W tym badaniu opisujemy technikę śródoperacyjnego tamowania krwotoku w laparoskopowej częściowej splenektomii, poprawiając bezpieczeństwo i precyzję resekcji śledziony.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Zastosowanie laparoskopowej częściowej splenektomii z okluzją całkowitego przepływu krwi w łagodnych zmianach śledziony
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Laparoskopowa częściowa splenektomia (LPS) stopniowo staje się preferowaną metodą leczenia łagodnych zmian w śledzionie. Jednak ze względu na obfite ukrwienie i miękką, delikatną strukturę tkanki, zwłaszcza gdy zmiana znajduje się w pobliżu wnęki śledziony lub jest szczególnie duża, wykonanie częściowej splenektomii (PS) w praktyce klinicznej jest niezwykle trudne. Dlatego nieustannie badamy i optymalizujemy metody tamowania krwotoku podczas PS, a tutaj proponujemy metodę wykonania LPS z całkowitą okluzją przepływu krwi w śledzionie.
To badanie opisuje zoptymalizowane podejście do kontrolowania śródoperacyjnego krwotoku podczas LPS. Po pierwsze, polega na dokładnym rozwarstwieniu więzadeł śledziony i starannym oddzieleniu ogona trzustki od śledziony. Przy całkowitym odsłonięciu wnęki śledziony tymczasowo zamykamy cały dopływ krwi do śledziony za pomocą laparoskopowego klipsa buldoga. Następnie przeprowadzamy śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne w celu zidentyfikowania granicy zmiany i wycięcia odpowiedniej części śledziony pod pełną kontrolą przepływu krwi. Takie podejście ucieleśnia istotę "zachowania śledziony" poprzez skuteczne tamowanie krwotoku i precyzyjną resekcję. Nadaje się szczególnie do chirurgii laparoskopowej i zasługuje na dalszą promocję kliniczną.
Wprowadzenie
Dzięki dogłębnemu zrozumieniu fizjologicznych funkcji śledziony, badania podkreślają jej kluczową rolę w odpowiedzi immunologicznej organizmu, hematopoezie i usuwaniu czerwonych krwinek1. Powikłania po splenektomii, takie jak przytłaczające infekcje po splenektomii (OPSI), nadciśnienie płucne i choroba zakrzepowo-zatorowa, znacząco wpływają na wybór metod chirurgicznych w praktyce klinicznej2,3. Zgodnie z literaturą, pacjenci po całkowitej splenektomii wykazują zmniejszoną zdolność do usuwania erytrocytów pasożytujących na malarii oraz większe ryzyko rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i sepsy po zakażeniach Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae typ B4. PS zachowuje funkcję śledziony, zapewniając jednocześnie skuteczność leczenia, dzięki czemu znajduje szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej.
W 1959 roku, pierwszy udany PS został zgłoszony przez Cristo5. Śledziona jest delikatnym narządem składającym się z dobrze zdefiniowanych segmentów śledziony, z których każdy ma swoje charakterystyczne zaopatrzenie tętnicze i żylne, wyznaczone przez stosunkowo bezczynne obszary6. Czynniki te wspólnie tworzą anatomiczną podstawę PS. Jednak konwencjonalna chirurgia otwarta niesie ze sobą nieodłączne wady, w tym znaczne urazy, wady kosmetyczne i ból pooperacyjny. W ostatnich latach, wraz z dojrzewaniem narzędzi i technik laparoskopowych, LPS stał się preferowaną metodą terapeutyczną łagodnych zmian w śledzionie. Niemniej jednak, ze względu na bogate ukrwienie śledziony, znaczny krwotok śródoperacyjny podczas laparoskopii może spowodować konwersję do operacji otwartej. Romboli i wsp. przeanalizowali 457 przypadków LPS, ujawniając średni czas operacji wynoszący około 128 ± 43,7 min i wykazali, że około 3,9% pacjentów wymagało konwersji z powodu krwotoku, a średni czas pobytu po operacji wynosi 4,9 ± 3,8 dnia7. Wszechstronna wiedza z zakresu anatomii śledziony i skrupulatne umiejętności chirurgiczne utrudniły szerokie zastosowanie kliniczne LPS.
Aby zmniejszyć ryzyko śródoperacyjnego krwotoku i przyspieszyć krzywą uczenia się, staramy się wykonywać LPS z całkowitą okluzją przepływu krwi. W niniejszej pracy przedstawiono 72-letnią pacjentkę z masywnym guzem naczyniowym śledziony zlokalizowanym w górnym środkowym biegunie śledziony i przylegającym do wnęki śledziony. Ta nowatorska technika doskonale radzi sobie ze skutecznym hamowaniem krwotoków i zapewnia bezpieczeństwo, skuteczność i wysoki poziom odtwarzalności.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
To badanie jest zgodne z wytycznymi Komisji Etyki Szpitala Shunde Południowego Uniwersytetu Medycznego. Przed zabiegiem uzyskano świadomą zgodę pacjenta na dane i wideo.
1. Wybór pacjenta
- Zastosuj tę metodę chirurgiczną w następujących przypadkach:
- Obejmują pacjentów odczuwających ból brzucha lub dyskomfort, w połączeniu z badaniami radiologicznymi potwierdzającymi obecność łagodnych zmian.
- Nie nakładaj szczególnych ograniczeń na wielkość guza, ale utrzymuj resztkową objętość śledziony przekraczającą 25%.
- Upewnij się, że pacjenci wykazują normalne poziomy AFP, CEA i CA-199 lub potwierdź brak nowotworu złośliwego.
- Weźmy pod uwagę otyłość, która powoduje wzrost trzewnej tkanki tłuszczowej potencjalnie wpływającej na anatomię śródoperacyjną, ale nie postrzega jej jako absolutnego ograniczenia.
- Wykluczyć pacjentów z tej operacji w następujących warunkach:
- Wyklucz, jeśli pacjent jest wysoce podejrzany o przerzuty do śledziony z nowotworów złośliwych.
- Wykluczyć pacjentów z powiększeniem śledziony wynikającym z chorób hematologicznych lub chłoniaka.
- Wykluczyć pacjentów z powiększeniem śledziony wtórnym do marskości wątroby.
- Wykluczyć pacjentów z zagrażającym życiu urazowym pęknięciem śledziony.
- Wyklucz pacjentów, którzy mają zły ogólny stan zdrowia i nie są w stanie wytrzymać operacji.
2. Technika chirurgiczna
- Przygotuj się do operacji.
- Ułóż pacjenta w znieczuleniu ogólnym w odwróconej pozycji Trendelenburga z lewą stroną ciała nachyloną około 10-30°.
UWAGA: W razie potrzeby należy dostosować pozycję podczas zabiegu chirurgicznego. - Pierwszego chirurga i asystenta z laparoskopem należy ustawić po prawej stronie pacjenta, a pierwszego asystenta po lewej stronie pacjenta.
- Założyć i utrzymać odmę otrzewnową na poziomie 12-14 mmHg.
- Zainstaluj cztery porty na ścianie brzucha za pomocą wizualizacji laparoskopowej, jak pokazano na Rysunek 1.
- Ułóż pacjenta w znieczuleniu ogólnym w odwróconej pozycji Trendelenburga z lewą stroną ciała nachyloną około 10-30°.
- Zbadaj jamę otrzewnej pod kątem laparoskopii, aby potwierdzić brak nowotworów złośliwych.
- Wykonaj tymczasowe zamknięcie tętnicy śledzionowej.
- Użyj systemu uszczelniania naczyń, aby wypreparować więzadło żołądkowo-śledzionowe wzdłuż większej krzywizny żołądka, wchodząc do worka mniejszego.
- Chwyć żołądek i przesuń go w prawy górny róg, aby uzyskać lepszą ekspozycję na pole operacyjne.
- Skrupulatnie wypreparuj główny pień tętnicy śledziony na górnej krawędzi trzustki i tymczasowo zatkaj go klipsem buldoga.
UWAGA: Po niedrożności przepływu krwi śledziona wykazuje zmniejszenie objętości i bardziej miękką teksturę, co zapewni odpowiednią przestrzeń chirurgiczną.
- Rozwięzały okołośledzionowe, w tym więzadła śledzionowo-kolkowe, śledzionowe i śledzionowo-przeponowe.
UWAGA: Należy zachować ostrożność podczas oddzielania ogona trzustki od śledziony, szczególnie w przypadku splenomegalii lub masywnych zmian śledziony, aby zapobiec niekontrolowanemu krwotokowi i wystąpieniu pooperacyjnej przetoki trzustkowej (POPF). - Wykonaj tymczasowe zamknięcie wnęki śledziony.
- Odsłoń wnękę śledziony, wycinając wokół niej przyczepy za pomocą skalpela ultradźwiękowego, a następnie wykonaj tymczasowe zamknięcie wnęki śledziony za pomocą klipsa buldoga.
UWAGA: W przypadkach z różnicami w naczyniach krwionośnych śledziony, samo zamknięcie tętnicy śledziony może nie osiągnąć pożądanych zmian niedokrwiennych śledziony. - Po tym kroku przeprowadź dokładną ponowną ocenę koloru, rozmiaru i tekstury śledziony.
