Artykuł metodologiczny

Zabieg chirurgiczny w przypadku tyreoidektomii: rozwarstwienie torebki przytchawicy i jego korzyści w ochronie przytarczyc

DOI:

10.3791/66165

⸱

11 lipca 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Integrated Traditional and Western Medicine Hospital of Huangpu District, 2Department of Ultrasound, Shanghai Tongji Hospital, 3Department of General Surgery, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 4Department of Surgery, Luwan Branch, Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 5Department of Ultrasound, Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital, 6Department of General Surgery, Pancreatic Disease Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 7Research Institute of Pancreatic Diseases, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 8State Key Laboratory of Oncogenes and Related Genes, 9Institute of Translational Medicine, Shanghai Jiao Tong University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Rozwarstwienie torebki przytchawicy w tyreoidektomii lepiej zachowuje funkcję przytarczyc niż metoda konwencjonalna, co przejawia się wyższym poziomem pooperacyjnego parathormonu (PTH) i mniejszą liczbą przypadków niedoczynności przytarczyc bez wpływu na poziom wapnia, co sugeruje jej wyższość w ochronie zdrowia przytarczyc. W tym miejscu przedstawiamy krok po kroku protokół opisujący rozwarstwienie torebki okołotchawiczej.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Postuluje się, aby rozwarstwienie torebki okołotchawiczej, przeprowadzone w sąsiedztwie tchawicy, zmniejszyło ryzyko uszkodzenia przytarczyc. W badaniu tym porównano pooperacyjną funkcję przytarczyc po rozwarstwieniu przytchawicy i konwencjonalnym rozwarstwieniu torebki w procedurach tyreoidektomii. Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej 142 pacjentów, którzy przeszli obustronną tyreoidektomię z rozwarstwieniem torebki. W tym randomizowanym badaniu 76 pacjentów otrzymało rozwarstwienie torebki okołotchawiczej, podczas gdy 66 poddano je konwencjonalnemu podejściu. Wszystkim pacjentom podano nanocząstki węgla jako znacznik limfatyczny, a po operacji oceniano poziom parathormonu (PTH) i wapnia (Ca2+) w surowicy. Osoby, u których w pierwszym dniu po operacji stwierdzono stężenie PTH i/lub Ca2+ w surowicy poniżej normy, otrzymały leczenie i obserwację. W pierwszej dobie po operacji grupa przytchawicza wykazywała istotnie wyższe poziomy PTH w surowicy (2,26 pmol/L, przedział międzykwartylowy [IQR] 1,46-3,53 pmol/L) w porównaniu z grupą konwencjonalną (2,00 pmol/L, IQR 0,93-2,95 pmol/L, P = 0,04). Dodatkowo grupa okołotchawicza wykazała mniejsze obniżenie poziomu PTH (47% vs. 58% od poziomu sprzed operacji, P = 0,06). Odsetek pacjentów z niskim stężeniem PTH w pierwszej dobie po operacji był istotnie niższy w grupie przytchawicy (21/76, 27,6%) niż w grupie konwencjonalnej (29/66, 43,9%; P < 0,05). Nie stwierdzono istotnej różnicy w stężeniach Ca2+ w surowicy między grupami w pierwszej dobie po operacji, co wskazuje, że profilaktyka suplementem wapnia może zapobiec hipokalcemii. Wyniki obserwacji wykazały znaczne zmniejszenie przemijającej niedoczynności przytarczyc w grupie przytchawicy (0/76) w porównaniu z grupą konwencjonalną (4/66, P = 0,04, dokładny test Fishera). Częstość występowania trwałej niedoczynności przytarczyc była również niższa w grupie przytchawicy (0/76) w porównaniu z grupą konwencjonalną (2/66, P = 0,21, dokładny test Fishera). Wydaje się, że rozwarstwienie torebki przytchawicy zapewnia lepszą ochronę przytarczyc w porównaniu z konwencjonalną sekcją, potencjalnie zmniejszając ryzyko zarówno przejściowej, jak i trwałej pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Rak tarczycy reprezentuje najbardziej rozpowszechniony nowotwór endokrynny, którego częstość występowania stale rośnie, co oznacza, że jest to nowotwór o najwyższym wskaźniku wzrostu w ostatnich latach. Statystyki z National Cancer Database w Stanach Zjednoczonych wskazują, że rak tarczycy plasuje się obecnie w pierwszej trójce nowotworów pod względem częstości występowania wśród pacjentek1. Biorąc pod uwagę korzystne rokowanie związane ze zróżnicowanym rakiem tarczycy (DTC), współczesne wytyczne opowiadają się za całkowitą tyreoidektomią jako optymalną interwencją chirurgiczną w przypadku DTC2. Jednak podczas całkowitej tyreoidektomii mogą wystąpić powikłania z powodu braku identyfikacji i zachowania przytarczyc, co prowadzi do pooperacyjnej hipokalcemii i trwałej niedoczynności przytarczyc. Częstość występowania przemijającej niedoczynności przytarczyc może sięgać nawet 30%, podczas gdy trwała niedoczynność przytarczyc jest zgłaszana w 0,9% do 6,6% przypadków3.

Badania wykazały, że pacjenci poddawani zarówno całkowitej tyreoidektomii, jak i centralnemu przedziału szyjnego z powodu guzków złośliwych wykazują niższy śródoperacyjny poziom parathormonu, co oznacza podwyższone ryzyko niedoczynności przytarczyc4. W świetle tych wyzwań podjęto działania mające na celu opracowanie i udoskonalenie technik tyreoidektomii przytchawniczej, mających na celu poprawę wyników leczenia pacjentów poprzez zminimalizowanie uszkodzenia przytarczyc. To podejście chirurgiczne, inicjujące rozwarstwienie w cieśni tarczycy i postępujące w kierunku płatów bocznych, zapewnia strategiczną przewagę w zachowaniu integralności przytarczyc w porównaniu z tradycyjnym bocznym podejściem do resekcji torebki. Ta strategiczna zmiana opiera się na zrozumieniu, że bliższa sekcja proksymalna tchawicy, w połączeniu ze skrupulatną precyzją anatomiczną, znacznie zmniejsza ryzyko niezamierzonego uszkodzenia przytarczyc5,6.

Złożone unaczynienie gruczołów przytarczycowych, głównie zaopatrywane przez dolną tętnicę tarczycową z potencjalnymi zespoleniami z tętnicą tarczycy górnej, służy jako krytyczny czynnik w uszkodzeniu przytarczyc podczas operacji. Ten układ naczyniowy jest również kluczowym śródoperacyjnym punktem orientacyjnym dla lokalizacji przytarczyc, podkreślając znaczenie skrupulatnego planowania chirurgicznego7. Wykazano, że stosowanie urządzeń powiększających, takich jak lupy (2,5×), znacznie zmniejsza częstość przypadkowych przytarczyc (3,8% w porównaniu z 7,8%), a także biochemicznych (20,6% w porównaniu z 33,9%; p = 0,028) i klinicznych hipokalcemii (12,7% w porównaniu z 33%; p < 0,001). Dodatkowo, delikatne rozwarstwienie torebki, które ostrożnie oddziela tkanki tłuszczowe okołotarczycy od powierzchni tarczycy, może zachować dopływ krwi do przytarczyc, co wymaga natychmiastowego wypreparowania na przyśrodkowej lub przedniej powierzchni tarczycy w pobliżu przytarczyc8. Ten protokół chirurgiczny, opierając się na tych zasadach, koncentruje się na zachowaniu głównych gałęzi tętnic tarczycy górnej i dolnej w celu złagodzenia uszkodzenia przytarczyc i zmniejszenia częstości występowania niedoczynności przytarczyc.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z założeniami Deklaracji Helsińskiej i otrzymało zgodę na etykę od komisji etycznej Szpitala Rehabilitacyjnego Ruijin w Szanghaju.

1. Konwencjonalne rozwarstwienie torebki tyreoidektomia

  1. W ramach przygotowania przedoperacyjnego należy pościć pacjenta i powstrzymać się od picia wody.
  2. Podać pacjentowi znieczulenie ogólne. Wywołaj znieczulenie za pomocą dożylnego podania środków uspokajających, przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie. Gdy pacjent wejdzie w stan uspokojenia, analgezji i rozluźnienia mięśni, zaintubuj tchawicę za pomocą laryngoskopu jamy ustnej i wentyluj pacjenta, podłączając go do maszyny anestezjologicznej, aby zakończyć indukcję znieczulenia.
  3. Pomóż pacjentowi w przygotowaniu się do pozycji: unieś szyję, lekko odchyl głowę i całkowicie odsłoń skórę szyi.
  4. Wykonaj chirurgiczne nacięcie dwóch palców poprzecznych powyżej dołu nadobojczykowego o długości około 5-8 cm. Wypreparuj podskórnie do głębokiego poziomu mięśnia platysma i przed przednimi żyłami szyjnymi.
  5. Odsłoń przesmyk tarczycy, przecinając wzdłuż białej linii szyi i tępo ją preparując, aby odsłonić wcięcie chrząstki tarczycy i manubrium za pomocą kleszczy hemostatycznych.
  6. Najpierw oddziel przednią grupę mięśni szyjnych. Następnie podnieś tarczycę, aby odsłonić jej tylną część, zidentyfikuj przytarczyce i nerw krtaniowy wsteczny. Podczas tego procesu, z powodu bocznego rozwarstwienia tarczycy, może dojść do przerwania naczyń krwionośnych i dopływu krwi do przytarczyc.
  7. Przetnij więzadło wieszadło tarczycy i samą tarczycę.

