Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego: podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych zmian

1.9K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/66251

⸱

9 lutego 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery, The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Ten artykuł przedstawia cały techniczny proces laparoskopowej resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego. Jest to podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych guzów bez śródoperacyjnego kierowania obrazem fluorescencyjnym.

Streszczenie

Minimalnie inwazyjne resekcje trzustki zyskują na popularności, mimo że są technicznie wymagające. Jednak w przeciwieństwie do laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD), laparoskopowa resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy (LDPPHR) nie uzyskała jeszcze szerokiej akceptacji. Można to przypisać wyzwaniom technicznym związanym z utrzymaniem dopływu krwi do dwunastnicy i dróg żółciowych.

To badanie opisuje i demonstruje wszystkie etapy LDPPHR. U 48-letniej kobiety zdiagnozowano torbielowatą masę głowy trzustki o wymiarach 3,0 cm x 2,5 cm, która została wykryta niespodziewanie. Operację przeprowadzono za pomocą laparoskopii 3D z dostępu podkolowego dolnego. Operacja trwała około 310 minut i spowodowała utratę 100 ml krwi. Po operacji pacjent nie doświadczył żadnych komplikacji i został wypisany 5 dni później. Patologia ujawniła wewnątrzprzewodowe brodawkowate nowotwory śluzowe.

LDPPHR za pomocą gorszego dostępu podkolicznego jest wykonalne i bezpieczne, gdy jest wykonywane przez doświadczonych chirurgów u wybranych pacjentów z cienkimi warstwami tłuszczu krezkowego. Opisana technika LDPPHR z dostępu podkolowego dolnego powinna być dobrze ustandaryzowana i wykonywana w ośrodkach o dużej objętości z doświadczonymi chirurgami zarówno w zakresie pankreatologii otwartej, jak i laparoskopowej.

Wprowadzenie

W 1972 roku prof. Berger po raz pierwszy zaproponował resekcję głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy (DPPHR) i rekonstrukcję trzustkowo-jelitową metodą Roux-en-Y jako metodę leczenia przewlekłego zapalenia trzustki1. DPPHR stał się podstawowym leczeniem chirurgicznym łagodnych zmian głowy trzustki ze względu na niską częstość występowania powikłań pooperacyjnych i śmiertelności, a także zdolność do utrzymania funkcji endokrynnych i zewnątrzwydzielniczych trzustki oraz wysoki wskaźnik remisji bólu brzucha2,3,4. DPPHR usuwa tylko chorą głowę trzustki, zachowując dwunastnicę, żołądek, jelito czcze, wspólny przewód żółciowy i pęcherzyk żółciowy, które muszą zostać usunięte podczas operacji Whipple'a, co skutkuje minimalnymi uszkodzeniami i wysoką pooperacyjną jakością życia3,5.

Laparoskopowa resekcja głowy trzustki zachowująca dwunastnicę (LDPPHR) poczyniła znaczne postępy w ciągu ostatniej dekady i stopniowo zastępuje resekcję głowy trzustki zachowującą dwunastnicę (DPPHR)6,7. Kluczem do tego zabiegu chirurgicznego jest zapewnienie dopływu krwi do dwunastnicy i przewodu żółciowego, aby uniknąć uszkodzenia dwunastnicy i przewodu żółciowego, a także martwicy dwunastnicy i zwężenia lub atrezji dróg żółciowych spowodowanych niedokrwieniem7,8. Kilka doświadczonych centrów medycznych zgłosiło LDPPHR9, 10,11. Ponieważ konieczne jest utrzymanie integralności dwunastnicy i układu żółciowego oraz zachowanie złożonych zapasów krwi, zabieg chirurgiczny jest trudny. Istotne jest, aby dobrze znać szczególny związek anatomiczny między głową trzustki a dwunastnicą podczas wykonywania LDPPHR, która jest trudną operacją, która wymaga większych umiejętności chirurgicznych i kwalifikacji psychologicznych.

Poprzednie badania dowiodły, że zachowanie integralności zarówno przednich, jak i tylnych arkad tętnic trzustkowo-dwunastniczych, a także zachowanie tylko tylnych bocznych gałęzi tętnic, nie spowoduje martwicy niedokrwiennej dwunastnicy11,12. Niektórzy chirurdzy zachowują cienką warstwę tkanki trzustki przylegającą do wspólnego przewodu żółciowego, aby uniknąć niedokrwienia przewodu żółciowego i dwunastnicy, ale zwiększyć częstość występowania przetoki trzustkowej13. W tym badaniu dla LDPPHR wybrano gorsze podejście podkolkowe ze względu na pacjenta z cienką warstwą tłuszczu krezkowego. Korzystając ze wzmocnienia laparoskopii 3D, udało nam się usunąć trzustkę z bocznej ściany wspólnego przewodu żółciowego (CBD) i przyśrodkowej strony pierścienia dwunastnicy bez śródoperacyjnej kontroli obrazu fluorescencyjnego. Takie podejście zapewniło integralność łuku naczyniowego i zmniejszyło śródoperacyjną utratę krwi, minimalizując w ten sposób ryzyko wystąpienia przetoki trzustkowej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Ten protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach Szóstego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Sun Yat-sen. Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjentów na przeprowadzenie tego badania.

UWAGA: U 48-letniej pacjentki przypadkowo stwierdzono bezobjawową masę o wymiarach 3,0 cm x 2,5 cm w głowie trzustki. Historia kliniczna pacjenta wykazała stan zdrowia. Endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS) wykazało torbielowatą zmianę głowy trzustki.

1. Badanie przedoperacyjne

  1. Określ podejście chirurgiczne na podstawie tomografii komputerowej (CT) w celu określenia zakresu guza i wszelkich nieprawidłowych naczyń krwionośnych, patrz Rysunek 1.
  2. Dokładnie sprawdź, czy nie ma przeciwwskazań.
    UWAGA: Istnieją względne przeciwwskazania do LDPPHR, w tym guzy w żyle wrotnej lub żyle krezkowej górnej, które wymagają rekonstrukcji naczyniowej, a także przebyta poważna operacja jamy brzusznej z możliwymi powikłaniami. Zależy to od przedoperacyjnej diagnostyki obrazowej i śródoperacyjnej diagnostyki inwazji naczyniowej. Cenne są przedoperacyjne ulepszone obrazowanie TK i MR.

2. Znieczulenie

  1. Zastosuj antybiotyk (2 g ceftriaksonu sodu) 30 minut przed zabiegiem, aby zapobiec infekcji. Nakłuć i cewnikować tętnicę promieniową (rozmiar cewnika, 20 G) i żyłę centralną (rozmiar cewnika, 8 Fr) pod kontrolą USG.
    UWAGA: Ilość podawanego znieczulenia różni się znacznie u poszczególnych pacjentów, przede wszystkim w zależności od indywidualnych cech, takich jak wiek i inne czynniki medyczne.

3. Technika chirurgiczna

  1. Ustawienie operacyjne
    1. Ułóż pacjenta w odwróconej pozycji Trendelenburga z głową uniesioną pod kątem 30° i rozstawionymi nogami, patrz Rysunek 2.
    2. Ustaw pozycję stojącą, jak pokazano w Rysunek 2. Do wykonania procedury należy użyć techniki 5-portowej.
      UWAGA: Pierwszy chirurg znajduje się po prawej stronie, drugi chirurg po lewej stronie, a pierwszy asystent stoi odpowiednio między nogami pacjenta.
    3. Umieść podpępwinowy trokar 10 mm, a następnie cztery trokary wzdłuż półkolistej płaszczyzny po utworzeniu odmy otrzewnowej. Umieść dwa trokary 10 mm po lewej i prawej stronie pępka i dwa trokary 10 mm z czterema palcami podżebrowymi po lewej i prawej stronie w przedniej linii pachowej, patrz Rysunek 2.
  2. Faza eksploracji
    1. Wyklucz przerzuty do otrzewnej i wątroby za pomocą laparoskopii diagnostycznej jako rutynowego kroku. Zbadaj przednią ścianę brzucha, powierzchnię wnętrzności brzusznych, jamę miednicy i powierzchnię wnętrzności brzusznych, krezkę i jelito cienkie oraz żołądek i sąsiednie struktury w kolejności.
      1. Upewnij się, że eksploracja przebiega zgodnie z określoną sekwencją, zwykle od góry do dołu, najpierw badając narządy stałe, a następnie puste, zaczynając od jamy brzusznej, a następnie jamy miednicy.
      2. Przeprowadź kompleksowe badanie wszystkich narządów jamy brzusznej, takich jak wątroba, śledziona, żołądek, jelita, krezka, otrzewna, macica i przydatki. Jednocześnie wykonaj skoncentrowane badanie na podejrzanych obszarach patologii.
      3. Wykorzystaj nieurazowe chwytaki do stopniowego sprawdzania przewodu pokarmowego, postępując w około 5 cm segmentach na badanie od więzadła wieszadłowego dwunastnicy do okolicy krętniczo-kątniczej i powtarzając proces w przeciwnym kierunku. Upewnij się, że badanie obejmuje zarówno przewód pokarmowy, jak i krezkę.
    2. Wycofaj więzadło do brzusznej ściany brzucha, umieszczając prostą igłę przezskórnie w okolicy nadbrzusza wokół więzadła Teresa.
  3. Faza rozwarstwienia
    1. Zawieś poprzeczną tkankę tłuszczową jelita grubego na więzadle wątrobowym, aby odsłonić przedział podkolowy (patrz Rysunek 3A).
    2. Wykonaj nacięcie przed poprzecznym mezocolonem dwunastnicy, aby odsłonić głowę trzustki za pomocą skalpela ultradźwiękowego (patrz Ryc. 3B).
    3. Odsłonić przedział podkoliczny między okrężnicą poprzeczną a głową trzustki, całkowicie uwolnić żyłę krezkową górną (SMV) od wyrostka trzustkowego i przeciąć jej dopływ za pomocą klipsów (patrz Rysunek 3C).
    4. Wypreparuj dolny brzeg wyrostka trzustki za pomocą skalpela ultradźwiękowego i podciągnij brzeg wyrostka trzustki, aby odsłonić naczynia podtrzustkowo-dwunastnicze rozgałęzić się do wyrostka trzustki i przeciąć je za pomocą klipsów (patrz Rysunek 3D).
    5. Przywróć poprzeczną pozycję okrężnicy i przetnij więzadło żołądkowo-kolkowe, aby odsłonić trzustkę za żołądkiem. Ustaw głowę pacjenta nisko i prawie, do góry. Zawieś ciało brzucha na więzadle falowym wątroby, aby uwolnić je od trzustki za pomocą czerwonego cewnika do moczu i klipsa (patrz Rysunek 3E).
    6. Odsłoń wspólną tętnicę wątrobową (CHA) i tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA) (patrz Ryc. 3F). Usunięto trzustkę z przyśrodkowej strony pierścienia dwunastnicy i przedniej górnej tętnicy trzustkowo-dwunastniczej (ASPDA), a następnie podwiązano i odłączono gałęzie ASPDA do wyrostka prostopadłościowego trzustki za pomocą klipsa.
    7. Odetnij otrzewną na dolnym brzegu głowy trzustki, podwiąż i odłącz prawą żyłę żołądkowo-epiploidalną. Odwróć wyrostek niekontrolowany trzustki w stronę głowy, aby odsłonić SMV na transekcję szyi trzustki za pomocą nożyczek harmonicznych przed SMV.
      UWAGA: Guz torbielowaty został znaleziony za wyrostkiem nienaruszonym trzustki (patrz Rysunek 3G).
    8. Odłącz głowę trzustki od prawej i grzbietowej krawędzi SMV. Następnie odczep górną część, aby odsłonić dystalne CBD.
    9. Wykonaj sekcję wzdłuż lewego i grzbietowego brzegu wspólnego przewodu żółciowego (CBD), aby odsłonić i zabezpieczyć tylną górną tętnicę dwunastnicy trzustki (PSPDA) (patrz Ryc. 3H). Tętnica ta wywodzi się z GDA i rozciąga swoje gałęzie do dystalnego CBD i bańki Vatera. Ciężka tętnica dwunastnicy przedniej górnej trzustki (ASPDA), aby ułatwić głębsze rozwarstwienie.
    10. Wypreparować, podwiązać i odciąć główny przewód trzustkowy do bańki za pomocą skalpela ultradźwiękowego (patrz Rysunek 3I).
  4. Faza odbudowy
    1. Przeciąć jelito czcze w odległości 20 cm od dystalnego więzadła Treinza w celu zespolenia trzustkowo-jelitowego i zespolenia jelita czczego.
    2. Wprowadzić cewnik do drenażu komór zewnętrznych po zidentyfikowaniu głównego przewodu trzustkowego. Wykonaj pankreatynojejunostomię od końca do boku (przewód do błony śluzowej) (patrz Rysunek 3J) i bok do boku
      3. .
    3. Umieść próbkę w torbie i wyjmij ją przez 5-centymetrowe nacięcie w dolnej części brzucha. Umieść dwa cewniki drenażowe w pobliżu trzustekotycznostii i CBD i wyprowadź je przez dwa porty trokarowe.
      UWAGA: Tekstura na kikutu trzustki jest dość twarda, dlatego wykonujemy pankreatykojejunostomię od końca do boku, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia przetoki trzustkowej. Średnica cewników drenażowych z bocznymi otworami wynosi 1,5 cm.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Cała głowa trzustki pacjenta, wraz z guzami torbielowatymi, została usunięta w ciągu 3 h przy utracie 100 mL krwi. Anastomoza trzustkowo-jelitowa (PJ) oraz anastomoza jelitowa zostały wykonane w ciągu 60 min po usunięciu głowy trzustki z organizmu. Cały okres rekonwalescencji po operacji przebiegł pomyślnie, bez oznak pooperacyjnej przetoki trzustkowej. Poziomy amylazy w obu drenach w 3. dobie po operacji wynosiły odpowiednio 1373 U/L i 804 U/L, lecz spadły do poziomu prawidłowego do 5. doby, kiedy usunięto dreny. Pacjen...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

LDPPHR usuwa tylko chorą głowę trzustki, zachowując dwunastnicę, żołądek, jelito czcze, wspólny przewód żółciowy i woreczek żółciowy, które muszą zostać usunięte podczas operacji Whipple'a. W porównaniu z pankreatykoduodenektomią (PD) i pankreatykowoduodenektomią zachowującą odźwiernik (PPPD), LDPPHR wykazał poprawę w średnio- i długoterminowych wynikach obejmujących czas pobytu w szpitalu, jakość życia, rekonwalescencję po operacji i utrzymanie funkcji zewnątrzwydzielniczej 5,14

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Podziękowania

Dziękujemy anestezjologom i pielęgniarkom z sali operacyjnej, którzy asystowali przy operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Laparoskop 3DSTORZTC200, TC302
Cisatracurium Besylan WtryskHengrui PharmaH20183042
Cewniki drenażoweJiangsu YUBANG MED-DEVICEYB-B-III
Harmoniczne ACE Ultradźwiękowe urządzenia chirurgiczneEthicon Endo-SurgeryHAR36
Klipsy podwiązująceTeleflex Medical
System monitorowania znieczulenia NacrotrendMonitor TechnikBad Bramsted
TrocarEthicon Endo-Surgery10 mm

Bibliografia

  1. Mihaljevic, A. L., Kleeff, J., Friess, H. Beger's operation and the Berne modification: Origin and current results. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 17 (6), 735-744 (2010).
  2. Beger, H. G., Schlosser, W., Friess, H. M., Büchler, M. W. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: A single-center 26-year experience. Ann Surg. 230 (4), 512-519 (1999).
  3. D'haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review. HPB (Oxford). 16 (6), 512-521 (2014).
  4. Beger, H. G., Rau, B. M., Gansauge, F., Poch, B. Duodenum-preserving subtotal and total pancreatic head resections for inflammatory and cystic neoplastic lesions of the pancreas). J Gastrointest Surg. 12 (6), 1127-1132 (2008).
  5. Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
  6. Beger, H. G., Nakao, A., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors--systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 15 (2), 167-178 (2015).
  7. Cao, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: A novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors. Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).
  8. Loomba, R., et al. Randomized, controlled trial of the fgf21 analogue pegozafermin in nash. N Engl J Med. 389 (11), 998-1008 (2023).
  9. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: Enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  10. Huang, J., et al. Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. Pancreatology. , (2023).
  11. Hong, D., Cheng, J., Wu, W., Liu, X., Zheng, X. How to perform total laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection safely and efficiently with innovative techniques. Ann Surg Oncol. 28 (6), 3209-3216 (2021).
  12. Zhou, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection: A case report. Medicine (Baltimore). 95 (32), 4442(2016).
  13. Alvarado-Bachmann, R., Choi, J., Gananadha, S., Hugh, T. J., Samra, J. S. The infracolic approach to pancreatoduodenectomy for large pancreatic head tumours invading the colon. Eur J Surg Oncol. 36 (12), 1220-1224 (2010).
  14. Diener, M. K., et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 247 (6), 950-961 (2008).
  15. Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving pancreatic head resection for benign and premalignant tumors-a systematic review and meta-analysis of surgery-associated morbidity. J Gastrointest Surg. 27 (11), 2611-2627 (2023).
  16. Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions. Med Sci Monit. 26, e927248(2020).
  17. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  18. Li, X. L., Gong, L. S. Preoperative 3d reconstruction and fluorescent indocyanine green for laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection: A case report. World J Clin Cases. 11 (4), 903-908 (2023).
  19. Vlek, S. L., et al. Biliary tract visualization using near-infrared imaging with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of a systematic review. Surg Endosc. 31 (7), 2731-2742 (2017).
  20. Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surg Endosc. 35 (3), 1355-1361 (2021).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Przeglądaj więcej artykułów

Laparoskopowa resekcja trzustkiresekcja z oszczędzeniem dwunastnicychirurgia małoinwazyjnapankreato-jejunostomiawewnątrzprzewodowy nowotwór brodawkowatyżyła krezkowa górnawspólny przewód żółciowyzmiana w głowie trzustki
Laparoskopowa resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego: podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych zmian
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.