- Odsłoń wnękę śledziony, wycinając wokół niej przyczepy za pomocą skalpela ultradźwiękowego, a następnie wykonaj tymczasowe zamknięcie wnęki śledziony za pomocą klipsa buldoga.
- Wykonaj śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne w celu identyfikacji granic zmiany.
- Użyj śródoperacyjnego ultrasonografu, aby zidentyfikować granicę zmiany podczas operacji.
- Zastosuj elektrokoagulację, aby oznaczyć linię demarkacyjną w odległości co najmniej 1 cm od granicy zmiany.
- Wykonaj rozwarstwienie miąższu śledziony.
- Wprowadzić bipolarne urządzenie o częstotliwości radiowej do miąższu śledziony wzdłuż linii demarkacyjnej w celu koagulacji i ablacji, ustawiając energię o częstotliwości radiowej na 80 W.
- Za pomocą skalpela ultradźwiękowego należy wypreparować miąższ śledziony w strefie martwiczej krzepnięcia.
- Bezpiecznie zacisnąć grube kanały za pomocą klipsów naczyniowych Hem-o-lok, a następnie ostrożnie przeciąć, zapewniając bezpieczną resekcję górnej śledziony zawierającej zmianę.
UWAGA: Naczynia zaopatrujące usuniętą część śledziony muszą być ostrożnie podwiązane i przecięte
- Usunąć próbkę.
- Zwolnij zacisk buldoga, upewniając się, że nie ma krwawienia z krawędzi cięcia śledziony i upewnij się, że resztki śledziony są odpowiednio ukrwione.
- Użyj elektrokoagulacji bipolarnej, aby kauteryzować krawędź cięcia śledziony i nałożyć na nią wchłanialne środki hemostatyczne.
- Umieść rurkę drenacyjną w dole śledziony.
- Umieść próbkę w torbie na próbki, rozdrobnij ją owalnymi kleszkami i wyjmij przez powiększony port.
- Zwolnij odmę otrzewnową i zszyj rany kłute.
3. Szczegóły pooperacyjne
- Wykonuj ciągłą elektrokardiografię przez 24 godziny po operacji. Monitoruj podstawowe objawy, w tym tętno, ciśnienie krwi, oddychanie, nasycenie tlenem, centralne ciśnienie żylne, odpowiedź źrenic i poziom świadomości, aby w porę wykryć wczesne powikłania pooperacyjne.
- Po operacji należy rutynowo podawać antybiotyki (cefuroksym sodowy, 1,5 g co 12 godzin) i inhibitory pompy protonowej.
- Wyjmij sondę żołądkową w drugiej dobie po operacji i pozwól pacjentowi na pełną płynną dietę.
- Wyjmij rurkę drenującą jamy brzusznej, gdy wydajność drenażu jest mniejsza niż 100 ml/24 h.
- Umów się na kontrolną tomografię komputerową jamy brzusznej 2 miesiące po operacji, aby ocenić stan jamy brzusznej.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
W tym przypadku 72-letnia pacjentka została przyjęta z powodu rozległej zmiany śledzionowej wykrytej podczas rutynowego badania w lokalnym szpitalu. W wywiadzie pacjentki znajdowała się przebyta operacja jamy brzusznej. Historia medyczna nie wykazywała nieprawidłowości, a wskaźnik BMI był w normie (20,1 kg/m2). Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem wykazała rozległą zmianę zlokalizowaną w górnym biegunie środkowym śledziony, o średnicy około 15 cm (Rycina 2). Ocena pr...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Przez lata całkowita splenektomia była podstawowym sposobem leczenia guzów śledziony, powiększenia śledziony i zaburzeń hematologicznych. Jednak wraz z obszerną obserwacją przypadków, powikłania po całkowitej splenektomii, w tym powikłania infekcyjne i powikłania zakrzepowo-zatorowe, stopniowo wzbudzają uwagę8. Przytłaczające zakażenia po splenektomii (OPSI) są najpoważniejszym powikłaniem po splenektomii, charakteryzującym się szybkim postępem choroby ze śmiertelnością wynoszącą około 50%
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Wchłanialny hemostat | Ethicon, LLC | W1913T | |
| Jednorazowy trokar | Kangji Medical | 101Y.307,101Y.311 | |
| Torba Endo | Worek na próbki | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag Medtronic | |
| Zgrzewarka/rozdzielacz szczęk | Covidien Medical | LF1737 | |
| Laparoskopowe urządzenie o częstotliwości radiowej | AngioDynamics, Inc | Rita 700-103659 | |
| System laparoskopowy | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| LigaSure | System uszczelniania naczyń | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html Medtronic | |
| Klipsy do podwiązywania (Hem-o-lok) | Teleflex Medical | 544240,544230,544220 | |
| Skalpel ultradźwiękowy | ETHICON Medical | HAR36 |
Bibliografia
- Lewis, S. M., Williams, A., Eisenbarth, S. C. Structure and function of the immune system in the spleen. Sci Immunol. 4 (33), eaau6085(2019).
- Kristinsson, S. Y., Gridley, G., Hoover, R. N., Check, D., Landgren, O. Long-term risks after splenectomy among 8,149 cancer-free American veterans: a cohort study with up to 27 years follow-up. Haematologica. 99 (2), 392-398 (2014).
- Guizzetti, L. Total versus partial splenectomy in pediatric hereditary spherocytosis: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Blood Cancer. 63 (10), 1713-1722 (2016).
- Bronte, V., Pittet, M. J. The spleen in local and systemic regulation of immunity. Immunity. 39 (5), 806-818 (2013).
- Christo, M. C. Partial regulated splenectomies. Preliminary note on the first 3 cases operated on. Hospital (Rio J). 56, 645-650 (1959).
- Redmond, H. P., Redmond, J. M., Rooney, B. P., Duignan, J. P., Bouchier-Hayes, D. J. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg. 76 (2), 198-201 (2005).
- Romboli, A., et al. Laparoscopic partial splenectomy: A critical appraisal of an emerging technique. A review of the first 457 published cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 31 (10), 1130-1142 (2021).
- Buzelé, R., Barbier, L., Sauvanet, A., Fantin, B. Medical complications following splenectomy. J Visc Surg. 153 (4), 277-286 (2016).
- Bisharat, N., Omari, H., Lavi, I., Raz, R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect. 43 (3), 182-186 (2001).
- Kruetzmann, S., et al. Human immunoglobulin M memory B cells controlling Streptococcus pneumoniae infections are generated in the spleen. J Exp Med. 197 (7), 939-945 (2003).
- Leone, G., Pizzigallo, E. Bacterial infections following splenectomy for malignant and nonmalignant hematologic diseases. Mediterr J Hematol Infect Dis. 7 (1), e2015057(2015).
- Romano, F., et al. Thrombosis of the splenoportal axis after splenectomy. Langenbecks Arch Surg. 391 (5), 483-488 (2006).
- Watters, J. M., et al. Splenectomy leads to a persistent hypercoagulable state after trauma. Am J Surg. 199 (5), 646-651 (2010).
- Poulin, E. C., Thibault, C., DesCôteaux, J. G., Côté, G. Partial laparoscopic splenectomy for trauma: technique and case report. Surg Laparosc Endosc. 5 (4), 306-310 (1995).
- Ignjatovic, D., Stimec, B., Zivanovic, V. The basis for splenic segmental dearterialization: a post-mortem study. Surg Radiol Anat. 27 (1), 15-18 (2005).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: Who, when and how. A systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54 (8), 1527-1538 (2019).
- Borie, F. Laparoscopic partial splenectomy: Surgical technique. J Visc Surg. 153 (5), 371-376 (2016).
- Ouyang, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
- Mignon, F., et al. Preoperative selective embolization allowing a partial splenectomy for splenic hamartoma. Ann Chir. 128 (2), 112-116 (2003).
- Zheng, L., et al. Treatment of hemangioma of the spleen by preoperative partial splenic embolization plus laparoscopic partial splenectomy: A case report. Medicine (Baltimore). 97 (17), e0498(2018).
- Vasilescu, C., Stanciulea, O., Tudor, S. Laparoscopic versus robotic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis. Potential advantages and limits of an expensive approach. Surg Endosc. 26 (10), 2802-2809 (2012).
- Wang, W. -D., et al. Partial splenectomy using a laparoscopic bipolar radiofrequency device: a case report. World J Gastroenterol. 21 (11), 3420-3424 (2015).
- Liu, D. L., et al. Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application in partial splenectomy. Surgery. 119 (1), 27-33 (1996).
- Habib, N. A. How we do a bloodless partial splenectomy. Am J Surg. 186 (2), 164-166 (2003).
- Gumbs, A. A., Bouhanna, P., Bar-Zakai, B., Briennon, X., Gayet, B. Laparoscopic partial splenectomy using radiofrequency ablation. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 18 (4), 611-613 (2008).
- Liu, G., Fan, Y. Feasibility and safety of laparoscopic partial splenectomy: A systematic review. World J Surg. 43 (6), 1505-1518 (2019).
- Teperman, S. H., et al. Bloodless splenic surgery: The safe warm-ischemic time. J Pediatr Surg. 29 (1), 88-92 (1994).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
