Method Article

Połączenie wysokiego podwiązania i śródoperacyjnej embolizacji z użyciem polidokanolu w leczeniu żylaków powrózka nasiennego

DOI:

10.3791/65696

⸱

December 22nd, 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Andrology, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Aby zmniejszyć częstość nawrotów pooperacyjnych żylaków powrózka nasiennego, połączyliśmy wysokie podwiązanie żylaków powrózka nasiennego z śródoperacyjną embolizacją. Podczas operacji wstrzyknęliśmy polidokanol z żyły nasiennej w celu embolizacji gałęzi żyły nasiennej i żył pobocznych. Jest to alternatywna metoda chirurgiczna leczenia żylaków powrózka nasiennego.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Żylaki powrózka nasiennego to rozszerzone żyły w splocie pampiniform i są stosunkowo powszechne w ogólnej populacji mężczyzn. Żyła nasienna ma wiele gałęzi w segmencie moszny, a następnie stopniowo łączy się w 1-2 pnie po przejściu przez wewnętrzny pierścień pachwinowy. Kluczem do udanej żylakoelektomii jest podwiązanie wszystkich żył nasiennych przy jednoczesnej ochronie tętnic jądrowych i naczyń limfatycznych nasienia przed uszkodzeniem. Małe żyły, w tym gałęzie żył nasiennych i żył pobocznych, są łatwo pomijane przy podwiązaniu podczas konwencjonalnego wysokiego podwiązania żylaków powrózka nasiennego, co sugeruje się jako główną przyczynę nawrotu pooperacyjnego. Chociaż mikrochirurgia skutecznie zmniejsza ryzyko braku podwiązania żył nasiennych podczas operacji, ma kilka wad, takich jak długi czas operacji i stroma krzywa uczenia się. Co ważniejsze, technika ta jest trudna do przeprowadzenia w szpitalach podstawowych ze względu na wymóg specjalistycznego sprzętu. W związku z tym podjęto próbę modyfikacji tradycyjnego wysokiego podwiązania, mającą na celu zmniejszenie częstości nawrotów pooperacyjnych. Protokół tutaj łączy tradycyjne wysokie podwiązanie z śródoperacyjną embolizacją w celu uszczelnienia gałęzi żyły nasiennej i żył pobocznych. Szybko wstrzyknęliśmy spieniony sklerozant do wewnętrznej żyły nasiennej pod bezpośrednią obserwacją po oddzieleniu żyły nasiennej, a następnie podwiązaliśmy wszystkie żyły. Spieniony sklerozant przez żylaki hamuje wzrost komórek śródbłonka, sprzyja wzrostowi skrzepliny i zwłóknienia, a ostatecznie tworzy włókniste smugi, które trwale wypełniają żyłę. Wyniki wykazały bardziej zadowalający wpływ na zmniejszenie częstości nawrotów pooperacyjnych w porównaniu z tradycyjnym wysokim podwiązaniem. Ponieważ protokół ten jest prosty do przeprowadzenia i daje lepsze wyniki w zmniejszaniu częstości nawrotów, może to być alternatywna metoda chirurgiczna w leczeniu żylaków powrózka nasiennego, szczególnie w szpitalach podstawowych.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Żylaki powrózka nasiennego, z częstością występowania około 15%-20% w ogólnej populacji mężczyzn i 35%-40% w populacji niepłodnej, są jedną z głównych przyczyn niepłodności 1,2,3. Ponadto żylaki powrózka nasiennego mogą powodować ból i dyskomfort oraz spadek poziomu androgenów4. W ostatnich dziesięcioleciach w leczeniu żylaków powrózka nasiennego konsekwentnie stosuje się różne procedury chirurgiczne, w tym wysokie podwiązanie żylaków powrózka nasiennego, mikro żylaki powrózka nasiennego i podjęzykowego, laparoskopowe podwiązanie żył nasiennych i embolizację interwencyjną5. Wysokie podwiązanie zaotrzewnowe żyły nasiennej jest tradycyjnym zabiegiem chirurgicznym stosowanym w leczeniu żylaków powrózka nasiennego6. Co więcej, jest to najprostszy zabieg chirurgiczny w chirurgicznym leczeniu żylaków powrózka nasiennego i jest łatwy do przeprowadzenia w każdym ośrodku. Jednak ta metoda łatwo pomija podwiązanie żył gałęzi, co może następnie prowadzić do nawrotu pooperacyjnego. Laparoskopowe podwiązanie żyły nasiennej może grozić uszkodzeniem narządów jamy brzusznej. Ponadto ryzyko uszkodzenia tętnic i zapotrzebowanie na specjalistyczny sprzęt są wysokie. Wykazano, że mikrovarikoelektomia daje lepsze wyniki niż inne zabiegi chirurgiczne w poprawie jakości nasienia i zmniejszeniu częstości nawrotów pooperacyjnych. Dlatego mikro żylaki powrózka nasiennego zostały uznane za złoty standard chirurgicznego leczenia żylaków powrózka nasiennego. Jednak ta technika ma kilka wad, takich jak długi czas operacji i stroma krzywa uczenia się. Co ważniejsze, zapotrzebowanie na specjalistyczny sprzęt i trudność w realizacji tej techniki w szpitalach podstawowych.

Przedstawiamy nowy zabieg chirurgiczny, który nie jest ograniczony sprzętem, a co za tym idzie, może być zastosowany w każdym ośrodku. Spodziewamy się również, że zabieg ten przyniesie lepszy efekt w zakresie zmniejszenia częstości nawrotów pooperacyjnych. Opierając się na procedurze tradycyjnego wysokiego podwiązania, zastosowaliśmy śródoperacyjną embolizację jednocześnie z wysokim podwiązaniem. Wstrzyknęliśmy środki zatorowe z żyły nasiennej wewnętrznej pod bezpośrednią obserwacją podczas operacji w celu embolizacji gałęzi żyły nasiennej, mając na celu pokrycie możliwości braku podwiązania. Zabieg może maksymalnie zablokować żyły i zmniejszyć częstość nawrotów pooperacyjnych. Ponieważ zabieg wywodzi się z tradycyjnego wysokiego podwiązania żyły nasiennej, nie ma ograniczeń sprzętowych i jest łatwy do wykonania przez każdego chirurga i może być przeprowadzony w większości ośrodków.

Wysokie podwiązanie w połączeniu z śródoperacyjną embolizacją (HLIE) ma krótką krzywą uczenia się i może prowadzić do całkowitego zamknięcia żyły nasiennej. Po ocenie i zatwierdzeniu przez Pierwszy Szpital Stowarzyszony, Uniwersytet Sun Yat-sen, w dniu 10 stycznia 2013 r., zaczęliśmy stosować HLIE i oceniać jego wyniki w porównaniu z tradycyjnym wysokim podwiązaniem.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wszystkie procedury opisane w poniższym protokole zostały sprawdzone i zatwierdzone przez Pierwszy Szpital Stowarzyszony, Uniwersytet Sun Yat-sen.

1. Przygotowanie pacjenta

  1. Stosować następujące kryteria włączenia: płeć męska; żylaki powrózka nasiennego podczas badania fizykalnego i ultrasonografii; niepłodność lub nieprawidłowe nasienie lub nieuśmierzony ból spowodowany lekami.
  2. Zastosuj następujące kryteria wykluczenia: inne znane przyczyny niepłodności męskiej, takie jak wnętrostwo, rak, chirurgia moszny i dróg rodnych, hipogonadyzm i azoospermia.
  3. Wykonaj badanie palpacyjne jąder i powrózka nasiennego oraz badanie ultrasonograficzne w celu określenia klasyfikacji żylaków powrózka nasiennego. Ułóż pacjenta w pozycji stojącej i sprawdź, czy na skórze moszny nie ma rozszerzonego i zbitego splotu żylnego.
  4. Zbadaj powrózek nasienny pacjenta, aby upewnić się, czy żyły nasienne rozszerzają się podczas spontanicznego oddychania i ruchów Valsalvy (po głębokim wdechu szczelnie zamknij głośnię, a następnie mocno wydychaj powietrze, aby zwiększyć ciśnienie w jamie brzusznej). Wykonaj badanie ultrasonograficzne, aby ocenić średnicę żyły nasiennej.
  5. Poinformuj pacjenta o korzyściach i zagrożeniach związanych z operacją, w tym nadmiernym krwawieniu i transfuzji krwi, zaniku jąder, nawrocie, obrzęku moszny, wodniaku i zakażeniu pooperacyjnym, a następnie uzyskaj pisemną zgodę.
  6. Operację należy przeprowadzić w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub znieczuleniu ogólnym, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej.

