Rozwarstwienie torebki przytchawicy w tyreoidektomii lepiej zachowuje funkcję przytarczyc niż metoda konwencjonalna, co przejawia się wyższym poziomem pooperacyjnego parathormonu (PTH) i mniejszą liczbą przypadków niedoczynności przytarczyc bez wpływu na poziom wapnia, co sugeruje jej wyższość w ochronie zdrowia przytarczyc. W tym miejscu przedstawiamy krok po kroku protokół opisujący rozwarstwienie torebki okołotchawiczej.
Artykuł metodologiczny
Zabieg chirurgiczny w przypadku tyreoidektomii: rozwarstwienie torebki przytchawicy i jego korzyści w ochronie przytarczyc
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Postuluje się, aby rozwarstwienie torebki okołotchawiczej, przeprowadzone w sąsiedztwie tchawicy, zmniejszyło ryzyko uszkodzenia przytarczyc. W badaniu tym porównano pooperacyjną funkcję przytarczyc po rozwarstwieniu przytchawicy i konwencjonalnym rozwarstwieniu torebki w procedurach tyreoidektomii. Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej 142 pacjentów, którzy przeszli obustronną tyreoidektomię z rozwarstwieniem torebki. W tym randomizowanym badaniu 76 pacjentów otrzymało rozwarstwienie torebki okołotchawiczej, podczas gdy 66 poddano je konwencjonalnemu podejściu. Wszystkim pacjentom podano nanocząstki węgla jako znacznik limfatyczny, a po operacji oceniano poziom parathormonu (PTH) i wapnia (Ca2+) w surowicy. Osoby, u których w pierwszym dniu po operacji stwierdzono stężenie PTH i/lub Ca2+ w surowicy poniżej normy, otrzymały leczenie i obserwację. W pierwszej dobie po operacji grupa przytchawicza wykazywała istotnie wyższe poziomy PTH w surowicy (2,26 pmol/L, przedział międzykwartylowy [IQR] 1,46-3,53 pmol/L) w porównaniu z grupą konwencjonalną (2,00 pmol/L, IQR 0,93-2,95 pmol/L, P = 0,04). Dodatkowo grupa okołotchawicza wykazała mniejsze obniżenie poziomu PTH (47% vs. 58% od poziomu sprzed operacji, P = 0,06). Odsetek pacjentów z niskim stężeniem PTH w pierwszej dobie po operacji był istotnie niższy w grupie przytchawicy (21/76, 27,6%) niż w grupie konwencjonalnej (29/66, 43,9%; P < 0,05). Nie stwierdzono istotnej różnicy w stężeniach Ca2+ w surowicy między grupami w pierwszej dobie po operacji, co wskazuje, że profilaktyka suplementem wapnia może zapobiec hipokalcemii. Wyniki obserwacji wykazały znaczne zmniejszenie przemijającej niedoczynności przytarczyc w grupie przytchawicy (0/76) w porównaniu z grupą konwencjonalną (4/66, P = 0,04, dokładny test Fishera). Częstość występowania trwałej niedoczynności przytarczyc była również niższa w grupie przytchawicy (0/76) w porównaniu z grupą konwencjonalną (2/66, P = 0,21, dokładny test Fishera). Wydaje się, że rozwarstwienie torebki przytchawicy zapewnia lepszą ochronę przytarczyc w porównaniu z konwencjonalną sekcją, potencjalnie zmniejszając ryzyko zarówno przejściowej, jak i trwałej pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc.
Wprowadzenie
Rak tarczycy reprezentuje najbardziej rozpowszechniony nowotwór endokrynny, którego częstość występowania stale rośnie, co oznacza, że jest to nowotwór o najwyższym wskaźniku wzrostu w ostatnich latach. Statystyki z National Cancer Database w Stanach Zjednoczonych wskazują, że rak tarczycy plasuje się obecnie w pierwszej trójce nowotworów pod względem częstości występowania wśród pacjentek1. Biorąc pod uwagę korzystne rokowanie związane ze zróżnicowanym rakiem tarczycy (DTC), współczesne wytyczne opowiadają się za całkowitą tyreoidektomią jako optymalną interwencją chirurgiczną w przypadku DTC2. Jednak podczas całkowitej tyreoidektomii mogą wystąpić powikłania z powodu braku identyfikacji i zachowania przytarczyc, co prowadzi do pooperacyjnej hipokalcemii i trwałej niedoczynności przytarczyc. Częstość występowania przemijającej niedoczynności przytarczyc może sięgać nawet 30%, podczas gdy trwała niedoczynność przytarczyc jest zgłaszana w 0,9% do 6,6% przypadków3.
Badania wykazały, że pacjenci poddawani zarówno całkowitej tyreoidektomii, jak i centralnemu przedziału szyjnego z powodu guzków złośliwych wykazują niższy śródoperacyjny poziom parathormonu, co oznacza podwyższone ryzyko niedoczynności przytarczyc4. W świetle tych wyzwań podjęto działania mające na celu opracowanie i udoskonalenie technik tyreoidektomii przytchawniczej, mających na celu poprawę wyników leczenia pacjentów poprzez zminimalizowanie uszkodzenia przytarczyc. To podejście chirurgiczne, inicjujące rozwarstwienie w cieśni tarczycy i postępujące w kierunku płatów bocznych, zapewnia strategiczną przewagę w zachowaniu integralności przytarczyc w porównaniu z tradycyjnym bocznym podejściem do resekcji torebki. Ta strategiczna zmiana opiera się na zrozumieniu, że bliższa sekcja proksymalna tchawicy, w połączeniu ze skrupulatną precyzją anatomiczną, znacznie zmniejsza ryzyko niezamierzonego uszkodzenia przytarczyc5,6.
Złożone unaczynienie gruczołów przytarczycowych, głównie zaopatrywane przez dolną tętnicę tarczycową z potencjalnymi zespoleniami z tętnicą tarczycy górnej, służy jako krytyczny czynnik w uszkodzeniu przytarczyc podczas operacji. Ten układ naczyniowy jest również kluczowym śródoperacyjnym punktem orientacyjnym dla lokalizacji przytarczyc, podkreślając znaczenie skrupulatnego planowania chirurgicznego7. Wykazano, że stosowanie urządzeń powiększających, takich jak lupy (2,5×), znacznie zmniejsza częstość przypadkowych przytarczyc (3,8% w porównaniu z 7,8%), a także biochemicznych (20,6% w porównaniu z 33,9%; p = 0,028) i klinicznych hipokalcemii (12,7% w porównaniu z 33%; p < 0,001). Dodatkowo, delikatne rozwarstwienie torebki, które ostrożnie oddziela tkanki tłuszczowe okołotarczycy od powierzchni tarczycy, może zachować dopływ krwi do przytarczyc, co wymaga natychmiastowego wypreparowania na przyśrodkowej lub przedniej powierzchni tarczycy w pobliżu przytarczyc8. Ten protokół chirurgiczny, opierając się na tych zasadach, koncentruje się na zachowaniu głównych gałęzi tętnic tarczycy górnej i dolnej w celu złagodzenia uszkodzenia przytarczyc i zmniejszenia częstości występowania niedoczynności przytarczyc.
Protokół
Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z założeniami Deklaracji Helsińskiej i otrzymało zgodę na etykę od komisji etycznej Szpitala Rehabilitacyjnego Ruijin w Szanghaju.
1. Konwencjonalne rozwarstwienie torebki tyreoidektomia
- W ramach przygotowania przedoperacyjnego należy pościć pacjenta i powstrzymać się od picia wody.
- Podać pacjentowi znieczulenie ogólne. Wywołaj znieczulenie za pomocą dożylnego podania środków uspokajających, przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie. Gdy pacjent wejdzie w stan uspokojenia, analgezji i rozluźnienia mięśni, zaintubuj tchawicę za pomocą laryngoskopu jamy ustnej i wentyluj pacjenta, podłączając go do maszyny anestezjologicznej, aby zakończyć indukcję znieczulenia.
- Pomóż pacjentowi w przygotowaniu się do pozycji: unieś szyję, lekko odchyl głowę i całkowicie odsłoń skórę szyi.
- Wykonaj chirurgiczne nacięcie dwóch palców poprzecznych powyżej dołu nadobojczykowego o długości około 5-8 cm. Wypreparuj podskórnie do głębokiego poziomu mięśnia platysma i przed przednimi żyłami szyjnymi.
- Odsłoń przesmyk tarczycy, przecinając wzdłuż białej linii szyi i tępo ją preparując, aby odsłonić wcięcie chrząstki tarczycy i manubrium za pomocą kleszczy hemostatycznych.
- Najpierw oddziel przednią grupę mięśni szyjnych. Następnie podnieś tarczycę, aby odsłonić jej tylną część, zidentyfikuj przytarczyce i nerw krtaniowy wsteczny. Podczas tego procesu, z powodu bocznego rozwarstwienia tarczycy, może dojść do przerwania naczyń krwionośnych i dopływu krwi do przytarczyc.
- Przetnij więzadło wieszadło tarczycy i samą tarczycę.
2. Rozwarstwienie torebki okołotchawiczej tyreoidektomia
- W ramach przygotowania przedoperacyjnego należy pościć pacjenta i powstrzymać się od picia wody.
- Podać pacjentowi znieczulenie ogólne. Wywołaj znieczulenie za pomocą dożylnego podania środków uspokajających, przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie. Gdy pacjent wejdzie w stan uspokojenia, analgezji i rozluźnienia mięśni, zaintubuj tchawicę za pomocą laryngoskopu jamy ustnej i wentyluj pacjenta, podłączając go do maszyny anestezjologicznej, aby zakończyć indukcję znieczulenia.
- Pomóż pacjentowi w przygotowaniu się do pozycji: unieś szyję, lekko odchyl głowę i całkowicie odsłoń skórę szyi.
- Wykonaj chirurgiczne nacięcie dwóch palców poprzecznych powyżej dołu nadobojczykowego o długości około 5-8 cm. Wypreparuj podskórnie do głębokiego poziomu mięśnia platysma i przed przednimi żyłami szyjnymi.
- Odsłoń przesmyk tarczycy, przecinając wzdłuż białej linii szyi i tępo ją preparując, aby odsłonić wcięcie chrząstki tarczycy i manubrium za pomocą kleszczy hemostatycznych.
- Postępuj zgodnie z poniższymi krokami podczas sekcji.
- Zacznij od centralnego nacięcia w przesmyku tarczycy, odsłaniającego segment tarczycy.
- Zidentyfikuj i rozetnij przesmyk za pomocą skalpela ultradźwiękowego, a następnie wypreparuj tarczycę przylegającą do tchawicy.
- Odsłoń dolny biegun tarczycy, przedłużając rozwarstwienie do płaszczyzny nadobojczykowej za pomocą haczyków tchawicy i tarczycy.
- Wskaż nerw krtaniowy wsteczny i wytnij tkankę łączną oraz węzły chłonne w płaszczyźnie.
- Wypreparuj wzdłuż nerwu krtaniowego wstecznego aż do jego wejścia do krtani, przecinając więzadło wieszadłowe.
- Poluzuj tchawiczą stronę torebki tarczycy, podnieś tarczycę i wprowadź płyn dystansowy (hialuronian sodu) na zewnątrz do kapsułki.
- Odciągnij przedni odcinek torebki tarczycy i ostrożnie wypreparuj dolną przytarczycę, zachowując jej zaopatrzenie w naczynia.
- Odłącz tarczycę od torebki, kierując się w stronę górnego bieguna, upewniając się o jej umieszczeniu na miejscu, aby uniknąć uszkodzenia naczyń przytarczyc grzbietowych.
- Wapń należy podawać doustnie w dawce 1 g co 12 godzin, w sumie 2 g/dobę, a raz dziennie dożylnie glukonian wapnia w dawce 1 g/dobę w pierwszym i drugim dniu po operacji.
- Dawkę wapnia podawanego doustnie należy zwiększyć do 2,5 g co 12 h (5 g/dobę) i dożylnie glukonianu wapnia do 2 g co 12 godzin (4 g/dobę), jeśli poziom parathormonu (PTH) jest poniżej standardowego zakresu referencyjnego (1,6-6,9 pmol/l) w pierwszej dobie po operacji, począwszy od drugiej do trzeciej doba po operacji.
- Wykonaj autotransplantację natychmiast, jeśli przytarczyce zostaną przypadkowo wycięte lub zaatakowane przez raka, przeszczepiając zatrzymane gruczoły do mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
UWAGA: Wtrysk zawiesiny nanocząstek węgla (CNSI; Tabela materiałów) Może być dodawany do materiałów do wstrzykiwań jako znacznik limfatyczny. Po cofnięciu mięśni paska w celu odsłonięcia brzusznej strony tarczycy, zawiesinę nanocząstek węgla można wstrzyknąć w wiele punktów na górnym, środkowym i dolnym biegunie tarczycy, z około 0,1 ml w każdym miejscu za pomocą strzykawki insulinowej o pojemności 1 ml.
3. Pomiar wyników
- Zmierz poziom PTH w surowicy za pomocą zestawu do testu immunologicznego PTH i poziom wapnia w surowicy (Ca2+) metodą błękitu metyloksylenolowego.
- Zdefiniuj niedoczynność przytarczyc jako PTH w surowicy < 1,6 pmol/L, a hipokalcemię jako Ca2+ < 2,00 mmol/L. Oblicz obniżenie poziomu PTH lubCa2+ w stosunku do poziomu przedoperacyjnego, definiując go jako 0%, jeśli wartość pooperacyjna przekracza wartość przedoperacyjną.
4. Zachowaj ostrożność
- Monitorować pacjentów z poziomami PTH i/lub Ca2+ w surowicy poniżej standardowego progu w pierwszej dobie po operacji w początkowej fazie od 2 tygodni do 6 miesięcy po operacji.
- Kontynuuj obserwację od 6 miesięcy do 24 miesięcy po operacji u pacjentów z niespełniającymi norm poziomami PTH i/lub Ca2+ w surowicy podczas pierwszej fazy, umożliwiając pacjentom zaplanowanie wizyt kontrolnych w razie potrzeby.
- Dąż do normalizacji poziomów PTH i/lub Ca2+, planując pojedynczą sesję kontrolną, jeśli zostanie osiągnięta. Jeśli poziomy pozostają nieprawidłowe, kontynuuj monitorowanie do momentu normalizacji.
5. Analiza statystyczna
- Przedstaw dane z rozkładem normalnym jako średnią ± odchylenia standardowego i oceń różnice międzygrupowe za pomocą testu t-Studenta.
- Użyj mediany i przedziału międzykwartylowego (IQR) dla danych o rozkładzie innym niż normalny i oceń różnice za pomocą testu U Manna-Whitneya.
- Oznacz dane kategoryczne w procentach i oceń za pomocą dokładnego testu Fishera. Uznajmy, że wartość P <0,05 jest statystycznie istotna.
- Przeprowadzaj wszystkie obliczenia statystyczne za pomocą odpowiedniego oprogramowania do analizy danych.
Wyniki
Charakterystyka pacjentów
Badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską, a zgodę na nie wydała komisja etyki szpitala Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital. Do randomizowanego badania włączono pacjentów poddawanych całkowitej obustronnej tyreoidektomii w okresie od 1 lipca 2016 r. do 31 grudnia 2019 r., z wyłączeniem osób, u których wykonano rozszerzoną resekcję radykalną lub które miały nieprawidłowe przedoperacyjne stężenia PTH lub Ca2+ w surowicy. U wszystkich pacjentów zdiagnozowano brodawczaka tarczycy.
Spośród 238 przebadanych pacjentów do końcowej analizy włączono 66 osób, które poddały się konwencjonalnej dyssekcji torebki, oraz 76 osób, u których wykonano paratrachealną dyssekcję torebki (Rysunek 1). Obie grupy były porównywalne pod względem wieku, rozkładu płci oraz przedoperacyjnego stężenia PTH i wapnia (Ca) w surowicy.2+ poziomy (Tabela 1Mediana czasu trwania operacji była nieco krótsza w grupie z dostępem przytachealnym (36 min, IQR 29-47 min) w porównaniu z grupą konwencjonalną (43 min, IQR 36-56 min), choć różnica ta nie była istotna statystycznie. W żadnej z grup pacjenci nie wymagali transfuzji krwi.
Wyniki wszystkich pacjentów
W 1. dobie po operacji poziom PTH w surowicy był znacząco niższy w grupie konwencjonalnej (2,00 pmol/L, IQR 0,93-2,95 pmol/L) niż w grupie przytarczycowej (2,26 pmol/L, IQR 1,46-3,53 pmol/L; P = 0,04). Względny spadek poziomu PTH w surowicy od wartości wyjściowej do 1. doby po operacji był znacząco mniejszy w grupie przytarczycowej (47% vs. 58%, P = 0,02), co odpowiadało niższej częstości występowania przytarczycowej niedoczynności (27,6% vs. 43,9%; P = 0,04; Tabela 2). Poziom Ca2+ w surowicy w 1. dobie po operacji był podobny w obu grupach (2,28 ± 0,17 mmol/L vs. 2,32 ± 0,15 mmol/L, P = 0,24), podobnie jak względny spadek Ca2+ w surowicy względem wartości wyjściowej (10% vs. 8%, P = 0,06) oraz częstość występowania hipokalcemii (3,0% vs. 1,3%; P = 0,48; Tabela 2).
Wyniki pacjentów, u których wykonano autologiczny przeszczep przytarczyc
Liczba pacjentów, u których wykonano autologiczny przeszczep przytarczyc, była podobna w obu grupach: czterech w grupie konwencjonalnej i siedmiu w grupie paratrachealnej (P = 0.54, dokładny test Fishera). Pacjenci, u których wykonano przeszczep, mieli istotnie niższe stężenia PTH w surowicy w 1. dobie po operacji (mediana 1.14 pmol/L, IQR 0.68-1.61 pmol/L) w porównaniu do osób, u których nie wykonano tego zabiegu (2.30 pmol/L, IQR 1.23-3.29 pmol/L; P = 0.01). Jednakże stężenia Ca2+ w surowicy były porównywalne między pacjentami po przeszczepie (2.28 ± 0.19 mmol/L) a pacjentami bez przeszczepu (2.31 mmol/L, IQR 2.21-2.43 mmol/L; P = 0.51; Tabela 3).
Długoterminowa obserwacja
W 1. dobie po operacji 31 z 66 pacjentów w grupie konwencjonalnej oraz 22 z 76 pacjentów w grupie przytarczycznej zakwalifikowano do pierwszej fazy obserwacji ze względu na spadek poziomu PTH i/lub Ca2+ w surowicy poniżej dolnej granicy normy. Pod koniec pierwszej fazy obserwacji czterech pacjentów w grupie konwencjonalnej nadal wykazywało niski poziom PTH, podczas gdy w grupie przytarczycznej nie stwierdzono takiego stanu u żadnego z 12 pacjentów. Dwóch pacjentów w grupie konwencjonalnej z niskim poziomem Ca2+ powróciło do zakresu normy, natomiast jeden pacjent z grupy przytarczycznej nie zgłosił się na wizytę kontrolną. W obserwacji po 6 miesiącach częstość przejściowej niedoczynności przytarczyc była istotnie niższa w grupie przytarczycznej w porównaniu z grupą konwencjonalną (0/76 vs. 4/66, P = 0.04, dokładny test Fishera). W drugiej fazie obserwacji kontynuowano monitorowanie czterech pacjentów z grupy konwencjonalnej, u których pod koniec fazy 1 stwierdzono niski poziom PTH. Żaden z nich nie wypadł z badania, a u dwóch pacjentów niski poziom PTH utrzymywał się podczas kontroli po 24 miesiącach. W związku z tym częstość trwałej niedoczynności przytarczyc była również niższa w grupie przytarczycznej w porównaniu z grupą konwencjonalną (0/76 vs. 2/66, P = 0.21, dokładny test Fishera).
Rysunek 1: Projekt badania. Przesiewowo przebadano łącznie 238 pacjentów, a do końcowej analizy włączono 66 pacjentów, u których zastosowano konwencjonalną dyssekcję torebkową, oraz 76 pacjentów, u których zastosowano paratraszealną dyssekcję torebkową. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Cecha | Grupa z dostępem przez tchawicę (n = 76) | Grupa konwencjonalna (n = 66) | P |
| Wiek, lata | 47.50 (38.00–56.00) | 46.50 (36.00–56.75) | 0.54 |
| Płeć męska | 18 (24) | 10 (15) | 0.21 |
| Hormon przytarczyc, pmol/L | 4.72 ± 1.19 | 4.93 ± 1.01 | 0.29 |
| Ca2+, mmol/L | 2.52 ± 0.10 | 2.54 ± 0.10 | 0.32 |
| Skuteczność | |||
| Guzy z ujemnym marginesem chirurgicznym | 76 (100) | 66 (100) | 1 |
| Gruntowna limfadenektomia | 76 (100) | 66 (100) | 1 |
| Odsetek dodatnich węzłów chłonnych | 28 (36.8) | 27 (40.9) | 0.62 |
| Bezpieczeństwo | |||
| Krwotok śmiertelny | 0 | 0 | 1 |
| Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego | 1 (1.3) | 0 (0.0) | 1 |
| Trwała niedoczynność przytarczyc | 0 (0.0) | 2 (3.0) | 0.214 |
Tabela 1: Charakterystyka kliniczno-demograficzna pacjentów w punkcie wyjścia.O ile nie zaznaczono inaczej, wartości przedstawiono jako n (%), średnia ± SD lub mediana (rozstęp międzykwartylowy).
| Parametr | Grupa przez tchawiczą (n = 76) | Grupa konwencjonalna (n = 66) | P |
| PTH, pmol/L | 2.26 (1.46–3.53) | 2.00 (0.93–2.95) | 0.04 |
| Spadek poziomu PTH poniżej wartości wyjściowej | 47% (23%–71%) | 58% (40%–82%) | 0.02 |
| Pacjenci z poziomem PTH w surowicy poniżej normy | 21 (27.6) | 29 (43.9) | 0.04 |
| Ca2+, mmol/l | 2.32 ± 0.15 | 2.28 ± 0.17 | 0.24 |
| Spadek poziomu Ca2+ poniżej wartości bazowej | 8% ± 5% | 10% ± 6% | 0.06 |
| Pacjenci z poziomem Ca w surowicy2+ poniżej zakresu normy | 1 (1.3) | 2 (3.0) | 0.48 |
Tabela 2: Porównanie poziomu hormonu przytarczyc (PTH) w surowicy oraz Ca2+ pomiędzy grupami w 1. dobie po operacji. O ile nie zaznaczono inaczej, wartości przedstawiają n (%), średnią ± SD lub medianę (rozstęp międzykwartylowy).
| Charakterystyka | Przeszczepienie (n = 11) | Brak transplantacji (n = 131) | P |
| Przedoperacyjne stężenie PTH, pmol/L | 4.20 ± 1.34 | 4.87 ± 1.08 | 0.06 |
| Pooperacyjny poziom PTH, pmol/L | 1.14 (0.68–1.61) | 2.30 (1.23–3.29) | 0.01 |
| Spadek poziomu PTH względem wartości wyjściowej (%) | 69 (59–84) | 52 (35–71) | 0.02 |
| Przedoperacyjne stężenie wapnia (Ca)2+, mmol/L | 2.53 ± 0.14 | 2.53 ± 0.10 | 0.97 |
| Pooperacyjny poziom wapnia (Ca)2+, mmol/L | 2.28 ± 0.19 | 2.31 (2.21–2.43) | 0.51 |
| Spadek poziomu Ca2+ względem wartości wyjściowej | 10 ± 7% | 8% (5–13%) | 0.64 |
Tabela 3: Porównanie przed- i pooperacyjnego stężenia hormonu przytarczyc (PTH) oraz Ca2+ w surowicy u pacjentów, u których wykonano autologiczny przeszczep przytarczyc oraz u pacjentów, u których go nie wykonano.O ile nie zaznaczono inaczej, wartości przedstawiają n (%), średnią ± SD lub medianę (rozstęp międzykwartylowy).
Dyskusja
Rak tarczycy jest powszechnym nowotworem złośliwym głowy i szyi9, obejmującym głównie nowotwory zróżnicowane, takie jak rak brodawkowaty i pęcherzykowy tarczycy10. Operacja, a konkretnie całkowita tyreoidektomia, jest podstawowym sposobem leczenia zróżnicowanego raka tarczycy i może zapewnić lepsze przeżycie wolne od nawrotu w porównaniu z lobektomią11. Jednak całkowita tyreoidektomia stwarza znaczne ryzyko przemijającej lub trwałej niedoczynności przytarczyc. Dlatego istnieje pilna potrzeba udoskonalenia procedury tyreoidektomii, aby zminimalizować uszkodzenie przytarczyc, zwłaszcza przy rosnącej częstości występowania raka tarczycy. Wyniki tego badania wskazują, że rozwarstwienie torebki przytchawicy może zapewnić lepszą ochronę przytarczyc w porównaniu z konwencjonalną sekcją, potencjalnie zmniejszając ryzyko pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc.
Zastosowano różne strategie w celu ochrony przytarczyc podczas tyreoidektomii, w tym wstrzyknięcie nanocząstek węgla jako znaczników limfatycznych12,13, zieleń indocyjaninową13,14, zachowanie przytarczyc in situ 15 i autotransplantacja16. Rozwarstwienie torebki okołotchawiczej17,18 jest nową techniką, która polega na rozwarstwieniu wzdłuż tchawicy w celu preferencyjnego odsłonięcia nerwu krtaniowego wstecznego przez cały czas trwania zabiegu. Takie podejście pozwala uniknąć konwencjonalnego bocznego i przyśrodkowego rozwarstwienia tkanki tarczycy, zachowując w ten sposób dopływ krwi do grzbietowej przytarczyc.
Badanie to wykazało, że rozwarstwienie torebki okołotchawiczej wiązało się ze znacznie mniejszym obniżeniem poziomów PTH i Ca2+ w surowicy 1 dzień po operacji. Wyniki te są zgodne z dwoma innymi badaniami z udziałem chińskich pacjentów, którzy przeszli rozwarstwienie torebkowe lub konwencjonalne18. Jednak w badaniu tym zaobserwowano mniejsze zmniejszenie poziomów PTH i Ca2+ w surowicy w porównaniu z poprzednim badaniem, co można przypisać zastosowaniu znaczników limfatycznych w obu grupach, w przeciwieństwie do drugiego badania. Poziomy Ca2+ w surowicy 1 dzień po operacji nie różniły się znacząco między obiema grupami, prawdopodobnie dlatego, że wszyscy pacjenci otrzymywali suplementy wapnia w celu zapobiegania hipokalcemii, zgodnie ze standardową praktyką w naszym szpitalu.
Żaden z pacjentów nie doświadczył powikłań podczas hospitalizacji i żaden z tych, którzy byli obserwowani, nie zgłosił powikłań przez 24 miesiące. Wyniki sugerują zatem, że rozwarstwienie torebki podczas tyreoidektomii może chronić przytarczyce i zmniejszać częstość powikłań pooperacyjnych, takich jak niedoczynność przytarczyc.
Opisane tutaj podejście chirurgiczne może skutecznie chronić naczynia krwionośne tarczycy. U pacjentów z rakiem tarczycy wymagane jest wycięcie centralnych węzłów chłonnych po stronie dotkniętej chorobą. Najpierw wykonujemy wycięcie centralnych węzłów chłonnych, a następnie tyreoidektomię. Zaczynamy od odsłonięcia dolnego odcinka nerwu krtaniowego wstecznego, a podczas procesu rozwarstwiania w górę unikamy jakiegokolwiek nacisku na nerw krtaniowy wsteczny, działający ściśle wzdłuż prawdziwej torebki tarczycy. Takie podejście pozwala na lepszą ochronę naczyń trzeciorzędowych i maksymalizuje szanse na zachowanie przytarczyc dolnych. Po przecięciu więzadła wieszadłowego, przytarczyce górne są odsłonięte pod bezpośrednim widzeniem, co pozwala nam lepiej chronić dopływ krwi do przytarczyc, jednocześnie zapewniając, że przytarczyce górne pozostają na miejscu. Uważamy, że rozwarstwienie z dostępu bocznego może podnieść górną część przytarczyc, potencjalnie uszkadzając jej dopływ krwi i tworząc martwe punkty w polu operacyjnym, zwiększając ryzyko nieumyślnego uszkodzenia przytarczyc górnych.
Kolejną mocną stroną opisywanego tutaj badania jest to, że nie wykluczyliśmy pacjentów z historią operacji szyi lub tych, którzy otrzymali autologiczny przeszczep przytarczyc. W rzeczywistości stwierdziliśmy, że 4 z 66 pacjentów w grupie konwencjonalnej i 7 z 76 pacjentów w grupie przytchawicy przeszło autologiczny przeszczep przytarczyc (P = 0,54, dokładny test Fishera). Niestety, ze względu na małą liczebność próby, nie udało nam się przeanalizować podgrupy pacjentów z przebytą operacją szyi, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników. Rozwarstwienie torebki może być szczególnie korzystne dla tych pacjentów, ponieważ ich przytarczyce wymagają większej ochrony niż pacjenci niepoddawani operacji.
Wnioski z tego badania należy jednak interpretować z ostrożnością ze względu na kilka ograniczeń. Po pierwsze, nie byliśmy w stanie przeanalizować podgrupy pacjentów z historią operacji szyi. Po drugie, nie porównywaliśmy technik preparacyjnych pod kątem funkcji nerwu krtaniowego nawrotowego czy objawów pooperacyjnych. Wreszcie, straciliśmy znaczną część pacjentów na obserwację, ponieważ mieszkali daleko od szpitala i szukali opieki pooperacyjnej u lokalnych lekarzy. Potrzebne są przyszłe badania, aby wesprzeć nasze ustalenia, oceniając długoterminowe wyniki rozwarstwienia torebki okołotchawiczej.
Pomimo tych ograniczeń, badanie to sugeruje, że rozwarstwienie torebki okołotchawiczej w połączeniu z wstrzyknięciem CNSI w chirurgii tarczycy może prowadzić do wyższych poziomów PTH w surowicy pooperacyjnej w porównaniu z konwencjonalnym rozwarstwieniem. Może to zatem wiązać się z mniejszym ryzykiem przejściowej lub trwałej pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie mają sprzecznych interesów.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Wapń E-HA | Wako Pure Chemical Industries | https://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html | |
| Wtryskiwanie zawiesiny nanocząstek węgla (CNSI) | Chongqing Lesmei Pharmaceutical Co., Ltd. | Test | |
| COBAS Elecsys PTH | Roche Diagnostics | https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html | |
| Dożylny glukonian wapnia | Ilsung Pharmaceutical | https://www.ilsungis.com/main/ | |
| NIM 3.0 Monitory nerwów | Medtronic USA | https://global.medtronic.com/xg-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/nerve-monitoring/nim-nerve-monitoring-systems.html | Rurka dotchawicza nerwowa z funkcją monitorowania nerwu krtaniowego wstecznego |
| Wapń doustny | Pfizer | https://www.pfizer.com/ | |
| SPSS | IBM | w wersji 20.0 | |
| Standardowy zestaw do chirurgii tarczycy | Szpital Punan w Szanghaju | Nie dotyczy |
Bibliografia
- Miller, K. D., et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 72 (5), 409-436 (2022).
- Chen, W., et al. Association of total thyroidectomy or thyroid lobectomy with the quality of life in patients with differentiated thyroid cancer with low to intermediate risk of recurrence. JAMA Surg. 157 (3), 200-209 (2022).
- Rudin, A. V., Berber, E. Impact of fluorescence and autofluorescence on surgical strategy in benign and malignant neck endocrine diseases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 33 (4), 101311(2019).
- Wang, X., et al. Postoperative hypoparathyroidism after thyroid operation and exploration of permanent hypoparathyroidism evaluation. Front Endocrinol. 14, 1182062(2023).
- Dzodic, R., Santrac, N. In situ preservation of parathyroid glands: advanced surgical tips for prevention of permanent hypoparathyroidism in thyroid surgery. J BUON. 22 (4), 853-855 (2017).
- Qi, X., et al. First report of in-situ preservation of a subcapsular parathyroid gland through super-meticulous capsular dissection during robotic radical thyroidectomy. Surg Oncol. 28, 9-13 (2019).
- Burger, F., et al. Postoperative hypoparathyroidism in thyroid surgery: anatomic-surgical mapping of the parathyroids and implications for thyroid surgery. Sci Rep. 9, 15700(2019).
- Orloff, L. A., et al. American thyroid association statement on postoperative hypoparathyroidism: diagnosis, prevention, and management in adults. Thyroid. 28 (6), 830-841 (2018).
- Shaha, A. R. Transforming head and neck surgeon into thyroid expert: the 2016 Hayes Martin lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 142 (12), 1233-1236 (2016).
- Filetti, S., et al. Thyroid cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 30 (11), 1856-1883 (2019).
- Zhang, C., Li, Y., Li, J., Chen, X. Total thyroidectomy versus lobectomy for papillary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 99 (2), e19073(2020).
- Frohlich, E., Wahl, R. Nanoparticles: promising auxiliary agents for diagnosis and therapy of thyroid cancers. Cancers. 13 (6), 4063(2021).
- Zhang, X., Li, J. G., Zhang, S. Z., Chen, G. Comparison of indocyanine green and carbon nanoparticles in endoscopic techniques for central lymph nodes dissection in patients with papillary thyroid cancer. Surg Endosc. 34 (12), 5354-5359 (2020).
- Ouyang, H., et al. Application of indocyanine green angiography in bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy for papillary thyroid cancer. Front Endocrinol. 13, 916557(2022).
- Rao, S. S., Rao, H., Moinuddin, Z., Rozario, A. P., Augustine, T. Preservation of parathyroid glands during thyroid and neck surgery. Front Endocrinol. 14, 1173950(2023).
- Lu, D., et al. Factors in the occurrence and restoration of hypoparathyroidism after total thyroidectomy for thyroid cancer patients with intraoperative parathyroid autotransplantation. Front Endocrinol. 13, 963070(2022).
- Chand, G., et al. The impact of uniform capsular dissection technique of total thyroidectomy on postoperative complications: an experience of more than 1000 total thyroidectomies from an endocrine surgery training centre in North India. Indian J Endocrinol Metab. 22 (3), 362-367 (2018).
- Prazenica, P., O'Driscoll, K., Holy, R. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery using capsular dissection technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 150 (5), 754-761 (2014).
Przedruki i uprawnienia
Ten artykuł został opublikowany
Film wkrótce dostępny