Zmodyfikowana technika skorupki jajka w stwardniającej przepuklinie krążka międzykręgowego klatki piersiowej

Haiyun Niu; Xiaoming Tian; Dalong Yang; Sidong Yang; Wenyuan Ding

doi:10.3791/66028

Artykuł metodologiczny

Zmodyfikowana technika skorupki jajka w stwardniającej przepuklinie krążka międzykręgowego klatki piersiowej

DOI:

10.3791/66028

⸱

22 grudnia 2023

Haiyun Niu^*¹ , Xiaoming Tian^*¹ , Dalong Yang^*¹ , Sidong Yang¹ , Wenyuan Ding¹

¹Department of Spine Surgery, Hebei Medical University Third Hospital

^* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten protokół wprowadza zmodyfikowaną technikę chirurgiczną skorupki jajka używaną do leczenia stwardniałej przepukliny krążka międzykręgowego.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Stwardniająca przepuklina krążka międzykręgowego odnosi się do stanu, w którym krążek międzykręgowy w okolicy piersiowej wystaje i ulega zwapnieniu, powodując ucisk na rdzeń kręgowy i/lub korzenie nerwowe. Stwardniająca przepuklina dysku piersiowego stanowi poważne zagrożenie, ponieważ może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak paraplegia w trakcie lub po operacji. Jatrogenne uszkodzenie rdzenia kręgowego jest częstym ryzykiem dla osób, u których zdiagnozowano stwardniającą przepuklinę krążka międzykręgowego z powodu nieelastycznego wysunięcia dysku stwardniającego do kanału kręgowego i jego przylegania do brzusznej strony worka oponowego. Trudnym i kluczowym aspektem operacji jest to, jak bezpiecznie i skutecznie usunąć stwardniałą tkankę. Metoda skorupki jajka jest zabiegiem chirurgicznym, który zajmuje się nieprawidłowością kifozy kręgosłupa poprzez wykopanie trzonu kręgu przez szypułki, a następnie wprowadzenie bloku złamania kifotycznego do wykopanego trzonu kręgu. W artykule przedstawiona zostanie poprawiona metoda chirurgiczna wykorzystująca technikę skorupki jajka w leczeniu stwardniającej przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym. Zabieg chirurgiczny polega na krótkim wydrążeniu przedniej przestrzeni międzykręgowej stwardniałej tkanki dysku w celu stworzenia struktury przypominającej skorupkę jajka, przy czym tkanka sklerotyczna tworzy tylną ścianę. Następnie sklerotyczna tkanka krążka międzykręgowego jest wpychana do pustej przestrzeni międzykręgowej, aby osiągnąć całkowitą dekompresję brzusznego rdzenia kręgowego. Potwierdzono bezpieczeństwo i skuteczność tego podejścia w leczeniu stwardniającej przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W sytuacjach medycznych, przepuklina krążka międzykręgowego klatki piersiowej dzieli się na trzy typy: centralną, paracentralną i boczną. Objawy urazu rdzenia kręgowego (SCI) dominują w wypukłości centralnej, podczas gdy objawy korzeniowe są powszechnie obserwowane w wypukłości bocznej. Występy centralne i paracentralne stanowią około 70%. Dominującymi segmentami dotkniętymi chorobą są T11 i T12 (26%), przy czym 75% przepuklin krążka piersiowego występuje między T8 a T12, a kolejne kręgi piersiowe wykazują najwyższą częstość występowania¹^,²^,³.

Gdy dochodzi do ucisku nerwów, kanał kręgowy klatki piersiowej zazwyczaj staje się mniejszy niż kanał kręgowy szyjny i lędźwiowy, co skutkuje zmniejszoną przestrzenią do ucieczki rdzenia kręgowego⁴^,5^,⁶. Gdy u pacjenta wystąpią objawy, wielu z nich towarzyszą oznaki uszkodzenia rdzenia kręgowego⁷^,⁸. Skuteczność leczenia zachowawczego jest na ogół niska, co wymaga ewentualnej interwencji chirurgicznej.

Głównym celem operacji przepukliny krążka międzykręgowego jest zmniejszenie nacisku na rdzeń kręgowy⁸. Podejścia chirurgiczne obejmują dwa rodzaje - dostęp przedni i tylny. Chirurgia przednia bezpośrednio łagodzi ucisk na rdzeń kręgowy, podczas gdy chirurgia tylna pośrednio łagodzi ten ucisk. Nawet dla wykwalifikowanych chirurgów, którzy są w stanie bezpośrednio usunąć kompresję z przedniego krążka miażdżycowego, chirurgia przedniej części dysku jest wymagająca technicznie i stanowi wysokie ryzyko dla pacjentów. Powikłania, w tym uraz rdzenia kręgowego, nasilenie objawów, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) i infekcja, obserwowano w zakresie od 9,6% do 40,8%⁹^,¹⁰^,¹¹.

Głównym czynnikiem przyczyniającym się do podwyższonego ryzyka chirurgicznego jest względna kruchość grzbietowej przestrzeni podpajęczynówkowej i opony twardej brzusznego kręgosłupa. Nawet nieznacznie zwiększona trakcja wsteczna rdzenia kręgowego może prowadzić do katastrofalnych skutków¹². Co więcej, odłączenie worka oponowego od odcinka piersiowego kręgosłupa i wywieranie nacisku często powoduje elektrofizjologiczne zdarzenia ostrzegawcze, znacznie zwiększając ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego¹³^,¹⁴^,¹⁵. Ponadto operacja zwężenia kanału kręgowego w przedniej części klatki piersiowej często wymaga torakotomii i jest bardziej traumatyczna.

Chirurgia tylna, osiągnięta poprzez usunięcie tylnej struktury kanału kręgowego, pozwala rdzeniowi kręgowemu na pewną przestrzeń ruchu wstecznego, pośrednio zmniejszając ucisk od dysku sklerotycznego do rdzenia kręgowego9^,¹⁶^,¹⁷. Oba podejścia chirurgiczne mogą przynieść pewne efekty chirurgiczne, ale chirurgia przednia, na którą wpływa obecność płuc, naczyń krwionośnych i nerwów, zwiększa trudność chirurgiczną¹⁸. Z kolei wpływ chirurgii tylnej na dekompresję rdzenia kręgowego jest ograniczony dla pacjentów⁹^,¹⁶^,¹⁷, a całkowite uwolnienie od kompresji może nie zostać osiągnięte. Jednak zaletą jest brak ważnych nerwów i narządów naczyniowych z tyłu, dzięki czemu jest łatwo odsłonięty i wygodny do operacji chirurgicznych¹⁵. Niemniej jednak nadal toczy się debata na temat tego, która operacja stanowi złoty standard w przypadku przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym.

Poważne objawy mogą się ujawnić, gdy rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe są ściśnięte z powodu przepukliny i zwapnienia krążka międzykręgowego klatki piersiowej, stan znany jako stwardniająca przepuklina krążka międzykręgowego¹⁹. Ze względu na typowe umiejscowienie stwardniałego dysku po brzusznej stronie rdzenia kręgowego, bezpośrednie wizualne usunięcie stwardniałego dysku jest często niewykonalne. Nasz zespół wcześniej informował o zmodyfikowanej technice chirurgicznej skorupki jaja w tylnej części ciała w leczeniu stwardniającej przepukliny krążka międzykręgowego klatki piersiowej²⁰. Ta zmodyfikowana technika skorupki jaja, wykonywana w bezpośrednim widzeniu, umożliwia całkowitą dekompresję rdzenia kręgowego we wszystkich kierunkach. Zmodyfikowane podejście skorupki jajka może całkowicie usunąć dysk sklerotyczny, zmniejszając w ten sposób ryzyko SCI. Leczenie stwardniającej przepukliny krążka piersiowego za pomocą tej metody chirurgicznej jest zarówno bezpieczne, jak i skuteczne. W tym artykule przedstawiono i zademonstrowano procedurę chirurgiczną.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten protokół został zatwierdzony i jest zgodny z wytycznymi ustanowionymi przez Komitet Etyki Trzeciego Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Hebei. Dane pacjentów zostały zebrane po uzyskaniu od nich świadomej zgody. Kryteria włączenia do badania były następujące: pacjenci z objawami uszkodzenia rdzenia kręgowego przy nieskutecznym leczeniu zachowawczym, obecność stwardniałej tkanki obserwowana na zdjęciu rentgenowskim, tomografii komputerowej (CT) i rezonansie magnetycznym (MRI) po brzusznej stronie rdzenia kręgowego oraz pełne dane kliniczne z regularnymi badaniami kontrolnymi. Pacjenci ze współistniejącymi przeciwwskazaniami, takimi jak infekcja lub nowotwór, lub ci, którzy nie byli w stanie tolerować operacji, zostali wykluczeni z operacji. Narzędzia i sprzęt chirurgiczny używane w tym badaniu są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

Pozwól pacjentowi pościć przez 6 godzin i kontynuuj znieczulenie poprzez intubację dotchawiczą²⁰ zgodnie z instytucjonalnie zatwierdzonymi protokołami.
Ułóż pacjenta w pozycji leżącej.
Wykonaj podwójną dezynfekcję pola operacyjnego za pomocą jodu powidonu, a następnie dwie rundy alkoholu. Umieść sterylne prześcieradła, aby przykryć pole operacyjne.
Zaznacz markerem miejsca do nacięć chirurgicznych. Umieść igłę Kirschnera poziomo i prostopadle do kręgosłupa w obszarze operacyjnym. Sprawdź umiejscowienie igły za pomocą fluoroskopu z ramieniem C.

2. Odsłanianie pola operowanego

Wykonaj nacięcie wzdłuż tylnej linii środkowej wyznaczonego pola operacyjnego o długości około 10 cm. Kolejno odsłaniaj skórę, tkanki podskórne i mięśnie przykręgosłupowe. Całkowicie odsłoń górny i dolny segment kręgu²⁰.
Ostrożnie oderwij tkankę miękką od powierzchni kości, aby zapobiec uszkodzeniu nerwu międzyżebrowego, tętnic i żył. Odsłoń kostny występ kręgosłupa, zarówno powyżej, jak i poniżej, a także stawy.

3. Wkładanie pedikularnych

Włóż pedikularne do sekcji dekompresyjnej kręgosłupa. Zidentyfikuj przecięcie pionowej linii bocznego brzegu szypułki i linii środkowej wyrostka poprzecznego jako miejsce włożenia pedikularnych.
Użyj rongeur, aby usunąć część kości korowej z wyrostka stawowego, w którym ma zostać wprowadzona śruba pedikularna. Ustal ścieżkę pedikularnej za pomocą szydła, a następnie użyj sondy, aby potwierdzić integralność ścieżki przeznasady i zmierz długość ścieżki pedikularnej. Włóż pedikularną do tej ścieżki.
Sprawdź przydatność oprzyrządowania pedikularnej za pomocą śródoperacyjnej fluoroskopii²⁰. Upewnij się, że pedikularne pozostają w ścieżkach pedikularnych, unikając wychodzenia poza przednią krawędź kręgów i przekraczania środkowej osi kręgosłupa. Wskazuje to odpowiednie położenie pedikularnych.

4. Dekompresja tylna

Użyj kleszczyków do blaszki, aby wydobyć kość znajdującą się na przecięciu blaszki kręgowej i wewnętrznej strony szypułki. Zastosuj technikę odkrywania, aby wyeliminować wyrostek kolczysty i blaszkę²⁰.
Usuń obustronne stawy międzywyrostkowe za pomocą rongeur, aby całkowicie odsłonić oponę twardą i rdzeń kręgowy (patrz Rysunek 1A i Rysunek 2A).

5. Zmodyfikowana technika skorupki jajka

Za pomocą zacisku usuń róg trzonu kręgu i rozetnij zwłóknienie pierścieniowe ostrzem skalpela nr 11.
Wydrąż krążek międzykręgowy, usuwając tkankę dysku z przestrzeni międzykręgowej, zachowując tylko przednią i część bocznego odcinka pierścienia (patrz Rysunek 1B i Rysunek 2B).
Zastosuj zwijacz nerwów, krzywo lub ostrze hakowe, aby usunąć zrost między przepukliną, zwapniałym dyskiem a oponą twardą. Następnie użyj kirety pod odwróconym kątem, aby wepchnąć stwardniałą tkankę dysku do przedniej przestrzeni międzykręgowej (patrz Rysunek 1C i Rysunek 2C).
UWAGA: Ta procedura jest znana jako "procedura zmodyfikowanej skorupki jajka", a użyte narzędzia chirurgiczne są przedstawione w Rysunek 3.
Użyj zakrzywionego zacisku, aby usunąć stwardniałą tkankę dysku.
Aby oderwać stwardniały krążek od otaczających tkanek, użyj wiertła szlifierskiego, aby usunąć stwardniałe tkanki. Jeśli zrost między stwardniałymi tkankami a oponą twardą rdzenia jest poważny i stanowi ryzyko, rozważ "unoszenie się", zamiast próbować ryzykownego usunięcia.

6. Wzmocnienie stabilności kręgosłupa

Wypełnij klatki kośćmi pobranymi z wyrostków kolczystych, blaszkowatych i stawowych.
Wszczepić klatkę pionowo po obu stronach do przestrzeni międzykręgowej, zachowując minimalną odległość 0,5 cm między tylną krawędzią klatki a tylną krawędzią trzonu kręgu.
Zamocuj system pedikularnych w jego aktualnej pozycji. Dociśnij pedikularne wzdłuż pręta i zabezpiecz pręty nakrętkami. Zapobiegaj wszelkim drobnym zmianom krzywizny po dekompresji i zminimalizuj uszkodzenia rdzenia kręgowego (patrz Rysunek 1D i Rysunek 2D).

7. Szycie nacięcia

Sprawdź, czy nie ma krwawienia i całkowicie je zatrzymaj za pomocą elektrokoagulacji.
Dokładnie oczyść nacięcie solą fizjologiczną. Włóż zestaw drenażowy.
Zszyj nacięcie warstwa po warstwie. Użyj wchłanialnego szwu nr 7 do warstwy powięzi, wchłanialnego szwu nr 4 do tkanek podskórnych i jedwabnego szwu nr 4 do skóry.

8. Zabiegi pooperacyjne

Antybiotyki profilaktyczne należy podawać pacjentom przez 2 dni po operacji.
Przepisz leżenie w łóżku przez 1 tydzień.
Rozpocznij ambulację z ortezą lędźwiową dla pacjentów, zaczynając od 1 tygodnia po zabiegu.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Jak podano w naszym poprzednim badaniu²⁰, zmodyfikowana operacja skorupki jaja została pomyślnie przeprowadzona na 25 pacjentach. Tkanki sklerotyczne czterech pacjentów były w znacznym stopniu przylegające do worka oponowego, co uniemożliwiało całkowite usunięcie tkanek. Jednak siła ucisku na rdzeń kręgowy spowodowana przez przednią tkankę sklerotyczną została całkowicie złagodzona. U dwóch pacjentów pęknięcie worka oponowego nastąpiło z powodu śródoperacyjnego oddzielenia tkanki sklerotycznej od ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Podstawowym zastosowaniem tego zabiegu chirurgicznego jest uzyskanie dokładnej dekompresji rdzenia kręgowego pod wszystkimi kątami, z wykorzystaniem tylnej drogi kręgosłupa piersiowego. Poważne powikłania są powszechne u pacjentów z przepukliną krążka międzykręgowego, głównie ze względu na anatomię kręgosłupa piersiowego. Według Min i ^wsp.18, dekompresja odcinka przedniego przy użyciu metody przedniej ma określony wpływ, ale wymaga trudnej procedury. Co więcej, rozległy uraz, który wywołuje, znacz...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Naukowcy twierdzą, że w tym badaniu nie ma konkurencyjnych interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Pęseta do elektrokoagulacji bipolarnej	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1,2 mm x 190 mm
Wosk kostny	ETHICON	W810T	2,5 g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø 9 x 5&stopni;
Curette	Qingniu	20739.02	300 x & Oslash; 9 x 15&stopni;
Curette	Qingniu	20739.03	300 x Ø 9 x 30 stopni;
Curette	Qingniu	20739.04	300 x & Oslash; 9 x 45&stopni;
Kleszcze dwuprzegubowe	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
Aktywne elektrody wysokiej częstotliwości	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminektomia rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3,0 x 130°
Śruba pedikularna	WEGO 800386545		6,5 mm x 45 mm
Śruba pedikularna	WEGO	800386550	6,5 mm x 50 mm
Pręt	WEGO	800386040	5,5 mm x 500 mm

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Alshehri, A., Alshehri, T., Alyali, S., Alshahrani, A., Alshehri, S. Awareness of disc herniation among general population in Aseer province, Saudi Arabia. Journal of Family Medicine and Primary. 8 (3), 1159(2019).
Kashyap, S., Webb, A. G., Friis, E. A., Arnold, P. M. Management of single-level thoracic disc herniation through a modified transfacet approach: A review of 86 patients. Surgical Neurology International. 12, 338(2021).
Alonso, F., Kasliwal, M. Regression of giant calcified thoracic disk and spinal cord compression following thoracic laminectomy and posterior instrumented fusion. World Neurosurgery. 110, 64(2018).
Matsumoto, M., et al. Surgical results and related factors for ossification of posterior longitudinal ligament of the thoracic spine - A multi-institutional retrospective study. Spine. 33 (9), 1034-1041 (2008).
Kapoor, S., et al. Giant thoracic discs: treatment, outcome, and follow-up of 33 patients in a single centre. European Spine Journal. 27 (7), 1555-1566 (2018).
Coumans, J., et al. Giant thoracic osteophyte: A distinct clinical entity. Journal Of Clinical Neuroscience. 21 (9), 1599-1602 (2014).
Strom, R., Mathur, V., Givans, H., Kondziolka, D., Perin, N. Technical modifications and decision-making to reduce morbidity in thoracic disc surgery: An institutional experience and treatment algorithm. Clinical Neurology And Neurosurgery. 133, 75-82 (2015).
Nacar, O., Ulu, M., Pekmezci, M., Deviren, V. Surgical treatment of thoracic disc disease via minimally invasive lateral transthoracic trans/retropleural approach: Analysis of 33 patients. Neurosurgical Review. 36 (3), 455-465 (2013).
Imagama, S., et al. Perioperative complications after surgery for thoracic ossification of posterior longitudinal ligament a nationwide multicenter prospective study. Spine. 43 (23), E1389-E1397 (2018).
Hu, P., Yu, M., Liu, X., Liu, Z., Jiang, L. A circumferential decompression-based surgical strategy for multilevel ossification of thoracic posterior longitudinal ligament. Spine Journal. 15 (12), 2484-2492 (2015).
Yu, L., Li, W., Guo, S., Zhao, Y. Transforaminal thoracic interbody fusion: Treatment of thoracic myelopathy caused by anterior compression. Orthopade. 47 (12), 986-992 (2018).
Chen, G., et al. 34;IV+V+VI" Circumferential decompression technique for thoracic myelopathy caused by the ossification of posterior longitudinal ligament or hard disc herniation. Spine. 45 (22), 1605-1612 (2020).
Yang, P., Ge, R., Chen, Z., Wen, B. Treatment of thoracic ossification of posterior longitudinal ligament with one-stage 360 degree circumferential decompression assisted by piezosurgery. Journal of Investigative Surgery. 35 (2), 249-256 (2022).
Tang, R., Shu, J., Li, H., Li, F. Surgical technique modification of circumferential decompression for thoracic spinal stenosis and clinical outcome. British Journal Of Neurosurgery. 37 (3), 503-506 (2023).
Li, C., Li, Z., Li, L., Mei, Y., Huang, S. Angled ultrasonic bone curette-assisted circumferential decompression for thoracic myelopathy caused by severely anterior ossification. Orthopaedic Surgery. 14 (9), 2369-2379 (2022).
Matsuyama, Y., et al. Surgical outcome of ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL) of the thoracic spine - Implication of the type of ossification and surgical options. Journal Of Spinal Disorders & Techniques. 18 (6), 492-497 (2005).
Tokuhashi, Y., Matsuzaki, H., Oda, H., Uei, H. Effectiveness of posterior decompression for patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine - Usefulness of the ossification-kyphosis angle on MRI. Spine. 31 (1), E26-E30 (2006).
Min, J., Jang, J., Lee, S. Clinical results of ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL) of the thoracic spine treated by anterior decompression. Journal Of Spinal Disorders & Techniques. 21 (2), 116-119 (2008).
Gille, O., Soderlund, C., Razafimahandri, H., Mangione, P., Vital, J. Analysis of hard thoracic herniated discs: review of 18 cases operated by thoracoscopy. European Spine Journal. 15 (5), 537-542 (2006).
Yang, S. -D., Chen, Q., Ning, S. -H., Ding, W. -Y., Yang, D. -L. Modified eggshell procedure via posterior approach for sclerosing thoracic disc herniation: a preliminary study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 11 (1), 102(2016).
Tsuzuki, N., Hirabayashi, S., Abe, R., Saiki, K. Staged spinal cord decompression through posterior approach for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament. Spine. 26 (14), 1623-1630 (2001).
Takahata, M., et al. Clinical results and complications of circumferential spinal cord decompression through a single posterior approach for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament. Spine. 33 (11), 1199-1208 (2008).
Kato, S., et al. Gradual spinal cord decompression through migration of floated plaques after anterior decompression via a posterolateral approach for OPLL in the thoracic spine. Journal Of Neurosurgery-Spine. 23 (4), 479-483 (2015).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Sclerosing Thoracic Disc Eggshell Technique Thoracic Disc Herniation Spinal Cord Compression Calcified Disc Kyphosis Surgery Vertebral Body Excavation Spinal Decompression Sclerotic Disc Tissue Ventral Dural Sac

Zmodyfikowana technika skorupki jajka w stwardniającej przepuklinie krążka międzykręgowego klatki piersiowej

W tym artykule

Podsumowanie

Streszczenie

Wprowadzenie

Protokół

Wyniki

Dyskusja

Oświadczenia

Materiały

Bibliografia

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Powiązane artykuły