Transpępkowa endoskopowa resekcja guza mezenchymalnego wewnątrz jamy brzusznej

Bozhi Wang

doi:10.3791/66057

Artykuł metodologiczny

Transpępkowa endoskopowa resekcja guza mezenchymalnego wewnątrz jamy brzusznej

DOI:

10.3791/66057

⸱

2 lutego 2024

Bozhi Wang¹

¹The Second People's Hospital of Shantou

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Artykuł przedstawia metodę chirurgiczną, endoskopowe rozwarstwienie podśluzówkowe (ESD) w celu całkowitego usunięcia guzów wewnątrz jamy brzusznej za pomocą naturalnej kryzy transluminalnej chirurgii endoskopowej (UWAGI). Zabieg dociera do żołądka za pomocą endoskopii przewodu pokarmowego, tworząc kontrolowaną perforację w celu usunięcia guza, a następnie zszycia nacięcia żołądka.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GISTs) zazwyczaj występują w żołądku i bliższym jelicie cienkim, ale można je również znaleźć w każdej innej części przewodu pokarmowego, w tym w jamie brzusznej, choć rzadko. W omawianym przypadku guz został wycięty endoskopowo przez przednią ścianę żołądka. Tomografia komputerowa (CT) i gastroskopia 60-letniej kobiety wykazały zmiany podśluzówkowe w obrębie żołądka. Za bardziej prawdopodobną uznano możliwość guza podścieliska. Operację endoskopową wykonano w znieczuleniu dotchawiczym. Po wstrzyknięciu roztworu w miejsce zmiany w żołądku, cała ściana żołądka została wypreparowana w celu odsłonięcia guza. Ponieważ zmiana znajdowała się w jamie brzusznej, a jej podstawa była przymocowana do ściany jamy brzusznej, dostęp do niej uzyskano za pomocą wysterylizowanego kolonoskopu PCF. U podstawy podano iniekcję chlorku sodu. Guz został następnie złuszczony wzdłuż swoich granic za pomocą noża do zahaczania i wycinania w połączeniu z nożem do cięcia wstępnego. Następnie guz został wciągnięty do żołądka przez nacięcie wykonane w żołądku, a następnie usunięty zewnętrznie przez górny odcinek przewodu pokarmowego za pomocą spiralnego kosza siatkowego ECPW. Po stwierdzeniu braku krwawienia w miejscu nacięcia, endoskop został zwrócony do żołądka, a otwór żołądka został zamknięty za pomocą szwów sznurkowych. Pacjent wyzdrowiał zadowalająco po operacji i został wypisany do domu w 4 dobie. W badaniu histologicznym stwierdzono guz podścieliskowe niskiego ryzyka (typ wrzecionowatokomórkowy, <5 mitoza/50 pól o dużej mocy [HPF]). Immunohistochemia wykazała dodatnie barwienie dla CD34 i CD117, barwienie ujemne dla SMA, barwienie dodatnie dla DOG1 i barwienie ujemne dla S100. Dodatkowo ekspresja ki67 wynosiła 3%.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GISTs) wywodzą się z tkanki mezenchymalnej ściany przewodu pokarmowego. GIST zawierają pluripotencjalne mezenchymalne komórki macierzyste i wykazują potencjał złośliwych zachowań. GIST mogą objawiać się w różnych miejscach wzdłuż przewodu pokarmowego, przy czym najczęstszym miejscem jest żołądek, a czasami pojawiają się w sieci nerwki, krezce i otrzewnej. Histologicznie GIST zawierają komórki wrzecionowate, komórki nabłonkowe, a czasami komórki pleomorficzne ułożone w pęczek lub rozlany wzór, odzwierciedlający ich bezkierunkowe różnicowanie. Ryzyko GIST jest stratyfikowane na podstawie wielkości guza i liczby mitotycznych komórek jądrowych¹.

Historycznie rzecz biorąc, interwencje chirurgiczne w przypadku GIST obejmowały głównie operacje otwarte i zabiegi laparoskopowe². Jednak ostatnie postępy w technikach endoskopowego leczenia układu pokarmowego wprowadziły możliwość endoskopowej resekcji niektórych GIST, samodzielnie lub w połączeniu z laparoskopią³. Endoskopia przewodu pokarmowego wykorzystuje naturalne otwory ciała, aby zminimalizować ingerencję w jamę brzuszną, co prowadzi do szybszego powrotu do zdrowia w porównaniu z tradycyjną lub laparoskopową chirurgią. Co więcej, opracowanie technik aktywnej perforacji i szycia endoskopowego umożliwia endoskopii dostęp do jamy brzusznej i skuteczne usuwanie zmian wewnątrzbrzusznych zgodnie z zasadami chirurgii endoskopowej transluminalnej z naturalnym otworem (UWAGI). Endoskopowa resekcja GIST opiera się na endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej (ESD) i technikach endoskopii tunelowej. Dzięki badaniu endoskopowemu guzy lub zmiany żołądkowo-jelitowe mogą być precyzyjnie zlokalizowane w świetle przewodu pokarmowego. Instrumenty endoskopowe są następnie wykorzystywane do dokładnego nacięcia błony śluzowej, identyfikacji zmian zlokalizowanych w warstwie podśluzówkowej, wewnętrznej warstwie mięśniowej, a nawet pochodzących z warstwy surowiczej i całkowitego usunięcia ich wzdłuż granic zmian. Ze względu na małoinwazyjny charakter endoskopii, zaburzenia jamy brzusznej są minimalne. W porównaniu z tradycyjną chirurgią, techniki endoskopowe nie tylko zapewniają całkowite usunięcie zmian, ale także maksymalizują zachowanie integralności i ciągłości przewodu pokarmowego. Pacjenci mogą wznowić wczesne przyjmowanie doustne, doświadczyć szybkiego powrotu do zdrowia i znacznie skrócić pobyt w szpitalu. ⁴^,⁵^,⁶ Wraz z rozwojem endoskopowej aktywnej perforacji i technik szycia endoskopowego, endoskopia może przenikać do jamy brzusznej przez naturalne otwory, badać i wycinać zmiany w jamie brzusznej, osiągając efekty NOTES⁷^,⁸.

Wraz z rozwojem technik leczenia endoskopowego, wraz z powiązanym udoskonalaniem narzędzi i zwiększonym naciskiem na badania przesiewowe, endoskopowa resekcja podśluzówkowa jest gotowa stać się głównym podejściem do leczenia takich zmian. W artykule opisano przypadek rzadkiego GIST w jamie brzusznej przylegającego do żołądka. Udało się wyciąć guza przy użyciu technik leczenia endoskopowego układu pokarmowego, co pokazuje potencjał endoskopii w tej dziedzinie.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten protokół jest zgodny z zasadami etycznymi Drugiego Szpitala Ludowego Shantou i uzyskał zgodę Komisji Etyki Szpitala, a także świadomą zgodę zarówno pacjentów, jak i ich rodzin na to badanie i powiązane filmy.

1. Przygotowanie przedoperacyjne i planowanie podejścia chirurgicznego do resekcji GIST

Zastosuj następujące kryteria włączenia: Lokalizacja wzrostu guza została potwierdzona za pomocą tomografii komputerowej lub badań gastroskopowych. Guz jest pojedynczy, a jego granice powierzchni są wyraźnie widoczne. Ulepszone obrazowanie CT wskazuje na stosunkowo rzadką obecność otaczających naczyń krwionośnych. Gastroskopia ujawnia wyraźną projekcję guza w jamie żołądkowej, o szacowanej średnicy około 2 cm. Przewiduje się, że guz można z powodzeniem usunąć przez górny odcinek przewodu pokarmowego. Przed zabiegiem odbyła się komunikacja z pacjentem i członkami rodziny oraz uzyskano ich zgodę na operację wycięcia guza za pomocą endoskopii.
Należy stosować następujące kryteria wykluczenia: dla osób z nieprawidłową krzepliwością i czynnością krążeniowo-oddechową, niezdolnych do tolerowania znieczulenia; guzów, które nie są wyraźnie widoczne w gastroskopii; wyjątkowo dużych guzów, co do których oczekuje się, że będą niedostępne przez górny odcinek przewodu pokarmowego; zmian mnogich, których nie można całkowicie wyciąć za pomocą endoskopii; guzów otoczonych wydatnymi naczyniami krwionośnymi, które uważa się za nieodpowiednie do leczenia endoskopowego.
W przedstawionym tutaj konkretnym przypadku zarówno przedoperacyjna gastroskopia, jak i tomografia komputerowa ujawniły położenie guza jako przedniego w stosunku do mniejszej krzywizny i w środkowej części trzonu żołądka. Ulepszone obrazowanie TK wykazało brak znacznej otaczającej naczyń krwionośnych. Ponieważ optymalne wzdęcie żołądka nie wpływa na dostrzegalną lokalizację guza, wybierz nacięcie ściany żołądka w miejscu guza, aby wejść do jamy brzusznej w celu eksploracji, a następnie wycięcia guza (Rysunek 1A-B).
UWAGA: Ta kompleksowa ocena przedoperacyjna i późniejsza strategia chirurgiczna stanowią przykład integracji zaawansowanych technik diagnostycznych w połączeniu z precyzyjnymi wglądami anatomicznymi w celu zapewnienia optymalnych wyników chirurgicznych w procedurach resekcji GIST.

