Spine J. 16 (6), 786-791 (2016).
  7. Kim, K. T., Jo, D. J., Lee, S. H., Seo, E. M. Oblique retroperitoneal approach for lumbar interbody fusion from L1 to S1 in adult spinal deformity. Neurosurg Rev. 41 (1), 355-363 (2018).
  8. Kim, J. S., Sharma, S. B. How I do it? Oblique lumbar interbody fusion at L5S1(OLIF51). Acta Neurochir. 161 (6), 1079-1083 (2019).
  9. Zairi, F., et al. Mini-open oblique lumbar interbody fusion (OLIF) approach for multi-level discectomy and fusion involving L5-S1: Preliminary experience. Orthop Traumatol Surg Res. 103 (2), 295-299 (2017).
  10. Pham, M. H., Jakoi, A. M., Hsieh, P. C. Minimally invasive L5-S1 oblique lumbar interbody fusion with anterior plate. Neurosurg Focus. 41 (Video Suppl 1), 1(2016).
  11. Kanno, K., et al. Miniopen oblique lateral L5-s1 interbody fusion: a report of 2 cases. Case Rep Orthop. 2014, 603531(2014).
  12. Chung, N. S., Jeon, C. H., Lee, H. D. Use of an alternative surgical corridor in oblique lateral interbody fusion at the L5-S1 segment: A technical report. Clin Spine Surg. 31 (7), 293-296 (2018).
  13. Davis, T. T., et al. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs in the lateral position: an anatomic study. J Neurosurg Spine. 21 (5), 785-793 (2014).
  14. Wang, K., et al. The anatomic characteristics of the retroperitoneal oblique corridor to the L1-S1 intervertebral disc spaces. Spine. 44 (12), E697-E706 (2019).
  15. Chung, N. S., Jeon, C. H., Lee, H. D., Kweon, H. J. Preoperative evaluation of left common iliac vein in oblique lateral interbody fusion at L5-S1. Eur Spine J. 26 (11), 2797-2803 (2017).
  16. Eid, S., et al. Superior hypogastric plexus and its surgical implications during spine surgery: A review. World Neurosurg. 120, 163-167 (2018).
  17. Tribus, C. B., Belanger, T. The vascular anatomy anterior to the L5-S1 disk space. Spine. 26 (11), 1205-1208 (2001).
  18. Fantini, G. A., Pappou, I. P., Girardi, F. P., Sandhu, H. S., Cammisa, F. P. Jr Major vascular injury during anterior lumbar spinal surgery: incidence, risk factors, and management. Spine. 32 (24), 2751-2758 (2007).
  19. Orita, S., et al. Technical and conceptual review on the L5-S1 oblique lateral interbody fusion surgery (OLIF51). Spine Surg Relat Res. 5 (1), 1-9 (2020).
  20. Berry, C. A., Thawrani, D. P., Makhoul, F. R. Inclusion of L5-S1 in oblique lumbar interbody fusion-techniques and early complications-a single center experience. Spine J. 21 (3), 418-429 (2020).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Fuzja L5-S1technika OLIFdostęp zaotrzewnowyrekonstrukcja lędźwiowo-krzyżowaklatka do fuzji międzytrzonowejprzygotowanie płytek granicznychwizualna skala analogowa

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.