Pełna endoskopowa technika operacyjna discektomii przezotworowej klatki piersiowej

Podsumowanie

Ten protokół demonstruje technikę chirurgiczną dla pełnej endoskopowej przezotworowej resekcji przepuklin krążka międzykręgowego.

Streszczenie

Przepukliny krążka międzykręgowego to zwyrodnieniowa patologia kręgosłupa piersiowego, w której część jądra pulposis przeklina do przestrzeni zewnątrzoponowej, potencjalnie powodując ucisk rdzenia kręgowego lub korzenia nerwowego. Tradycyjne leczenie chirurgiczne pacjentów z przepuklinami krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym wymaga stosunkowo inwazyjnego dostępu przedniego lub tylno-bocznego, które obejmuje rozległe rozwarstwienie mięśni i usunięcie kości w celu uzyskania dostępu i usunięcia przepukliny dysku bez powodowania nadmiernego ucisku rdzenia kręgowego. Pełna endoskopowa discektomia klatki piersiowej jest techniką małoinwazyjną, która pozwala na resekcję przepukliny krążka międzykręgowego przez małe (1 cm) nacięcie, minimalizując uraz tkanki pobocznej i eliminując potrzebę rozległego rozwarstwienia mięśni i usunięcia kości wymaganego w tradycyjnych metodach chirurgicznych. W tym artykule szczegółowo opisujemy technikę operacyjną pełnej endoskopowej discektomii klatki piersiowej oraz omawiamy perły i pułapki tej techniki. Przedstawiamy również przegląd wyników i powikłań widocznych w literaturze.

Wprowadzenie

Objawowe przepukliny krążka międzykręgowego (TDH) są stosunkowo rzadkie (0,25%-0,75% wszystkich objawowych przepuklin krążka międzykręgowego)¹ patologia kręgosłupa, w której część przepukliny jądra pulposis przechodzi przez zwłóknienie pierścienia krążka międzykręgowego, powodując ucisk rdzenia kręgowego lub korzenia nerwowego. TDH są najczęściej spotykane na poziomach T7/8, T8/9 i T11/12². U pacjentów z TDH mogą występować bóle pleców, radikulopatia piersiowa i/lub mielopatia².

Chirurgia u pacjentów z TDH tradycyjnie obejmuje stosunkowo inwazyjne podejście, które jest dostosowane do lokalizacji przepukliny dysku w kanale kręgowym. Podejścia tylno-boczne (transpedikularne, boczne zewnątrz-kawitaryjne, costo-poprzeczne wycięcie)^3,4,5 są często preferowane w przypadku przepuklin dysku przycentralnego, podczas gdy podejścia przednie (przezklatkowe lub zaopłucnowe)^6,7 W przypadku przepuklin dysku centralnego mogą być wymagane zbliżenia. Te podejścia chirurgiczne zazwyczaj wymagają stosunkowo dużej ilości rozwarstwienia mięśni i usunięcia kości w celu uzyskania dostępu do przepukliny dysku. Wskaźniki powikłań związanych z tymi tradycyjnymi metodami różnią się (7,1%-24%)^4,8,9 i mogą obejmować pogorszenie neurologiczne (2%-5%)¹⁰, durotomię/wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, neuralgię międzyżebrową i powikłania płucne związane z dostępem przednim.

Pełna endoskopowa chirurgia kręgosłupa to ultra-minimalnie inwazyjna technika leczenia patologii kręgosłupa, która wykorzystuje małe (<1 cm) nacięcie i endoskop, aby uzyskać dostęp do przestrzeni zewnątrzoponowej drogą przezotworową lub międzywarstwową przy minimalnym stopniu uszkodzenia tkanek pobocznych. Dostęp drogą przezotworową wymaga usunięcia tylko niewielkiej ilości brzusznej, nieprzegubowej części górnego wyrostka stawowego. Wykazano, że wyniki pełnej endoskopowej operacji kręgosłupa w leczeniu przepuklin dysku lędźwiowego są bezpieczne i skuteczne¹¹. Pełna endoskopowa chirurgia kręgosłupa, stosowana w kontekście TDH, umożliwia dostęp do brzusznej przestrzeni zewnątrzoponowej kręgosłupa piersiowego bez konieczności rozległego wycinka tkanek miękkich i usuwania kości, jak to ma miejsce przy tradycyjnych metodach. Wiele małych serii literatury udokumentowało bezpieczeństwo i skuteczność pełnej endoskopowej chirurgii kręgosłupa w resekcji przepuklin krążka międzykręgowego, z których wiele pokazuje, że zabieg można wykonać w warunkach ambulatoryjnych^12,13,14.

To badanie demonstruje technikę pełnej endoskopowej discektomii klatki piersiowej i dostarcza przegląd wyników tej techniki widocznych w literaturze.

Protokół

Protokół jest zgodny z wytycznymi Houston Methodist Hospital Institutional Review Board. Do badania włączono jednego pacjenta. Kryteria włączenia: pacjent w wieku >18 lat z przepukliną krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym powodującą objawy mielopatii i/lub radikulopatii, pacjent bez chorób współistniejących uniemożliwiających 3-4 godziny znieczulenia ogólnego lub ułożenie na brzuchu. Przed udziałem w badaniu uzyskano świadomą zgodę pacjenta.

1. Planowanie przedoperacyjne

1. Uzyskaj przedoperacyjny rezonans magnetyczny w celu oceny morfologii przepukliny dysku.
2. Uzyskaj przedoperacyjną tomografię komputerową w celu oceny zwapnienia przepukliny dysku, a także pełnego zrozumienia lokalnej anatomii kręgosłupa i żeber. Tomografia komputerowa będzie również pomocna w identyfikacji anatomii lokalizacji zarówno na poziomie wskaźnikowym, jak i sąsiednim (tj. unikalnych osteofitów na sąsiednim poziomie).
3. Jeśli występuje anatomia przejściowa lub jeśli poziom operacyjny nie może być bezpiecznie i dokładnie zlokalizowany za pomocą przedoperacyjnego rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej, uzyskaj przedoperacyjne zdjęcia rentgenowskie całego kręgosłupa (36-calowe filmy), aby ocenić anatomię przejściową i poprawić dokładność lokalizacji śródoperacyjnej.
   UWAGA: Można rozważyć umieszczenie markera lokalizacji śródszypułkowej lub wewnątrzkręgowej (np. metalowego koralika lub cewki) przed operacją za pomocą radiologii interwencyjnej, aby uniknąć operacji na niewłaściwym poziomie.

2. Szczegóły chirurgiczne

1. Jeśli zabieg ma być wykonany w znieczuleniu ogólnym, należy zastosować całkowite znieczulenie dożylne (TIVA) w celu ułatwienia monitorowania neurofizjologicznego, a w przypadku ucisku rdzenia kręgowego i/lub mielopatii zastosować inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego >85.
   1. Jeśli zabieg ma być wykonywany w znieczuleniu miejscowym ze świadomą sedacją, monitorowanie neurofizjologiczne i inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi nie są wymagane. Techniki zarówno znieczulenia miejscowego ze świadomą sedacją, jak i podawania znieczulenia ogólnego w endoskopowej chirurgii kręgosłupa zostały szczegółowo opisane w innym miejscu¹⁵.
2. Ułóż pacjenta na brzuchu na przezroczystym dla promieni rentgenowskich łóżku do chirurgii kręgosłupa. W przypadku zmian powyżej T7/8 należy schować ramiona pacjenta z boku, aby umożliwić boczne obrazowanie fluoroskopowe (patrz Tabela materiałów).
3. Wysterylizuj/przygotuj obszar operacyjny za pomocą preparatu chirurgicznego i udrapuj pole operacyjne sterylnymi serwetami.
4. Zlokalizuj poziom operacyjny za pomocą fluoroskopii i pozostaw ślad na skórze na poziomie operacyjnym.
   1. Korzystając z fluoroskopii w widoku przednio-tylnym (AP), policz w górę od najniższego żebra dla niższych poziomów operacyjnych klatki piersiowej - lub odlicz w dół od najwyższego żebra dla wyższych poziomów operacyjnych klatki piersiowej - aby zlokalizować poziom operacyjny.
5. Umieść płytką igłę podskórną na szypułce ogonowej będącej przedmiotem zainteresowania, aby służyła jako marker odniesienia dla bocznej części docelowego.
6. Narysuj linię trajektorii w widoku AP, celując w obszar zainteresowania.
   UWAGA: Trajektoria zbliżania się do przepukliny dysku piersiowego zazwyczaj wystaje z kierunku czaszkowego na ogonowy i boczny na przyśrodkowy, aby uniknąć wychodzącego korzenia nerwowego w otworze nerwowym na poziomie zainteresowania.
7. Zaznacz odległość od linii środkowej do punktu wejścia endoskopu, który zwykle znajduje się 6-8 cm od linii środkowej w odcinku piersiowym kręgosłupa.
8. Wykonaj 1 cm nacięcie w miejscu wejścia w skórę za pomocą skalpela.
9. Korzystając z fluoroskopii w widoku bocznym, przesuń igłę do biopsji celującej (patrz Tabela materiałów) w kierunku stawu wskaźnikowego. Ze względu na kąt natarcia grzbietowy do wierzchołka żebra i przyśrodkowe do bocznych stawów międzywyrostkowych nachylonych w dół w odcinku piersiowym kręgosłupa, igła do biopsji prawdopodobnie wyląduje na bocznej stronie dolnej części stawowej.
10. Gdy igła do biopsji zostanie zadokowana na stawie międzywyrostkowym na poziomie indeksu, wsuń igłę do stawu międzywyrostkowego o kilka milimetrów, aby zapewnić odpowiednie zazębienie i zabezpieczenie.
11. Wymień igłę do biopsji na prowadnik (patrz tabela materiałów) i przywróć fluoroskopię do widoku AP.
12. Pod fluoroskopią AP umieść sekwencyjne rozszerzacze na prowadniku i rozwiercaj boczną stronę stawu międzywyrostkowego (górny proces artykulacyjny), aby powiększyć otwór nerwowy, uważając, aby nie przekroczyć przyśrodkowej linii naszypu (tj. bocznej granicy kanału).
    UWAGA: Sekwencyjne rozszerzacze to zestaw trzech stopniowo dużych retraktorów rurkowych, które rozszerzają tkankę miękką otaczającą igłę do biopsji/drut K do kalibru wymaganego do wprowadzenia kaniuli endoskopowej.
13. Po zakończeniu rozwiercania umieść kaniulę endoskopową (średnica wewnętrzna 6.5 mm; średnica zewnętrzna 7.5 mm, patrz Tabela materiałów) na największym rozszerzaczu i przesuń kaniulę w dół do otworu nerwowego.
14. Usuń prowadnik i rozszerzacze, pozostawiając endoskopową kaniulę na miejscu.
15. Włóż endoskop do endoskopowej kaniuli.
16. Za pomocą frezu diamentowego o średnicy 3,5 mm na wiertle endoskopowym (patrz Tabela materiałów), wywiercić część pozostałego górnego procesu artykulacyjnego, aby umożliwić wizualizację bocznego zagłębienia kanału kręgowego.
17. Użyj endoskopowej sondy dyssektorowej, aby zidentyfikować wgłębienie boczne, przestrzeń dysku, przepuklinę dysku i worek piersiowy (Rysunek 1).
18. Usuń wszelkie łatwo dostępne wolne fragmenty materiału przepukliny dysku za pomocą kleszczy chwytających.
19. W szczególności w przypadku dużych i/lub zwapniałych przepuklin dysku należy użyć frezu diamentowego o średnicy 3,5 mm, aby wywiercić małą jamę w trzonie kręgu, czaszki, ogona i brzusznej do przepukliny dysku (tj. ograniczona korpektomia), aby ułatwić manipulację fragmentami przepukliny dysku z dala od rdzenia kręgowego. Przeciąć pierścień/więzadło podłużne tylne powyżej i poniżej przepukliny dysku, aby uwolnić przepuklinę dysku przed jej mobilizacją i usunięciem.
    UWAGA: W miarę postępu dekompresji worek oponowy pojawi się w polu widzenia. Worek oponowy będzie pulsował, gdy zostanie osiągnięta odpowiednia dekompresja. Punktem końcowym operacji jest uwidocznienie worka oponowego w konfiguracji anatomicznej, pulsującej.
20. Po usunięciu przepukliny dysku i odbarczeniu rdzenia kręgowego należy wycofać kaniulę endoskopową i zamknąć 1 cm nacięcie skóry głębokimi szwami monokrylnymi 3-0 zakopanymi w skórze (patrz tabela materiałów). Uszczelnij zamknięcie skóry za pomocą kleju skórnego.

3. Opieka pooperacyjna

UWAGA: Jeśli pacjent nie miał poważnych deficytów neurologicznych/funkcjonalnych przed operacją, a jego ból jest dobrze kontrolowany, jest wypisywany do domu tego samego dnia.

1. Wypisy pacjentów z paracetamolem 300 - kodeiną 30 (1-2 tabletki przyjmowane co 4-6 godzin bólu PRN) i metokarbamolem 500 mg (1 tabletka co 6-8 godzin skurczów mięśni PRN).
   UWAGA: Pacjenci z ciężkimi przedoperacyjnymi deficytami neurologicznymi mogą być oceniani pod kątem wypisu na rehabilitację szpitalną.
2. Poinstruuj pacjentów, aby utrzymywali nacięcie w stanie suchym przez jeden dzień, po czym mogą normalnie brać prysznic.
3. Poinstruuj pacjentów, aby nie zanurzali rany w wodzie przez co najmniej 6 tygodni.
4. Poinstruuj pacjentów, aby unikali forsownych czynności i minimalizowali zginanie, podnoszenie więcej niż 10 funtów lub skręcanie tułowia przez 6 tygodni po operacji.

Wyniki

74-letni mężczyzna z historią cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego miał 3-4 miesiące bólu w środkowej części pleców i dolnej części pleców wraz z postępującym osłabieniem w bliższych obustronnych kończynach dolnych. W badaniu fizykalnym stwierdzono, że pacjent ma 4/5 siły w obustronnych mięśniach lędźwiowych, a także 3+ odruchy rzepkowe. Obrazowanie MRI i CT wykazało dużą, zwapniałą przepuklinę krążka międzykręgowego T11/12 z kompresją rdzenia kręgowego i mielomalacją (Ryc. 2). Ze względu na postępujące objawy mielopatii u pacjenta i stopień ucisku rdzenia kręgowego widoczny w obrazowaniu, zalecono interwencję chirurgiczną.

Pacjent przeszedł pełną endoskopową discektomię klatki piersiowej za pomocą dostępu przezotworowego. Czas operacji wynosił 2 h 56 min. Szacowana utrata krwi była minimalna. Pacjent był neurologicznie stabilny po operacji i tego samego dnia został wypisany do domu. W ciągu następnych kilku tygodni jego siła w bliższych nogach znacznie się poprawiła. Pooperacyjny rezonans magnetyczny wykazał prawie całkowitą resekcję przepukliny krążka międzykręgowego T11/12 z resztkową mielomalacją widoczną w rdzeniu kręgowym na tym poziomie (Ryc. 3).

Obecnie, dane dotyczące wyników pełnej endoskopowej discektomii przezotworowej klatki piersiowej pochodzą głównie z retrospektywnych serii przypadków i opisów przypadków, ale wyniki tych badań wskazują, że wyniki pooperacyjne są w dużej mierze korzystne. Bae et al.¹² opublikowali serię opisującą wyniki 92 pacjentów poddawanych pełnej endoskopowej discektomii klatki piersiowej w znieczuleniu miejscowym. Wszyscy pacjenci wykazali znaczne zmniejszenie bólu (Wizualna Skala Analogowa, VAS) i niepełnosprawności (Skala Niepełnosprawności Oswestry, ODI) po operacji. Powikłania obejmowały pogorszenie neurologiczne u 1 pacjenta (1,1%), przemijające parastestezje kończyn dolnych u 3 pacjentów (3,3%) i nawracające przepukliny dysku u 2 pacjentów (2,2%). Seria autorstwa Nie and Liu¹³ opisywała wyniki 13 pacjentów z przepuklinami krążka międzykręgowego leczonych przezotworową discektomią endoskopową. Wszyscy pacjenci doświadczyli znacznej poprawy w zakresie VAS i ODI po operacji. U jednego pacjenta rozwinął się pozycyjny ból głowy po operacji, który ustąpił po podaniu zewnątrzoponowego plastra z krwią, a u innego pacjenta rozwinęła się nawracająca przepuklina dysku po 8 miesiącach od operacji. Seria autorstwa Houra et al.¹⁴ opisała długoterminowe wyniki 16 pacjentów poddawanych przezotworowej discektomii endoskopowej z powodu przepukliny krążka międzykręgowego. Zdecydowana większość pacjentów doświadczyła znacznej poprawy w zakresie bólu pooperacyjnego i oceny niepełnosprawności oraz nie zgłoszono żadnych powikłań.

Rysunek 1: Śródoperacyjne obrazy fluoroskopii u pacjenta poddawanego przezotworowej endoskopowej discektomii klatki piersiowej. (A) AP i (B) obrazy boczne pokazujące początkową trajektorię endoskopowego dostępu przezotworowego. (C,D) Obrazy AP demonstrujące użycie sondy dyssektorowej z końcówką kulistą do orientacji chirurga, przy czym (C) demonstruje przedłużenie czaszki sondy do ipsilateralnego bocznego zakątka czaszki i (D) demonstruje przedłużenie sondy do linii środkowej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Przedoperacyjny rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa. Zdjęcia przedoperacyjne 74-letniego mężczyzny z bólem pleców i oznakami/objawami mielopatii piersiowej. Obrazy MRI kręgosłupa piersiowego T2 (A, strzałkowe; B, osiowe) wykazują dużą centralną przepuklinę dysku w T11/12, powodującą ucisk rdzenia kręgowego. Przedoperacyjne obrazy TK (C, strzałkowe, D, osiowe) wykazują zwapnienie w obrębie przepukliny dysku. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Pooperacyjny rezonans magnetyczny. Pooperacyjny rezonans magnetyczny strzałkowy obraz T2-zależny 74-letniego mężczyzny, który przeszedł endoskopową discektomię T11/12 z powodu dużej, zwapniałej przepukliny dysku. Obserwuje się prawie całkowitą resekcję przepukliny dysku, z resztkową wewnętrzną nieprawidłowością sygnału T2 w rdzeniu kręgowym (strzałka). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

Przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym, choć stosunkowo rzadkie, mogą być źródłem niekontrolowanego bólu i deficytów neurologicznych, które znacząco wpływają na jakość życia pacjentów². Tradycyjne leczenie chirurgiczne przepuklin krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym jest stosunkowo inwazyjne i wiąże się ze znaczną chorobowością pooperacyjną ^4,8,9. Pełna endoskopowa discektomia przezotworowa klatki piersiowej stanowi ultra-minimalnie inwazyjną metodę chirurgicznego leczenia TDH, pozwalającą na całkowitą resekcję krążków klatki piersiowej poprzez nacięcie 1 cm i przy minimalnym związanym z tym rozwarstwieniu mięśni lub usunięciu kości, minimalizując ból pooperacyjny i konieczność długotrwałych pobytów w szpitalu. Ponieważ pełna endoskopowa operacja kręgosłupa wymaga jedynie minimalnego usunięcia kości, zazwyczaj nie ma potrzeby zespolenia lub instrumentacji u pacjentów poddawanych pełnej endoskopowej discektomii klatki piersiowej, jak to może mieć miejsce po niektórych tradycyjnych dostępach przednich lub tylno-bocznych.

Pacjenci z miękkimi przepuklinami krążka międzykręgowego w lokalizacjach ośrodkowych, przyśrodkowych, otworowych i/lub zewnątrzotworowych, z migracją czaszkowo-ogonową lub bez, są kandydatami do pełnej endoskopowej discektomii endoskopowej przezotworowej klatki piersiowej. Częściowo zwapniałe przepukliny lub przepukliny ze zwapnieniem obwodowym, ale nadal z w dużej mierze miękką treścią w przedoperacyjnych badaniach TK są również kandydatami do tego podejścia. Gęsto zwapniałe przepukliny krążka międzykręgowego stanowią wyzwanie dla pełnej techniki endoskopowej i mogą skutkować niepełną/niewystarczającą dekompresją, ale nie są one bezwzględnie przeciwwskazane.

Lokalizacja poziomu operacyjnego jest kluczowa dla każdej interwencji chirurgicznej w kręgosłupie, a lokalizacja w odcinku piersiowym kręgosłupa może być trudniejsza niż w odcinku szyjnym lub lędźwiowym. Kluczem do udanej lokalizacji jest (1) wystarczające obrazowanie przedoperacyjne wykazujące poziom patologii w odniesieniu do odcinka szyjnego i/lub lędźwiowego kręgosłupa oraz ocena pod kątem dowolnego wariantu/anatomii translacyjnej, (2) ocena obrazowania przedoperacyjnego pod kątem unikalnych cech anatomicznych (np. pobliskie osteofity, złamania), które mogą pomóc w lokalizacji podczas operacji, oraz (3) rozważenie przedoperacyjnego umieszczenia markera szypułkowego na poziomie zainteresowania radiologa w przypadkach w którym ryzyko operacji na niewłaściwym poziomie jest uważane za stosunkowo wysokie. Ponadto dokładne zrozumienie anatomii otworu nerwowego jest wymagane w przypadku wszystkich przezotworowych endoskopowych operacji kręgosłupa, ponieważ wizualizacja z dostępu endoskopowego jest stosunkowo ograniczona w porównaniu z tradycyjnymi podejściami otwartymi, a dezorientacja wzrokowo-przestrzenna może prowadzić do niezamierzonego ucisku korzeni nerwowych lub rdzenia kręgowego. Podczas wykonywania wstępnego celowania ważne jest, aby wykorzystać trajektorię, która umożliwia dostęp do brzusznej przestrzeni zewnątrzoponowej, jednocześnie unikając niezamierzonego naruszenia jamy opłucnej. Przedoperacyjne osiowe obrazy MRI na poziomie patologii mogą pomóc w obliczeniu początkowej trajektorii podejścia. Wreszcie, podczas gdy niektórzy autorzy opisali zastosowanie znieczulenia miejscowego w przypadku pełnej endoskopowej discektomii przezotworowej^{klatki piersiowej 12}, wolimy stosować znieczulenie ogólne z pełnym neuromonitoringiem i linią tętniczą, ponieważ nieoczekiwany ruch pacjenta podczas takiej operacji stwarza ryzyko ucisku rdzenia kręgowego.

Głównymi ograniczeniami pełnej endoskopowej discektomii przezotworowej klatki piersiowej są (1) poleganie techniki na sprzęcie endoskopowym, który może nie być dostępny dla każdego chirurga kręgosłupa, oraz (2) krzywa uczenia się związana z pełną endoskopową chirurgią kręgosłupa w ogóle. Chirurdzy, którzy są nowicjuszami w praktyce pełnej endoskopowej chirurgii kręgosłupa, mogą być najlepiej przygotowani do uniknięcia pełnej endoskopowej resekcji przepuklin krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym we wczesnym szkoleniu endoskopowym. Zwapniałe przepukliny krążka piersiowego mogą być uważane za kolejne względne przeciwwskazanie, ponieważ często przylegają one do opony brzusznej, ale mimo to w wielu przypadkach można je bezpiecznie usunąć, jak opisano w reprezentatywnym przypadku powyżej.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
#10 ostrzy skalpel
3-0 Szew monokrylowy	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Odłączana cewka Guglielmi	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-arm/fluoroskop	GE Healthcare
Dermabond Miejscowy klej do skóry	Endoskop	Ethicon DNX6
	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Kaniula endoskopowa	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Wiertło endoskopowe/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Endoskopowe rurki irygacyjne	Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Wieża endoskopowa	Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Igła Jamshidi	Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy		Igła do biopsji
Fartuch
Sól fizjologiczna
Stół operacyjny przezierny dla promieni rentgenowskich	Modułowy stół	chirurgiczny Mizuho OSI Jackson
Obłożenia chirurgiczne	Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Przygotowanie
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy	TEFP32020