2. Aseptyczne przygotowanie do operacji resekcji GIST

UWAGA: Skrupulatne przestrzeganie zasad aseptyki jest najważniejsze podczas takich operacji, biorąc pod uwagę obecność bakterii w górnym odcinku przewodu pokarmowego w zestawieniu ze sterylnym charakterem jamy brzusznej. Ten stan wymaga rygorystycznych środków w celu utrzymania sterylności.

Sterylne środowisko operacyjne: Zabieg chirurgiczny należy wykonać w aseptycznym środowisku sali operacyjnej.
Techniki barierowe i posługiwanie się narzędziami: Analogicznie do konwencjonalnych praktyk chirurgicznych, w miejscu operacyjnym stosuje się sterylne obłożenie. Przeprowadzić odpowiednią dezynfekcję odsłoniętych obszarów operacyjnych. Rozpakuj narzędzia chirurgiczne i umieść je na sterylnych stołach chirurgicznych, rygorystycznie przestrzegając wymagań aseptycznych.
Strój i higiena chirurgów: Upewnij się, że cały personel chirurgiczny ściśle przestrzega protokołów dotyczących stroju chirurgicznego. Protokoły obejmują dokładne mycie rąk, zakładanie fartuchów chirurgicznych i noszenie sterylnych rękawiczek.
Sterylizacja endoskopowa: W przypadku endoskopów przeznaczonych do leczenia należy przeprowadzić rygorystyczną sterylizację. Zapewnić wymaganą sterylność, używając kwasu nadoctowego do dezynfekcji endoskopu i gazowego tlenku etylenu do sterylizacji elementów endoskopu.
Obsługa i wymiana instrumentów: Upewnij się, że zasady aseptyki regulują wymianę instrumentów przez cały czas trwania procedury. Upewnij się, że narzędzia wchodzące i wychodzące z pola operacyjnego są zgodne z protokołami aseptycznymi i są umieszczane na wyznaczonych sterylnych powierzchniach po wymianie, aby zapobiec zanieczyszczeniu.
UWAGA: Te rygorystyczne środki łącznie zabezpieczają przed ryzykiem zanieczyszczenia mikrobiologicznego podczas operacji resekcji GIST, zwiększając bezpieczeństwo pacjenta i optymalizując wyniki chirurgiczne.

3. Profilaktyczne podawanie antybiotyków w leczeniu przedoperacyjnym

Przed zabiegiem należy zaopatrzyć pacjenta w profilaktyczne antybiotyki. Wybierz antybiotyki w oparciu o rodzaje potencjalnych patogenów w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