2. Przygotowanie przed HLIE

  1. Uważnie monitoruj parametry życiowe pacjenta przez anestezjologa podczas operacji.
  2. Wysterylizuj skórę uda, krocza i brzucha 2x jodoforem. Wykonaj podłużne nacięcie o długości około 2-3 cm za pomocą skalpela. Ustalić nacięcie standardową techniką: 2 cm powyżej wewnętrznego pierścienia pachwinowego.

3. Wysokie podwiązanie i embolizacja śródoperacyjna (HLIE)

  1. Po nacięciu tkanki podskórnej należy przeciąć rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha na około 3 cm, a następnie tępo oddzielić mięśnie i powięź poprzeczną poniżej, aby odsłonić otrzewnową i tkankę tłuszczową zaotrzewnową.
  2. Użyj retraktora, aby odciągnąć mięśnie i otrzewną na bok, aby mieć wyraźny widok. Powrózek nasienny znajduje się tuż za otrzewną, pomiędzy otrzewną a tkanką tłuszczową zaotrzewnową. Za pomocą retraktora odciągnij tkankę tłuszczową na bok i znajdź powrózek nasienny przylegający do otrzewnej, a następnie tępo oddziel powrózek nasienny od otaczającej tkanki łącznej za pomocą kleszczy.
  3. Chwyć ręką mosznę ipsilateralną i pociągnij jądro, aby potwierdzić żyłę nasienną. Ściśnij jądro, aby wspomóc drenaż żylny, co będzie korzystne dla śródoperacyjnej embolizacji polidokanolem. Przetnij powięź nasienną nożyczkami, aby odsłonić żyłę nasienną, a następnie tępo oddziel żyłę nasienną za pomocą kleszczy.
    UWAGA: Podczas chirurgicznego rozwarstwienia żyły nasiennej należy unikać wszelkich urazów towarzyszących jej tętnic i naczyń limfatycznych.
  4. Przygotuj środek utwardzający naczynia krwionośne do embolizacji: Użyj dwóch sterylnych strzykawek o pojemności 10 ml, aby wymieszać 5 ml polidokanolu i 5 ml powietrza. Rób to, aż uzyskasz 10 ml mieszaniny sklerosantu z pianką polidokanolową; Użyj tego do embolizacji.
  5. Wykonaj podłużne nacięcie o długości około 0,2-0,3 cm za pomocą skalpela na żyle nasiennej. Wprowadzić sterylną igłę strzykawki o średnicy 0,8 cm do żyły nasiennej.
  6. Szybko wstrzyknąć 10 ml mieszaniny sklerozantu z pianki polidokanolowej do dystalnego odcinka żyły nasiennej przez igłę.
  7. Wyjąć igłę i podwójnie podwiązać żyłę nasienną za pomocą niewchłanialnej linii szwów 3-0 w miejscach około 0,5 cm proksymalnie i dystalnie do nacięcia żyły.
  8. Na koniec sprawdź, czy w którymkolwiek miejscu nie ma krwawienia, w tym ze powrózka nasiennego, tkanki tłuszczowej zaotrzewnowej i mięśni. Jeśli tak, ostrożnie zatamuj krwawienie za pomocą elektrotomu do elektrokoagulacji. Zszyj nacięcie brzuszne wchłanialnym materiałem szewskim 3-0.

4. Postępowanie pooperacyjne

  1. Dokładnie udokumentuj parametry śród- i pozabiegowe, w tym średnice żyły nasiennej zgodnie z wynikami badania ultrasonograficznego, czas operacji (od początku nacięcia do końca szycia) oraz utratę krwi (obliczoną za pomocą drenażu próżniowego).
  2. Przeprowadź obserwację pacjenta po operacji po 1 miesiącu, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku. Wykonaj badania jąder i USG, oceny bólu (ocena bólu w wizualnej skali analogowej (VAS) w celu oceny bólu pacjentów z żylakami powrózka nasiennego przed i po operacji; Rycina 1), badanie nasienia oraz to, czy pacjenci osiągnęli zapłodnienie, czy też wystąpił obrzęk moszny, nawrót żylaków powrózka nasiennego lub zanik jąder.
  3. Ocenia efekt leczenia, w tym parametry nasienia i ocenę bólu, częstość nawrotów i prawdopodobieństwo powikłań HLIE, a następnie przeprowadza analizę statystyczną za pomocą oprogramowania SPSS, przyjmując p < 0,05 jako statystycznie istotne.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

HLIE (ryc. 2) wykonano u 53 pacjentów, a tradycyjny HL wykonano u 81 pacjentów w latach 2013-2019. Średni wiek obu grup wynosił odpowiednio 31,29 lat (zakres od 15 do 65 lat) i 29 lat (zakres od 15 do 64 lat). Łącznie 79,1% (n=106) pacjentów było leczonych z powodu lewostronnych żylaków powrózka nasiennego w tej próbie. Najczęstsze stopnie kliniczne to stopień II i stopień III (stopień II: skupiska żylne nie są widoczne na powierzchni moszny, ale żyła nasienna jest żylakami w badaniu palpacy...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół ten przedstawia nową metodę chirurgiczną w przypadku żylaków powrózka nasiennego, która łączy tradycyjne wysokie podwiązanie z śródoperacyjną embolizacją, aby wystarczająco uszczelnić wewnętrzne gałęzie żyły nasiennej. Spodziewamy się, że tą metodą zmniejszymy możliwość braku podwiązania małych gałęzi, aby zmniejszyć częstość nawrotów pooperacyjnych. Wyniki obserwacji pokazują, że metoda ta może zmniejszyć częstość nawrotów pooperacyjnych i poprawić wygląd moszny pokrytej żylakami w krótkim okresie. Szczegółowe ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nie ma sprzecznych interesów finansowych.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Praca ta jest finansowana przez Program Nauki i Technologii Guangzhou - Podstawowe i Stosowane Badania Podstawowe (Grant nr 2023A04J2180).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
3-0 wchłanialny materiał do szyciaJohnson & Johnsona-Ethicona20203021529
3-0 niewchłanialna linia do szwówJohnson & Johnson20202020196
elektrotom do elektrokoagulacjiShinva powiedział:20183010484
KleszczeShinva powiedział:20140168
JodoforADF Hi-tec Środki dezynfekujące Co., Ltd.2019029215
polidokanolShanxi Tianyu Pharmaceutical Co., Sp. z o.o.H20080445
ZwijaczaShinva powiedział:20150218
StrzykawkiMedicom (Lekarz Medyczny)20153140848

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Sasson, D. C., Kashanian, J. A. Varicoceles. JAMA. 323 (21), 2210(2020).
  2. Templeton, A. Varicocele and infertility. Lancet. 361 (9372), 1838-1839 (2003).
  3. Kang, C., Punjani, N., Lee, R. K., Li, P. S., Goldstein, M. Effect of varicoceles on spermatogenesis. Semin Cell Dev Biol. 121, 114-124 (2022).
  4. Alkaram, A., McCullough, A. Varicocele and its effect on testosterone: implications for the adolescent. Transl Androl Urol. 3 (4), 413-417 (2014).
  5. Johnson, D., Sandlow, J. Treatment of varicoceles: techniques and outcomes. Fertil Steril. 108 (3), 378-384 (2017).
  6. Cho, C. L., Esteves, S. C., Agarwal, A. Indications and outcomes of varicocele repair. Panminerva Med. 61 (2), 152-163 (2019).
  7. Tulloch, W. S. Varicocele in subfertility; results of treatment. Br Med J. 2 (4935), 356-358 (1955).
  8. Heaton, J. P. Varicocelectomy, evidence-based medicine and fallibility. Eur Urol. 49 (2), 217-219 (2006).
  9. Black, J., Beck, R. O., Hickey, N. C., Windsor, C. W. Laparoscopic surgery in the treatment of varicocele. Lancet. 338 (8763), 383(1991).
  10. Saylam, B., Cayan, S., Akbay, E. Effect of microsurgical varicocele repair on sexual functions and testosterone in hypogonadal infertile men with varicocele. Aging Male. 23 (5), 1366-1373 (2020).
  11. Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
  12. Cayan, S., Shavakhabov, S., Kadioglu, A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 30 (1), 33-40 (2009).
  13. Al-Said, S., et al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol. 180 (1), 266-270 (2008).
  14. Cayan, S., Kadioglu, T. C., Tefekli, A., Kadioglu, A., Tellaloglu, S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology. 55 (5), 750-754 (2000).
  15. Ghanem, H., Anis, T., El-Nashar, A., Shamloul, R. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology. 64 (5), 1005-1009 (2004).
  16. May, M., et al. Laparoscopic surgery versus antegrade scrotal sclerotherapy: Retrospective comparison of two different approaches for varicocele treatment. Eur Urol. 49 (2), 384-387 (2006).
  17. Nyirady, P., et al. Evaluation of 100 laparoscopic varicocele operations with preservation of testicular artery and ligation of collateral vein in children and adolescents. Eur Urol. 42 (6), 594-597 (2002).
  18. Prasivoravong, J., et al. Beneficial effects of varicocele embolization on semen parameters. Basic Clin Androl. 24, 9(2014).
  19. Di Bisceglie, C., et al. Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects. J Endocrinol Invest. 26 (11), 1059-1064 (2003).
  20. Storm, D. W., Hogan, M. J., Jayanthi, V. R. Initial experience with percutaneous selective embolization: A truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development. J Pediatr Urol. 6 (6), 567-571 (2010).
  21. Bechara, C. F., et al. Percutaneous treatment of varicocele with microcoil embolization: comparison of treatment outcome with laparoscopic varicocelectomy. Vascular. 17 (Suppl 3), S129-S136 (2009).
  22. Bigot, J. M., et al. Anastomoses between the spermatic and visceral veins: a retrospective study of 500 consecutive patients. Abdom Imaging. 22 (2), 226-232 (1997).
  23. Feneley, M. R., Pal, M. K., Nockler, I. B., Hendry, W. F. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele. Br J Urol. 80 (4), 642-646 (1997).
  24. Rooney, M. S., Gray, R. R. Varicocele embolization through competent internal spermatic veins. Can Assoc Radiol J. 43 (6), 431-435 (1992).
  25. Orsini, C., Brotto, M. Immediate pathologic effects on the vein wall of foam sclerotherapy. Dermatol Surg. 33 (10), 1250-1254 (2007).
  26. Ikponmwosa, A., Abbott, C., Graham, A., Homer-Vanniasinkam, S., Gough, M. J. The impact of different concentrations of sodium tetradecyl sulphate and initial balloon denudation on endothelial cell loss and tunica media injury in a model of foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 39 (3), 366-371 (2010).
  27. Yavetz, H., et al. Efficacy of varicocele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for improvement of sperm quality. Int J Androl. 15 (4), 338-344 (1992).
  28. Watanabe, M., et al. Minimal invasiveness and effectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches. Int J Urol. 12 (10), 892-898 (2005).
  29. Orhan, I., et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele. Arch Androl. 51 (3), 213-220 (2005).
  30. Ito, H., Kotake, T., Hamano, M., Yanagi, S. Results obtained from microsurgical therapy of varicocele. Urol Int. 51 (4), 225-227 (1993).
  31. Ferguson, J. M., Gillespie, I. N., Chalmers, N., Elton, R. A., Hargreave, T. B. Percutaneous varicocele embolization in the treatment of infertility. Br J Radiol. 68 (811), 700-703 (1995).
  32. Peterson, A. C., Lance, R. S., Ruiz, H. E. Outcomes of varicocele ligation done for pain. J Urol. 159 (5), 1565-1567 (1998).
  33. Biggers, R. D., Soderdahl, D. W. The painful varicocele. Mil Med. 146 (6), 440-441 (1981).
  34. Nabi, G., Asterlings, S., Greene, D. R., Marsh, R. L. Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy. Urology. 63, 359-363 (2004).
  35. Breu, F. X., Guggenbichler, S., Wollmann, J. C. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa. 37 (Suppl 71), 1-29 (2008).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Varicocele TreatmentHigh LigationIntraoperative EmbolizationPolidocanol FoamSpermatic VeinPampiniform PlexusScrotal EdemaVenous LigationSclerosant InjectionTesticular Arteries

Related Articles