Zrobotyzowana częściowa resekcja dwunastnicy D3 z pierwotnym zespoleniem bocznym

Podsumowanie

Ten protokół przedstawia przypadek częściowej resekcji dwunastnicy z pierwotną rekonstrukcją dwunastnicy z boku na bok u pacjenta ze zwężeniem dwunastnicy o średnicy 5 cm. Odbywa się to w trzecim segmencie dwunastnicy (D3) po endoskopowej resekcji błony śluzowej (EMR) w przypadku polipa dwunastnicy.

Streszczenie

Zwężenie dwunastnicy to stan, który może być związany z wieloma chorobami, zarówno wewnętrznymi, jak nowotwory i zwężenia zapalne, jak i zewnętrznymi, takimi jak torbiel rzekoma trzustki, zespół tętnicy krezkowej górnej i ciała obce. Obecne metody leczenia obejmują zarówno podejścia endoskopowe, takie jak endoskopowa resekcja i umieszczanie stentów, jak i podejścia chirurgiczne, w tym resekcję dwunastnicy, pankreatykowodiodenektomię i obejście przewodu pokarmowego. Minimalnie inwazyjna chirurgia wspomagana robotem zyskuje na znaczeniu ze względu na jej potencjał do zmniejszania stresu chirurgicznego, śródoperacyjnej utraty krwi i bólu pooperacyjnego, podczas gdy jej narzędzia i widzenie 3D ułatwiają dokładne rozwarstwianie i szycie wewnątrz jamy brzusznej, co prowadzi do skrócenia czasu powrotu do sprawności i krótszego pobytu w szpitalu. Przedstawiono przypadek 75-letniej kobiety, u której wykonano częściową resekcję dwunastnicy metodą D3 z pierwotnym zespoleniem dwunastnicy z boku na bok z powodu gruczolaka 5 cm z ogniskową dysplazją wysokiego stopnia.

Wprowadzenie

Wskazania do częściowej resekcji dwunastnicy są nieliczne i bardzo specyficzne. Polegają one głównie na leczeniu guzów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST), wczesnych raków dwunastnicy i gruczolaków dwunastnicy, których nie można usunąć endoskopowo. Częściowa resekcja dwunastnicy zyskała na znaczeniu jako alternatywa dla bardziej inwazyjnych procedur, takich jak pankreatykoduodenektomia. Złożoność anatomiczna na styku dróg żółciowych, trzustki i przewodu pokarmowego, a także specjalne funkcje fizjologiczne dwunastnicy utrudniają każdemu chirurgowi zbliżenie się do niej podczas operacji. Dlatego, podobnie jak w przypadku każdej złożonej techniki chirurgicznej, trudno jest osiągnąć konsensus wyboru^1,2. Ze względu na swoją złożoność i ścisłe wskazania chirurgiczne, częściowa resekcja dwunastnicy powinna być wykonywana tylko w ośrodkach wykonujących pancreatoduodenektomię.

W ostatnich dziesięcioleciach nastąpił szybki rozwój minimalnie inwazyjnej chirurgii wspomaganej przez roboty, której celem jest zmniejszenie bólu i przyspieszenie rekonwalescencji w porównaniu z otwartymi procedurami chirurgicznymi. W dzisiejszych czasach, gdy mamy do czynienia z częściową resekcją dwunastnicy, rekonstrukcja za pomocą zespolenia Roux-en-Y jest możliwa i niezawodna. Nawet jeśli częściowe wycięcie chorej dwunastnicy z bocznym zespoleniem dwunastniczo-jelitowym wydaje się równie skuteczne, trudność techniczna i wynik metod nie zostały szczegółowo opisane^2,3.

Przedstawiamy przypadek 75-letniej kobiety, która przeszła endoskopową resekcję błony śluzowej (EMR) z powodu 5 cm gruczolaka z ogniskową dysplazją wysokiego stopnia, co skutkuje reaktywnym zwężeniem. Ze względu na ciężką dysfagię, niemożność wyleczenia zwężenia za pomocą endoskopii oraz brak pokrewieństwa z brodawką Vatera (brak niedrożności w drzewie trzustkowo-żółciowym), multidyscyplinarny zespół zdecydował się na włączenie pacjenta do zrobotyzowanej częściowej resekcji dwunastnicy D3 z pierwotnym zespoleniem dwunastniczo-jelitowym z boku na bok.

Protokół

Niniejszy protokół jest zgodny z wytycznymi etycznymi UMC w Amsterdamie. Uzyskano świadomą zgodę pacjenta na ten artykuł i film.

1. Postępowanie przedoperacyjne

1. Wykonaj obrazowanie przedoperacyjne za pomocą tomografii komputerowej, aby ocenić lokalizację i zakres zwężenia dwunastnicy oraz jego związek z brodawką Vatera (Ryc. 1).
2. Wykonaj ezofagogastroduodenoskopię, aby opisać zwężenie i jego lokalizację. Światło dwunastnicy musi być częściowo/całkowicie zablokowane przez zmianę, co uniemożliwia endoskopowi przeprowadzenie dalszego i całkowitego leczenia endoskopowego (Ryc. 2). Umieść przed zwężeniem mały 1 cm znak z tatuażem wytatuowanym na błonie podśluzowej w celu śródoperacyjnej identyfikacji zmiany.
3. Oceń kwalifikację do podejścia chirurgicznego i względne przeciwwskazania (ciężkie zwężenie powodujące dysfagię, ból, niedożywienie, możliwość leczenia endoskopowego, zwężenie dwunastnicy daleko i dalej od brodawki Vatera, brak historii operacji jamy brzusznej i bardziej ogólnie, jakakolwiek łagodna, przednowotworowa, złośliwa jednostka miejscowa w dwunastnicy D3, którą można leczyć za pomocą częściowej dwunastnicy).

2. Znieczulenie, ułożenie pacjenta i procedury kontroli bezpieczeństwa

1. Indukuj pacjenta znieczuleniem ogólnym z pomocą anestezjologa.
2. Ułóż pacjenta w pozycji francuskiej. Opuść prawą rękę obok pacjenta na deskę na ramieniu, jednocześnie ustawiając lewe ramię w pozycji 90°. Przechylić stół o 20° w lewo od pacjenta i w pozycji odwróconej Trendelenburga o 20°.
3. Wykonaj procedury kontroli bezpieczeństwa zgodnie z wymaganiami Instytucji (np. imię i nazwisko pacjenta, data urodzenia, rodzaj operacji, profilaktyka antybiotykoterapia itp.) i stwórz sterylne miejsce za pomocą chlorkowego roztworu chirurgicznego i obłożenia chirurgicznego.

3. Tworzenie odmy otrzewnowej i rozmieszczenie trokarów

1. Wbić igłę Veressa w punkt Palmera, 2 cm poniżej lewego brzegu przybrzeżnego wzdłuż linii środkowej obojczyka, w celu utworzenia odmy otrzewnowej. Następnie wprowadzić do 10-12 mm CO₂ .
2. Po insuflacji zaznacz pozycje trokarów i umieść je tak, jak pokazano na rysunku Rysunek 3 (4 trokary robotów, 2 (12 mm) laparoskopowe trokary chirurga przy stole).
   1. Najpierw narysuj linię od punktu 2 cm na prawo od pępka do brzegu żebrowego po lewej stronie pęcherzyka żółciowego. Na tej linii, 11-12 cm w dół od brzegu żebrowego, zaznacz trokar kamery robotycznej o numerze 3.
   2. W odległości 7 cm w lewo i w prawo od trokara 3 zaznacz trokary 2 i 4.
   3. Znak trokar 1, 7 cm czaszkowo-boczny od trokara 2,
      UWAGA: Jest to zgodne z podejściem Pittsburga do pankreatykoduodenektomii wspomaganej przez robota^4,5,6. Jednak procedura ta może być również wykonana za pomocą tylko jednego trokaru laparoskopowego, który można później wykorzystać do ekstrakcji próbki.

4. Rozmieszczenie portów

1. Zainmuchować igłą Verresa w punkcie Palmersa podłączonym do zasobu CO₂ . Umieść 12-milimetrowy trokar chirurgiczny przy stole, 7 cm od obu trokarów robota 2 i 3, po prawej stronie pępka.
2. Umieść cztery trokary robota 8 mm zgodnie z oznaczeniem po sprawdzeniu i wyjęciu igły Veress.
3. Umieść drugi trokar chirurgiczny 12 mm przy stole, 7 cm od obu trokarów 3 i 4,
   UWAGA: Upewnij się, że odległość między wszystkimi trokarami wynosi około 7 cm.

5. Dokowanie

1. Zamontuj robota na prawym ramieniu pacjenta i zadokuj ramiona robota do trokarów robotycznych.
   UWAGA: Końcowe ustawienie operacyjne jest pokazane w Rysunek 3 i Rysunek 4. Aby ułatwić ustawienie dużego samodzielnego ekranu 3D po prawej stronie pacjenta, robot powinien wejść czaszką, nad ramieniem pacjenta. Aby ułatwić chirurgowi przy stole wygodną pozycję, należy upewnić się, że chirurg ten siedzi z trokarami ustawionymi czaszkowo i korzystną pozycją ekranu.

6. Mobilizacja Treitza

1. Kranializuj większą sieć i okrężnicę, odpychając je na bok w kierunku przepony.
2. Zidentyfikuj pierwszą pętlę jelita czczego od jamy zaotrzewnowej przez więzadło Treitza.
3. Wypreparuj lewą stronę więzadła Treitza, aby uwolnić najbardziej dystalną część dwunastnicy i pierwszą część jelita czczego z aorty za pomocą robotycznego haka kauterycznego na ramieniu 4 i laparoskopowego uszczelniacza naczyń.

7. Mobilizacja okrężnicy wstępującej i zgięcia wątroby

1. Wykonaj tunelowanie przez więzadło wątrobowo-kolkowe w celu oszczędzenia struktur naczyniowych.
2. Wykonaj mobilizację zgięcia wątrobowego i okrężnicy wstępującej za pomocą zrobotyzowanego haka kauteryzacyjnego na ramieniu 4 i laparoskopowego urządzenia uszczelniającego.
   UWAGA: Zwróć uwagę na wszelkie nieprawidłowości naczyniowe prawej tętnicy okrężnicy.

8. Identyfikacja i mobilizacja głowy trzustki

1. Wykonaj manewr Kochera, mobilizując dwunastnicę i głowę trzustki od ogona do czaszki za pomocą robotycznego haka kauteryzacyjnego i laparoskopowego urządzenia uszczelniającego. W tym celu należy naciąć otrzewną przy prawej krawędzi dwunastnicy i przesunąć dwunastnicę oraz głowę trzustki na lewo od pacjenta⁷.
2. Wykonaj trakcję pętli jelita czczego w jamie zaotrzewnowej.

9. Resekcja dwunastnicy

1. Przymocuj pętlę jelitową w odległości 10 cm do tatuażu podśluzówkowego.
2. Odłącz dwunastnicę od krezki za pomocą laparoskopowego urządzenia uszczelniającego, wykonując bezpieczne i wykonalne rozwarstwienie krezki.
3. Zszyj dwunastnicę na poziomie tatuażu podśluzówkowego, łącznie z tatuażem w próbce. Można również użyć zrobotyzowanego zszywacza endodontycznego.
   UWAGA: Minimalna odległość zmiany od brodawki Vatera powinna wynosić 5 cm. W innych sytuacjach (np. 2-5 cm) cewnik Fogarty z końcówką balonową może zostać przeprowadzony przez brodawkę Vatera. Można to potwierdzić śródoperacyjnie za pomocą endoskopii.

10. Dwunastnica-jejunostomia

1. Wykonaj dwie małe enterotomii za pomocą robotycznych nożyczek z diatermią po stronie antykrezkowej kikuta dwunastnicy i jelita czczego.
2. Wykonaj boczną czczo-jejunostomię 60 mm za pomocą zszywacza wewnętrznego z wkładem naczyniowym (biały wkład).
3. Pozostały otwór zespolenia zamknąć dwiema warstwami biegnącego szwu 4-0 (~15 cm).

11. Umieszczenie odpływu

1. W przypadku przerwy w działaniu zszywacza lub w przypadku przypadkowego zanieczyszczenia jamy brzusznej płynami jelitowymi należy założyć odpływ.
   UWAGA: W tym konkretnym przypadku odpływ nie został umieszczony. Pacjent przeszedł planową operację bez zdarzeń operacyjnych, więc drenaż nie był potrzebny.

12. Postępowanie pooperacyjne

1. Usuń sondę nosowo-żołądkową wcześnie rano w 1. dniu pooperacyjnym. Rozpocznij miękką dietę płynną i przejdź na normalną dietę w ciągu 24 godzin.
2. Oceń poziom białka C-reaktywnego (CRP) i leukocytów w surowicy w 2, 3 i 4 dniu po operacji. Wykonaj tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej, jeśli CRP w czwartej dobie jest podwyższone w porównaniu z trzecim dniem lub gdy występują niepożądane zmiany w przebiegu pooperacyjnym (jakość drenu, niewystarczająca poprawa kliniczna).
3. Wypisz pacjenta wcześniej, jeśli jest klinicznie zdrowy, je wystarczająco, bezboleśnie i CRP <150,
   UWAGA: Pacjent został wypisany do domu w 3 dobie pooperacyjnej, prawie bezbolesny, klinicznie dobrze, z wartością CRP 67 mg/L.

13. Zarządzanie po wypisie

1. Wykonaj kontrolne badanie lekarskie po 10-14 dniach.

Wyniki

Reprezentatywne wyniki są pokazane w Tabeli 1. Czas operacji wynosił 84 minuty przy 20 ml utraty krwi. Przebieg pooperacyjny pacjentki przebiegał bez powikłań. Sonda nosowo-żołądkowa (NGT) została usunięta wcześnie rano w 1. dobie pooperacyjnej (POD1). Pacjent wznowił karmienie w POD2 i został wypisany w dobrym stanie na POD3. W ocenie patologicznej stwierdzono usunięcie gruczolaka o długości 5 cm z ogniskową dysplazją wysokiego stopnia i ujemnymi marginesami.

Pacjentka miała wizytę kontrolną dwa tygodnie po operacji, gdzie zgłosiła ból poposiłkowy związany z epizodami wymiotów i sporadycznymi epizodami gorączki (T°< 38 °C). Przeszła tomografię komputerową, która nie wykazała gromadzenia się płynu w jamie brzusznej i żadnych oznak cierpienia wątroby, trzustki, żołądka i jelita cienkiego (Ryc. 5 i Ryc. 6). Podczas kolejnej wizyty kontrolnej pacjent zgłosił całkowite zmniejszenie wcześniej zgłaszanych objawów. Następnie przerwano obserwację chirurgiczną.

Rysunek 1: Ocena przedoperacyjna. Obrazowanie przedoperacyjne z tomografią komputerową w celu oceny lokalizacji i rozległości zwężenia dwunastnicy. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Ocena przedoperacyjna. Gastroskopia przedoperacyjna w celu opisania zwężenia, jego lokalizacji i związku z brodawką Vatera. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Rozmieszczenie trokarów. Czerwony: trokary robotyczne 8 mm, niebieski: trokary laparoskopowe 12 mm, żółty: trokar 5 mm do zwijacza żołądka/wątroby. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 4: Konfiguracja robota podczas operacji. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 5: Tomografia komputerowa płaszczyzny koronalnej wykonana dwa tygodnie po operacji. Płaszczyzna koronalna na poziomie zespolenia dwunastniczo-jelitowego Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 6: Tomografia komputerowa w płaszczyźnie osiowej wykonana dwa tygodnie po operacji. Płaszczyzna osiowa na poziomie zespolenia dwunastniczo-czlicznego Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Śródoperacyjnie
Czas operacji, minuty	Rozdział 84
Śródoperacyjna utrata krwi, ml	20
Pooperacyjnego
Powikłania pooperacyjne	żaden
Długość pobytu w szpitalu, dni	4
Wypis ze szpitala w dniu pooperacyjnym	3
Patologia	Radykalne usunięcie 5cm gruczolaka Dysplazja wysokiego stopnia

Tabela 1: Reprezentatywne wyniki operacji.

Dyskusja

Zwężenie dwunastnicy daje niejasne i mylące objawy, których nasilenie związane jest głównie z jego nasileniem (częściowe zwężenie, całkowita niedrożność) i często jest oporne na wczesne próby diagnozy. Biorąc pod uwagę złożoność anatomiczną leżącą u podstaw tego zjawiska, wybór opcji leczenia jest trudny i jeśli to możliwe, powinien być podejmowany wyłącznie przez odpowiedni zespół wielodyscyplinarny (MDT)^3,8,9 z doświadczeniem w robotycznej pankreatoduodenektomii^10,11.

Kluczowe znaczenie ma przeprowadzenie właściwego badania przedoperacyjnego. Rzeczywiście, zabiegi endoskopowe, takie jak enteroskopia i ultrasonografia endoskopowa (EUS), są obowiązkowe do zbadania rozszerzenia zwężenia i jego związku z brodawką Vatera. Podczas zabiegu endoskopowego znakowanie małym 1 cm podśluzówkowym tatuażem tuszowym, proksymalnie do zmiany, wspomaga śródoperacyjną identyfikację i uzyskanie ujemnych marginesów chirurgicznych.

Prawdziwą zaletą ograniczonej resekcji jest możliwość uniknięcia inwazyjnego zabiegu, takiego jak pankreatykoduodenektomia (PD), bez zwiększania zachorowalności pooperacyjnej i zmniejszania długoterminowego przeżycia¹². Z tego powodu należy wziąć pod uwagę chirurgię małoinwazyjną. Rzeczywiście, zarówno podejścia laparoskopowe, jak i robotyczne mogą być stosowane do wykonywania tego typu resekcji jelita. Jednak podejście robotyczne ma kilka zalet w porównaniu z podejściem laparoskopowym. Rzeczywiście, widzenie 3D w wysokiej rozdzielczości ułatwia i powiększa ruch instrumentu, podczas gdy instrumenty na nadgarstku umożliwiają łatwiejsze szycie wewnątrz jamy brzusznej w porównaniu z laparoskopią.

W 2021 r. jednoośrodkowe badanie retrospektywne u pacjentów z guzami zrębu przewodu pokarmowego dwunastnicy wykazało korzyści płynące z podejścia robotycznego w porównaniu z podejściem otwartym, w postaci krótszego czasu operacji, mniejszego krwawienia śródoperacyjnego i mniejszych nacięć chirurgicznych². Częściowe wycięcie chorej dwunastnicy z bocznym zespoleniem dwunastniczo-jelitowym budzi kontrowersje ze względu na trudność techniczną tego zabiegu ^2,3, w szczególności dotyczącą zespolenia. Rzeczywiście, częściowa dwunastnica jest głównie łączona z zespoleniem Roux-en-Y, ponieważ jest wykonalna i wiarygodna. Należy jednak wziąć pod uwagę, że rekonstrukcja Roux-en-Y może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nietrzymania pokarmu ze względu na wykonanie jednego dodatkowego zespolenia w porównaniu z zespoleniem dwunastniczko-jelitowym bocznym.

Jeśli chodzi o choroby nowotworowe, wybór rodzaju operacji budzi kontrowersje. Niektórzy chirurdzy preferują pankreatoduodenektomię, aby zmniejszyć ryzyko choroby resztkowej, nawet jeśli skutkuje to znacznie wyższą chorobowością i śmiertelnością pooperacyjną¹³. Oprócz wyższych wskaźników zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej, należy wziąć pod uwagę, że pankreatoduodenektomia jest wykonywana głównie w przypadku zaawansowanych chorób, takich jak rak, który sam w sobie ma wysoki wskaźnik nawrotów¹⁴. Ostatnio doniesiono, że ograniczona segmentektomia w przypadku ograniczonego raka dwunastnicy wydaje się oferować statystycznie równoważne wskaźniki długoterminowego przeżycia przy znacznie mniejszej zachorowalności¹⁵. Ponadto określone czynniki przedoperacyjne, takie jak stadium guza, węzłów i przerzutów (TNM), stopień zaawansowania guza w raporcie histologicznym i radioterapia przedoperacyjna wydają się być bardziej wiarygodnymi predyktorami wyników pacjenta niż rodzaj resekcji¹⁵.