4. Uwagi dotyczące oprzyrządowania i sprzętu

Do zabiegu należy użyć gastroskopu terapeutycznego (szczegółowe informacje w Tabeli materiałów), biorąc pod uwagę stabilność i niezawodność instrumentu i sprzętu. Użyj insuflatora dwutlenku węgla, aby dostarczyć dwutlenek węgla klasy medycznej do wdmuchiwania. Do płynu do płukania użyj 0,9% roztworu chlorku sodu.
Używaj jednostki elektrochirurgicznej równolegle, a noża do cięcia wstępnego oraz noża do hakowania i wycinania do manewrów chirurgicznych. Wstrzyknąć podśluzówkowy płyn do wstrzykiwań składający się z 0,9% chlorku sodu.
Dodać 0,5 ml błękitu metylenowego do roztworu chlorku sodu do chromoendoskopii. Używając endoskopowej igły do wstrzykiwań podśluzówkowych do wstrzyknięć podśluzówkowych, wstrzyknąć roztwór składający się z 0,9% roztworu chlorku sodu i 0,5 ml roztworu błękitu metylenowego. Dodatek błękitu metylenowego ma na celu zabarwienie warstwy podśluzówkowej po wstrzyknięciu. Początkowe wstrzyknięcie wynosi około 3 ml, zapewniając wystarczające uniesienie błony śluzowej.
UWAGA: Te skrupulatne wybory sprzętu i technik podkreśliły zaangażowanie autorów w precyzję i bezpieczeństwo podczas resekcji GIST, poprawiając wyniki zabiegu i samopoczucie pacjenta.

5. Procedura operacyjna

Zgodnie ze standardowymi protokołami należy przeprowadzić zabieg chirurgiczny w następujących krokach, które trwały łącznie 2 godziny. Bezpiecznie przetransportować pacjenta na salę operacyjną, gdzie otrzymuje intubację dotchawiczą w celu znieczulenia ogólnego.
Po zakończeniu znieczulenia należy umieścić blokadę zgryzu jamy ustnej z włożonym endoskopem w celu przeprowadzenia dezynfekcji chirurgicznej w miejscach, które mogą mieć kontakt z narzędziami chirurgicznymi, w tym błonie śluzowej jamy ustnej i skórze. Umieść sterylne zasłony, odsłaniając tylko jamę ustną. Narzędzia chirurgiczne i endoskopy ściśle przestrzegają zasad sterylności, ponieważ są rozpieczętowane na stole operacyjnym.
Wstępne przygotowanie żołądka: Rozpocznij rutynowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego, wprowadzając gastroskop doustnie, płynnie nawigując do jamy żołądkowej. Przepłukać jamę żołądkową 0,9% roztworem chlorku sodu, aż płyn stanie się klarowny. Dokładnie zassać ubytek.
Wdmuchiwanie dwutlenku węgla: Delikatnie wdmuchuj gazowy dwutlenek węgla do jamy żołądka, ułatwiając wizualizację projekcji guza do żołądka. Wykorzystując gazowy dwutlenek węgla klasy medycznej (czystość ≥ 99,999%), wprowadzić do sekcji przyłączeniowej endoskopu powietrze i wodę za pomocą pompy dwutlenku węgla. Delikatnie wstrzyknij gazowy dwutlenek węgla do jamy żołądkowej przez endoskop, ułatwiając wyraźniejszą obserwację projekcji guza w żołądku.
Wstrzyknięcie podśluzówkowe i lokalizacja guza: Zaznacz odpowiednią drogę wstrzyknięcia podśluzówkowego w rzutowanym obszarze guza na ścianie żołądka. Naciąć warstwę błony śluzowej za pomocą noża do cięcia wstępnego, a następnie stopniowo rozciąć warstwę po warstwie. Utrzymuj hemostazę na wypreparowanych krawędziach, ze szczególnym uwzględnieniem hemostazy podczas nacięcia ściany żołądka na całej grubości. Uciskaj jamę żołądkową stopniowo, gdy dwutlenek węgla dostaje się do jamy brzusznej przez nacięcie (Rysunek 2A-B).
Wejście endoskopowe i wypreparowanie guza: Wprowadzić gastroskop do jamy brzusznej przez nacięcie żołądka i odsłonić lokalizację guza. Wykonaj wstrzyknięcie podśluzówkowe u podstawy guza i wypreparuj za pomocą połączonego noża do cięcia wstępnego oraz noża do zaczepiania i wycinania wzdłuż granic guza, zapewniając oderwanie bez uszkodzenia zmiany. Dokładnie sprawdź warstwę podśluzówkową pod kątem naczyń rozgałęzionych. Odsłoń wszystkie zidentyfikowane naczynia i skrzepnij za pomocą kleszczy elektrochirurgicznych, aby zapobiec krwotokowi (Rysunek 2C-E).
Odzyskiwanie guza: Gdy rozwarstwienie guza zbliża się do zakończenia, upewnij się, że tylko minimalna ilość tkanki podśluzówkowej jest połączona z podstawą i to połączenie jest pozbawione struktur naczyniowych. Chwyć guz i wprowadź go do żołądka za pomocą spiralnego kosza z siatki. Usuń guz doustnie (Rysunek 2F).
Hemostaza i zamknięcie: Zastosuj dokładną hemostazę do rany wewnątrz jamy brzusznej, upewniając się, że nie ma aktywnego krwawienia. Cofnij gastroskop do jamy żołądkowej i użyj nylonowych szwów lub metalowych klipsów endoskopowo, aby wykonać szwy sznurkowe, bezpiecznie zamykając miejsce nacięcia żołądka (Rysunek 2G-I).
Zamknięcie i postępowanie pooperacyjne: Odessać jamę żołądkową po kolejnej rundzie wdmuchiwania dwutlenku węgla, aby potwierdzić odpowiednie napompowanie żołądka i szczelność zamknięcia oraz wyjąć gastroskop. Wprowadzić rurkę dekompresyjną przewodu pokarmowego i zakończyć zabieg chirurgiczny.
UWAGA: Systematyczne fazy zabiegowe odzwierciedlają skrupulatną dbałość o szczegóły i przestrzeganie zaawansowanych technik endoskopowych, podkreślając precyzję i dokładność, które charakteryzują udaną operację resekcji GIST.