2. Rozwarstwienie torebki okołotchawiczej tyreoidektomia

  1. W ramach przygotowania przedoperacyjnego należy pościć pacjenta i powstrzymać się od picia wody.
  2. Podać pacjentowi znieczulenie ogólne. Wywołaj znieczulenie za pomocą dożylnego podania środków uspokajających, przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie. Gdy pacjent wejdzie w stan uspokojenia, analgezji i rozluźnienia mięśni, zaintubuj tchawicę za pomocą laryngoskopu jamy ustnej i wentyluj pacjenta, podłączając go do maszyny anestezjologicznej, aby zakończyć indukcję znieczulenia.
  3. Pomóż pacjentowi w przygotowaniu się do pozycji: unieś szyję, lekko odchyl głowę i całkowicie odsłoń skórę szyi.
  4. Wykonaj chirurgiczne nacięcie dwóch palców poprzecznych powyżej dołu nadobojczykowego o długości około 5-8 cm. Wypreparuj podskórnie do głębokiego poziomu mięśnia platysma i przed przednimi żyłami szyjnymi.
  5. Odsłoń przesmyk tarczycy, przecinając wzdłuż białej linii szyi i tępo ją preparując, aby odsłonić wcięcie chrząstki tarczycy i manubrium za pomocą kleszczy hemostatycznych.
  6. Postępuj zgodnie z poniższymi krokami podczas sekcji.
    1. Zacznij od centralnego nacięcia w przesmyku tarczycy, odsłaniającego segment tarczycy.
    2. Zidentyfikuj i rozetnij przesmyk za pomocą skalpela ultradźwiękowego, a następnie wypreparuj tarczycę przylegającą do tchawicy.
    3. Odsłoń dolny biegun tarczycy, przedłużając rozwarstwienie do płaszczyzny nadobojczykowej za pomocą haczyków tchawicy i tarczycy.
    4. Wskaż nerw krtaniowy wsteczny i wytnij tkankę łączną oraz węzły chłonne w płaszczyźnie.
    5. Wypreparuj wzdłuż nerwu krtaniowego wstecznego aż do jego wejścia do krtani, przecinając więzadło wieszadłowe.
    6. Poluzuj tchawiczą stronę torebki tarczycy, podnieś tarczycę i wprowadź płyn dystansowy (hialuronian sodu) na zewnątrz do kapsułki.
    7. Odciągnij przedni odcinek torebki tarczycy i ostrożnie wypreparuj dolną przytarczycę, zachowując jej zaopatrzenie w naczynia.
    8. Odłącz tarczycę od torebki, kierując się w stronę górnego bieguna, upewniając się o jej umieszczeniu na miejscu, aby uniknąć uszkodzenia naczyń przytarczyc grzbietowych.
  7. Wapń należy podawać doustnie w dawce 1 g co 12 godzin, w sumie 2 g/dobę, a raz dziennie dożylnie glukonian wapnia w dawce 1 g/dobę w pierwszym i drugim dniu po operacji.
    1. Dawkę wapnia podawanego doustnie należy zwiększyć do 2,5 g co 12 h (5 g/dobę) i dożylnie glukonianu wapnia do 2 g co 12 godzin (4 g/dobę), jeśli poziom parathormonu (PTH) jest poniżej standardowego zakresu referencyjnego (1,6-6,9 pmol/l) w pierwszej dobie po operacji, począwszy od drugiej do trzeciej doba po operacji.
  8. Wykonaj autotransplantację natychmiast, jeśli przytarczyce zostaną przypadkowo wycięte lub zaatakowane przez raka, przeszczepiając zatrzymane gruczoły do mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
    UWAGA: Wtrysk zawiesiny nanocząstek węgla (CNSI; Tabela materiałów) Może być dodawany do materiałów do wstrzykiwań jako znacznik limfatyczny. Po cofnięciu mięśni paska w celu odsłonięcia brzusznej strony tarczycy, zawiesinę nanocząstek węgla można wstrzyknąć w wiele punktów na górnym, środkowym i dolnym biegunie tarczycy, z około 0,1 ml w każdym miejscu za pomocą strzykawki insulinowej o pojemności 1 ml.

