Robotyczna miotomia Hellera dla postępów w chirurgicznym leczeniu achalazji

Podsumowanie

Protokół przedstawia robotyczne podejście do miotomii Hellera w leczeniu achalazji.

Streszczenie

Achalazja to zaburzenie motoryki przełyku. Występuje z powodu zniszczenia nerwów w dolnym zwieraczu przełyku (LES), co prowadzi do braku rozluźnienia LES. Pacjenci zazwyczaj skarżą się na dysfagię, ból w klatce piersiowej i niedomykałność. Często zgłaszają picie płynów z przyjmowaniem ciał stałych, aby pomóc w wprowadzaniu bolusów pokarmowych do żołądka. Rozpoznanie achalazji jest zwykle potwierdzane za pomocą przełyku i badania motoryki (manometria przełyku). Przełyk klasycznie przedstawia znak ptasiego dzioba ze zwężającym się zwężeniem w dystalnej części przełyku. Leczenie achalazji obejmuje zarówno opcje chirurgiczne, jak i niechirurgiczne. Leczenie chirurgiczne wiąże się z mniejszym odsetkiem nawrotów, wysokim wskaźnikiem sukcesu klinicznego i trwałością łagodzenia objawów. Obecnie złotym standardem techniki chirurgicznej jest miotomia, czyli podział włókien mięśniowych dystalnego przełyku. Miotomia chirurgiczna może być wykonana za pomocą techniki laparoskopowej lub robotycznej; Miotomia endoskopowa okołoustna jest nową alternatywną interwencją. Ze względu na teoretyczne ryzyko wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykowego po miotomii, czasami wykonuje się zabieg przeciwrefluksowy. Dokonaliśmy przeglądu podejścia do robotycznej miotomii Hellera w leczeniu achalazji.

Wprowadzenie

Achalazja to zaburzenie motoryki przełyku. Najczęstszą przyczyną achalazji jest choroba idiopatyczna, charakteryzująca się upośledzeniem okrężnych i podłużnych warstw mięśniowych przełyku z powodu zniszczenia nerwów mięśniowo-jelitowych w dolnym zwieraczu przełyku (LES)¹. Prowadzi to do niezdolności LES do zrelaksowania się. Achalazja wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem raka płaskonabłonkowego przełyku. Złotym standardem w diagnozowaniu achalazji jest manometry^2,3. Należy jednak wykonać endoskopię, aby wykluczyć inne przyczyny zwężenia, takie jak nowotwór złośliwy połączenia żołądkowo-przełykowego (GEJ) i inne zwężenia.

Leczenie achalazji dzieli się na opcje chirurgiczne i niechirurgiczne. Leczenie niechirurgiczne obejmuje stosowanie leków, takich jak blokery kanału wapniowego i azotany, a także zabiegi endoskopowe, takie jak rozszerzanie lub wstrzykiwanie toksyny botulinowej. Zabiegi niechirurgiczne charakteryzują się wysokim odsetkiem nawrotów^4,5. Leczenie chirurgiczne, w szczególności miotomia laparoskopowa lub robotyczna, pierwotnie opisana jako miotomia Hellera, może być wykonywana z zabiegiem antyrefluksowym lub bez niego. Leczenie chirurgiczne zapewnia najlepsze długoterminowe leczenie i łagodzi objawy achalazji poprzez rozwarstwienie mięśni w dotkniętej chorobą części przełyku wokół LES⁶.

Decyzja o wykonaniu fundoplikacji po miotomii Hellera pozostaje kontrowersyjna. Teoretycznie zabiegi antyrefluksowe, takie jak procedury Dor lub Toupet, zmniejszają ryzyko choroby refluksowej przełyku (GERD) po miotomii. Przezustna miotomia endoskopowa (POEM) została opracowana jako opcja w leczeniu achalazji. Przez proksymalny tunel podśluzówkowy warstwa mięśniowa chorego przełyku jest podzielona dystalnie do poziomu LES i cardia⁷. Miotomię Hellera wykonujemy z wykorzystaniem podejścia robotycznego. Platforma robotyczna oferuje ulepszoną wizualizację w wysokiej rozdzielczości anatomii dystalnego przełyku i rozworu przełykowego, zaawansowany zakres ruchu i zmniejszone wskaźniki powikłań w porównaniu z podejściem laparoskopowym⁸. Pomimo wszystkich zalet podejścia robotycznego, metoda i podejście do chirurgicznego leczenia achalazji ostatecznie leży w gestii chirurga i zależy od dostępnych zasobów, poziomu komfortu i doświadczenia z dostępnymi technikami. Celem tego protokołu jest służenie jako przewodnik i cenne źródło informacji do szkolenia nowych chirurgów jelita przedniego, a także rezydentów, dzięki czemu etapy operacji są jasne i zrozumiałe.

Protokół

Ten protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach naszej instytucji. Pisemną świadomą zgodę uzyskano na podstawie przypadków pacjentów poddanych przeglądowi pod kątem protokołu. Kryteria włączenia - pacjenci w każdym wieku, u których zdiagnozowano achalazję na podstawie objawów klinicznych, kryteriów manometrycznych i badań radiologicznych. Kryteria wykluczenia - objawy achalazji spowodowane nowotworem złośliwym przełyku.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Umieść pacjentów na diecie płynnej przez 3 dni przed operacją, próbując oczyścić przełyk z dotkniętego pokarmu.
2. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i podaj ogólne znieczulenie dotchawicze (GETA) za pomocą szybkiej indukcji sekwencji (RSI), utrzymując ciśnienie w tarczycy, aby zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia podczas intubacji. Aby zapewnić ciśnienie w kości tarczycy, należy ręcznie naciskać na chrząstkę cricoid, aby zamknąć przełyk.
   UWAGA: Technika RSI jest przeprowadzana poprzez podawanie odpowiednich środków znieczulających i blokujących nerwowo-mięśniowe zgodnie z protokołem anestezjologa.
3. Po udanej intubacji dotchawiczej wykonaj ezofagogastroduodenoskopię (EGD), aby ocenić poziom nasilenia achalazji i w razie potrzeby usunąć wszelkie stałe pokarmy, które utknęły w przełyku (Ryc. 1A).
   1. Upewnij się, że endoskop jest czysty i prawidłowo podłączony do monitora wideo i źródła światła. Upewnij się, że kanały wodne i powietrzne działają prawidłowo, nasmaruj dystalny koniec endoskopu, aby ułatwić wprowadzanie, a następnie delikatnie włóż endoskop przez usta pacjenta do przełyku pod bezpośrednią wizualizacją.
      UWAGA: Zwykle występuje skok ciśnienia, gdy endoskop jest przepuszczany przez połączenie żołądkowo-przełykowe z ciśnieniem.
4. Pozostaw endoskop w żołądku, aby działał jako bougie i zapewniał przeciwciśnienie w przełyku podczas zabiegu miotomii.

2 Rozmieszczenie portów i dokowanie robotów

UWAGA: Do operacji wymagane są łącznie cztery porty robotyczne 8 mm, a istnieje możliwość dodania piątego portu, który będzie służył jako trokar pomocniczy

.

1. Po sterylizacji skóry i przygotowaniu jej roztworem antyseptycznym należy wykonać małe nacięcie skóry o długości około 1 cm za pomocą ostrza w każdym planowanym miejscu wprowadzenia trokaru w celu wprowadzenia trokaru do jamy brzusznej.
2. Umieść pierwsze miejsce portu 15 cm poniżej wyrostka mieczykowatego, 1-2 cm na lewo od linii środkowej brzucha, używając laparoskopu 0° 5 mm i techniki wizualizacji trokara z dostępem optycznym. Użyj igły do wersetów, aby napompować brzuch w razie potrzeby.
3. Podłącz wdmuchiwanie dwutlenku węgla i napompuj brzuch do 15 mmHg. Włóż ponownie lunetę 0° i sprawdź brzuch pod kątem potencjalnych obrażeń trokara. Zmień laparoskop na 30°, aby ułatwić dodatkowe ustawienie trokaru.
4. Pod bezpośrednim widzeniem umieść trzy zrobotyzowane trokary 8 mm w linii poprzecznej na poziomie pierwszego portu z 4-8 cm między każdym portem (staraj się pozostawić 8 cm między każdym portem, aby zmniejszyć kolizje w ramionach robota). Lokalizacje portów robotycznych (od lewej do prawej strony pacjenta) znajdują się w przybliżeniu na lewej przedniej linii pachowej, lewej linii środkowego obojczyka i prawej linii środkowego obojczyka (Ryc. 2).
5. Umieść dodatkowy trokar pomocniczy w prawym boku na poziomie prawej przedniej linii pachowej, tuż nad poziomem pępka.
6. Umieść retraktor wątroby Nathansona w okolicy mieczykowatego, aby podnieść lewy boczny płat wątroby i odsłonić rozwor przełykowy. Spowoduje to odsłonięcie całego lewego górnego kwadrantu, zapewniając doskonałą ekspozycję podczas operacji.
7. Zadokuj robota. Przygotuj instrumenty, które obejmują zaawansowane bipolarne urządzenie energetyczne, kleszcze wpustowe, dwubiegunowy fenestrowany i kauteryzację hakową.

3 Podział więzadła przełykowo-przełykowego

1. Podziel więzadło żołądkowo-wątrobowe za pomocą dwubiegunowego urządzenia energetycznego, aby odsłonić prawą błonę podudniowo-przełykową (Rysunek 3).
2. Zidentyfikuj błonę przeponowo-przełykową i podziel ją za pomocą dwubiegunowego urządzenia energetycznego, aby odsłonić podłużne włókna mięśniowe przełyku. Rozciągnij i wypreparuj płaszczyznę jałową między przełykiem a śródpiersiem od prawej podudzi do lewej podudzia po podzieleniu więzadła przeponowo-przełykowego. To rozwarstwienie powinno odsłonić przednią powierzchnię przełyku.
3. Zidentyfikuj i zachowaj przedni nerw błędny. Podnieś i wypreparuj przedni nerw błędny z przełyku, aby ułatwić zachowanie nerwu i zapewnić całkowitą miotomię pod nerwem .

4 Miotomia przełyku

1. Rozciąć poduszeczkę tłuszczową przełyku na przedniej powierzchni za pomocą haka do elektrokoagulacji z poziomu żołądka, aby odsłonić GEJ; rozpocznij sekcję od dystalnej poduszeczki tłuszczowej.
2. Rozciągnij preparację proksymalnie do lewej części podudzi za pomocą haka do elektrokoagulacji, a następnie przyśrodkowo rozkrój w kierunku prawego podudzia, uważając, aby zachować i chronić przedni błędnik, który często przechodzi przez przyśrodkową część poduszeczki tłuszczowej.
3. Przed wykonaniem miotomii należy całkowicie odsłonić dystalną część przełyku i przednią część bliższego żołądka, aby umożliwić odpowiednią długość miotomii.
   UWAGA: Docelowa długość miotomii powinna wynosić co najmniej 6 cm w dystalnej części przełyku i 2 cm w bliższej części żołądka.
4. Rozpocznij miotomię tuż proksymalnie do GEJ po stronie przełyku, około 1 cm proksymalnie. Takie podejście pomoże chirurgowi uniknąć włókien zawiesia żołądka, które czasami mogą powodować zamieszanie podczas sekcji.
5. Zamień zrobotyzowany zaawansowany instrument bipolarny na hak robotyczny. Z dużą ostrożnością rozpocznij miotomię 1 cm proksymalnie do złącza GE od krótkiego zastosowania energii kauteryzacji za pomocą haka robotycznego. Wykorzystując trakcję haka robota w kierunku przedniej ściany brzucha, ostrożnie podziel włókna mięśniowe przełyku, aż do uwidocznienia błony śluzowej przełyku.
6. Po uwidocznieniu błony śluzowej powtórz ruch trakcyjny haka (przy minimalnym użyciu kauteryzacji), aby rozerwać włókna mięśniowe przełyku proksymalnie na przełyku. Kontynuuj sekcję, aż widok stanie się zasłonięty lub sekcja osiągnie punkt, w którym naprawa urazu będzie trudna. Upewnij się, że ma co najmniej 6 cm długości (Rysunek 4 i Rysunek 5).
7. Po zakończeniu miotomii proksymalnej kontynuuj sekcję w dół na bok żołądka.
   UWAGA: Względem technicznym podczas miotomii jest priorytetowe traktowanie rozrywania włókien mięśniowych, a nie kauteryzacji. Pomaga to zminimalizować ryzyko obrażeń termicznych. Jeśli jednak stosuje się kauteryzację, zaleca się odciągnięcie okrągłych włókien od przełyku przed zastosowaniem kauteryzacji. (Rysunek 4)

5 Ezofago-gastro-dwunastnica po miotomii

1. Wykonaj EGD, aby ocenić GEJ. Upewnij się, że endoskop łatwo przechodzi przez wpust i użyj oględzin, aby upewnić się, że nie ma urazu termicznego (Rysunek 1B).
2. Wykonaj próbę szczelności, napełniając przełyk i żołądek powietrzem, zanurzając je w wodzie. Oceń obecność pęcherzyków gazu, które mogą wskazywać na wyciek.
3. Po zakończeniu miotomii należy przystąpić do fundoplikacji od Dor do Toupet, jeśli jest to wskazane.
   UWAGA: Jeśli wykonywana jest fundoplikacja Tupet, konieczne jest tylne rozwarstwienie rozworu przełykowego. Jeśli jednak ma być wykonana fundoplikacja Dor, nie ma potrzeby naruszania tylnych przyczepów przełyku.
4. Po zakończeniu zabiegu należy usunąć endoskop wraz z retraktorem wątroby i portami.

6 Opieka pooperacyjna

1. W okresie pooperacyjnym podawaj multimodalny schemat przeciwbólowy z lekami przeciwzapalnymi i opioidowymi. W dniu zabiegu należy rozpocząć leczenie pacjentów od jasnej diety płynnej. W 1. dniu po operacji wykonaj ocenę radiologiczną z górną serią przewodu pokarmowego, aby ocenić nieszczelności (Figura 6B). Większość pacjentów jest wypisywana do domu w 1. dobie pooperacyjnej z zaleceniem przestrzegania pełnej diety płynnej do czasu oceny pooperacyjnej w klinice chirurgicznej w ciągu 2 tygodni.

Wyniki

W naszym akademickim ośrodku opieki trzeciego stopnia powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne po miotomii Hellera są niezwykle rzadkie. Między 2020 a sierpniem 2023 roku wskaźnik perforacji po miotomii Hellera przy zastosowaniu podejścia robotycznego wynosił 0%. W tym okresie przeprowadziliśmy 105 robotycznych miotomii Hellera. Utrata krwi jest zazwyczaj mniejsza niż 20 mL i u żadnego pacjenta nie było konieczności przetoczenia krwi; czas pobytu w szpitalu rzadko przekracza 1. dobę po operacji, a pacjenci mogą pić natyc...

Dyskusja

Laparoskopowa i robotyczna miotomia Hellera jest obecnie procedurą z wyboru z fundoplikacją lub bez^niej6. Podstawowe kwestie sporne koncentrują się wokół konieczności fundoplikacji po miotomii Hellera, a także rodzaju fundoplikacji (Toupet, Dor, Nissen) w celu zminimalizowania GERD. Przezustna miotomia endoskopowa (POEM) jest inną opcją leczenia achalazji; Jednak w tej opcji brakuje procedury fundoplikacji⁸. Dlatego chirurdzy powinni podejmować decyzje o tym, które zabiegi ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Port wspomagania 8 mm	Da Vinci
Air Seal	CONMED	Ias8-120LP
Chwytak
Kleszcze
Cztery porty robotyczne 8 mm	Kauteryzacja Da Vinci
Hook.	COVIDIEN	E3773-36C
Retraktor wątroby Nathanson	Mediflex	69704-3
Sterownik igieł	COVIDIEN	172015
Robotyczny endoskop 30°	Da Vinci	470057
Robotic zaawansowane urządzenie bipolarne (uszczelniacz naczyń)	INTUICYJNY 480422
Dwa laparoskopowe chwytaki	Stortv

System izolacji bipolarny ForceCHIRURGICZNY