6. Opieka pooperacyjna i obserwacja

Po interwencji chirurgicznej należy ponownie podać pacjentowi profilaktyczne antybiotyki. Stale monitoruj stan jamy brzusznej pacjenta. Usuń sondę żołądkową, gdy rozpoczyna się doodbytniczy przepływ gazu między 2. a 3. dniem pooperacyjnym. Zainicjuj stopniowe przejście od diety płynnej do regularnej w oparciu o brak dyskomfortu po usunięciu rurki.
Trwała rekonwalescencja i ocena kontrolna: Rekonwalescencja pooperacyjna pacjenta była pozytywna. Bieżące monitorowanie ambulatoryjne wykazało normalizację stanu zdrowia pacjenta. Warto zauważyć, że do tej pory nie wykryto żadnych oznak nawrotu nowotworu, co napawa optymizmem co do trwałego samopoczucia pacjenta.
UWAGA: To kompleksowe podejście do opieki pooperacyjnej i ciągłej obserwacji podkreśla nasze zaangażowanie w optymalizację wyników leczenia pacjentów i zapewnienie długotrwałej rekonwalescencji po operacji resekcji GIST.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dzięki skrupulatnym przygotowaniom przedoperacyjnym, techniki endoskopowego leczenia trawiennego i innowacyjne podejście do kontrolowanej perforacji ułatwiły wykonalność wewnątrzotrzewnowej resekcji GIST przylegającej do żołądka. Warto zauważyć, że to podejście chirurgiczne nie tylko zapewnia szybką rekonwalescencję pooperacyjną, ale także wykorzystuje zalety NOTES.

Połączenie zaawansowanych metodologii endoskopowych i innowacyjnych technik na nowo zdefiniowało krajobraz resekcji GIST. Podejście to charakteryzuje się minimalnie inwazyjnym charakterem i zdolnością do wykorzystania mocnych stron NOTES oraz podkreśla zaangażowanie autorów w postępowe i skoncentrowane na pacjencie praktyki chirurgiczne. Oczekuje się, że dalsze udoskonalenie leczenia endoskopowego ostatecznie poprawi wyniki leczenia pacjentów i przyczyni się do rozwoju minimalnie inwazyjnych strategii chirurgicznych. Zabieg chirurgiczny przebiegł bez zakłóceń, a pacjent po operacji bezpiecznie wrócił na oddział. Operacja trwała około 2 godzin, przy minimalnym krwawieniu śródoperacyjnym, około 1 ml. Objętość śródoperacyjnego wlewu płynów wynosiła około 2000 ml i nie była wymagana transfuzja krwi. Aby ułatwić lepsze gojenie się nacięcia żołądka, po operacji pozostawiono sondę żołądkową. Pacjent dobrze wyzdrowiał po operacji, przy jednokrotnym kontynuowaniu profilaktycznego stosowania antybiotyków. Stan jamy brzusznej był monitorowany, a w 2-3^dobie po operacji pacjent zaczął oddawać gazy z odbytu. Sonda żołądkowa została następnie usunięta, a pacjent nie odczuwał dyskomfortu po usunięciu, co umożliwiło stopniowe przejście od diety płynnej do zwykłej. Pacjent został wypisany do domu w^{5 dobie} po operacji (tab. 1). Wyniki patologiczne wskazywały na guz podścieliskowe przewodu pokarmowego (rozmiar: 3,5 cm x 3,0 cm x 2,5 cm), charakteryzujący się typem komórek wrzecionowatych, z mniej niż 5 figurami mitozy na pole o dużej mocy, uważany za niskiego ryzyka. Immunohistochemia wykazała dodatnie barwienie dla CD34 i CD117, barwienie ujemne dla SMA, barwienie dodatnie dla DOG1 i barwienie ujemne dla S100. Dodatkowo ekspresja ki67 wynosiła 3%.

