Transpępkowa endoskopowa resekcja guza mezenchymalnego wewnątrz jamy brzusznej

Podsumowanie

Artykuł przedstawia metodę chirurgiczną, endoskopowe rozwarstwienie podśluzówkowe (ESD) w celu całkowitego usunięcia guzów wewnątrz jamy brzusznej za pomocą naturalnej kryzy transluminalnej chirurgii endoskopowej (UWAGI). Zabieg dociera do żołądka za pomocą endoskopii przewodu pokarmowego, tworząc kontrolowaną perforację w celu usunięcia guza, a następnie zszycia nacięcia żołądka.

Streszczenie

Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GISTs) zazwyczaj występują w żołądku i bliższym jelicie cienkim, ale można je również znaleźć w każdej innej części przewodu pokarmowego, w tym w jamie brzusznej, choć rzadko. W omawianym przypadku guz został wycięty endoskopowo przez przednią ścianę żołądka. Tomografia komputerowa (CT) i gastroskopia 60-letniej kobiety wykazały zmiany podśluzówkowe w obrębie żołądka. Za bardziej prawdopodobną uznano możliwość guza podścieliska. Operację endoskopową wykonano w znieczuleniu dotchawiczym. Po wstrzyknięciu roztworu w miejsce zmiany w żołądku, cała ściana żołądka została wypreparowana w celu odsłonięcia guza. Ponieważ zmiana znajdowała się w jamie brzusznej, a jej podstawa była przymocowana do ściany jamy brzusznej, dostęp do niej uzyskano za pomocą wysterylizowanego kolonoskopu PCF. U podstawy podano iniekcję chlorku sodu. Guz został następnie złuszczony wzdłuż swoich granic za pomocą noża do zahaczania i wycinania w połączeniu z nożem do cięcia wstępnego. Następnie guz został wciągnięty do żołądka przez nacięcie wykonane w żołądku, a następnie usunięty zewnętrznie przez górny odcinek przewodu pokarmowego za pomocą spiralnego kosza siatkowego ECPW. Po stwierdzeniu braku krwawienia w miejscu nacięcia, endoskop został zwrócony do żołądka, a otwór żołądka został zamknięty za pomocą szwów sznurkowych. Pacjent wyzdrowiał zadowalająco po operacji i został wypisany do domu w 4 dobie. W badaniu histologicznym stwierdzono guz podścieliskowe niskiego ryzyka (typ wrzecionowatokomórkowy, <5 mitoza/50 pól o dużej mocy [HPF]). Immunohistochemia wykazała dodatnie barwienie dla CD34 i CD117, barwienie ujemne dla SMA, barwienie dodatnie dla DOG1 i barwienie ujemne dla S100. Dodatkowo ekspresja ki67 wynosiła 3%.

Wprowadzenie

Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GISTs) wywodzą się z tkanki mezenchymalnej ściany przewodu pokarmowego. GIST zawierają pluripotencjalne mezenchymalne komórki macierzyste i wykazują potencjał złośliwych zachowań. GIST mogą objawiać się w różnych miejscach wzdłuż przewodu pokarmowego, przy czym najczęstszym miejscem jest żołądek, a czasami pojawiają się w sieci nerwki, krezce i otrzewnej. Histologicznie GIST zawierają komórki wrzecionowate, komórki nabłonkowe, a czasami komórki pleomorficzne ułożone w pęczek lub rozlany wzór, odzwierciedlający ich bezkierunkowe różnicowanie. Ryzyko GIST jest stratyfikowane na podstawie wielkości guza i liczby mitotycznych komórek jądrowych¹.

Historycznie rzecz biorąc, interwencje chirurgiczne w przypadku GIST obejmowały głównie operacje otwarte i zabiegi laparoskopowe². Jednak ostatnie postępy w technikach endoskopowego leczenia układu pokarmowego wprowadziły możliwość endoskopowej resekcji niektórych GIST, samodzielnie lub w połączeniu z laparoskopią³. Endoskopia przewodu pokarmowego wykorzystuje naturalne otwory ciała, aby zminimalizować ingerencję w jamę brzuszną, co prowadzi do szybszego powrotu do zdrowia w porównaniu z tradycyjną lub laparoskopową chirurgią. Co więcej, opracowanie technik aktywnej perforacji i szycia endoskopowego umożliwia endoskopii dostęp do jamy brzusznej i skuteczne usuwanie zmian wewnątrzbrzusznych zgodnie z zasadami chirurgii endoskopowej transluminalnej z naturalnym otworem (UWAGI). Endoskopowa resekcja GIST opiera się na endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej (ESD) i technikach endoskopii tunelowej. Dzięki badaniu endoskopowemu guzy lub zmiany żołądkowo-jelitowe mogą być precyzyjnie zlokalizowane w świetle przewodu pokarmowego. Instrumenty endoskopowe są następnie wykorzystywane do dokładnego nacięcia błony śluzowej, identyfikacji zmian zlokalizowanych w warstwie podśluzówkowej, wewnętrznej warstwie mięśniowej, a nawet pochodzących z warstwy surowiczej i całkowitego usunięcia ich wzdłuż granic zmian. Ze względu na małoinwazyjny charakter endoskopii, zaburzenia jamy brzusznej są minimalne. W porównaniu z tradycyjną chirurgią, techniki endoskopowe nie tylko zapewniają całkowite usunięcie zmian, ale także maksymalizują zachowanie integralności i ciągłości przewodu pokarmowego. Pacjenci mogą wznowić wczesne przyjmowanie doustne, doświadczyć szybkiego powrotu do zdrowia i znacznie skrócić pobyt w szpitalu. ^4,5,6 Wraz z rozwojem endoskopowej aktywnej perforacji i technik szycia endoskopowego, endoskopia może przenikać do jamy brzusznej przez naturalne otwory, badać i wycinać zmiany w jamie brzusznej, osiągając efekty NOTES^7,8.

Wraz z rozwojem technik leczenia endoskopowego, wraz z powiązanym udoskonalaniem narzędzi i zwiększonym naciskiem na badania przesiewowe, endoskopowa resekcja podśluzówkowa jest gotowa stać się głównym podejściem do leczenia takich zmian. W artykule opisano przypadek rzadkiego GIST w jamie brzusznej przylegającego do żołądka. Udało się wyciąć guza przy użyciu technik leczenia endoskopowego układu pokarmowego, co pokazuje potencjał endoskopii w tej dziedzinie.

Protokół

Ten protokół jest zgodny z zasadami etycznymi Drugiego Szpitala Ludowego Shantou i uzyskał zgodę Komisji Etyki Szpitala, a także świadomą zgodę zarówno pacjentów, jak i ich rodzin na to badanie i powiązane filmy.

1. Przygotowanie przedoperacyjne i planowanie podejścia chirurgicznego do resekcji GIST

1. Zastosuj następujące kryteria włączenia: Lokalizacja wzrostu guza została potwierdzona za pomocą tomografii komputerowej lub badań gastroskopowych. Guz jest pojedynczy, a jego granice powierzchni są wyraźnie widoczne. Ulepszone obrazowanie CT wskazuje na stosunkowo rzadką obecność otaczających naczyń krwionośnych. Gastroskopia ujawnia wyraźną projekcję guza w jamie żołądkowej, o szacowanej średnicy około 2 cm. Przewiduje się, że guz można z powodzeniem usunąć przez górny odcinek przewodu pokarmowego. Przed zabiegiem odbyła się komunikacja z pacjentem i członkami rodziny oraz uzyskano ich zgodę na operację wycięcia guza za pomocą endoskopii.
2. Należy stosować następujące kryteria wykluczenia: dla osób z nieprawidłową krzepliwością i czynnością krążeniowo-oddechową, niezdolnych do tolerowania znieczulenia; guzów, które nie są wyraźnie widoczne w gastroskopii; wyjątkowo dużych guzów, co do których oczekuje się, że będą niedostępne przez górny odcinek przewodu pokarmowego; zmian mnogich, których nie można całkowicie wyciąć za pomocą endoskopii; guzów otoczonych wydatnymi naczyniami krwionośnymi, które uważa się za nieodpowiednie do leczenia endoskopowego.
3. W przedstawionym tutaj konkretnym przypadku zarówno przedoperacyjna gastroskopia, jak i tomografia komputerowa ujawniły położenie guza jako przedniego w stosunku do mniejszej krzywizny i w środkowej części trzonu żołądka. Ulepszone obrazowanie TK wykazało brak znacznej otaczającej naczyń krwionośnych. Ponieważ optymalne wzdęcie żołądka nie wpływa na dostrzegalną lokalizację guza, wybierz nacięcie ściany żołądka w miejscu guza, aby wejść do jamy brzusznej w celu eksploracji, a następnie wycięcia guza (Rysunek 1A-B).
   UWAGA: Ta kompleksowa ocena przedoperacyjna i późniejsza strategia chirurgiczna stanowią przykład integracji zaawansowanych technik diagnostycznych w połączeniu z precyzyjnymi wglądami anatomicznymi w celu zapewnienia optymalnych wyników chirurgicznych w procedurach resekcji GIST.

2. Aseptyczne przygotowanie do operacji resekcji GIST

UWAGA: Skrupulatne przestrzeganie zasad aseptyki jest najważniejsze podczas takich operacji, biorąc pod uwagę obecność bakterii w górnym odcinku przewodu pokarmowego w zestawieniu ze sterylnym charakterem jamy brzusznej. Ten stan wymaga rygorystycznych środków w celu utrzymania sterylności.

1. Sterylne środowisko operacyjne: Zabieg chirurgiczny należy wykonać w aseptycznym środowisku sali operacyjnej.
2. Techniki barierowe i posługiwanie się narzędziami: Analogicznie do konwencjonalnych praktyk chirurgicznych, w miejscu operacyjnym stosuje się sterylne obłożenie. Przeprowadzić odpowiednią dezynfekcję odsłoniętych obszarów operacyjnych. Rozpakuj narzędzia chirurgiczne i umieść je na sterylnych stołach chirurgicznych, rygorystycznie przestrzegając wymagań aseptycznych.
3. Strój i higiena chirurgów: Upewnij się, że cały personel chirurgiczny ściśle przestrzega protokołów dotyczących stroju chirurgicznego. Protokoły obejmują dokładne mycie rąk, zakładanie fartuchów chirurgicznych i noszenie sterylnych rękawiczek.
4. Sterylizacja endoskopowa: W przypadku endoskopów przeznaczonych do leczenia należy przeprowadzić rygorystyczną sterylizację. Zapewnić wymaganą sterylność, używając kwasu nadoctowego do dezynfekcji endoskopu i gazowego tlenku etylenu do sterylizacji elementów endoskopu.
5. Obsługa i wymiana instrumentów: Upewnij się, że zasady aseptyki regulują wymianę instrumentów przez cały czas trwania procedury. Upewnij się, że narzędzia wchodzące i wychodzące z pola operacyjnego są zgodne z protokołami aseptycznymi i są umieszczane na wyznaczonych sterylnych powierzchniach po wymianie, aby zapobiec zanieczyszczeniu.
   UWAGA: Te rygorystyczne środki łącznie zabezpieczają przed ryzykiem zanieczyszczenia mikrobiologicznego podczas operacji resekcji GIST, zwiększając bezpieczeństwo pacjenta i optymalizując wyniki chirurgiczne.

3. Profilaktyczne podawanie antybiotyków w leczeniu przedoperacyjnym

1. Przed zabiegiem należy zaopatrzyć pacjenta w profilaktyczne antybiotyki. Wybierz antybiotyki w oparciu o rodzaje potencjalnych patogenów w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

4. Uwagi dotyczące oprzyrządowania i sprzętu

1. Do zabiegu należy użyć gastroskopu terapeutycznego (szczegółowe informacje w Tabeli materiałów), biorąc pod uwagę stabilność i niezawodność instrumentu i sprzętu. Użyj insuflatora dwutlenku węgla, aby dostarczyć dwutlenek węgla klasy medycznej do wdmuchiwania. Do płynu do płukania użyj 0,9% roztworu chlorku sodu.
2. Używaj jednostki elektrochirurgicznej równolegle, a noża do cięcia wstępnego oraz noża do hakowania i wycinania do manewrów chirurgicznych. Wstrzyknąć podśluzówkowy płyn do wstrzykiwań składający się z 0,9% chlorku sodu.
3. Dodać 0,5 ml błękitu metylenowego do roztworu chlorku sodu do chromoendoskopii. Używając endoskopowej igły do wstrzykiwań podśluzówkowych do wstrzyknięć podśluzówkowych, wstrzyknąć roztwór składający się z 0,9% roztworu chlorku sodu i 0,5 ml roztworu błękitu metylenowego. Dodatek błękitu metylenowego ma na celu zabarwienie warstwy podśluzówkowej po wstrzyknięciu. Początkowe wstrzyknięcie wynosi około 3 ml, zapewniając wystarczające uniesienie błony śluzowej.
   UWAGA: Te skrupulatne wybory sprzętu i technik podkreśliły zaangażowanie autorów w precyzję i bezpieczeństwo podczas resekcji GIST, poprawiając wyniki zabiegu i samopoczucie pacjenta.

5. Procedura operacyjna

1. Zgodnie ze standardowymi protokołami należy przeprowadzić zabieg chirurgiczny w następujących krokach, które trwały łącznie 2 godziny. Bezpiecznie przetransportować pacjenta na salę operacyjną, gdzie otrzymuje intubację dotchawiczą w celu znieczulenia ogólnego.
2. Po zakończeniu znieczulenia należy umieścić blokadę zgryzu jamy ustnej z włożonym endoskopem w celu przeprowadzenia dezynfekcji chirurgicznej w miejscach, które mogą mieć kontakt z narzędziami chirurgicznymi, w tym błonie śluzowej jamy ustnej i skórze. Umieść sterylne zasłony, odsłaniając tylko jamę ustną. Narzędzia chirurgiczne i endoskopy ściśle przestrzegają zasad sterylności, ponieważ są rozpieczętowane na stole operacyjnym.
3. Wstępne przygotowanie żołądka: Rozpocznij rutynowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego, wprowadzając gastroskop doustnie, płynnie nawigując do jamy żołądkowej. Przepłukać jamę żołądkową 0,9% roztworem chlorku sodu, aż płyn stanie się klarowny. Dokładnie zassać ubytek.
4. Wdmuchiwanie dwutlenku węgla: Delikatnie wdmuchuj gazowy dwutlenek węgla do jamy żołądka, ułatwiając wizualizację projekcji guza do żołądka. Wykorzystując gazowy dwutlenek węgla klasy medycznej (czystość ≥ 99,999%), wprowadzić do sekcji przyłączeniowej endoskopu powietrze i wodę za pomocą pompy dwutlenku węgla. Delikatnie wstrzyknij gazowy dwutlenek węgla do jamy żołądkowej przez endoskop, ułatwiając wyraźniejszą obserwację projekcji guza w żołądku.
5. Wstrzyknięcie podśluzówkowe i lokalizacja guza: Zaznacz odpowiednią drogę wstrzyknięcia podśluzówkowego w rzutowanym obszarze guza na ścianie żołądka. Naciąć warstwę błony śluzowej za pomocą noża do cięcia wstępnego, a następnie stopniowo rozciąć warstwę po warstwie. Utrzymuj hemostazę na wypreparowanych krawędziach, ze szczególnym uwzględnieniem hemostazy podczas nacięcia ściany żołądka na całej grubości. Uciskaj jamę żołądkową stopniowo, gdy dwutlenek węgla dostaje się do jamy brzusznej przez nacięcie (Rysunek 2A-B).
6. Wejście endoskopowe i wypreparowanie guza: Wprowadzić gastroskop do jamy brzusznej przez nacięcie żołądka i odsłonić lokalizację guza. Wykonaj wstrzyknięcie podśluzówkowe u podstawy guza i wypreparuj za pomocą połączonego noża do cięcia wstępnego oraz noża do zaczepiania i wycinania wzdłuż granic guza, zapewniając oderwanie bez uszkodzenia zmiany. Dokładnie sprawdź warstwę podśluzówkową pod kątem naczyń rozgałęzionych. Odsłoń wszystkie zidentyfikowane naczynia i skrzepnij za pomocą kleszczy elektrochirurgicznych, aby zapobiec krwotokowi (Rysunek 2C-E).
7. Odzyskiwanie guza: Gdy rozwarstwienie guza zbliża się do zakończenia, upewnij się, że tylko minimalna ilość tkanki podśluzówkowej jest połączona z podstawą i to połączenie jest pozbawione struktur naczyniowych. Chwyć guz i wprowadź go do żołądka za pomocą spiralnego kosza z siatki. Usuń guz doustnie (Rysunek 2F).
8. Hemostaza i zamknięcie: Zastosuj dokładną hemostazę do rany wewnątrz jamy brzusznej, upewniając się, że nie ma aktywnego krwawienia. Cofnij gastroskop do jamy żołądkowej i użyj nylonowych szwów lub metalowych klipsów endoskopowo, aby wykonać szwy sznurkowe, bezpiecznie zamykając miejsce nacięcia żołądka (Rysunek 2G-I).
9. Zamknięcie i postępowanie pooperacyjne: Odessać jamę żołądkową po kolejnej rundzie wdmuchiwania dwutlenku węgla, aby potwierdzić odpowiednie napompowanie żołądka i szczelność zamknięcia oraz wyjąć gastroskop. Wprowadzić rurkę dekompresyjną przewodu pokarmowego i zakończyć zabieg chirurgiczny.
   UWAGA: Systematyczne fazy zabiegowe odzwierciedlają skrupulatną dbałość o szczegóły i przestrzeganie zaawansowanych technik endoskopowych, podkreślając precyzję i dokładność, które charakteryzują udaną operację resekcji GIST.

6. Opieka pooperacyjna i obserwacja

1. Po interwencji chirurgicznej należy ponownie podać pacjentowi profilaktyczne antybiotyki. Stale monitoruj stan jamy brzusznej pacjenta. Usuń sondę żołądkową, gdy rozpoczyna się doodbytniczy przepływ gazu między 2. a 3. dniem pooperacyjnym. Zainicjuj stopniowe przejście od diety płynnej do regularnej w oparciu o brak dyskomfortu po usunięciu rurki.
2. Trwała rekonwalescencja i ocena kontrolna: Rekonwalescencja pooperacyjna pacjenta była pozytywna. Bieżące monitorowanie ambulatoryjne wykazało normalizację stanu zdrowia pacjenta. Warto zauważyć, że do tej pory nie wykryto żadnych oznak nawrotu nowotworu, co napawa optymizmem co do trwałego samopoczucia pacjenta.
   UWAGA: To kompleksowe podejście do opieki pooperacyjnej i ciągłej obserwacji podkreśla nasze zaangażowanie w optymalizację wyników leczenia pacjentów i zapewnienie długotrwałej rekonwalescencji po operacji resekcji GIST.

Wyniki

Dzięki skrupulatnym przygotowaniom przedoperacyjnym, techniki endoskopowego leczenia trawiennego i innowacyjne podejście do kontrolowanej perforacji ułatwiły wykonalność wewnątrzotrzewnowej resekcji GIST przylegającej do żołądka. Warto zauważyć, że to podejście chirurgiczne nie tylko zapewnia szybką rekonwalescencję pooperacyjną, ale także wykorzystuje zalety NOTES.

Połączenie zaawansowanych metodologii endoskopowych i innowacyjnych technik na nowo zdefiniowało krajobraz resekcji GIST. Podejśc...

Dyskusja

Pomimo wykazanej skuteczności leków celowanych, takich jak imatynib, w leczeniu GIST ^1,2, resekcja chirurgiczna pozostaje podstawowym podejściem terapeutycznym w przypadku pierwotnych GIST ^2,9. Niedawne postępy w endoskopowych technikach diagnostycznych i terapeutycznych w połączeniu z ewolucją zasad NOTES pozwoliły na opracowanie całego spektrum endoskopowych technik chirurgicznych

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Jednorazowa igła iniekcyjna do endoskopu	Boston Scientific Corporation
Podwójny nóż	Olympus	KD-650L
Endoskopowe urządzenie do podwiązywania (szew nylonowy)	Nóż Leao Company
IT2	Olympus	KD-611L
System gospodarza Olympus 290	Endoskop Olympus
Olympus Dedykowany insuskop	Endoskop Olympus
Olympus Dedykowana pompa wodna	Olympus
Olympus Gastroskop terapeutyczny GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Obrotowy endoskop wielokrotnego użytku Metalowy klips	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd