Stosowanie domowej, zdalnie nadzorowanej, przezczaszkowej stymulacji prądem stałym w przypadku bólu fantomowego kończyn

Summary

Celem tego badania jest opisanie protokołu zdalnego dostarczania zdalnie nadzorowanej przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (RS-tDCS) w domu, zachowując standardowe procedury praktyki klinicznej, w tym bezpieczeństwo, odtwarzalność i tolerancję. Uczestnikami będą pacjenci z bólem fantomowym kończyn (PLP).

Abstract

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS) to nieinwazyjna technika stymulacji mózgu, która wykorzystuje prądy stałe o niskiej amplitudzie do zmiany pobudliwości kory mózgowej. Poprzednie badania wykazały bezpieczeństwo i tolerancję tDCS oraz jego potencjał w łagodzeniu objawów. Efekty kumulują się jednak, co utrudnia przestrzeganie zaleceń lekarskich, ponieważ wymagane są częste wizyty w przychodni lub ambulatorium. Co więcej, czas potrzebny na transport do ośrodka i związane z tym wydatki ograniczają dostępność leczenia dla wielu uczestników.

Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi implementacji zdalnie nadzorowanej przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (RS-tDCS), proponujemy protokół przeznaczony do zdalnego nadzorowanego i domowego uczestnictwa, który wykorzystuje określone urządzenia i materiały zmodyfikowane do użytku przez pacjentów, z monitorowaniem w czasie rzeczywistym przez badaczy za pośrednictwem szyfrowanej platformy wideokonferencyjnej. Opracowaliśmy szczegółowe materiały instruktażowe i ustrukturyzowane procedury szkoleniowe, aby umożliwić samodzielne lub proxy administrowanie podczas zdalnego nadzoru w czasie rzeczywistym. Protokół ten ma specyficzną konstrukcję, aby mieć szereg punktów kontrolnych podczas szkolenia i wykonywania wizyty. Protokół ten jest obecnie stosowany w dużym pragmatycznym badaniu RS-tDCS w leczeniu bólu fantomowego kończyn (PLP). W tym artykule omówimy wyzwania operacyjne związane z przeprowadzeniem domowej sesji RS-tDCS i pokażemy metody zwiększenia jej skuteczności za pomocą sesji nadzorowanych.

Introduction

Uczucie bólu i dyskomfortu doświadczane podczas amputacji kończyny i określane jako ból fantomowy kończyny (PLP) jest złożonym stanem, trudnym do leczenia, składającym się z opornej natury, która przyczynia się do trudności w osiągnięciu pełnej i długotrwałej ulgi w bólu i jego leczeniu. Brak skutecznego leczenia ze względu na jego neuropatyczny charakter, wynikający z nieprawidłowej aktywności nerwów lub sygnalizacji, plastyczności neuronalnej, czynników psychologicznych oraz ograniczonej wiedzy i badań, wpływa na złożoność zjawiska w prezentacji bólu i wynikach leczenia. Spośród wszystkich dostępnych metod leczenia, ostatnie badania z wykorzystaniem przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS) wykazały pozytywne wyniki po połączeniu stymulacji pierwotnej kory ruchowej (M1) z technikami reprezentacji motorycznej1^,2,3,4. Jak opublikowali Kikkert i in. w 2019 r., długoterminowe efekty połączonej stymulacji skutkowały znaczącym, trwałym zmniejszeniem bólu po interwencji i okresie obserwacji trwającym 3 miesiące, ze znaczącą poprawą i dużymi rozmiarami efektu u osób po amputacji kończyny dolnej.

Chociaż efekty są obiecujące, kliniczne tłumaczenia tych wyników są ograniczone ze względu na ograniczenia geograficzne i niepełnosprawności związane z amputacjami, które opóźniają i wpływają na dostęp do odpowiedniej rehabilitacji po amputacji⁵. Jednym z rozwiązań jest wdrożenie tych interwencji w środowiskach zdalnych przy użyciu technologii cyfrowych i podejść telezdrowotnych⁶. Niedawny międzynarodowy konsensus określił wymagania dotyczące pomyślnego wdrożenia zdigitalizowanej stymulacji elektrycznej⁷, w tym zespół wsparcia dostępny przez cały czas w celu zarządzania nagłymi przypadkami medycznymi, strategie optymalizacji kosztów, wdrożenie ochrony ubezpieczeniowej dla dalszego rozwoju w terenie, wyspecjalizowane zespoły lub usługi stron trzecich w zakresie rozwoju oprogramowania i sprzętu do zdalnego korzystania z urządzeń, strategie marketingu cyfrowego w celu zwiększenia rozgłosu wśród potencjalnych pacjentów oraz interfejsy front-end w celu poprawy doświadczenia użytkownika.

Odpowiednia implementacja zdalnie nadzorowanych protokołów transcranial direct current stimulation (RS-tDCS) ma potencjał, aby przyspieszyć kliniczne zastosowanie tej bezpiecznej i skutecznej interwencji⁴ i ułatwić jej połączenie z modalnościami behawioralnymi, które mogą być wykonywane w domu (np. fizjoterapia, mindfulness). Ostatnie badania wykazały wykonalność i równoważne wyniki z RS-tDCS w porównaniu z poprzednimi badaniami tDCS na miejscu dla tego samego stanu^8,9. Jednak praktyczne szczegóły i wskazówki dotyczące wdrażania RS-tDCS w badaniach klinicznych w bólu przewlekłym są nadal ograniczone w literaturze. Istnieją otwarte pytania dotyczące RS-tDCS, takie jak potrzeba superwizji online wykonywanej przez przeszkolonego specjalistę w tej technice w porównaniu z samodzielnie stosowaną terapią tDCS po otrzymaniu odpowiedniego coachingu. Ponadto bez odpowiedzi pozostają pytania dotyczące rejestracji metadanych, przestrzegania wytycznych dotyczących leczenia, korzystania z technologii, takich jak aplikacje do śledzenia jakości kontaktu i czasu użytkowania, unikania niewłaściwego korzystania z urządzeń związanych z nieplanowanymi sesjami stymulacji oraz tematów związanych z "kwestiami internetowymi" – ochrona danych osobowych, rejestrowanie dokumentacji medycznej, zasady udostępniania, i ochrona hasłem dostępu.

Dlatego naszym celem jest dostarczenie wizualnego przewodnika, jak przeprowadzić sesję RS-tDCS, a także opis logistyki i wyzwań związanych z jej wdrożeniem w leczeniu bólu fantomowego kończyn (PLP) w kontekście pragmatycznego badania klinicznego.

Protocol

Wszystkie procedury zostały przeprowadzone zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami za zgodą pacjenta. Zobacz Rysunek 1 przedstawia obraz zestawu interwencyjnego i głównych komponentów oraz Rysunek 2 przedstawia strukturę sesji RS-tDCS.

1. Procedury przedinterwencyjne

1. Przeprowadzanie wstępnej selekcji rekrutacji zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia. Uwzględnij pacjentów po amputacji, którzy regularnie doświadczają bólu fantomowego raz w tygodniu lub częściej o nasileniu co najmniej 4 w wizualnej skali analogowej (VAS) i którzy nie mają przeciwwskazań do tDCS lub niestabilnych chorób współistniejących.
   UWAGA: Wielkość próby została obliczona zgodnie z obliczeniami na podstawie naszych wstępnych wyników z poprzedniego RCT i naszej metaanalizy efektów tDCS, biorąc pod uwagę minimalnie klinicznie istotną różnicę wielkości efektu wynoszącą 0,5 (80). Założyliśmy, że błąd typu I wynosi 5%, a typ 2 wynosi 20%, stosując obliczenia testu t dla różnic i rozszerzyliśmy o 10% wskaźnik rotacji. Docierając do 145 osób w grupie, w sumie 290.
2. Zapisz uczestnika do badania naukowego, wypełniając rejestrację, w tym formularz świadomej zgody, datę urodzenia, płeć oraz pytania dotyczące historii medycznej i profilu osoby po amputacji.
   1. Wykonaj kontrolę przesiewową podczas wizyty za zgodą.
   2. Ustal datę dla planu bazowego i procesu randomizacji.
3. Wizyta wyjściowa i szkolenie
   1. Poproś pacjentów, aby przeszli przez serię kwestionariuszy dotyczących bólu, snu, jakości życia, funkcji poznawczych i zdrowia psychicznego.
   2. Losowo podziel pacjentów (zgodnie z ich oczekiwaną długością leczenia) do dwóch grup: albo RS-tDCS M1 z testami somatosensorycznymi (interwencja), albo zwykła opieka (grupa kontrolna).
   3. Poproś pacjentów, aby przeszli szkolenie zgodnie z randomizacją, aby mogli zapoznać się z dostarczonymi materiałami i ćwiczyć procedurę zdalnego nadzoru w czasie rzeczywistym.
      1. Przeprowadź ten krok osobiście, ale zrób to zdalnie, jeśli wymaga tego odległość i umiejętność czytania i pisania pacjenta. W takim przypadku wykonaj te same opisane procedury, używając tych samych materiałów, ale wyjaśnij, jak obsługiwać urządzenia podczas spotkania na Zoomie.
   4. Przeszkol pacjentów z grupy normalnej opieki zdrowotnej w zakresie korzystania z noszonego na ciele monitora HRV i odpowiadającej mu aplikacji zainstalowanej w dostarczonym tablecie, a także platformy Zoom zintegrowanej z laptopem.
   5. Przedstaw badanym laptopa chronionego hasłem, w którym zostaną wyjaśnione kluczowe funkcje (w tym hasło, włączanie/wyłączanie i podłączenie USB do kamery internetowej).
   6. Pokaż uczestnikom, jak dołączyć do spotkania za pomocą spersonalizowanego i zabezpieczonego identyfikatora połączenia, spotkania i hasła za pośrednictwem platformy Zoom. Niech uczestnicy przynajmniej raz poćwiczą z badaczem.
   7. Aby zagwarantować powodzenie działania, upewnij się, że uczestnicy są w stanie wypróbować rejestrację HRV podczas sesji w czasie rzeczywistym.
      1. Poinstruuj pacjentów, jak prawidłowo umieścić urządzenie do noszenia HRV (w środku linii mostka).
      2. Po sprawdzeniu rozmieszczenia czujników zapoznaj uczestników z tabletem chronionym hasłem. Pokaż uczestnikom, jak sparować urządzenia, zmienić nazwę rekordu, rozpocząć, zakończyć nagrywanie i zapisać je.
         UWAGA: Upewnij się, że wszystkie te poprzednie kroki zostaną wykonane przez pacjenta pod kierunkiem badacza raz, a następnie powtórzone bez wskazówek, aby zagwarantować zachowanie informacji.
   8. Grupa stymulacji, RS-tDCS
      1. Pokaż film instruktażowy i powtórz ten film z pacjentem krok po kroku.
      2. Pokaż urządzenie tDCS pacjentowi, gdy jest umieszczone na głowie manekina. Wyjaśnij różne części tego urządzenia i daj pacjentowi szansę na prawidłowe przypięcie SNAPpads do paska SNAPsbelt i do urządzenia.
      3. Korzystając z lustra, poproś pacjentów, aby założyli na siebie pasek SNAPstrap, tak jak to było na głowie manekina, aż osiągną wygodny poziom i upewnij się, że uczestnik prawidłowo ustawia katodę i anodę, a także tylny pasek, aby zapewnić prawidłowe umieszczenie.
      4. Włącz urządzenie RS-tDCS i pokaż kroki, które należy wykonać do momentu stymulacji, jak uzyskać dostęp do menu stymulacji, wprowadzić kod stymulacji i co zrobić w przypadku konieczności przerwania sesji.
      5. Na koniec poproś uczestników, aby ponownie przeszli przez wszystkie kroki, ćwicząc lub werbalnie w oparciu o samoocenę kompetencji. Zapoznaj się z harmonogramem wizyt i wyjaśnij normalny przebieg każdej wizyty.
   9. Aby zagwarantować sukces szkolenia, wypełnij obszerną listę kontrolną obejmującą wszystkie istotne aspekty szkolenia (Tabela 1).

1) Komputer

· REDCap

· Otwarte ankiety

· Wypełnianie i przesyłanie formularzy

· Powiększanie Logowanie i wylogowywanie

2) Monitor pracy serca

· Aplikacja do monitorowania pracy serca

· Prawidłowe umieszczenie

· Rejestracja tętna

3) Domowy tDCS

· Przygotowanie głowicy i elektrod

· Zbierz materiały: gąbki, pasek na głowę, stymulator, roztwór soli fizjologicznej, strzykawki i laptop dostarczony przez laboratorium.

· Znajdź obszar stymulacji (środkowa linia głowy i ucha) – prawidłowo zidentyfikowany jako M1.

· Sprawdź skórę pod kątem zaczerwienienia lub jakichkolwiek oznak uszkodzenia.

· Otwórz wstępnie namoczone gąbki i przymocuj elektrody (znajdujące się wewnątrz namoczonych gąbek) do paska na głowę.

· Jeśli gąbki nie są wystarczająco mokre, przygotuj je z odpowiednią ilością roztworu soli fizjologicznej (ok. 6 ml z każdej strony).

· Gąbka w obszarze M1.

4) Przygotowanie i stymulacja urządzenia

· Podłącz elektrody do urządzenia tDCS zgodnie z dopasowanymi kolorami (czerwony do czerwonego wejścia, a do czarnego wejścia).

· Przed rozpoczęciem włącz komputer i otwórz połączenie konferencyjne.

· Postępuj zgodnie z instrukcjami dostarczonymi przez zespół badawczy.

· Włącz urządzenie.

· Naciśnij dowolny przycisk, aby wyświetlić ekran menu głównego.

· Naciśnij przycisk, aby rozpocząć stymulację.

· Sprawdź jakość konfiguracji (jeśli jakość nie jest dobra, powiedz o tym zespołowi i poczekaj na instrukcje).

· Naciśnij przycisk funta i poprawnie wprowadź kod aktywacyjny, aby rozpocząć stymulację.

Tabela 1: Lista kontrolna szkolenia.

2. Wizyty interwencyjne w ramach badania

UWAGA: Badanie składa się z 23 wizyt, z czego 20 sesji obejmuje stymulację lub zwykłą pielęgnację. Przez cały czas trwania interwencji, niezależnie od przydziału do grupy, obie strony będą połączone z przeszkolonym personelem badawczym za pośrednictwem platformy Zoom.

Rysunek 1: Zestaw interwencyjny i główne komponenty. Skrót: tDCS = przezczaszkowa stymulacja prądem stałym. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

1. Gdy pacjenci są w domu, połączeni za pośrednictwem spotkania Zoom, rozpocznij sesję, pytając pacjenta o poziom PLP, odczucia fantomowe kończyn (PLS), ból kikuta (RLP) i teleskopowanie doświadczone w ciągu ostatnich 24 godzin, przy użyciu skali VAS, która jest głównym wynikiem.
2. Poproś pacjenta, aby zaczął rejestrować swoje HRV (mierzone dla drugiego wyniku).
   1. Upewnij się, że urządzenie jest prawidłowo ustawione (środek linii mostka), a także jego sparowanie z tabletem, aby zagwarantować dokładne nagrania.
   2. Na początku każdej sesji przypominaj pacjentom o ich identyfikatorze badawczym i numerze wizyty.
   3. Poproś pacjentów, aby pokazali ekran tabletu przez kamerę internetową, aby upewnić się, że nagrywanie jest wykonywane prawidłowo.
   4. Po 5 minutach poproś pacjenta o zatrzymanie się i zapisanie nagrania przez pacjenta w aplikacji. Gdy pojawią się pytania, prowadź pacjentów przez cały czas, pozostając w kontakcie z pacjentem przez cały czas trwania sesji.
3. W przypadku pacjentów w grupie interwencyjnej sprawdź stan skóry głowy przed stymulacją za pomocą kamery internetowej. Jeśli skóra jest nienaruszona, wykonaj sesję. W tym celu poproś pacjentów, aby umieścili pasek SNAPstrap zgodnie z ilustracją podczas wizyty szkoleniowej.
   1. Anodę SNAPpad należy zawsze umieszczać w korze ruchowej (C3 lub C4) przeciwlegle do amputowanej kończyny. Upewnij się, że katoda SNAPpad znajduje się w przestrzeni nadoczodołowej, ipsilateralnie do strony amputacji. Zachęcaj pacjentów, aby zawsze korzystali z lustra, aby ułatwić kolokację, a następnie włącz urządzenie RS-tDCS.
      1. Gdy znajdą się w menu stymulacji, zwróć uwagę, że na ekranie pojawi się jakość połączenia oceniona jako słaba, umiarkowana lub dobra. Gdy połączenie jest słabe, urządzenie wyda sygnał dźwiękowy, wskazując, że nie można dostarczyć prądu. W takim przypadku poproś pacjentów, aby przestawili SNAPpads, sprawdzili, czy jest podłączony do urządzenia lub dodali roztwór soli fizjologicznej. Poproś pacjentów, aby przycisnęli gąbki do skóry przez 20 sekund, poprawiając w ten sposób kontakt, aby rozwiązać większość przypadków słabej łączności i rozpocząć stymulację, gdy pojawi się dobra łączność.
      2. Przekaż pacjentom kod do jednorazowego użytku, aby uniknąć stymulacji bez nadzoru. Podczas sesji treningowej postępuj zgodnie z protokołem badania z intensywnością 2 mA przez 20 minut z rampą 30 s, aby utworzyć kody stymulacji na urządzeniu pacjenta. Upewnij się, że kody te pozostają zaślepione dla uczestnika, aby zapewnić, że stymulacja jest dostarczana tylko w kontekście badania.
4. Po rozpoczęciu stymulacji wykonaj 5-minutową medytację z przewodnikiem składającą się z techniki skanowania ciała. Rozpocznij trening somatosensoryczny, wykonując proste i powolne ruchy kończyn, w tym ruch kończyny fantomowej, aż do zakończenia stymulacji.
   UWAGA: Ze względów bezpieczeństwa, aby zapewnić przestrzeganie protokołu badania, niniejszy protokół badawczy gwarantuje stały nadzór. Jeśli to możliwe, ten sam badacz zostanie przydzielony przez cały czas trwania badania do tego samego uczestnika.
5. Na koniec każdej sesji należy podać pacjentowi kwestionariusz z pytaniem o możliwe skutki uboczne i poziomy bólu w skali VAS (Plik uzupełniający 1). Jeśli poziom bólu pacjenta wzrośnie o co najmniej 2 punkty w skali VAS (przed stymulacją vs po stymulacji) podczas dwóch kolejnych wizyt, należy całkowicie przerwać interwencję.
6. Jeśli w którymkolwiek momencie stymulacji pacjent odczuwa silny dyskomfort lub chce przerwać stymulację, poproś pacjenta o przerwanie sesji (wcześniej wyjaśnione podczas sesji treningowej).

Results

Nasz domowy i zdalnie nadzorowany protokół jest obecnie testowany w dużym, pragmatycznym, randomizowanym badaniu klinicznym pacjentów z PLP. Opierając się na wcześniejszych badaniach klinicznych tDCS u pacjentów z PLP, spodziewamy się obniżenia poziomu PLP, PLS i RLP w porównaniu z grupą zwykłej opieki. Oczekuje się, że zmniejszenie to osiągnie wielkość efektu wynoszącą co najmniej 0,5, co stanowi klinicznie istotną różnicę.

Jeśli chodzi o wyniki bezpieczeństwa, nasze początkowe badania wykazały podobny profil bezpieczeństwa do zastosowań w ośrodku tDCS. Najczęstsze zgłaszane działania niepożądane to mrowienie, swędzenie i zaczerwienienie skóry. W związku z tym spodziewamy się wyższych wskaźników przestrzegania zaleceń lekarskich i akceptowalności w trwającym badaniu. Ponadto w tym protokole podkreślamy możliwość połączenia interwencji behawioralnej z RS-tDCS (np. treningu somatosensorycznego), a także połączenia domowego zapisu biomarkerów, takich jak HRV. Spodziewaliśmy się, że RS-tDCS znacząco zmodyfikuje HRV w porównaniu z grupą zwykłej opieki i postawiliśmy hipotezę, że działanie przeciwbólowe RS-tDCS u pacjentów z PLP będzie skorelowane ze wzrostem pasma wysokiej częstotliwości HRV. Modyfikacja ta może być interpretowana jako wzrost tonusu nerwu błędnego związany z aktywacją endogennego systemu modulacji bólu¹⁰.

Przetestowaliśmy ten protokół na dwóch pacjentach z PLP. W tym badaniu pilotażowym przeprowadzono dwadzieścia sesji, a poziomy PLP i wskaźniki HRV mierzono w domu przed i po protokole. Nasze badanie wykazało znaczne zmniejszenie poziomów intensywności PLP (p = 0,001, tabela 2). Ta redukcja bólu jest większa niż minimalnie istotna klinicznie różnica w przewlekłych stanach bólowych (redukcja o 2 punkty w VAS), co potwierdza przeciwbólową moc tego protokołu. Podobnie zmodyfikowano zmienne związane z HRV. Zgodnie z oczekiwaniami, HRV o wysokiej częstotliwości znacznie wzrosło po protokole zdalnym (p = 0,003, Tabela 2), ale HRV o niskiej częstotliwości nie było. Wyniki te sugerują wzrost tonusu przywspółczulnego u pacjentów z PLP.

pkt.

wynik	Obróbka wstępna	Zabieg końcowy	różnica	Wartość p
PLP VAS	6,25 ± 0,35	2,70 ± 0,42	-3,55 ± 0,77	0,001
HF-HRV	6,19 ± 0,73	9,57 ± 0,60	3,38 ± 0,13	0,003
LF-HRV	8,05 ± 0,35	6,9 ± 0,14	-1,15 ± 0,21	0,13

Tabela 2: Zmiany intensywności PLP i zmienności rytmu serca (n = 2). Skróty: HRV = zmienność rytmu serca; PLP = ból fantomowy kończyny; HF = wysoka częstotliwość; LF = Niska częstotliwość; VAS = Wizualna skala analogowa.

Rysunek 2: Struktura sesji RS-tDCS. Skróty: tDCS = przezczaszkowa stymulacja prądem stałym; RS-tDCS = zdalnie nadzorowany tDCS. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Plik uzupełniający 1: kwestionariusz skutków ubocznych tDCS. Skrót: tDCS = przezczaszkowa stymulacja prądem stałym. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Discussion

Aspekty szkoleń, wyzwań i rozwiązań
Biorąc pod uwagę charakter tego badania i rodzaj interwencji, która odbywa się w domu, pojawiły się pewne wyzwania; Wśród nich znalazły się codzienne kwestie, takie jak połączenie z Internetem, jakość kontaktu z obsługiwanym urządzeniem oraz zapoznanie się z urządzeniami. Potencjalne wyzwania związane z badaniami RS-tDCS zostały przezwyciężone dzięki kilku kreatywnym rozwiązaniom. Przed każdą sesją połączenie internetowe jest sprawdzane po obu stronach, aby zminimalizować przerwy. W przypadku niestabilnej łączności, wizyta musi zostać ponownie zaplanowana lub zakończona przez telefon, jeśli jest to bezpieczne (tylko zwykłe wizyty opiekuńcze). W przypadku pierwszej zdalnej wizyty badacz wypełnia listę kontrolną przypominającą o urządzeniach i ich funkcjach. Ponadto, gdy pacjent ma trudności z wykonaniem pewnych zadań, oferowana jest kolejna sesja przypominająca. Elastyczność harmonogramów jest ważnym aspektem gwarantującym zaangażowanie uczestników.

Biorąc pod uwagę, że istnieje ograniczona liczba terapii stosowanych w leczeniu PLP, takich jak leki przeciwbólowe, przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne, oraz że stosowanie tDCS ukierunkowanego na M1 pomogło w stanach przewlekłego bólu i warunkach rehabilitacji, tDCS został zbadany jako możliwa terapia leczenia PLP w celu wywołania znaczących zmian plastyczności w M1. Należy jednak przeprowadzić dalsze badania, aby udowodnić skuteczność w zmniejszaniu PLP, jak sugerowano w poprzednich badaniach Gunduz i ^wsp.1. Związek między PLS i PLP musi zostać zbadany, abyśmy mogli zrozumieć implikacje dla pobudliwości kory ruchowej i mapowania kory mózgowej.

Co więcej, ważne jest, aby spróbować wdrożyć tę technikę w rzeczywistych warunkach, aby ocenić jej skuteczność, wykonalność oraz średnioterminowe lub długotrwałe skutki. W tym celu ważne jest, aby opracować nie tylko nowe terapie celowane w leczeniu PLP, ale także pomóc pacjentom doświadczającym przewlekłego bólu, którzy mają trudności z zapisaniem się na programy fizjoterapii lub nie mają dostępu do badań klinicznych z powodu problemów z dojazdami do pracy lub dostępnością dla pacjentów niepełnosprawnych¹¹.

W świecie, który stale ewoluuje pod względem technologicznym, będąc w stanie wykonywać tego typu techniki neuromodulacyjne w warunkach zdalnych z ekspertami nadzorującymi wizyty, możemy zająć się nie tylko możliwym rozwiązaniem luk w dostępie do badań dla pacjentów z PLP, ale może to rozszerzyć się na inne rodzaje przewlekłych stanów bólowych. dysfunkcja ruchowa i schorzenia neuropsychiatryczne. Ponadto podejście przedstawione w tym artykule można łatwo dostosować do łączenia terapii z interwencjami behawioralnymi, takimi jak uważność, ćwiczenia w domu i psychoterapia online. Pomogłoby to również pacjentom niepełnosprawnym, którzy skorzystaliby z tego typu badań i prób domowych, zapewniając nie tylko włączenie, ale także przestrzeganie zaleceń lekarskich i retencję¹².

Omówiono nadzorowane i nienadzorowane sesje domowe tDCS¹³. W naszym badaniu wybraliśmy metodę nadzorowaną i uznaliśmy, że był to mądry wybór dla tej populacji pacjentów z PLP, ponieważ mieliśmy kilku pacjentów, którzy są starsi, a zatem mają kilka dodatkowych wyzwań związanych z nowymi procedurami technologicznymi. Co więcej, często osoby biorące udział w naszym badaniu nie mają opiekuna, który pomagałby im podczas zabiegów. Jest to wyzwanie dla tej dziedziny: jak ulepszyć konstrukcję stymulatora i elektrod, aby sesje bez nadzoru były bardziej wykonalne? Ponadto uważamy, że sesje nadzorujące pomogą kontrolować inne aspekty, takie jak przestrzeganie zaleceń i bezpieczeństwo aplikacji. Mamy również nadzieję, że konstrukcja stymulatorów poprawi się w przyszłości, a co za tym idzie, będzie łatwiej dla wszystkich badanych mieć je w sposób nienadzorowany.

To nowe podejście do neuromodulacji wymaga dalszych prac. Zaproponowano w nim rozwiązania mające na celu wypełnienie ogromnej luki w leczeniu bólu przewlekłego, ale gdy ten punkt zostanie osiągnięty, potrzebne będą silniejsze dowody w rzeczywistych warunkach. Tylko takie dowody mogą pomóc w ustaleniu wytycznych dotyczących leczenia PLP i innych rodzajów leczenia bólu przewlekłego, a także w zakresie rehabilitacji ambulatoryjnej, rehabilitacji domowej lub programów kontynuacji rehabilitacji w domu.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
1 x stymulator 1 tDCS mini-CT	Soterix		parametry ustawione na dwa miliampery stymulacji przez 20 min
Laptop Lenovo	Lenovo		Zawiera pasek na głowę i jednorazowe przypinane gąbki do stymulacji. Komputer z dostępem do platformy Zoom, do prowadzenia sesji RS-tDCS. Wideorozmowy Zoom będą kierowane na zabezpieczone konto Mass General Brigham (MGB)
Lenovo Smart Tab M8 8'	'Lenovo		Rejestrujemy również zmienność tętna (HRV), dlatego udostępniamy tablet z zainstalowaną aplikacją Polar i monitorem tętna klatki piersiowej.
		pracy serca Polar H10	Urządzenie POLAR, oprócz materiałów do interwencji RS-tDCS, rejestrujemy również zmienność tętna (HRV) i dlatego udostępniamy tablet z zainstalowaną aplikacją Polar i monitorem tętna klatki piersiowej.
Roztwór soli fizjologicznej ze strzykawką do nakładania na gąbki
SNAP Akcesoria
Taśma SNAPstrap, silnik lewy (anoda: C3, katoda: nadoczodołowa) lub silnik prawy (anoda: c4, katoda: nadoczodołowa) zgodnie ze stroną amputacji (przeciwległy do stymulacji)
SNAPpads, 5 x 7 CMS z fabrycznie włożonymi elektrodami zatrzaskowymi z kauczuku węglowego umieszczonymi na kamerze
aby zapewnić prawidłową wizualizację umieszczenia elektrod