figure-results-1
Rysunek 1: Przedoperacyjne badania radiologiczne. (A) Przedoperacyjne badanie tomografią komputerową. (B) Przedoperacyjne badanie gastroskopiowe. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-2
Rysunek 2: Zabieg chirurgiczny. (A) Podanie odpowiedniego wstrzyknięcia podśluzówkowego. (B) Stopniowe nacięcie ściany żołądka. (C) Badanie lokalizacji guza w jamie brzusznej w celu uzyskania wglądu w zmianę. (D) Wstrzykiwanie u podstawy guza, oddzielanie guza od jego podstawy, zapewniając płynne wejście do właściwej płaszczyzny rozwarstwienia. (E) Delikatne preparowanie wzdłuż granicy za pomocą endoskopowego narzędzia tnącego. (F) Uchwycenie guza za pomocą kosza do pobierania i usunięcie go doustnie przez nacięcie żołądka. (G) Potwierdzono całkowite usunięcie guza i brak aktywnego krwawienia w miejscu operacji. (H) Szycie nacięcia żołądka przy użyciu techniki szycia endoskopowego. (I) Całkowicie wycięty guz wyekstrahowany przez jamę ustną. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

szt.

Elementy	Wyniki
Czas pracy (min)	120
Chirurgiczna utrata krwi (ml)	1
Objętość infuzji płynu chirurgicznego (ml)	Rok 2000
Umieszczenie jakiego rodzaju rurki drenażowej	Zgłębnik żołądkowy
Powikłania postopowe	żaden
Czas rozładowania	6. doba po operacji

Tabela 1: Dane z różnych aspektów związanych z tym przypadkiem chirurgicznym.

	Laparoskop	Endoskop przewodu pokarmowego
Sztywny/Elastyczny	Sztywny	Elastyczny
Pole widzenia	stosunkowo szeroki, z dalekimi, pośrednimi i bliskimi polami widzenia	Wąskie pole widzenia, niezdolny do działania na odległość
ruszać	aktywny ruch	ruch pasywny
Lokalizacja docelowa	Lokalizacja docelowa nie jest łatwa do utraty	Podatny na łatwe zgubienie się z powodu wpływu
Metoda wkładania i wyjmowania narzędzia	Wiele miejsc nakłucia może być nakłutych w zależności od potrzeb	Tylko jeden lub dwa kanały/zaciski
Chirurgicznych	Liczne instrumenty, duży zakres działania	Instrumenty są stosunkowo ograniczone, a zakres działania jest niewielki.
urządzenie ssące	niezależne urządzenie ssące	Współdzielenie tego samego kanału ssącego z instrumentami, podatne na zakłócenia
Technika chirurgiczna	Może być wspomagany przez asystentów, wykorzystując wiele miejsc nakłucia do wprowadzania i wychodzenia różnych narzędzi do pomocy w operacji	Bez wsparcia asystenta, polegając na grawitacji lub innych specjalnych środkach, aby odsłonić martwe punkty.

Tabela 2: Różnica między laparoskopią a endoskopią przewodu pokarmowego w chirurgii.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pomimo wykazanej skuteczności leków celowanych, takich jak imatynib, w leczeniu GIST ^1,2, resekcja chirurgiczna pozostaje podstawowym podejściem terapeutycznym w przypadku pierwotnych GIST ^2,9. Niedawne postępy w endoskopowych technikach diagnostycznych i terapeutycznych w połączeniu z ewolucją zasad NOTES pozwoliły na opracowanie całego spektrum endoskopowych technik chirurgicznych ^7,8. Techniki te obejmują endoskopową resekcję błony śluzowej, endoskopowe wykopanie guza podśluzówkowego poprzez tunelowanie oraz endoskopową resekcję przewodu pokarmowego o pełnej grubości. Takie metody umożliwiają całkowite wycięcie zmian podśluzówkowych w przełyku, żołądku, a nawet okrężnicy, w tym jednostek takich jak GIST i mięśniaki gładkokomórkowe. Co więcej, podejścia te dają maksymalny efekt minimalnie inwazyjny przy jednoczesnym zachowaniu integralności strukturalnej przewodu pokarmowego.

Chociaż minimalnie inwazyjny charakter NOTES zyskał powszechne uznanie, ważne jest, aby uznać znaczne różnice strukturalne i instrumentalne między endoskopią przewodu pokarmowego a laparoskopią (Tabela 2). Zastosowanie endoskopii do interwencji chirurgicznych nadal wiąże się ze stosunkowo wyższym poziomem złożoności zabiegu niż procedury laparoskopowe, szczególnie w obszarach takich jak jama brzuszna, gdzie objętość przestrzenna znacznie przekracza objętość światła przewodu pokarmowego. W związku z tym skrupulatne przygotowanie przedoperacyjne ma kluczowe znaczenie dla udanych operacji endoskopowych. Niniejszy przypadek pokazał technikę chirurgiczną. Przede wszystkim guz znajdował się na przedniej ścianie żołądka. Lokalizacja ta była zarówno projekcją wewnątrzżołądkową guza, jak i miejscem, w którym endoskop żołądka był bardziej skłonny do perforacji ściany żołądka, minimalizując ryzyko nietrafionego celu. Dlatego autorzy wykorzystali tę pozycję jako miejsce celowej perforacji, przechodząc przez ścianę żołądka w celu zlokalizowania guza. Następnie granice guza zostały skrupulatnie wypreparowane za pomocą technik endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej (ESD).

Gdy po prawie całkowitym rozwarstwieniu guza pozostała tylko niewielka ilość przyczepu podśluzówkowego, autorzy upewnili się, że obszar połączony z guzem był pozbawiony naczyń krwionośnych, aby uniknąć trudności z lokalizacją guza po całkowitym wycięciu i jego potencjalnym przemieszczeniu wewnątrzjamowym. Następnie guz został uwięziony za pomocą spiralnego kosza siatkowego, przeciągnięty przez nacięcie żołądkowe do żołądka i pobrany z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Po tych krokach wykonano zabiegi hemostazy w miejscu nacięcia. Nacięcie żołądka zamknięto za pomocą endoskopowego szwu sznurkowego. Rurka dekompresyjna żołądka została zachowana, aby ułatwić optymalne i szybkie gojenie się nacięć. Środek ten został podjęty, aby zapobiec wzdęciom żołądka, a płyny żołądkowe zostały odessane, aby zmniejszyć ich korozyjny wpływ na miejsce nacięcia. Ta sekwencja działań łącznie przyspieszyła powrót pacjenta do zdrowia. Przeglądając cały proces tego przypadku chirurgicznego, sukces zabiegu można przypisać kilku kluczowym czynnikom. Po pierwsze, precyzyjną lokalizację uzyskano za pomocą gastroskopu w celu dokładnego określenia położenia guza w żołądku, wyznaczając go jako aktywne miejsce perforacji, aby zapobiec dezorientacji w jamie brzusznej. Po drugie, kluczową rolę odegrało biegłe posługiwanie się różnymi endoskopowymi narzędziami chirurgicznymi. Biorąc pod uwagę ograniczenia pojedynczego kanału endoskopowego, zrozumienie charakterystyki narzędzi, takich jak nóż do zahaczania i wycinania oraz nóż do cięcia wstępnego, było niezbędne do skutecznego wypreparowania guza. Różne instrumenty zostały strategicznie połączone, aby osiągnąć całkowite usunięcie guza. Ponadto oceny przedoperacyjne i śródoperacyjne koncentrowały się na ustaleniu, czy wielkość guza pozwala na całkowitą ekstrakcję przez naturalne jamy, biorąc pod uwagę nacisk na integralność guza w tej operacji. Wreszcie, biegłość w specjalnych technikach szycia endoskopowego była niezbędna do płynnego zamknięcia nacięcia żołądka pod endoskopią.

Jednak wyzwania w tym przypadku obejmowały zapewnienie integralności torebki nowotworowej. Podczas gdy zachowanie kapsułki jest stosunkowo łatwiejsze w chirurgii laparoskopowej lub otwartej, brak dotykowego sprzężenia zwrotnego i ograniczone widzenie w procedurach endoskopowych, wraz z brakiem ręki wspomagającej, zwiększały trudności w utrzymaniu integralności kapsułki. Wymagało to od operatora biegłości w endoskopowych technikach chirurgicznych i posiadania doświadczenia w zabiegach endoskopowych. Kolejnym wyzwaniem była trudność w zlokalizowaniu guza ze względu na ograniczone endoskopowe pole widzenia. Aby temu zaradzić, wdrożono podejście strategiczne, polegające na dokładnym potwierdzeniu miejsca przyczepu i użyciu spiralnego kosza siatkowego w celu pobrania guza przez nacięcie żołądka i wydobycia go przez górny odcinek przewodu pokarmowego.

Udowodniono, że stosowanie endoskopii przewodu pokarmowego do resekcji guza jest bezpiecznym i skutecznym podejściem do GIST^{o średnicy <}2 cm2. GIST > średnicy 5 cm stwarzają średnie lub wysokie ryzyko nawrotu; Dlatego wycięcie chirurgiczne (metodami otwartymi lub laparoskopowymi) pozostaje preferowaną strategią terapeutyczną. Obecnie brakuje solidnego, opartego na dowodach naukowych wsparcia dla optymalnego podejścia do leczenia GIST w zakresie 2-5 cm 10,11,12. 12-letnie jednoośrodkowe badanie przeprowadzone w Szpitalu Xiangya na Uniwersytecie Środkowo-Południowym w Chinach wykazało, że chirurgia endoskopowa może być odpowiednią opcją dla takich GIST^. Wyniki sugerują, że bezpieczeństwo i skuteczność resekcji endoskopowej wykonywanej przez doświadczonych endoskopistów wydaje się porównywalna z konwencjonalnym wycięciem chirurgicznym¹³. Co ciekawe, grupa poddająca się endoskopowej resekcji wykazywała krótszy czas trwania operacji i zmniejszyła liczbę pooperacyjnych pobytów w szpitalu^10,14.

Podsumowując, zastosowanie endoskopii do resekcji guza podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) w jamie brzusznej jest bezpiecznym i skutecznym podejściem chirurgicznym NOTES. Jednak procedura ta ma również swoje ograniczenia, wymagając od operatorów posiadania zaawansowanych umiejętności w zakresie obsługi skomplikowanych operacji endoskopowych. Istnieją ograniczenia dotyczące wielkości guza, a w przypadku większych guzów niemożność całkowitego usunięcia przez przewód pokarmowy jest uważana za przeciwwskazanie do tej operacji. Podczas procesu operacyjnego kluczowe znaczenie ma zapewnienie integralności torebki nowotworowej, zapobiegając uszkodzeniu torebki, które mogłoby prowadzić do rozsiewania się i przerzutów guza.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
Nazwa	Firma	Numer katalogowy
Jednorazowa igła iniekcyjna do endoskopu	Boston Scientific Corporation
Podwójny nóż	Olympus	KD-650L
Endoskopowe urządzenie do podwiązywania (szew nylonowy)	Nóż Leao Company
IT2	Olympus	KD-611L
System gospodarza Olympus 290	Endoskop Olympus
Olympus Dedykowany insuskop	Endoskop Olympus
Olympus Dedykowana pompa wodna	Olympus
Olympus Gastroskop terapeutyczny GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Obrotowy endoskop wielokrotnego użytku Metalowy klips	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd