Technika szwów w przypadku pęknięcia pierścienia włóknistego po dekompresji w ramach przezskórnej przez-otworowej discektomii endoskopowej

Przezskórna przezotworowa discektomia endoskopowa (PETD), minimalnie inwazyjna procedura stosowana do usuwania przepukliny krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, jest wykonywana za pomocą endoskopu - cienkiej rurki z kamerą i światłem na końcu, która umożliwia chirurgowi wizualizację wewnętrznych tkanek i otaczających struktur na monitorze¹. Dzięki wskazówkom obrazu w czasie rzeczywistym na monitorze, chirurdzy mogą wykonać pozycjonowanie, nakłucie i umieszczenie kaniuli² przez małe nacięcie skóry o długości około 1 cm. Następnie następuje stopniowa ekspozycja pod endoskopem, w tym usunięcie otaczających tkanek miękkich i plastyka otworów w celu powiększenia otworu docelowego otworu lędźwiowego. Po uzyskaniu wyraźnego widoku i wystarczającej przestrzeni operacyjnej przeprowadza się całkowitą dekompresję nerwu lędźwiowego poprzez usunięcie fragmentów uciskowych³.

Zapobieganie pooperacyjnym nawrotom przepukliny dysku pozostaje długoterminowym problemem dla chirurgów kręgosłupa. Jedną ze strategii podczas operacji, mającą na celu zminimalizowanie ryzyka nawrotu, jest usunięcie wszystkich podejrzanych oderwanych jądr miażdżystych (NP), nawet jeśli nie doszło jeszcze do przepukliny kanału. Dzieje się tak dlatego, że pęknięty pierścień włóknisty (AF) nie może być w pełni naprawiony, w wyniku czego oderwana tkanka NP podatna na ciśnienie wewnątrzdyskowe może potencjalnie ulec reherniacji w przyszłości⁴.

Pomimo obiecujących osiągnięć w inżynierii tkankowej w zakresie naprawy i regeneracji jądra miażdżystego (NP) i pierścienia włóknistego (AF), żaden z nich nie został klinicznie udowodniony jako skuteczny⁵. Bezpośrednie zamknięcie rozdarcia AF po pełnej dekompresji jest ważną techniką zmniejszającą ryzyko nawrotu przepukliny dysku lędźwiowego (LDH). Obecnie najczęściej stosowaną techniką szwów do naprawy migotania przedsionków w endoskopii jest wykonanie prostego szwu za pomocą jednego szwu w miejscu łzawienia⁶. Oprócz obaw o to, czy pojedynczy ścieg może wytworzyć wystarczające napięcie, po endoskopowej dekompresji często spotyka się niewystarczającą powierzchnię szwu (zarówno pod względem jakości, jak i ilości) po obu stronach rozdarcia pierścieniowego.

Dlatego to badanie proponuje nową technikę szycia AF po dekompresji PETD poprzez pociągnięcie i zszycie pobliskiego więzadła podłużnego tylnego (PLL) nad zerwaniem AF za pomocą trzech szwów (technika szwów PLL-AF).

Protokół jest zgodny z przepisami określonymi przez komisję etyczną Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital, która udzieliła zgody na protokół. Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta. Do badania włączono 31-letnią pacjentkę, która cierpiała na stały ból promieniujący lewej nogi z wizualną skalą analogową (VAS)⁷ równą 8. Wyniki badania fizykalnego były następujące: (1) zgięcie górnej części ciała w prawo; (2) ograniczony zakres ruchu przy pochylaniu się do przodu i do tyłu; (3) dodatni test podnoszenia lewej prostej nogi i test Braggarda; (4) Wytrzymałość przednia lewej kości piszczelowej stopień 4; (5) drętwienie w bocznej części lewego podudzia i grzbietu lewej stopy. Dodatnią przepuklinę 4-5 krążka międzykręgowego odcinka lędźwiowego (typ przyśrodkowy lewy) potwierdzono za pomocą MRI. Doświadczyła nieskutecznego ambulatoryjnego leczenia zachowawczego, w tym odpoczynku, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (celekoksyb 200 mg/dobę przez 6 tygodni) i akupunktury przez dwa miesiące. Narzędzia i sprzęt chirurgiczny wykorzystywane w badaniu są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Dekompresja pod endoskopem

1. Pozycja i znieczulenie
   1. Wykonaj endoskopową discektomię lędźwiową z dostępu przezotworowego⁸. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej i zaznacz punkt nakłucia skóry pod kontrolą fluoroskopową. Wstrzyknąć 0,5% lidokainy (10 ml) w miejsce nakłucia po miejscowej dezynfekcji i obciągnięciu.
2. Nakłucie i umieszczenie kaniuli
   1. Nakłuć igłą 18 G w zaznaczonym miejscu nakłucia i wyregulować pozycję pod fluoroskopią. Krok po kroku wprowadź kaniulę dylatacyjną (o średnicy 3,7 mm) i potwierdź, że pod fluoroskopią osiągnąłeś idealną pozycję.
3. Endoskopowa dekompresja odcinka lędźwiowego
   1. Włóż piły trepanacyjne o różnych rozmiarach (średnica 5 mm, 8 mm i 10 mm) i obróć, aby usunąć kość z czaszki, grzbietu i ogona górnego wyrostka stawowego L5, aby wykonać plastykę otworów⁹.
   2. Odsłaniaj krok po kroku i usuwaj tkanki miękkie. Wizualizuj okolice podejrzanego obszaru przepukliny dysku (pagórkowaty kształt, zwykle znacznie różniący się od otaczającego płaskiego obszaru). Określ docelową przepuklinę dysku i ściśnięty korzeń nerwowy¹⁰.
   3. Zidentyfikuj i usuń przepuklinę i luźny krążek międzykręgowy (w tym AF, NP i płytkę końcową chrząstki). Zbadaj zdekompresowany korzeń nerwowy i upewnij się, że nie ma resztek krążków.
      UWAGA: Aby zidentyfikować docelową przepuklinę, nasze doświadczenie polega na ocenie koloru, tekstury i kształtu materiału dysku. Pęknięte lub przepukliny krążków międzykręgowych mogą wydawać się odbarwione, rozdrobnione lub przemieszczone w porównaniu z otaczającą normalną tkanką. Aby zbadać stan zdekompresowanego korzenia nerwowego, pozwól pacjentowi kaszleć i obserwuj stan "pulsacji" zdekompresowanego korzenia nerwowego¹¹.

2. Technika szycia PLL-AF

1. Penetracja bocznego rozdarcia AF
   1. Użyj jednorazowego zszywacza pierścieniowego do szwów endoskopowych¹². Zidentyfikuj rozdarcie AF i wbij się w pierwszy ścieg (wykonany z jedwabiu, o średnicy 0,4 mm) za pomocą igły w kształcie krzywej w pierścieniowym zszywaczu do nienaruszonej bocznej tkanki AF (Rysunek 1A). Sprawdź i potwierdź, że ścieg jest dobrze zakotwiczony ( Rysunek 1B).
2. Szycie PLL
   1. Wbić drugi ścieg (wykonany z jedwabiu, o średnicy 0,4 mm) do PLL i upewnić się, że przenika również przez dolną przyśrodkową nienaruszoną AF. Sprawdź i potwierdź, że ścieg jest dobrze zakotwiczony. Następnie zaciśnij pierwszy i drugi ścieg węzłem kwadratowym (Rysunek 1C).
      UWAGA: Identyfikacja PLL po dekompresji może być czasami trudna. Sugeruje się staranną operację i określenie przyśrodkowych i grzbietowych obszarów kanału kręgowego.
3. Trzeci ścieg wzmacniający
   1. Przeciąć pierwszy ścieg (Rysunek 1D) i przebić trzeci ścieg (wykonany z jedwabiu, o średnicy 0,4 mm) w bocznej części nienaruszonego AF i w pozycji czaszki drugiego ściegu (Rysunek 1E).
   2. Sprawdź i potwierdź, że ścieg jest dobrze zakotwiczony. Przeciąć oba oczka po utworzeniu kwadratowego węzła (Rysunek 1F). Sprawdź ponownie korzeń nerwowy i upewnij się, że nie ma ucisku.

3. Postępowanie pooperacyjne

1. Podawać dożylnie 50 mg akstylu flurbiprofenu w przypadku bólu pooperacyjnego.
2. Po operacji pozwól pacjentowi opuścić łóżko jeden dzień po operacji, pod warunkiem, że nie wystąpią żadne specjalne warunki lub komplikacje, i zapewnij ortezę lędźwiową¹³ (typ półsztywny z metalowymi lub plastikowymi rozpórkami do podparcia).

Po udanej i wystarczającej dekompresji, przepuklina dysku w L4/5 (Rysunek 2A,A') została wycięta. Pod endoskopem zidentyfikowano miejscowe rozdarcie AF (zarówno przyśrodkowe, jak i boczne krawędzie rozdarcia) oraz PLL. Pierwszy ścieg upewnił się, że boczna krawędź rozdarcia została zatrzymana i zszyta. PLL i przyśrodkowa krawędź rozdarcia AF zostały przebite i zszyte wraz z pierwszym ściegiem. Trzeci zapięty ścieg był wiązany z drugim ściegiem po stronie czaszki pierwszego ściegu. Kluczowym punktem tej techniki jest penetracja PLL i przyśrodkowego nienaruszonego AF oraz pociągnięcie w celu zakrycia i zszycia bocznego rozdarcia AF.

Informacje demograficzne, dane kliniczne, wyniki operacji chirurgicznych i dane kontrolne pacjenta są pokazane w Tabeli 1. Łączny czas operacji wyniósł 83 min. Pacjentowi pozwolono opuścić łóżko dzień po operacji z ortezą lędźwiową. Pooperacyjny VAS7 dla bólu nóg spadł do 1 punktu. Pooperacyjny rezonans magnetyczny wykazał udaną dekompresję lewego korzenia nerwowego L4/5 (Ryc. 2B,B'). Uczucie drętwienia w dolnej części nogi i stopy znacznie się zmniejszyło, a siła przedniej części lewej kości piszczelowej poprawiła się do stopnia 4+ w dniu wypisu. Podczas sześciomiesięcznej obserwacji wykonano rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego i nie zaobserwowano dowodów na nawrót (Rysunek 2C,C'). Pacjent nie zgłaszał promieniującego bólu ani drętwienia lewej kończyny dolnej.

Rysunek 1: Schemat ideowy nowej techniki szwów włóknistych pierścieni (AF) z 3 ściegami pod endoskopem. (A) Lokalna struktura poziomu docelowego po dekompresji (PLL wskazuje więzadło podłużne tylne). (B) Penetracja pierwszego szwu w bocznej części AF. (C) Penetracja drugiego ściegu w PLL i zaciśnięcie pierwszym ściegiem w celu zawiązania kwadratowego węzła. (D) Przecinanie pierwszego ściegu przy jednoczesnym zachowaniu drugiego ściegu. (E) Penetracja trzeciego szwu w bocznej części AF i w pozycji czaszkowej drugiego szwu. (F) Przecięcie dwóch ściegów po zawiązaniu węzła. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Przedoperacyjne i kontrolne MRI odcinka lędźwiowego pacjenta z PETD przy użyciu techniki szwów PLL-AF. (A) i (A') wskazują przedoperacyjne strzałkowe i osiowe MRI, wykazujące przepuklinę L4/5 z uciskiem lewego korzenia nerwowego. (B) i (B') wskazują na pooperacyjny rezonans magnetyczny, korzeń nerwowy został odbarszczony. (C) i (C') wskazują MRI odcinka lędźwiowego w sześciomiesięcznej obserwacji. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Tabela 1: Podsumowanie informacji demograficznych, danych klinicznych, wyników chirurgicznych i danych kontrolnych zapisanego pacjenta.

Autorzy niniejszego badania deklarują, że nie występuje konflikt interesów.