3. Pomiar wyników

  1. Zmierz poziom PTH w surowicy za pomocą zestawu do testu immunologicznego PTH i poziom wapnia w surowicy (Ca2+) metodą błękitu metyloksylenolowego.
  2. Zdefiniuj niedoczynność przytarczyc jako PTH w surowicy < 1,6 pmol/L, a hipokalcemię jako Ca2+ < 2,00 mmol/L. Oblicz obniżenie poziomu PTH lubCa2+ w stosunku do poziomu przedoperacyjnego, definiując go jako 0%, jeśli wartość pooperacyjna przekracza wartość przedoperacyjną.

4. Zachowaj ostrożność

  1. Monitorować pacjentów z poziomami PTH i/lub Ca2+ w surowicy poniżej standardowego progu w pierwszej dobie po operacji w początkowej fazie od 2 tygodni do 6 miesięcy po operacji.
  2. Kontynuuj obserwację od 6 miesięcy do 24 miesięcy po operacji u pacjentów z niespełniającymi norm poziomami PTH i/lub Ca2+ w surowicy podczas pierwszej fazy, umożliwiając pacjentom zaplanowanie wizyt kontrolnych w razie potrzeby.
  3. Dąż do normalizacji poziomów PTH i/lub Ca2+, planując pojedynczą sesję kontrolną, jeśli zostanie osiągnięta. Jeśli poziomy pozostają nieprawidłowe, kontynuuj monitorowanie do momentu normalizacji.

5. Analiza statystyczna

  1. Przedstaw dane z rozkładem normalnym jako średnią ± odchylenia standardowego i oceń różnice międzygrupowe za pomocą testu t-Studenta.
  2. Użyj mediany i przedziału międzykwartylowego (IQR) dla danych o rozkładzie innym niż normalny i oceń różnice za pomocą testu U Manna-Whitneya.
  3. Oznacz dane kategoryczne w procentach i oceń za pomocą dokładnego testu Fishera. Uznajmy, że wartość P <0,05 jest statystycznie istotna.
  4. Przeprowadzaj wszystkie obliczenia statystyczne za pomocą odpowiedniego oprogramowania do analizy danych.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Charakterystyka pacjenta
Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i uzyskało zgodę na etykę od komisji etycznej Szpitala Rehabilitacyjnego Ruijin w Szanghaju. Włączyliśmy pacjentów poddawanych całkowitej obustronnej tyreoidektomii od 1 lipca 2016 r. do 31 grudnia 2019 r. w randomizowanym badaniu, z wyłączeniem tych, którzy przeszli rozszerzoną radykalną resekcję lub mieli nieprawidłowy poziom PTH lub Ca2+ w surowicy przed operacją. U wszystkich pacjentów rozpoznano raka brodawkowatego tarczycy.

Spośród 238 przebadanych pacjentów, 66, którzy przeszli konwencjonalne rozwarstwienie torebki, a 76, którzy przeszli rozwarstwienie torebki przytchawiczowej, zostało uwzględnionych w końcowej analizie (Rysunek 1). Obie grupy były porównywalne pod względem wieku, rozkładu płci oraz przedoperacyjnego stężenia PTH i Ca2+ w surowicy (Tabela 1). Mediana czasu operacji była nieco krótsza w grupie okołotchawniczej (36 min, IQR 29-47 min) w porównaniu z grupą konwencjonalną (43 min, IQR 36-56 min), choć nie była istotna statystycznie. W żadnej z tych grup nie było potrzeby transfuzji krwi.

Wyniki wśród wszystkich pacjentów
W 1. dobie pooperacyjnej stężenie PTH w surowicy było istotnie niższe w grupie konwencjonalnej (2,00 pmol/l, IQR 0,93-2,95 pmol/l) niż w grupie przytchawicy (2,26 pmol/l, IQR 1,46-3,53 pmol/l; P = 0,04). Względne zmniejszenie stężenia PTH w surowicy od wartości początkowej do dnia 1 po operacji było istotnie mniejsze w grupie przytchawniczej (47% vs. 58%, P = 0,02), co odpowiada mniejszej częstości występowania przyniedoczynności tarczycy (27,6% vs. 43,9%; P = 0,04; Tabela 2). Poziom Ca2+ w surowicy w 1. dobie pooperacyjnej był podobny w obu grupach (2,28 ± 0,17 mmol/L vs. 2,32 ± 0,15 mmol/L, P = 0,24), podobnie jak względne zmniejszenie stężenia Ca2+ w surowicy w stosunku do wartości wyjściowej (10% vs. 8%, P = 0,06) i częstość hipokalcemii (3,0% vs. 1,3%; P = 0,48; Tabela 2).

Wyniki pacjentów, którzy przeszli autologiczny przeszczep przytarczyc
Liczba pacjentów, którzy przeszli autologiczny przeszczep przytarczyc była podobna w obu grupach: czterech w grupie konwencjonalnej i siedmiu w grupie okołotchawicy (P = 0,54, dokładny test Fishera). Pacjenci, którzy przeszli przeszczepienie, mieli istotnie niższe poziomy PTH w surowicy w 1. dobie pooperacyjnej (mediana 1,14 pmol/l, IQR 0,68-1,61 pmol/l) w porównaniu z tymi, którzy tego nie zrobili (2,30 pmol/l, IQR 1,23-3,29 pmol/l; P = 0,01). Jednak poziomy Ca2+ w surowicy były porównywalne między pacjentami, którzy przeszli przeszczepienie (2,28 ± 0,19 mmol/L) i tymi, którzy tego nie zrobili (2,31 mmol/L, IQR 2,21-2,43 mmol/L; P = 0,51; Tabela 3).

Długoterminowa obserwacja
W 1. dobie pooperacyjnej 31 z 66 pacjentów w grupie konwencjonalnej i 22 z 76 pacjentów w grupie okołotchawniczej zostało przydzielonych do pierwszej fazy obserwacji z powodu spadku poziomu PTH i/lub Ca2+ w surowicy poniżej dolnej granicy normalnego zakresu. Pod koniec pierwszej fazy obserwacji czterech pacjentów w grupie konwencjonalnej nadal miało niski poziom PTH, podczas gdy żaden z 12 pacjentów w grupie okołotchawicy nie miał. Dwóch pacjentów w grupie konwencjonalnej z niskim poziomem Ca2+ powróciło do normalnego zakresu, podczas gdy jeden pacjent w grupie okołotchawicy nie prowadził obserwacji. Po 6 miesiącach obserwacji przemijająca niedoczynność przytarczyc była znacznie niższa w grupie przytchawicy w porównaniu z grupą konwencjonalną (0/76 vs. 4/66, P = 0,04, dokładny test Fishera). W drugiej fazie obserwacji czterej pacjenci w grupie konwencjonalnej z niskim poziomem PTH pod koniec fazy 1 byli nadal obserwowani. Żaden z nich nie został utracony w wyniku obserwacji, a dwa nadal miały niskie poziomy PTH po 24 miesiącach obserwacji. W związku z tym trwała niedoczynność przytarczyc była również niższa w grupie przytchawicy w porównaniu z grupą konwencjonalną (0/76 vs. 2/66, P = 0,21, dokładny test Fishera).

figure-results-1
Rysunek 1: Projekt badania. Łącznie 238 pacjentów zostało przebadanych przesiewowo, a końcowa analiza obejmowała 66 pacjentów, którzy przeszli konwencjonalne rozwarstwienie torebki i 76 pacjentów, którzy przeszli rozwarstwienie torebki okołotchawiczej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

pkt. pkt. pkt. pkt. pkt. pkt.
charakterystycznyGrupa transtchawicza (n =76)Grupa konwencjonalna (n = 66)P
Wiek, latagodz. 47.50 (38.00–56.00)godz. 46.50 (36.00–56.75)0,54
mężczyzna18 (24)10 (15)0,21
Parathormon, pmol/L 4,72 ± 1,194,93 ± 1,010,29
Ca2+, mmol/L 2,52 ± 0,102,54 ± 0,100,32
skuteczność
Guzy z ujemnym marginesem chirurgicznym76 (100)66 (100)1
Dokładne wycięcie węzłów chłonnych76 (100)66 (100)1
Dodatni wskaźnik węzłów chłonnych28 (36,8)27 (40,9)0,62
bezpieczeństwo
Śmiertelny krwotok001
Uszkodzenie nerwu krtaniowego nawrotowego1 (1,3)0 (0,0)1
Trwała niedoczynność przytarczyc0 (0,0)2 (3,0)0,214

Tabela 1: Charakterystyka kliniczno-demograficzna pacjentów na początku badania. O ile nie zaznaczono inaczej, wartości wynoszą n (%), średnią ± SD lub medianę (rozstęp międzykwartylowy).

pkt. pkt. pkt.
parametrGrupa transtchawicza (n = 76)Grupa konwencjonalna (n = 66)P
PTH, pmol/L 2,26 (1,46–3,53)2,00 (0,93–2,95)0,04
Zmniejszenie PTH poniżej wartości podstawowej47% (23%–71%)58% (40%–82%)0,02
Pacjenci z PTH w surowicy poniżej normy21 (27,6)29 (43,9)0,04
Ca2+, mmol/L2,32 ± 0,152,28 ± 0,170,24
Zmniejszenie stężenia Ca2+ poniżej wartości podstawowej8% ± 5%10% ± 6%0,06
Pacjenci z Ca2+ w surowicy poniżej normy1 (1,3)2 (3,0)0,48

Tabela 2: Porównanie stężenia parathormonu w surowicy (PTH) i Ca2+ między grupami w 1. dniu po operacji. O ile nie zaznaczono inaczej, wartości wynoszą n (%), średnią ± SD lub medianę (rozstęp międzykwartylowy).

pkt. pkt. pkt. pkt. pkt.
charakterystycznyPrzeszczepienie (n = 11)Brak przeszczepiania (n = 131)P
Przedoperacyjne PTH, pmol/L4,20 ± 1,344,87 ± 1,080,06
Pooperacyjne PTH, pmol/L 1,14 (0,68–1,61)godz. 2.30 (1.23–3.29)0,01
Zmniejszenie PTH w stosunku do wartości początkowej (%)69 (59–84)52 (35–71)0,02
Przedoperacyjne Ca2+, mmol/L 2,53 ± 0,142,53 ± 0,100,97
Pooperacyjne Ca2+, mmol/L 2,28 ± 0,192,31 (2,21–2,43)0,51
Zmniejszenie Ca2+ w stosunku do wartości wyjściowej10 ± 7%8% (5–13%)0,64

Tabela 3: Porównanie przed- i pooperacyjnego stężenia parathormonu (PTH) i Ca2+ w surowicy między pacjentami, którzy przeszli autologiczny przeszczep przytarczyc lub nie. O ile nie zaznaczono inaczej, wartości są n (%), średnia ± SD lub mediana (rozstęp międzykwartylowy).

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Rak tarczycy jest powszechnym nowotworem złośliwym głowy i szyi9, obejmującym głównie nowotwory zróżnicowane, takie jak rak brodawkowaty i pęcherzykowy tarczycy10. Operacja, a konkretnie całkowita tyreoidektomia, jest podstawowym sposobem leczenia zróżnicowanego raka tarczycy i może zapewnić lepsze przeżycie wolne od nawrotu w porównaniu z lobektomią11. Jednak całkowita tyreoidektomia stwarza znaczne ryzyko przemijającej lub trwałej niedoczynności przytarczyc. Dlatego istnieje pilna potrzeba udoskonalenia procedury tyreoidektomii, aby zminimalizować uszkodzenie przytarczyc, zwłaszcza przy rosnącej częstości występowania raka tarczycy. Wyniki tego badania wskazują, że rozwarstwienie torebki przytchawicy może zapewnić lepszą ochronę przytarczyc w porównaniu z konwencjonalną sekcją, potencjalnie zmniejszając ryzyko pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc.

Zastosowano różne strategie w celu ochrony przytarczyc podczas tyreoidektomii, w tym wstrzyknięcie nanocząstek węgla jako znaczników limfatycznych12,13, zieleń indocyjaninową13,14, zachowanie przytarczyc in situ 15 i autotransplantacja16. Rozwarstwienie torebki okołotchawiczej17,18 jest nową techniką, która polega na rozwarstwieniu wzdłuż tchawicy w celu preferencyjnego odsłonięcia nerwu krtaniowego wstecznego przez cały czas trwania zabiegu. Takie podejście pozwala uniknąć konwencjonalnego bocznego i przyśrodkowego rozwarstwienia tkanki tarczycy, zachowując w ten sposób dopływ krwi do grzbietowej przytarczyc.

Badanie to wykazało, że rozwarstwienie torebki okołotchawiczej wiązało się ze znacznie mniejszym obniżeniem poziomów PTH i Ca2+ w surowicy 1 dzień po operacji. Wyniki te są zgodne z dwoma innymi badaniami z udziałem chińskich pacjentów, którzy przeszli rozwarstwienie torebkowe lub konwencjonalne18. Jednak w badaniu tym zaobserwowano mniejsze zmniejszenie poziomów PTH i Ca2+ w surowicy w porównaniu z poprzednim badaniem, co można przypisać zastosowaniu znaczników limfatycznych w obu grupach, w przeciwieństwie do drugiego badania. Poziomy Ca2+ w surowicy 1 dzień po operacji nie różniły się znacząco między obiema grupami, prawdopodobnie dlatego, że wszyscy pacjenci otrzymywali suplementy wapnia w celu zapobiegania hipokalcemii, zgodnie ze standardową praktyką w naszym szpitalu.

Żaden z pacjentów nie doświadczył powikłań podczas hospitalizacji i żaden z tych, którzy byli obserwowani, nie zgłosił powikłań przez 24 miesiące. Wyniki sugerują zatem, że rozwarstwienie torebki podczas tyreoidektomii może chronić przytarczyce i zmniejszać częstość powikłań pooperacyjnych, takich jak niedoczynność przytarczyc.

Opisane tutaj podejście chirurgiczne może skutecznie chronić naczynia krwionośne tarczycy. U pacjentów z rakiem tarczycy wymagane jest wycięcie centralnych węzłów chłonnych po stronie dotkniętej chorobą. Najpierw wykonujemy wycięcie centralnych węzłów chłonnych, a następnie tyreoidektomię. Zaczynamy od odsłonięcia dolnego odcinka nerwu krtaniowego wstecznego, a podczas procesu rozwarstwiania w górę unikamy jakiegokolwiek nacisku na nerw krtaniowy wsteczny, działający ściśle wzdłuż prawdziwej torebki tarczycy. Takie podejście pozwala na lepszą ochronę naczyń trzeciorzędowych i maksymalizuje szanse na zachowanie przytarczyc dolnych. Po przecięciu więzadła wieszadłowego, przytarczyce górne są odsłonięte pod bezpośrednim widzeniem, co pozwala nam lepiej chronić dopływ krwi do przytarczyc, jednocześnie zapewniając, że przytarczyce górne pozostają na miejscu. Uważamy, że rozwarstwienie z dostępu bocznego może podnieść górną część przytarczyc, potencjalnie uszkadzając jej dopływ krwi i tworząc martwe punkty w polu operacyjnym, zwiększając ryzyko nieumyślnego uszkodzenia przytarczyc górnych.

Kolejną mocną stroną opisywanego tutaj badania jest to, że nie wykluczyliśmy pacjentów z historią operacji szyi lub tych, którzy otrzymali autologiczny przeszczep przytarczyc. W rzeczywistości stwierdziliśmy, że 4 z 66 pacjentów w grupie konwencjonalnej i 7 z 76 pacjentów w grupie przytchawicy przeszło autologiczny przeszczep przytarczyc (P = 0,54, dokładny test Fishera). Niestety, ze względu na małą liczebność próby, nie udało nam się przeanalizować podgrupy pacjentów z przebytą operacją szyi, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników. Rozwarstwienie torebki może być szczególnie korzystne dla tych pacjentów, ponieważ ich przytarczyce wymagają większej ochrony niż pacjenci niepoddawani operacji.

Wnioski z tego badania należy jednak interpretować z ostrożnością ze względu na kilka ograniczeń. Po pierwsze, nie byliśmy w stanie przeanalizować podgrupy pacjentów z historią operacji szyi. Po drugie, nie porównywaliśmy technik preparacyjnych pod kątem funkcji nerwu krtaniowego nawrotowego czy objawów pooperacyjnych. Wreszcie, straciliśmy znaczną część pacjentów na obserwację, ponieważ mieszkali daleko od szpitala i szukali opieki pooperacyjnej u lokalnych lekarzy. Potrzebne są przyszłe badania, aby wesprzeć nasze ustalenia, oceniając długoterminowe wyniki rozwarstwienia torebki okołotchawiczej.

Pomimo tych ograniczeń, badanie to sugeruje, że rozwarstwienie torebki okołotchawiczej w połączeniu z wstrzyknięciem CNSI w chirurgii tarczycy może prowadzić do wyższych poziomów PTH w surowicy pooperacyjnej w porównaniu z konwencjonalnym rozwarstwieniem. Może to zatem wiązać się z mniejszym ryzykiem przejściowej lub trwałej pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy oświadczają, że nie mają sprzecznych interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Wapń E-HAWako Pure Chemical Industrieshttps://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html
Wtryskiwanie zawiesiny nanocząstek węgla (CNSI)Chongqing Lesmei Pharmaceutical Co., Ltd.Test
COBAS Elecsys PTHRoche Diagnosticshttps://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html
Dożylny glukonian wapniaIlsung Pharmaceuticalhttps://www.ilsungis.com/main/
NIM 3.0 Monitory nerwówMedtronic USAhttps://global.medtronic.com/xg-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/nerve-monitoring/nim-nerve-monitoring-systems.htmlRurka dotchawicza nerwowa z funkcją monitorowania nerwu krtaniowego wstecznego
Wapń doustnyPfizerhttps://www.pfizer.com/
SPSS IBMw wersji 20.0
Standardowy zestaw do chirurgii tarczycySzpital Punan w SzanghajuNie dotyczy
immunologiczny https://cqlummy.com/about/gsjj/

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Miller, K. D., et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 72 (5), 409-436 (2022).
  2. Chen, W., et al. Association of total thyroidectomy or thyroid lobectomy with the quality of life in patients with differentiated thyroid cancer with low to intermediate risk of recurrence. JAMA Surg. 157 (3), 200-209 (2022).
  3. Rudin, A. V., Berber, E. Impact of fluorescence and autofluorescence on surgical strategy in benign and malignant neck endocrine diseases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 33 (4), 101311(2019).
  4. Wang, X., et al. Postoperative hypoparathyroidism after thyroid operation and exploration of permanent hypoparathyroidism evaluation. Front Endocrinol. 14, 1182062(2023).
  5. Dzodic, R., Santrac, N. In situ preservation of parathyroid glands: advanced surgical tips for prevention of permanent hypoparathyroidism in thyroid surgery. J BUON. 22 (4), 853-855 (2017).
  6. Qi, X., et al. First report of in-situ preservation of a subcapsular parathyroid gland through super-meticulous capsular dissection during robotic radical thyroidectomy. Surg Oncol. 28, 9-13 (2019).
  7. Burger, F., et al. Postoperative hypoparathyroidism in thyroid surgery: anatomic-surgical mapping of the parathyroids and implications for thyroid surgery. Sci Rep. 9, 15700(2019).
  8. Orloff, L. A., et al. American thyroid association statement on postoperative hypoparathyroidism: diagnosis, prevention, and management in adults. Thyroid. 28 (6), 830-841 (2018).
  9. Shaha, A. R. Transforming head and neck surgeon into thyroid expert: the 2016 Hayes Martin lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 142 (12), 1233-1236 (2016).
  10. Filetti, S., et al. Thyroid cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 30 (11), 1856-1883 (2019).
  11. Zhang, C., Li, Y., Li, J., Chen, X. Total thyroidectomy versus lobectomy for papillary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 99 (2), e19073(2020).
  12. Frohlich, E., Wahl, R. Nanoparticles: promising auxiliary agents for diagnosis and therapy of thyroid cancers. Cancers. 13 (6), 4063(2021).
  13. Zhang, X., Li, J. G., Zhang, S. Z., Chen, G. Comparison of indocyanine green and carbon nanoparticles in endoscopic techniques for central lymph nodes dissection in patients with papillary thyroid cancer. Surg Endosc. 34 (12), 5354-5359 (2020).
  14. Ouyang, H., et al. Application of indocyanine green angiography in bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy for papillary thyroid cancer. Front Endocrinol. 13, 916557(2022).
  15. Rao, S. S., Rao, H., Moinuddin, Z., Rozario, A. P., Augustine, T. Preservation of parathyroid glands during thyroid and neck surgery. Front Endocrinol. 14, 1173950(2023).
  16. Lu, D., et al. Factors in the occurrence and restoration of hypoparathyroidism after total thyroidectomy for thyroid cancer patients with intraoperative parathyroid autotransplantation. Front Endocrinol. 13, 963070(2022).
  17. Chand, G., et al. The impact of uniform capsular dissection technique of total thyroidectomy on postoperative complications: an experience of more than 1000 total thyroidectomies from an endocrine surgery training centre in North India. Indian J Endocrinol Metab. 22 (3), 362-367 (2018).
  18. Prazenica, P., O'Driscoll, K., Holy, R. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery using capsular dissection technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 150 (5), 754-761 (2014).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Procedura tyreoidektomiidissekcja oko otarsealnaochrona przytarczycfunkcja przytarczycpooperacyjny niedoczynno przytarczycpoziom parathormonu w surowicyprofilaktyczna suplementacja wapniananocz stki w gloweznacznik limfatyczny
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły