Ten protokół opisuje innowacyjną technikę zakładania szwów dla pękniętego włóknistego pierścienia podczas przezskórnej przezskórnej endoskopowej discektomii.
Artykuł metodologiczny
Technika szwów w przypadku pęknięcia pierścienia włóknistego po dekompresji w ramach przezskórnej przez-otworowej discektomii endoskopowej
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Technika zakładania szwów w przypadku pęknięcia pierścienia włóknistego (AF) pod pełną endoskopią pozostaje wyzwaniem. Wykazano, że bezpośrednie zszycie pękniętego pęknięcia pierścienia po pełnej dekompresji zmniejsza częstość nawrotów przepukliny dysku lędźwiowego podczas operacji endoskopowej. Tradycyjne operacje szwów w ramach endoskopii polegają jedynie na prostym zszyciu pękniętego migotania przedsionków. Ze względu na słabą i słabą jakość tkanki AF wokół portalu łzowego, użycie tego obszaru jako punktów wprowadzenia igły podczas szycia może prowadzić do niewystarczającego napięcia i niskiego wskaźnika powodzenia zamknięcia AF. Obecnie nie ma szczegółowej ilustracji technicznej opartej na filmie do szycia łez AF pod pełną endoskopią lędźwiową. W innowacyjny sposób proponujemy metodę pokrycia i zszycia rozdarcia AF poprzez podciągnięcie więzadła podłużnego tylnego (PLL) pod endoskopową endoskopią lędźwiową i przy użyciu trzech szwów (technika szwów PLL-AF). Pacjent, który otrzymał nowatorską technikę szwów, osiągnął zadowalające wyniki. Sześć miesięcy po operacji rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego nie wykazał dowodów na nawroty w przychodni.
Wprowadzenie
Przezskórna przezotworowa discektomia endoskopowa (PETD), minimalnie inwazyjna procedura stosowana do usuwania przepukliny krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, jest wykonywana za pomocą endoskopu - cienkiej rurki z kamerą i światłem na końcu, która umożliwia chirurgowi wizualizację wewnętrznych tkanek i otaczających struktur na monitorze1. Dzięki wskazówkom obrazu w czasie rzeczywistym na monitorze, chirurdzy mogą wykonać pozycjonowanie, nakłucie i umieszczenie kaniuli2 przez małe nacięcie skóry o długości około 1 cm. Następnie następuje stopniowa ekspozycja pod endoskopem, w tym usunięcie otaczających tkanek miękkich i plastyka otworów w celu powiększenia otworu docelowego otworu lędźwiowego. Po uzyskaniu wyraźnego widoku i wystarczającej przestrzeni operacyjnej przeprowadza się całkowitą dekompresję nerwu lędźwiowego poprzez usunięcie fragmentów uciskowych3.
Zapobieganie pooperacyjnym nawrotom przepukliny dysku pozostaje długoterminowym problemem dla chirurgów kręgosłupa. Jedną ze strategii podczas operacji, mającą na celu zminimalizowanie ryzyka nawrotu, jest usunięcie wszystkich podejrzanych oderwanych jądr miażdżystych (NP), nawet jeśli nie doszło jeszcze do przepukliny kanału. Dzieje się tak dlatego, że pęknięty pierścień włóknisty (AF) nie może być w pełni naprawiony, w wyniku czego oderwana tkanka NP podatna na ciśnienie wewnątrzdyskowe może potencjalnie ulec reherniacji w przyszłości4.
Pomimo obiecujących osiągnięć w inżynierii tkankowej w zakresie naprawy i regeneracji jądra miażdżystego (NP) i pierścienia włóknistego (AF), żaden z nich nie został klinicznie udowodniony jako skuteczny5. Bezpośrednie zamknięcie rozdarcia AF po pełnej dekompresji jest ważną techniką zmniejszającą ryzyko nawrotu przepukliny dysku lędźwiowego (LDH). Obecnie najczęściej stosowaną techniką szwów do naprawy migotania przedsionków w endoskopii jest wykonanie prostego szwu za pomocą jednego szwu w miejscu łzawienia6. Oprócz obaw o to, czy pojedynczy ścieg może wytworzyć wystarczające napięcie, po endoskopowej dekompresji często spotyka się niewystarczającą powierzchnię szwu (zarówno pod względem jakości, jak i ilości) po obu stronach rozdarcia pierścieniowego.
Dlatego to badanie proponuje nową technikę szycia AF po dekompresji PETD poprzez pociągnięcie i zszycie pobliskiego więzadła podłużnego tylnego (PLL) nad zerwaniem AF za pomocą trzech szwów (technika szwów PLL-AF).
Protokół
Protokół jest zgodny z przepisami określonymi przez komisję etyczną Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital, która udzieliła zgody na protokół. Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta. Do badania włączono 31-letnią pacjentkę, która cierpiała na stały ból promieniujący lewej nogi z wizualną skalą analogową (VAS)7 równą 8. Wyniki badania fizykalnego były następujące: (1) zgięcie górnej części ciała w prawo; (2) ograniczony zakres ruchu przy pochylaniu się do przodu i do tyłu; (3) dodatni test podnoszenia lewej prostej nogi i test Braggarda; (4) Wytrzymałość przednia lewej kości piszczelowej stopień 4; (5) drętwienie w bocznej części lewego podudzia i grzbietu lewej stopy. Dodatnią przepuklinę 4-5 krążka międzykręgowego odcinka lędźwiowego (typ przyśrodkowy lewy) potwierdzono za pomocą MRI. Doświadczyła nieskutecznego ambulatoryjnego leczenia zachowawczego, w tym odpoczynku, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (celekoksyb 200 mg/dobę przez 6 tygodni) i akupunktury przez dwa miesiące. Narzędzia i sprzęt chirurgiczny wykorzystywane w badaniu są wymienione w Tabeli Materiałów.
1. Dekompresja pod endoskopem
- Pozycja i znieczulenie
- Wykonaj endoskopową discektomię lędźwiową z dostępu przezotworowego8. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej i zaznacz punkt nakłucia skóry pod kontrolą fluoroskopową. Wstrzyknąć 0,5% lidokainy (10 ml) w miejsce nakłucia po miejscowej dezynfekcji i obciągnięciu.
- Nakłucie i umieszczenie kaniuli
- Nakłuć igłą 18 G w zaznaczonym miejscu nakłucia i wyregulować pozycję pod fluoroskopią. Krok po kroku wprowadź kaniulę dylatacyjną (o średnicy 3,7 mm) i potwierdź, że pod fluoroskopią osiągnąłeś idealną pozycję.
- Endoskopowa dekompresja odcinka lędźwiowego
- Włóż piły trepanacyjne o różnych rozmiarach (średnica 5 mm, 8 mm i 10 mm) i obróć, aby usunąć kość z czaszki, grzbietu i ogona górnego wyrostka stawowego L5, aby wykonać plastykę otworów9.
- Odsłaniaj krok po kroku i usuwaj tkanki miękkie. Wizualizuj okolice podejrzanego obszaru przepukliny dysku (pagórkowaty kształt, zwykle znacznie różniący się od otaczającego płaskiego obszaru). Określ docelową przepuklinę dysku i ściśnięty korzeń nerwowy10.
- Zidentyfikuj i usuń przepuklinę i luźny krążek międzykręgowy (w tym AF, NP i płytkę końcową chrząstki). Zbadaj zdekompresowany korzeń nerwowy i upewnij się, że nie ma resztek krążków.
UWAGA: Aby zidentyfikować docelową przepuklinę, nasze doświadczenie polega na ocenie koloru, tekstury i kształtu materiału dysku. Pęknięte lub przepukliny krążków międzykręgowych mogą wydawać się odbarwione, rozdrobnione lub przemieszczone w porównaniu z otaczającą normalną tkanką. Aby zbadać stan zdekompresowanego korzenia nerwowego, pozwól pacjentowi kaszleć i obserwuj stan "pulsacji" zdekompresowanego korzenia nerwowego11.
2. Technika szycia PLL-AF
- Penetracja bocznego rozdarcia AF
- Użyj jednorazowego zszywacza pierścieniowego do szwów endoskopowych12. Zidentyfikuj rozdarcie AF i wbij się w pierwszy ścieg (wykonany z jedwabiu, o średnicy 0,4 mm) za pomocą igły w kształcie krzywej w pierścieniowym zszywaczu do nienaruszonej bocznej tkanki AF (Rysunek 1A). Sprawdź i potwierdź, że ścieg jest dobrze zakotwiczony ( Rysunek 1B).
- Szycie PLL
- Wbić drugi ścieg (wykonany z jedwabiu, o średnicy 0,4 mm) do PLL i upewnić się, że przenika również przez dolną przyśrodkową nienaruszoną AF. Sprawdź i potwierdź, że ścieg jest dobrze zakotwiczony. Następnie zaciśnij pierwszy i drugi ścieg węzłem kwadratowym (Rysunek 1C).
UWAGA: Identyfikacja PLL po dekompresji może być czasami trudna. Sugeruje się staranną operację i określenie przyśrodkowych i grzbietowych obszarów kanału kręgowego.
- Wbić drugi ścieg (wykonany z jedwabiu, o średnicy 0,4 mm) do PLL i upewnić się, że przenika również przez dolną przyśrodkową nienaruszoną AF. Sprawdź i potwierdź, że ścieg jest dobrze zakotwiczony. Następnie zaciśnij pierwszy i drugi ścieg węzłem kwadratowym (Rysunek 1C).
- Trzeci ścieg wzmacniający
- Przeciąć pierwszy ścieg (Rysunek 1D) i przebić trzeci ścieg (wykonany z jedwabiu, o średnicy 0,4 mm) w bocznej części nienaruszonego AF i w pozycji czaszki drugiego ściegu (Rysunek 1E).
- Sprawdź i potwierdź, że ścieg jest dobrze zakotwiczony. Przeciąć oba oczka po utworzeniu kwadratowego węzła (Rysunek 1F). Sprawdź ponownie korzeń nerwowy i upewnij się, że nie ma ucisku.
3. Postępowanie pooperacyjne
- Podawać dożylnie 50 mg akstylu flurbiprofenu w przypadku bólu pooperacyjnego.
- Po operacji pozwól pacjentowi opuścić łóżko jeden dzień po operacji, pod warunkiem, że nie wystąpią żadne specjalne warunki lub komplikacje, i zapewnij ortezę lędźwiową13 (typ półsztywny z metalowymi lub plastikowymi rozpórkami do podparcia).
Wyniki
Po przeprowadzeniu skutecznej i wystarczającej dekompresji wycięto przepuklinę krążka międzykręgowego na poziomie L4/5 (Rycina 2A,A'). Za pomocą endoskopu zidentyfikowano miejscowe przerwanie pierścienia włóknistego (zarówno przyśrodnią, jak i boczną krawędź pęknięcia) oraz tylne więzadło podłużne (PLL). Pierwszy szew zapewnił zamknięcie i zszycie bocznej krawędzi pęknięcia. Następnie, wraz z pierwszym szwem, przebito i zszyto PLL oraz przyśrodnią krawędź pęknięcia pierścienia włóknistego. Trzeci, zaciśnięty szew zawiązano razem z drugim szwem po stronie głownej względem pierwszego szwu. Kluczowym elementem tej techniki jest przebicie PLL oraz nienaruszonej przyśrodniej części pierścienia włóknistego, a następnie pociągnięcie w celu przykrycia i zszycia bocznego pęknięcia pierścienia włóknistego.
Informacje demograficzne, dane kliniczne, wyniki chirurgiczne oraz dane z obserwacji pacjenta przedstawiono w Tabeli 1. Całkowity czas operacji wyniósł 83 min. Pacjentowi pozwolono na wstanie z łóżka jeden dzień po operacji z zastosowaniem ortezy lędźwiowej. Pooperacyjna wartość VAS7 dla bólu nogi spadła do 1 punktu. Pooperacyjne badanie MRI wykazało skuteczną dekompresję lewego korzenia nerwowego L4/5 (Rycina 2B,B'). Uczucie drętwienia w podudziu i stopie znacznie się zmniejszyło, a siła mięśnia piszczelowego przedniego po lewej stronie poprawiła się do stopnia 4+ w dniu wypisu. Podczas kontroli po sześciu miesiącach wykonano MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nie stwierdzono oznak nawrotu (Rycina 2C,C'). Pacjent nie zgłaszał bólu promieniującego ani drętwienia w lewej kończynie dolnej.
Rycina 1: Schemat nowatorskiej techniki szycia pierścienia włóknistego (AF) za pomocą trzech szwów pod kontrolą endoskopu. (A) Lokalna struktura poziomu docelowego po dekompresji (PLL oznacza więzadło podłużne tylne). (B) Przebicie pierwszym szwem w bocznej części AF. (C) Przebicie drugim szwem w obrębie PLL i zaciśnięcie go wraz z pierwszym szwem w celu zawiązania węzła płaskiego. (D) Odcięcie pierwszego szwu przy pozostawieniu drugiego szwu. (E) Przebicie trzecim szwem w bocznej części AF i w pozycji kranialnej względem drugiego szwu. (F) Odcięcie dwóch szwów po zawiązaniu węzła. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 2: Przedoperacyjne i kontrolne obrazy MRI odcinka lędźwiowego u pacjenta poddanego zabiegowi PETD z zastosowaniem techniki szycia PLL-AF. (A) i (A') przedstawiają przedoperacyjne obrazy MRI w przekroju strzałkowym i osiowym, ukazujące przepuklinę L4/5 z uciskiem lewej pierścionkowatej korzeni nerwu. (B) i (B') przedstawiają obrazy MRI po operacji, na których widoczna jest dekompresja korzenia nerwu. (C) i (C') przedstawiają obrazy MRI odcinka lędźwiowego w kontroli po sześciu miesiącach. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| Parametry | Wartości |
| Wiek (lata) | 31 |
| Płeć | Kobieta |
| BMI (wskaźnik masy ciała)# | 25.3 |
| Lokalizacja przepukliny | L4/5 |
| Typ przepukliny | Typ lewostronny przyśrodkowy |
| Czas trwania operacji (minuty) | 83 |
| Przedoperacyjna skala VAS* | 8 |
| Pooperacyjna skala VAS | 1 |
| Wizualna Skala Analogowa (VAS) podczas kontroli po 6 miesiącach | 0 |
| #BMI: wskaźnik masy ciała; *VAS: wizualna skala analogowa. |
Tabela 1: Podsumowanie informacji demograficznych, danych klinicznych, wyników chirurgicznych oraz danych z obserwacji włączonego pacjenta.
Dyskusja
Osiągnięcie doskonałego szycia AF pod endoskopem ma znaczące korzyści. Oczekuje się, że zmniejszy mechaniczną stymulację nerwów spowodowaną pęknięciem lub wybrzuszeniem AF, zmniejszając w ten sposób pooperacyjny resztkowy dyskogenny ból krzyża i/lub ból rwy kulszowej 4,12. Zamknięcie pierścieniowego portalu łzowego może zmniejszyć podrażnienie korzenia nerwowego spowodowane uwolnieniem mediatorów stanu zapalnego z krążka międzykręgowego5. Dodatkowo pacjenci mogą czuć się pewniej, mobilizując się wcześnie po zabiegu. Ta pewność siebie przyczynia się do przyspieszonego procesu rekonwalescencji i lepszych wyników w zakresie odzyskiwania siły i funkcji14.
Badanie to przedstawia nowatorską technikę szycia AF, która po raz pierwszy wykorzystuje PLL jako materiał do szycia, zapewniając nowe podejście do rozwiązania problemu niewystarczającego napięcia wynikającego z tradycyjnej metody szycia jednoszwowego oraz braku zdrowej lub twardej tkanki AF dostępnej wokół rozdarcia po dekompresji. Co więcej, PLL został szczelnie zszyty powyżej rozdarcia AF, co pozwoliło na zwiększenie objętości kanału lędźwiowego w segmencie ściśniętym. Podczas zakładania drugiego szwu pod kontrolą endoskopową kluczowe było zapewnienie jednoczesnej penetracji zarówno BLL, jak i zdrowego AF w przyśrodkowej części rozdarcia, przy jednoczesnym uniknięciu kontaktu z korzeniem nerwowym.
W literaturze niewiele badań opisywało technikę szycia AF w PETD 4,6,15. Większość badań koncentrowała się na szyciu AF po mikroendoskopowej discektomii lędźwiowej (MED) lub discektomii otwartej. Zgodnie z niedawną metaanalizą, w której przeanalizowano 7 randomizowanych badań kontrolowanych i 8 badań obserwacyjnych, stwierdzono, że discektomia w połączeniu ze szwem AF może skutecznie obniżyć wskaźniki nawrotów pooperacyjnych i reoperacji u pacjentów cierpiących na LDH16. Li i wsp.12 stwierdzili, że połączenie szwu AF i autologicznego wstrzyknięcia dodyskowego osocza zostało zbadane i wykazano, że skutecznie zmniejsza częstość nawrotów LDH o 4% w porównaniu z przypadkami, w których nie zastosowano szwu. W innym badaniu porównującym wyniki kliniczne PETD z MED w przypadku szwu AF po dekompresji stwierdzono, że technika MED wykazała lepsze zachowanie wysokości dysku i wykazała zalety pod względem niższego wskaźnika nawrotów, chociaż nie zaobserwowano różnicy statystycznej między tymi dwiema technikami17.
Technika ta miała dwa ograniczenia. Jednym z warunków realizacji tej techniki jest to, że chirurg musi posiadać bogate doświadczenie w zabiegach endoskopowych. W rezultacie istnieje pewna krzywa uczenia się związana z rozwojem tej techniki. Po drugie, badanie to było raportem technicznym. Długoterminowa skuteczność tej techniki szycia powinna być badana w większej populacji próby. Po trzecie, technika ta nie miała zastosowania w każdym przypadku z LDH. Na przykład, jeśli rozdarcie AF stało się zbyt wąskie po dekompresji, szycie może nie być wymagane.
Oświadczenia
Autorzy niniejszego badania deklarują, że nie występuje konflikt interesów.
Podziękowania
Ta praca była wspierana przez Projekt Nauki i Technologii Zdrowia Dystryktu Nanshan (Grant No. NS2023002; NS2023044), Medyczna Fundacja Badań Naukowych prowincji Guangdong w Chinach (grant nr A2023195), główny projekt nauk o zdrowiu i technologii w dystrykcie Nanshan (grant nr 2). NSZD2023023; NSZD2023026), Chińska Narodowa Fundacja Nauk Przyrodniczych (grant nr 82102640) oraz Narodowy Kluczowy Program Badawczo-Rozwojowy Chin (nr grantu 2022YFC3602203).
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 0,5% lidokainy | Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd | H37022768 | Do bólu pooperacyjnego |
| Kaniula dylatacyjna | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289019 | Kaniulacja |
| Jednorazowy zszywacz pierścieniowy | Nauki medyczne i Technology Co., Ltd., Pekin | SMILE-L, 2020 | Szwy |
| jednorazowe Nauki | medyczne i Technology Co., Ltd., Pekin | SMILE-L, 2020-022 | Ścieg |
| Flurbiprofen axetil | Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd. | H20041508 | Do bólu pooperacyjnego |
| Igła do nakłuwania | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Pekin | ZJ289033 | Piły do nakłuwania |
| Trephine | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Pekin | ZJ289036 | Foraminoplastyka |
Bibliografia
- Fan, G., Wang, C., Gu, X., Zhang, H., He, S. Trajectory planning and guided punctures with isocentric navigation in posterolateral endoscopic lumbar discectomy. World Neurosurg. 103, 899-905 (2017).
- Li, X., et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent lumbar disc herniation. Int J Surg. 27, 8-16 (2016).
- Hu, Z., et al. Significance of preoperative planning software for puncture and channel establishment in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A study of 40 cases. Int J Surg. 41, 97-103 (2017).
- Li, Z. Z., Cao, Z., Zhao, H. L., Shang, W. L., Hou, S. X. A pilot study of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy: Technique notes and one-year follow-up. Pain Physician. 23 (5), E497-E506 (2020).
- Bron, J. L., Helder, M. N., Meisel, H. J., Van Royen, B. J., Smit, T. H. Repair, regenerative and supportive therapies of the annulus fibrosus: Achievements and challenges. Eur Spine J. 18 (3), 301-313 (2009).
- Wang, Z., et al. A retrospective study of the mid-term efficacy of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy. Front Surg. 9, 1011746(2022).
- Bird, S. B., Dickson, E. W. Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med. 38 (6), 639-643 (2001).
- Chen, Z., et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: Two-year results of a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa). 45 (8), 493-503 (2020).
- Sairyo, K., Chikawa, T., Nagamachi, A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: Discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy). J Orthop Sci. 23 (2), 229-236 (2018).
- Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: A prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa). 33 (9), 973-978 (2008).
- Kim, J. E., Kim, K. H. Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach. Eur Spine J. 20 (10), 1663-1668 (2011).
- Li, J., et al. A novel full endoscopic annular repair technique combined with autologous conditioned plasma intradiscal injection: A new safe serial therapeutic model for the treatment of lumbar disc herniation. Ann Palliat Med. 10 (1), 292-301 (2021).
- Landauer, F., Trieb, K. An indication-based concept for stepwise spinal orthosis in low back pain according to the current literature. J Clin Med. 11 (3), 510(2022).
- Svensson-Raskh, A., Schandl, A., Holdar, U., Fagevik Olsén, M., Nygren-Bonnier, M. 34;I have everything to win and nothing to lose": Patient experiences of mobilization out of bed immediately after abdominal surgery. Phys Ther. 100 (12), 2079-2089 (2020).
- Choy, W. J., Phan, K., Diwan, A. D., Ong, C. S., Mobbs, R. J. Annular closure device for disc herniation: Meta-analysis of clinical outcome and complications. BMC Musculoskelet Disord. 19 (1), 290(2018).
- Wang, Y., et al. Annulus fibrosus repair for lumbar disc herniation: A meta-analysis of clinical outcomes from controlled studies. Global Spine J. 14 (1), 306-321 (2024).
- Ren, C., Qin, R., Li, Y., Wang, P. Microendoscopic discectomy combined with annular suture versus percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: A prospective observational study. Pain Physician. 23 (6), E713-E721 (2020).
Przedruki i uprawnienia
Tagi
szycie pier cienia w knistegoprzezsk rna endoskopowa dysekcja kr kaprzepuklina kr ka mi dzykr gowego odcinka l d wiowegowi zad o pod u ne tylneendoskopowa technika szycianaprawa p kni cia pier cieniadekompresja odcinka l d wiowegodekompresja korzenia nerwowegozszywacz pier cieniowyma oinwazyjna chirurgia kr gos upa
