Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Pełna endoskopowa technika operacyjna discektomii przezotworowej klatki piersiowej

1.3K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/65951

⸱

12 stycznia 2024

 , 
1Department of Neurosurgery, Houston Methodist Neurological Institute

W tym artykule

Podsumowanie

Ten protokół demonstruje technikę chirurgiczną dla pełnej endoskopowej przezotworowej resekcji przepuklin krążka międzykręgowego.

Streszczenie

Przepukliny krążka międzykręgowego to zwyrodnieniowa patologia kręgosłupa piersiowego, w której część jądra pulposis przeklina do przestrzeni zewnątrzoponowej, potencjalnie powodując ucisk rdzenia kręgowego lub korzenia nerwowego. Tradycyjne leczenie chirurgiczne pacjentów z przepuklinami krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym wymaga stosunkowo inwazyjnego dostępu przedniego lub tylno-bocznego, które obejmuje rozległe rozwarstwienie mięśni i usunięcie kości w celu uzyskania dostępu i usunięcia przepukliny dysku bez powodowania nadmiernego ucisku rdzenia kręgowego. Pełna endoskopowa discektomia klatki piersiowej jest techniką małoinwazyjną, która pozwala na resekcję przepukliny krążka międzykręgowego przez małe (1 cm) nacięcie, minimalizując uraz tkanki pobocznej i eliminując potrzebę rozległego rozwarstwienia mięśni i usunięcia kości wymaganego w tradycyjnych metodach chirurgicznych. W tym artykule szczegółowo opisujemy technikę operacyjną pełnej endoskopowej discektomii klatki piersiowej oraz omawiamy perły i pułapki tej techniki. Przedstawiamy również przegląd wyników i powikłań widocznych w literaturze.

Wprowadzenie

Objawowe przepukliny krążka międzykręgowego (TDH) są stosunkowo rzadkie (0,25%-0,75% wszystkich objawowych przepuklin krążka międzykręgowego)1 patologia kręgosłupa, w której część przepukliny jądra pulposis przechodzi przez zwłóknienie pierścienia krążka międzykręgowego, powodując ucisk rdzenia kręgowego lub korzenia nerwowego. TDH są najczęściej spotykane na poziomach T7/8, T8/9 i T11/122. U pacjentów z TDH mogą występować bóle pleców, radikulopatia piersiowa i/lub mielopatia2.

Chirurgia u pacjentów z TDH tradycyjnie obejmuje stosunkowo inwazyjne podejście, które jest dostosowane do lokalizacji przepukliny dysku w kanale kręgowym. Podejścia tylno-boczne (transpedikularne, boczne zewnątrz-kawitaryjne, costo-poprzeczne wycięcie)3,4,5 są często preferowane w przypadku przepuklin dysku przycentralnego, podczas gdy podejścia przednie (przezklatkowe lub zaopłucnowe)6,7 W przypadku przepuklin dysku centralnego mogą być wymagane zbliżenia. Te podejścia chirurgiczne zazwyczaj wymagają stosunkowo dużej ilości rozwarstwienia mięśni i usunięcia kości w celu uzyskania dostępu do przepukliny dysku. Wskaźniki powikłań związanych z tymi tradycyjnymi metodami różnią się (7,1%-24%)4,8,9 i mogą obejmować pogorszenie neurologiczne (2%-5%)10, durotomię/wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, neuralgię międzyżebrową i powikłania płucne związane z dostępem przednim.

Pełna endoskopowa chirurgia kręgosłupa to ultra-minimalnie inwazyjna technika leczenia patologii kręgosłupa, która wykorzystuje małe (<1 cm) nacięcie i endoskop, aby uzyskać dostęp do przestrzeni zewnątrzoponowej drogą przezotworową lub międzywarstwową przy minimalnym stopniu uszkodzenia tkanek pobocznych. Dostęp drogą przezotworową wymaga usunięcia tylko niewielkiej ilości brzusznej, nieprzegubowej części górnego wyrostka stawowego. Wykazano, że wyniki pełnej endoskopowej operacji kręgosłupa w leczeniu przepuklin dysku lędźwiowego są bezpieczne i skuteczne11. Pełna endoskopowa chirurgia kręgosłupa, stosowana w kontekście TDH, umożliwia dostęp do brzusznej przestrzeni zewnątrzoponowej kręgosłupa piersiowego bez konieczności rozległego wycinka tkanek miękkich i usuwania kości, jak to ma miejsce przy tradycyjnych metodach. Wiele małych serii literatury udokumentowało bezpieczeństwo i skuteczność pełnej endoskopowej chirurgii kręgosłupa w resekcji przepuklin krążka międzykręgowego, z których wiele pokazuje, że zabieg można wykonać w warunkach ambulatoryjnych12,13,14.

To badanie demonstruje technikę pełnej endoskopowej discektomii klatki piersiowej i dostarcza przegląd wyników tej techniki widocznych w literaturze.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Protokół jest zgodny z wytycznymi Houston Methodist Hospital Institutional Review Board. Do badania włączono jednego pacjenta. Kryteria włączenia: pacjent w wieku >18 lat z przepukliną krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym powodującą objawy mielopatii i/lub radikulopatii, pacjent bez chorób współistniejących uniemożliwiających 3-4 godziny znieczulenia ogólnego lub ułożenie na brzuchu. Przed udziałem w badaniu uzyskano świadomą zgodę pacjenta.

1. Planowanie przedoperacyjne

  1. Uzyskaj przedoperacyjny rezonans magnetyczny w celu oceny morfologii przepukliny dysku.
  2. Uzyskaj przedoperacyjną tomografię komputerową w celu oceny zwapnienia przepukliny dysku, a także pełnego zrozumienia lokalnej anatomii kręgosłupa i żeber. Tomografia komputerowa będzie również pomocna w identyfikacji anatomii lokalizacji zarówno na poziomie wskaźnikowym, jak i sąsiednim (tj. unikalnych osteofitów na sąsiednim poziomie).
  3. Jeśli występuje anatomia przejściowa lub jeśli poziom operacyjny nie może być bezpiecznie i dokładnie zlokalizowany za pomocą przedoperacyjnego rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej, uzyskaj przedoperacyjne zdjęcia rentgenowskie całego kręgosłupa (36-calowe filmy), aby ocenić anatomię przejściową i poprawić dokładność lokalizacji śródoperacyjnej.
    UWAGA: Można rozważyć umieszczenie markera lokalizacji śródszypułkowej lub wewnątrzkręgowej (np. metalowego koralika lub cewki) przed operacją za pomocą radiologii interwencyjnej, aby uniknąć operacji na niewłaściwym poziomie.

2. Szczegóły chirurgiczne

  1. Jeśli zabieg ma być wykonany w znieczuleniu ogólnym, należy zastosować całkowite znieczulenie dożylne (TIVA) w celu ułatwienia monitorowania neurofizjologicznego, a w przypadku ucisku rdzenia kręgowego i/lub mielopatii zastosować inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego >85.
    1. Jeśli zabieg ma być wykonywany w znieczuleniu miejscowym ze świadomą sedacją, monitorowanie neurofizjologiczne i inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi nie są wymagane. Techniki zarówno znieczulenia miejscowego ze świadomą sedacją, jak i podawania znieczulenia ogólnego w endoskopowej chirurgii kręgosłupa zostały szczegółowo opisane w innym miejscu15.
  2. Ułóż pacjenta na brzuchu na przezroczystym dla promieni rentgenowskich łóżku do chirurgii kręgosłupa. W przypadku zmian powyżej T7/8 należy schować ramiona pacjenta z boku, aby umożliwić boczne obrazowanie fluoroskopowe (patrz Tabela materiałów).
  3. Wysterylizuj/przygotuj obszar operacyjny za pomocą preparatu chirurgicznego i udrapuj pole operacyjne sterylnymi serwetami.
  4. Zlokalizuj poziom operacyjny za pomocą fluoroskopii i pozostaw ślad na skórze na poziomie operacyjnym.
    1. Korzystając z fluoroskopii w widoku przednio-tylnym (AP), policz w górę od najniższego żebra dla niższych poziomów operacyjnych klatki piersiowej - lub odlicz w dół od najwyższego żebra dla wyższych poziomów operacyjnych klatki piersiowej - aby zlokalizować poziom operacyjny.
  5. Umieść płytką igłę podskórną na szypułce ogonowej będącej przedmiotem zainteresowania, aby służyła jako marker odniesienia dla bocznej części docelowego.
  6. Narysuj linię trajektorii w widoku AP, celując w obszar zainteresowania.
    UWAGA: Trajektoria zbliżania się do przepukliny dysku piersiowego zazwyczaj wystaje z kierunku czaszkowego na ogonowy i boczny na przyśrodkowy, aby uniknąć wychodzącego korzenia nerwowego w otworze nerwowym na poziomie zainteresowania.
  7. Zaznacz odległość od linii środkowej do punktu wejścia endoskopu, który zwykle znajduje się 6-8 cm od linii środkowej w odcinku piersiowym kręgosłupa.
  8. Wykonaj 1 cm nacięcie w miejscu wejścia w skórę za pomocą skalpela.
  9. Korzystając z fluoroskopii w widoku bocznym, przesuń igłę do biopsji celującej (patrz Tabela materiałów) w kierunku stawu wskaźnikowego. Ze względu na kąt natarcia grzbietowy do wierzchołka żebra i przyśrodkowe do bocznych stawów międzywyrostkowych nachylonych w dół w odcinku piersiowym kręgosłupa, igła do biopsji prawdopodobnie wyląduje na bocznej stronie dolnej części stawowej.
  10. Gdy igła do biopsji zostanie zadokowana na stawie międzywyrostkowym na poziomie indeksu, wsuń igłę do stawu międzywyrostkowego o kilka milimetrów, aby zapewnić odpowiednie zazębienie i zabezpieczenie.
  11. Wymień igłę do biopsji na prowadnik (patrz tabela materiałów) i przywróć fluoroskopię do widoku AP.
  12. Pod fluoroskopią AP umieść sekwencyjne rozszerzacze na prowadniku i rozwiercaj boczną stronę stawu międzywyrostkowego (górny proces artykulacyjny), aby powiększyć otwór nerwowy, uważając, aby nie przekroczyć przyśrodkowej linii naszypu (tj. bocznej granicy kanału).
    UWAGA: Sekwencyjne rozszerzacze to zestaw trzech stopniowo dużych retraktorów rurkowych, które rozszerzają tkankę miękką otaczającą igłę do biopsji/drut K do kalibru wymaganego do wprowadzenia kaniuli endoskopowej.
  13. Po zakończeniu rozwiercania umieść kaniulę endoskopową (średnica wewnętrzna 6.5 mm; średnica zewnętrzna 7.5 mm, patrz Tabela materiałów) na największym rozszerzaczu i przesuń kaniulę w dół do otworu nerwowego.
  14. Usuń prowadnik i rozszerzacze, pozostawiając endoskopową kaniulę na miejscu.
  15. Włóż endoskop do endoskopowej kaniuli.
  16. Za pomocą frezu diamentowego o średnicy 3,5 mm na wiertle endoskopowym (patrz Tabela materiałów), wywiercić część pozostałego górnego procesu artykulacyjnego, aby umożliwić wizualizację bocznego zagłębienia kanału kręgowego.
  17. Użyj endoskopowej sondy dyssektorowej, aby zidentyfikować wgłębienie boczne, przestrzeń dysku, przepuklinę dysku i worek piersiowy (Rysunek 1).
  18. Usuń wszelkie łatwo dostępne wolne fragmenty materiału przepukliny dysku za pomocą kleszczy chwytających.
  19. W szczególności w przypadku dużych i/lub zwapniałych przepuklin dysku należy użyć frezu diamentowego o średnicy 3,5 mm, aby wywiercić małą jamę w trzonie kręgu, czaszki, ogona i brzusznej do przepukliny dysku (tj. ograniczona korpektomia), aby ułatwić manipulację fragmentami przepukliny dysku z dala od rdzenia kręgowego. Przeciąć pierścień/więzadło podłużne tylne powyżej i poniżej przepukliny dysku, aby uwolnić przepuklinę dysku przed jej mobilizacją i usunięciem.
    UWAGA: W miarę postępu dekompresji worek oponowy pojawi się w polu widzenia. Worek oponowy będzie pulsował, gdy zostanie osiągnięta odpowiednia dekompresja. Punktem końcowym operacji jest uwidocznienie worka oponowego w konfiguracji anatomicznej, pulsującej.
  20. Po usunięciu przepukliny dysku i odbarczeniu rdzenia kręgowego należy wycofać kaniulę endoskopową i zamknąć 1 cm nacięcie skóry głębokimi szwami monokrylnymi 3-0 zakopanymi w skórze (patrz tabela materiałów). Uszczelnij zamknięcie skóry za pomocą kleju skórnego.

3. Opieka pooperacyjna

UWAGA: Jeśli pacjent nie miał poważnych deficytów neurologicznych/funkcjonalnych przed operacją, a jego ból jest dobrze kontrolowany, jest wypisywany do domu tego samego dnia.

  1. Wypisy pacjentów z paracetamolem 300 - kodeiną 30 (1-2 tabletki przyjmowane co 4-6 godzin bólu PRN) i metokarbamolem 500 mg (1 tabletka co 6-8 godzin skurczów mięśni PRN).
    UWAGA: Pacjenci z ciężkimi przedoperacyjnymi deficytami neurologicznymi mogą być oceniani pod kątem wypisu na rehabilitację szpitalną.
  2. Poinstruuj pacjentów, aby utrzymywali nacięcie w stanie suchym przez jeden dzień, po czym mogą normalnie brać prysznic.
  3. Poinstruuj pacjentów, aby nie zanurzali rany w wodzie przez co najmniej 6 tygodni.
  4. Poinstruuj pacjentów, aby unikali forsownych czynności i minimalizowali zginanie, podnoszenie więcej niż 10 funtów lub skręcanie tułowia przez 6 tygodni po operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

74-letni mężczyzna z historią cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego miał 3-4 miesiące bólu w środkowej części pleców i dolnej części pleców wraz z postępującym osłabieniem w bliższych obustronnych kończynach dolnych. W badaniu fizykalnym stwierdzono, że pacjent ma 4/5 siły w obustronnych mięśniach lędźwiowych, a także 3+ odruchy rzepkowe. Obrazowanie MRI i CT wykazało dużą, zwapniałą przepuklinę krążka międzykręgowego T11/12 z kompresją rdzenia kręgowego i mielomalacją (Ryc. 2). Ze względu na post...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym, choć stosunkowo rzadkie, mogą być źródłem niekontrolowanego bólu i deficytów neurologicznych, które znacząco wpływają na jakość życia pacjentów2. Tradycyjne leczenie chirurgiczne przepuklin krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym jest stosunkowo inwazyjne i wiąże się ze znaczną chorobowością pooperacyjną 4,8,9. Pełna endoskopowa discektomia prze...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Dr Huang jest konsultantem w Joimax GmbH, Karlsruhe, Niemcy.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
#10 ostrzy skalpel
3-0 Szew monokrylowyEthiconY427H
40 x 2 mm Odłączana cewka GuglielmiBoston Scientific/TargetM0013612040
C-arm/fluoroskopGE Healthcare
Dermabond Miejscowy klej do skóryEndoskopEthicon DNX6
Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Kaniula endoskopowaTessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Wiertło endoskopowe/"Shrill"Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Endoskopowe rurki irygacyjneJoimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Wieża endoskopowa Joimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Guidewire/K-wireJoimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Igła JamshidiJoimax gmbh, Karlsruhe, NiemcyIgła do biopsji
Fartuch
Sól fizjologiczna
Stół operacyjny przezierny dla promieni rentgenowskichModułowy stółchirurgiczny Mizuho OSI Jackson
Obłożenia chirurgiczneJoimax gmbh, Karlsruhe, Niemcy
Przygotowanie
Tessys Endo-FlexprobeJoimax gmbh, Karlsruhe, NiemcyTEFP32020
ołowianynormalnachirurgiczne

Bibliografia

  1. Brown, C. W., Deffer, P. A., Akmakjian, J., Donaldson, D. H., Brugman, J. L. The natural history of thoracic disc herniation. Spine. 17 (6), 97-102 (1992).
  2. Sarsılmaz, A., Yencilek, E., Özelçi, Ü, Güzelbey, T., Apaydın, M. The incidence and most common levels of thoracic degenerative disc pathologies. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 64 (2), 155-161 (2018).
  3. Wessell, A., Mushlin, H., Fleming, C., Lewis, E., Sansur, C. Thoracic discectomy through a unilateral transpedicular or costotransversectomy approach with intraoperative ultrasound guidance. Operative Neurosurgery. 17 (3), 332-337 (2019).
  4. Börm, W., et al. Surgical treatment of thoracic disc herniations via tailored posterior approaches. European Spine Journal. 20 (10), 1684-1690 (2011).
  5. Foreman, P. M., Naftel, R. P., Moore, T. A., Hadley, M. N. The lateral extracavitary approach to the thoracolumbar spine: A case series and systematic review. Journal of Neurosurgery: Spine. 24 (4), 570-579 (2016).
  6. Farber, S. H., et al. Minimally Invasive retropleural thoracic diskectomy: step-by-step operative planning, execution, and results. Operative Neurosurgery (Hagerstown, Md). 23 (4), e220-e227 (2022).
  7. Wewel, J. T., Uribe, J. S. Retropleural thoracic approach). Neurosurgery Clinics of North America. 31 (1), 43-48 (2020).
  8. Yoshihara, H., Yoneoka, D. Comparison of in-hospital morbidity and mortality rates between anterior and nonanterior approach procedures for thoracic disc herniation. Spine. 39 (12), E728-E733 (2014).
  9. Elhadi, A. M., et al. Surgical efficacy of minimally invasive thoracic discectomy. Journal of Clinical Neuroscience. 22 (11), 1708-1713 (2015).
  10. Court, C., Mansour, E., Bouthors, C. Thoracic disc herniation: Surgical treatment. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research. 104 (1), S31-S40 (2018).
  11. Barber, S. M., et al. Outcomes of endoscopic discectomy compared with open microdiscectomy and tubular microdiscectomy for lumbar disc herniations: A meta-analysis. Journal of Neurosurgery: Spine. 31 (6), 802-815 (2019).
  12. Bae, J., Chachan, S., Shin, S. H., Lee, S. H. Transforaminal endoscopic thoracic discectomy with foraminoplasty for the treatment of thoracic disc herniation. Journal of Spine Surgery. 6 (2), 397-404 (2020).
  13. Nie, H. F., Liu, K. X. Endoscopic transforaminal thoracic foraminotomy and discectomy for the treatment of thoracic disc herniation. Minimally Invasive Surgery. 2013, 264105(2013).
  14. Houra, K., Saftic, R., Knight, M. Five-year outcomes after transforaminal endoscopic foraminotomy and discectomy for soft and calcified thoracic disc herniations. International Journal of Spine Surgery. 15 (3), 494-503 (2021).
  15. De Biase, G., Gruenbaum, S. E., West, J. L. Spinal versus general anesthesia for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: implications on operating room time, pain, and ambulation. Journal of Neurosurgery. 51 (6), 3(2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

Przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku piersiowymendoskopowa dyskektomiapodejście transforaminalneodcinek piersiowy kręgosłupachirurgia małoinwazyjnaucisk rdzenia kręgowegoucisk korzenia nerwowegoresekcja krążka międzykręgowegowyniki chirurgiczne

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.