Niedawny przegląd systematyczny wykazał, że u pacjentów z niedrożnością ujścia żołądka związaną z rakiem, endoskopowe umieszczenie stentu wiąże się z wieloma pozytywnymi wynikami w porównaniu z gastro-jejunostomią, w tym skróceniem pobytów w szpitalu, niższą śmiertelnością pooperacyjną i szybszym łagodzeniem objawów, pomimo porównywalnych korzyści i wskaźników powikłań¹⁶. Jednak u pacjentów z dłuższymi rokowaniami nawroty objawów obturacyjnych wydają się być znacznie bardziej prawdopodobne po założeniu stentu¹⁷. Taki scenariusz może zachęcić do większego rozważenia podejść chirurgicznych, aby uniknąć konieczności ponownej interwencji endoskopowej.

Główne ograniczenie tej techniki chirurgicznej jest związane z identyfikacją chorej pętli. Rzeczywiście, mały, wytatuowany tatuaż to jedyny sposób na określenie, gdzie znajduje się zmiana i wykonanie resekcji. Jednak tusz może rozprzestrzeniać się zbyt szeroko wzdłuż błony podśluzowej i oznaczać całą pętlę, co prawie uniemożliwia zidentyfikowanie prawidłowych linii resekcji. Aby zmniejszyć to ryzyko, tatuaż tuszowy musi być jak najmniejszy, a przed endoskopią należy to poinformować o tym odpowiedzialnego gastroenterologa.

Podsumowując, zrobotyzowana częściowa resekcja dwunastnicy z pierwotnym zespoleniem dwunastnicy z boku na bok jest możliwa, zwłaszcza jeśli jest wykonywana u pacjentów z łagodną chorobą (np. zapalne zwężenie dwunastnicy) oraz w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Przyszłe większe badania prospektywne powinny potwierdzić bezpieczeństwo i skuteczność tego podejścia.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
SYSTEM
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Służy do sterowania robotem chirurgicznym.
Wózek Da Vinci Vision	JEST	VS999	Wózek wizyjny zawiera zaawansowane technologie wizyjne i energetyczne oraz zapewnia komunikację między komponentami systemu da Vinci
Da Vinci Xi	IS	K131861	Robot chirurgiczny: " wózek boczny pacjenta"
INSTRUMENTY
Cobra Retraktor wątroby Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Cofnięcie wątroby w celu optymalnego odsłonięcia pola operacyjnego.
Endoskop da Vinci Xi z kamerą, 8 mm, 30&	JEST	470027	Kamera robota da Vinci.
ENDOEYE Sztywny wideolaparoskop, 10 mm, 30&	Olympus	WA50042A	Aby zajrzeć do wnętrza jamy brzusznej.
Kleszczyki bipolarne z okienkiem ENDOWRIST	IS	470205	Służy do rozwarstwiania i koagulacji
ENDOWRIST HOT KNIVES	IS	470179	Służy do cięcia i koagulacji.
Sterownik igłowy ENDOWRIST Mega SutureCut	IS	470309	Używany jako wkrętak igłowy.
Hak do kauteryzacji stałej ENDOWRIST	IS	470183	Służy do koagulacji.
Kleszczyki	ENDOWRIST SĄ	470093	Służy do preparacji.
LigaSure Maryland Jaw	Medtronic	LF1937	Służy do uszczelniania zbiorników
SZWY
Vicryl 2-0  x2
Kolczaste V-loc 4-0 15 cm x2
Monocryl 4-0 x2
ZSZYWACZ
Echelon 60mm biały nabój	Ethicon	GST60W	Służy do zszywania